PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

PKM BUKIT MULYA KECAMATAN PENARIK
Jln. Raya Bengkulu - Padang Desa Mekar Mulya Kode Pos : 38368

SURAT REKOMENDASI
NO: 445/ /PKM-BM/PPNI/ X/ 2018

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan perihal permohonan Rekomendasi, guna memenuhi
persyaratan untuk memperoleh Surat Tanda Regestri ( STR ) Maka Dengan Ini kami pengurus Persatuan Perawat
Nasional Indonesia ( PPNI ) Ranting Puskesmas Bukit Mulya Kec Penarik Menyatakan Tidak keberatan serta memberikan
rekomendasi Untik Pengurusan Surat Tanda Registrasi ( STR ) Di pasilitas Pelayanan kesehatan Kepada :

Nama : Sekarang , Amd.Kep

Tempat / Tgl Lahir : Sungai Ipuh, 11 Nopember 1976

Tempat Tugas : Puskesmas Bukit Mulya

Alamat : Jln . Raya Bengkulu-Padang Desa Penarik Kec Penarik.

Demikian Surat Rekomendasi ini Di buat dengan Sebenarnya, Untuk Dapat Di pergunakan Sebagaimana
Mestinya Dan Masa Berlaku 3 ( Tiga ) Bulan Sejak Tanggal Di Tetapkan.

Di Keluarkan di : Bukit Mulya

Pada Tanggal : 16 Oktober 2018

PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
PKM Bukit Mulya Kec PENARIK

KETUA

WILIS ROHMADI, Amd. Kep

 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PKM BUKIT MULYA KECAMATAN PENARIK
Jln. Raya Bengkulu - Padang Desa Mekar Mulya Kode Pos : 38368

Mukomuko, 16 Oktober 2018

Nomor : /PPNI/DPK-RSMM/ /2018 Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek Ketua PPNI DPD
Perawat (SIP-P) Kabupaten Mukomuko
DI-

Mukomuko
Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan rekomendasi Izin Praktek Perawat :

NO NAMA NIRA
1 Sekarang 17060412195
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Dengan ini kami sampaikan pengantar permohonan surat izin praktek perawat tersebut diatas untuk praktek
perawat di PKM Bukit Mulya Kec. Penarik Kabupaten Mukomuko.

Demikian surat pengantar ini kami buatuntuk dapatdipergunakan sebagaimana mestinya

KETUA

WILIS ROHMADI, Amd. Kep

 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PKM BUKIT MULYA KECAMATAN PENARIK
Jln. Raya Bengkulu - Padang Desa Mekar Mulya Kode Pos : 38368

Mukomuko, 16 Oktober 2018

Nomor : /PPNI/DPK-RSMM/ /2018 Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek Ketua PPNI DPD
Perawat (SIP-P) Kabupaten Mukomuko
DI-

Mukomuko
Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan rekomendasi Izin Praktek Perawat :

Nama : Sekarang , Amd.Kep

Tempat / Tgl Lahir : Sungai Ipuh, 11 November 1976

Tempat Tugas : Puskesmas Bukit Mulya

Alamat : Jln . Raya Bengkulu-Padang Desa Penarik Kec Penarik.

Dengan ini kami sampaikan pengantar permohonan surat izin praktek perawat tersebut diatas untuk di Klinik
Praktek Perawat Mandiri Kec. Penarik Kabupaten Mukomuko.

Demikian surat pengantar ini kami buatuntuk dapatdipergunakan sebagaimana mestinya

KETUA

WILIS ROHMADI, Amd. Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT MULYA
JL. Raya bengkulu-Padang Desa Mekar Mulya Kode Pos: 38368

Persetujuan Kepala Puskesmas

No: 445/ / SP / PKM- BM/X /2018

Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah ini

Nama : H. Ahmad Hijazi

Umur : 48 Th
Jabatan : Kepala Puskesmas Bukit Mulya

Dengan Ini Manyatakan Memberikan Persetujuan untuk membuat Izin Kerja Di Tempat tinggal Saudara:

Nama : Sekarang, Amd.Keb

Umur : 42 Th
Alamat : Jln . Raya Bengkulu-Padang Desa Penarik Kec Penarik.

Demikian Pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan .

Bukit Mulya, 16 Oktober 2018

Kepala puskesmas Bukit Mulya

H. Ahmad Hijazi
NIP : 197008091990011001
 Mukomuko, 16 Oktober 2018

Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Kerja / Praktek Kepala Dinas Kesehatan
Perawat Kabupaten Mukomuko
DI-

Mukomuko

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Sekarang , Amd.kep

Tempat , Tanggal , Lahir : Sungi Ipuh, 11 Nopember 1976

No. STR : 090151116-1136716

Alamat : Jln . Raya Bengkulu-Padang Desa Penarik Kec Penarik.

Alamat Praktek : Jln . Raya Bengkulu-Padang Desa Mekar Muya Kec Penarik.

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Rekomendasi Izin Kerja / Praktek perawat yang beralamat di Puskesmas
Bukit Mulya.
Mohon Kiranya Memberikan Izin , Sebagai Bahan Pertimbangan Bersama ini Di Lampirkan :

1. Surat Permohonan
2. Foto Kopi KTP
3. Photo Terbaru 4X 6 = 3 Lembar
4. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat Persetujuan Atasan
6. Foto Kopi STR
7. Foto Kopi IJAZAH
8. Rekomendasi Dari Organisasi Profesi
9. Surat Peryataan Tunduk dan Patuh Kepada Peraturan Yang berlaku Matrae 6000
10. Surat Peryataan Mempuyai Tempat Praktek

Demikian Surat Permohonan ini di buat, atas perhatian bapak / Ibu kami Ucapkan Terima Kasih

Hormat Saya

Sekarang, Amd.kep
 Mukomuko, 16 oktober 2018

Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Izin Kerja / Praktek Kepala Dinas Penanaman
Perawat Modal, Pelayanan Perizinan
Terpadu Dan Tenaga Kerja
Kabupaten Mukomuko
DI-

Mukomuko

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Sekarang , Amd.kep

Tempat , Tanggal , Lahir : Sungi Ipuh, 11 Nopember 1976

No. STR : 090151116-1136716

Alamat : Jln . Raya Bengkulu-Padang Desa Penarik Kec Penarik.

Alamat Praktek : Jln . Raya Bengkulu-Padang Desa Penarik Kec Penarik.

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Rekomendasi Izin Kerja / Praktek perawat yang beralamat di Puskesmas
Bukit Mulya
Mohon Kiranya Memberikan Izin , Sebagai Bahan Pertimbangan Bersama ini Di Lampirkan :

1. Surat Permohonan
2. Foto Kopi KTP
3. Photo Terbaru 4X 6 = 4 Lembar
4. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5. Surat Persetujuan Atasan
6. Foto Kopi STR
7. Foto Kopi IJAZAH
8. Rekomendasi Dari Organisasi Profesi
9. Surat Peryataan Tunduk dan Patuh Kepada Peraturan Yang berlaku.
10. Surat Peryataan Mempuyai Tempat Praktek

Demikian Surat Permohonan ini di buat, atas perhatian bapak / Ibu kami Ucapkan Terima Kasih

Hormat Saya

Sekarang, Amd.kep
 SURAT PERYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sekarang , Amd.Kep

Umur : 42 Tahun
Alamat : Jln . Raya Bengkulu-Padang Desa Penarik Kec Penarik.

Dengan ini menyakatan Memiliki Tempat Praktek Di

Kabupaten Mukomuko

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya , dan untuk di pergunakan Sebagaimana mestiny

Mukomuko, 16 Oktober 2018

Hormat Saya,

Sekarang, Amd.kep
 SURAT PERYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sekarang , Amd.Kep

Umur : 42 Tahun

Alamat : Jln . Raya Bengkulu-Padang Desa Penarik Kec Penarik.

Alamat Praktek : Jln . Raya Bengkulu-Padang Desa Mekar Mulya Kec Penarik.

Dengan ini Menyatakan Tunduk dan Patuh Terhadap Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun
2013 Tentang Perubahan atas Permen Kesehatan RI
Nomor HK. 02.02/MENKES/148/1/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat
Apabila Di Kemudian hari saya melanggar peryataan saya tersebut di atas maka saya bersedia di tuntut di muka umum
sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Demikian Surat Peryataan Ini saya buat untuk di ketahui

Mukomuko, 16 Oktober 2018

Hormat Saya

Sekarang, Amd.kep

PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

( PPNI ) PKM BUKIT MULYA KECAMATAN PENARIK