Tinjauan Pustaka SH-1
Tinjauan Pustaka SH-1
SIROSIS HEPATIS
Oleh:
2019
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis
hepatic yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan
Sirosis hepatis merupakan konsekuensi dari penyakit hati kronis yang ditandai dengan
penggantian jaringan hati oleh fibrosis, jaringan parut dan nodul regeneratif (benjolan yang
terjadi sebagai hasil dari sebuah proses regenerasi jaringan yang rusak) akibat nekrosis
Sirosis hati secara klinis dibagi menjadi dua yaitu sirosis hati kompensata yang berarti
belum adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis hati dekompensata yang ditandai dengan
gejala dan tanda klinis yang sangat jelas. Sirosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari
hepatitis yang kronik pada satu tingkat yang tidak terihat perbedaannya secara klinis.1
Epidemiologi
Lebih dari 40% pasien sirosis asimtomatis. Keseluruhan insidensi sirosis diAmerika
diperkirakan 360 per 100.000 penduduk. Penyebabnya sebagian besar akibatpenyakit hati
alkoholik maupun infeksi virus kronik. Di Indonesia, data prevalensi sirosishati belum ada,
sirosis hati adalah 3,5% seluruh pasien yang dirawat di bangsal Penyakit Dalam, atau rata-rata
47,4% dari seluruh pasien penyakit hati yang dirawat. Perbandingan prevalensi sirosis pada
Etiologi
Penyebab sirosis hati dapat dibagi ke dalam tiga kelompok besar, yaitu penyebab
hepatoselular, kolestasis, dan obstruksi aliran vena hepatis. Penyebab hepatoselular sirosis hati
diantaranya adalah virus hepatitis (B, C, D), penyakit hati alkoholik, autoimun, steatohepatitis
non alkoholik yang berkaitan dengan DM, malnutrisi protein, obesitas, penyakit arteri koroner,
pemakaian obat kortikosteroid, dan hepatotoksik akibat obat atau toksin. Penyebab sirosis yang
termasuk dalam kolestasis adalah obstruksi bilier, sirosis bilier primer, sirosis bilier sekunder
yang berhubungan dengan obstruksi saluran empedu ekstrahepar menahun dan kolangitis
sklerosis primer, sedangkan penyebab sirosis karena obstruksi aliran vena diantaranya karena
sindroma Budd-Chiari, penyakit venooklusif, dan sirosis kardiak (akibat gagal jantung
Di negara barat penyebab tersering dari sirosis hati adalah akibat alkoholik. Sedangkan
di Indonesia penyebab sirosis hati terutama disebabkan oleh infeksi virus hepatitis B maupun
hepatitis C. Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan di Indonesia, didapatkan bahwa virus
hepatitis B menyebabkan sirosis sebanyak 40-50%, dan virus hepatitis C sebanyak 30-40%,
dan untuk sisanya 10-20% kasus penyebabnya tidak diketahui dan termasuk kelompok virus
bukan B dan C. Untuk alcohol sebagai penyebab sirosis hati, di Indonesia belum didapatkan
Patogenesis
Sirosis hati terjadi melaui beberapa tahap fibrogenesis yang diakibatkan oleh respon
penyembuhan setelah timbulnya penyakit hati akut atau proses lanjutan dari penyakit hati
kronik, dan sirosis hati merupakan stadium akhir dari perjalanan fibrosis hati. Proses yang
terjadi pada fibrosis hati berkaitan dengan respon inflamasi terhadap hepatic stellate cells dan
Permulaan dan perkembangan fibrosis hati sangat dipengaruhi oleh aktivasi hepatic
stellate cells yang dipicu oleh sitokin seperti TGF-bl yang mengaktivasi enzim
transglutaminase dan sintesis kolagen. Aktivasi dari hepatic stellate cells ini akan
menyebabkan peningkatan ekspresi gen matriks ekstraseluler dan otot polos serta peningkatan
proliferasi pada daerah perisinusoid yang merupakan area nekrotik sehingga di kemudian hari
Dalam keadaan normal, hepatic stellate cells merupakan sel penghasil utama matriks
ekstraselular setelah terjadi cidera pada hati. Matriks ekstraseluler akan diproduksi lebih
banyak pada kondisi hepatic stellate cells yang teraktivasi dan akan mengalami penumpukan
di space of Disse dan memacu kapilarisasi pembuluh darah. Kapilarisasi sinusoid kemudian
mengubah pertukaran normal aliran vena porta dengan hepatosit, sehingga material yang
seharusnya dimetabolisme oleh hepatosit akan langsung masuk ke aliran darah sistemik dan
menghambat material yang diproduksi hati masuk ke darah. Proses ini akan menimbulkan
pembentukan jaringan fibrotik akibat dari ketidakseimbangan antara sintesis dan penguraian
Pada kebanyakan kasus sirosis, ditemukan tiga pola khas yang mendasari terjadinya
sirosis, yaitu : 8
1. Sirosis Laenec
Sirosis laenec dikenal juga dengan sirosis alkoholik yang berhubungan dengan
penggunaan alkohol yang lama. Perubahan pertama pada hati yang disebabkan oleh alkohol
adalah terjadinya akumulasi lemak di dalam sel-sel hati (infiltrasi lemak). Terjadinya
akumulasi lemak di dalam sel hati mencerminkan adanya gangguan metabolism yang
mencakup peningkatan produksi trigliserida yang berlebihan, menurunnya sekresi trigliserida
dari hati, dan menurunnya oksidasi asam lemak. Apabila konsumsi alkohol tetap diteruskan,
maka akn terbentuk jaringan parut yang luas di hati. Penyebab utama kerusakan hati akibat
Secara makroskopis hati akan terlihat membesar, rapuh, tampak berlemak, dan
mengalami gangguan fungsional akibat penumpukan lemak yang banyak. Sedangkan secara
mikroskopis ditandai dengan nekrosis hepatoseluler, sel-sel balon, dan infiltrasi PMN di hati.1
2. Sirosis Pascanekrotik
Sirosis pascanekrotik terjadi setelah nekrosis berbecak pada jaringan hati. Hepatosit
dikelilingi oleh jaringan parut dengan kehilangan banyak sel hati dan diselingi dengan
parenkim hati yang normal. Kasus sirosis pascanekrotik berjumlah sekitar 10% dari seluruh
kasus sirosis. Sekitar 25-75% kasus memiliki riwayat hepatitis virus sebelumnya dan
kebanyakan pasien memiliki hasil uji HBsAg positif. Sirosis pascanekrotik merupakan faktor
3. Sirosis Biliaris
Pola sirosis biliaris dimulai dengan adanya kerusakan sel hati di sekitar ductus biliaris.
hati menyebabkan terjadinya penumpukan empedu dan kerusakan sel-sel hati dan pada
akhirnya akan terbentuk lembar-lembar fibrosa di tepi lobules. Cirinya hati membesar, keras,
bergranula halus, dan berwarna kehijauan. Ikterus, pruritus, malabsorbsi, dan steatorea
Manifestasi Klinik
Gejala awal dari sirosis hati sering tidak diketahui dan tidak spesifik, seperti kelelahan,
anoreksia, dyspepsia, faltulen, perubahan kebiasaan defekasi (diare atau konstipasi), dan berat
badan sedikit berkurang. Mual dan muntah juga sering terjadi terutama pada pagi hari. Nyeri
tumpul atau perasaan berat pada epigastrium atau kuadran kanan atas terdapat pada sekitar
separuh penderita. Gejala utama dan lanjutan sirosis hati terjadi akibat dua tipe gangguan
Ikterus
Sekitar 60% pendeita sirosis mengalami icterus selama perjalanan penyakitnya, walaupun
Penderita dapat menjadi ikterus selama fase dekompensata yang disertai adanya gangguan
fungsi hati. Ikterus intermiten merupakan gambaran khas pada sirosis biliaris dan terjadi
bila timbul peradangan aktif hati dan saluran empedu. Pada keadaan hipoalbuminemia
ditemukan perubahan kuku-kuku Muchrche berupa pita putih horizontal yang dipisahkan
dengan warna normal kuku. Akan tetapi tanda ini juga ditemukan pada keadaan album
Gangguan endokrin
Gangguan endokrin sering terjadi pada keadaan sirosis akibat terganggunya metabolism
hormone korteks adrenal, testis, dan ovarium. Kelebihan hormone estrogen di dalam darah
dapat menimbulkan terjadinya angioma laba-laba, atrofi testis dan ginekomastia (pada
laki-laki), alopesia pada dada dan aksila, serta palmar eritem. Angioma laba-laba
merupakan suatu lesi vaskular yang dikelilingi beberapa vena kecil, sering fitemukan di
bahu, muka, dan lengan atas. Palmar eritem dijumpai dalam bentuk warna merah saga pada
Ganguan hematologik
menstruasi berat, dan mudah memar. Hal ini dapat terjadi akibat berkurangnya
terjadi akibat hipersplenisme, dimana limpa tidak hanya membesar,tetapi juga lebih aktif
Edema perifer
Edema perifer biasanya terjadi setelah munculnya gejala asites. Keadaan ini disebabkan
oleh keadaan hipoalbuminemia dan retensi garam dan air. Retensi garam dan air terjadi
Gangguan neurologis
Gangguan neurologis yang paling serius pada sirosis lanjut adalah koma hepatikum yang
terjadi akibat kelainan metabolism ammonia dan peningkatan kepekaan otak terhadap
toksin.1
Gejala lain yang ditemukan adalah kontraktur dupuytren yang terjadi akibat fibrosis fasia
palmaris yan menimbulkan kontraktur fleksi jari-jari. Selain itu, juga ditemukan gejala
fetor hepatikum yang merupakan bau nafas khas pada pasien sirosis akibat meningkatnya
Hipertensi portal adalah peningkatan tekanan vena porta yang menetap, dengan nilai
normal 6-12 cmH2O. Penyebab hipertensi portal adalah peningkatan resistensi aliran darah
yang melalui hati. Selain itu, juga terjadi peningkatan aliran pada arteri splangnikus. Kombinasi
kedua faktor tersebut akan menurunkan aliran keluar melalui vena hepayika dan meningkatkan
aliran masuk bersamaan dengan peningkatan beban yang berlebihan pada sistem portal.
Pembebanan berlebihan sistem portal ini merangsang timbulnya aliran kolateral untuk
Peningkatan tekanan hidrostatik pada kapiler usus akibat hipertensi porta dan
Faktor lain yang berperan adalah adalah retensi natrium dan air serta peningkatan sintesis dan
aliran limfe hati. Saluran kolateral penting yang timbul akibat sirosis dan hipertensi portal
terdapat pada esophagus bagian bawah. Aliran darah balik melalui saluran ini ke vena kava
menyebabkan dilatasi vena tersebut (varises esophagus). Varises esophagus terjadi pada sekitar
70% penderita sirosis lanjut. Sirkulasi kolateral juga melibatkan vena superfisial dinding
abdomen dan timbulnya sirkulasi ini mengakibatkan dilatasi vena-vena sekitar umbilicus
(kaput medusa)1
Asites
Saluran kolateral
Sirkulasi kolateral
Pada saat ini penegakan diagnosis sirosis hepatis terdiri atas pemeriksaan fisik,
laboratorium, dan USG. Pada kasus tertentu diperlukan pemeriksaan biopsy hati atau
peritoneoskopi karena sulit membedakan hepatitis kronik aktif yang berat dengan sirosis hati
dini. Pada stadium kompensasi sempurna kadang-kadang sangat sulit menegakkan sirosis
hepatis. Pada proses lanjutan dari kompensasi sempurna mungkin bisa ditegakkan diagnosis
dengan dengan pemeriksaan klinis yang cermat, laboratorium biokimia / serologi, dan
Pada stadium dekompensata diagnosis kadang tidak sulit karena gejala dan tanda-tanda
Baku emas untuk diagnosis sirosis hati adalah biopsi hati melalui perkutan,
transjugular, laparoskopi, atau dengan biopsi jarum halus. Biopsi tidak diperlukan bila secara
Walaupun biopsi hati risikonya kecil tapi dapat berakibat fatal misalnya perdarahan dan
kematian.10
Laboratorium
Adanya sirosis dicurigai bila ada kelainan pemeriksaan laboratorium pada waktu
seseorang memeriksakan kesehatan rutin, atau waktu skrining untuk evaluasi keluhan spesifik.
Tes fungsi hati meliputi amino transferase, alkali fosfatase, gamma glutamil peptidase,
(SGOT) dan alanin aminotransferase (ALT) atau serum glutamil piruvat transaminase (SGPT)
meningkat tapi tidak terlalu tinggi. AST lebih meningkat daripada ALT, namun bila
Alkali fosfatase, meningkat kurang dari 2 sampai 3 kali batas normal atas.Konsentrasi
yang tinggi bisa ditemukan pada pasien kolangitis sklerosis primer dan sirosis billier primer.
penyakit hati. Konsentrasinya tinggi pada penyakit hati alkohol kronik, karena alkohol selain
menginduksi GGT mikrosomal hepatic, juga bisa menyebabkan bocornya GGT dari hepatosit.1
Bilirubin, konsentrasinya bisa normal pada sirosis hati kompensata, tapi bisa meningkat
pada sirosis yang lanjut. Albumin, sintesisnya terjadi di jaringan hati, konsentrasinya menurun
Globulin, konsentrasinya meningkat pada sirosis. Akibat sekunder dari pintasan, antigen
sehingga pada sirosis memanjang. Natrium serum menurun terutama pada sirosis dengan asites,
leukopenia, dan neutropenia akibat splenomegali kongestif berkaitan dengan hipertensi porta
Pemeriksaan Pencitraan
Untuk mendeteksi sirosis hati penggunaan ultrasonografi kurang begitu sensitif namun
meningkat dengan ekostruktur kasar homogen atau heterogen pada sisi superficial, sedangkan
pada sisi profunda ekodensitas menurun. Dapat dijumpai pula pembesaran lobus caudatus,
splenomegali, dan vena hepatika gambaran terputus-putus. Hati mengecil dan splenomegali,
asites tampak sebagai area bebas gema (ekolusen) antara organ intra abdominal dengan dinding
abdomen.1
beratnya sirosis hati, misal dengan menilai ukuran lien, asites, dan kolateral vaskular. Ketiga
dan gaster pada penderita sirosis hati. Selain digunakan untuk diagnosis juga dapat digunakan
Penatalaksanaan
Usaha-usaha yang dapat dilakukan hanya bertujuan untuk mencegah timbulnya penyulit-
penyulit. Membatasi kerja fisik, tidak minum alkohol, dan menghindari obat-obat dan bahan-
bahan hepatotoksik merupakan suatu keharusan. Bilamana tidak ada koma hepatic diberikan
diet yang mengandung protein 1g/KgBB dan kalori sebanyak 2000-3000 kkal/hari.11
1. Penatalaksanaan sirosis kompensata
Tatalaksana pasien sirosis yang masih kompensata ditujukan untuk mengurangi progresi
kerusakan hati. Terapi pasien ditujukan untuk menghilangkan etiologi, diantaranya: alkohol
dan bahan-bahan lain yang toksik dan dapat mencederai hati dihentikan penggunaannya.
Pemberian asetaminofen, kolkisin dan obat herbal bisa menghambat kolagenik. Hepatitis
autoimun; bisa diberikan steroid atau imunosupresif. Penyakit hati nonalkoholik; menurunkan
Pada hepatitis B, interferon alfa dan lamivudin (analog nukleosida) merupakan terapi
utama. Lamivudin sebagai terapi lini pertama diberikan 100 mg secara oral setiap hari selama
satu bulan. Namun pemberian lamivudin setelah 9-12 bulan menimbulkan mutasi YMDD
sehingga terjadi resistensi obat. Interferon alfa diberikan secara suntikan subkutan 3 MIU, tiga
kali seminggu selama 4-6 bulan, namun ternyata juga banyak yang kambuh.1
Pada hepatitis C kronik, kombinasi interferon dengan ribavirin merupakan terapi standar.
Interferon diberikan secara suntikan subkutan dengan dosis 5 MIU tiga kali seminggu dan
Pada pengobatan fibrosis hati; pengobatan antifibrotik pada saat ini lebih mengarah
kepada peradangan dan tidak terhadap fibrosis. Di masa datang, menempatkan stelata sebagai
target pengobatan dan mediator fibrogenik akan merupakan terapi utama. Pengobatan untuk
mengurangi aktifasi sel stellata bisa merupakan salah satu pilihan. Interferon memiliki aktifitas
antifibrotik yang dihubungkan dengan pengurangan aktivasi sel stelata. Kolkisin memiliki efek
anti peradangan dan mencegah pembentukan kolagen, namun belum tebukti dalam penelitian
sebagai anti fibrosis dan sirosis. Metotreksat dan vitamin A juga dicobakan sebagai antifibrosis.
Asites, Tirah baring dan diawali diet rendah garam, konsumsi garam sebanyak 5,2 gram
atau 90 mmol/hari. Diet rendah garam dikombinasi dengan obat-obatan diuretik. Awalnya
dengan pemberian spironolakton dengan dosis 100-200 mg sehari. Respon diuretic bisa
dimonitor dengan penurunan berat badan 0,5 kg/hari, tanpa adanya edema kaki atau 1 kg/hari
dengan edema kaki. Bilamana pemberian spironolakton tidak adekuat bisa dikombinasikan
dengan furosemid dengan dosis 20-40 mg/hari. Pemberian furosemid bisa ditambah dosisnya
bila tidak ada respon, maksimal dosisnya 160 mg/hari. Parasentesis dilakukan bila asites sangat
besar. Pengeluaran asites bisa hingga 4-6liter dan dilindungi dengan pemberian albumin.1
Neomisin bisa digunakan untuk mengurangi bakteri usus penghasil ammonia, diet protein
dikurangi sampai 0,5 gr/kg berat badan per hari, terutama diberikan yang kaya asam amino
rantai cabang.1
Varises esophagus, sebelum berdarah dan sesudah berdarah bisa diberikan obat β-
blocker. Waktu perdarahan akut, bisa diberikan preparat somatostatin atau oktreotid, diteruskan
dengan tindakan skleroterapi atau ligasi endoskopi. Peritonitis bakterial spontan, diberikan
garam dan air. Transplantasi hati, terapi definitive pada pasien sirosis dekompensata. Namun
sebelum dilakukan transplantasi ada beberapa kriteria yang harus dipenuhi resipien dahulu.1
Komplikasi
Morbiditas dan mortalitas tinggi akibat komplikasinya. Kualitas hidup pasien sirosis
Komplikasi sirosis hati yang utama adalah hipertensi portal, asites, peritonitis bakterial
spontan, perdarahan varises esofagus, sindroma hepatorena, enselopati hepatikum, dan kanker
hati.1
Prognosis
beratnya kerusakan hati,, komplikasi dan penyakit yang menyertai. Klasifikasi Cilhd Turcotte
Pugh (CTP) bisa digunakan utntuk menilai prognosis pasien sirosis yang akan menjalani
operasi, variabelnya meliputi konsentrasi bilirubin, albumin ada tidaknya asites dan
ensefalopati juga status nutrisi. Angka kelangsungan hidup untuk pasien dengan Child A, B, C
berturut- turut 100, 80 dan 45 %. Penilaian prognosis terbaru adalah Model for End Stage Liver
Disease (MELD) digunakan untuk pasien yang akan menjalani transplantasi hati.
Tabel 2.3 Klasifikasi Child- Turcotte- Pugh (Garcia-Tsao G & Bosch J, 2010).1
Nilai
Parameter 1 2 3
Penderita sirosis hepatis dikelompokkan menjadi CTP- A (5-6 poin), CTP –B (7-9 poin)
dan CTP –C (10-15 poin). Penderita sirosis hepatis dengan CTP kelas A menunjukkan penyakit
hatinya terkompensasi dengan baik. Sementara angka kelangsungan hidup 2 tahun masing-
1. Nurdjanah, S. 2014. Sirosis Hati. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi 6,
jilid 2. Siti Setiati (Eds.). Jakarta: Internal publishing, hal 1978-1983.
2. Chung Raymond T, Padolsky Daniel K. Cirrhosis and Its Complications.
Dalam:Harrison’s Principle of Internal Medicine. Edisi XVI. 2005. Newyork: