DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

UPTD.PUSKESMAS CITARIK
KECAMATAN PALABUHANRATU
Alamat : Jl.Palabuhanratu Km.6.Citarik Kecamatan Palabuhanratu
email : pkmcitarik@gmail.com

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor :800/2150/PKMCITARIK/IX/2017
TENTANG
PEKERJAAN PENGELOLAAN LIMBAH B3 MEDIS
DI PUSKESMAS CITARIK

Pada hari ini Senin tanggal 2 bulan Oktober Tahun 2017( Dua Oktober Dua ribu Tujuh Belas )
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.Andi Rahman,SKM.MM

Jabata : Kepala UPTD Puskesmas Citarik
n

Memberikan perintah pekerjaan pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas Citarik dengan spesifikasi

Sebagai berikut :

Jenis Pekerjaan :Pekerjaan Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas Citarik yang meliputi

pengangkutan, penimbangan, pengolahan / pemusnahan, pemanfaatan dan
administrasi dokumen Limbah B3 yang akan dilakukan sampai dengan
Perjanjian Kerja Sarna (PKS) antara Puskesmas Citarik dengan PT. Tenang
Jaya Sejahtera telah ditanda tangani oleh kedua belah pihak.(pengangkutan
dilakukan oleh Puskesmas Citarik dititipkan Ke Tempat Penampungan
Limbah B3 sementara Puskesmas Bantar Gadung)

Harga : Rp. 9.000,- (Sembilan Ribu Rupiah) meliputi PPn/per kg

Cara Pembayaran : Melalui transfer ke Rekening BCA Cabang Karawang 109-3023700 a/n :
PT. Tenang Jaya Sejahtera.
Kepada Nama : PT. Tenang Jaya Sejahtera
Alamat :JI. Raya Badami Desa Margakarya , Kec. Teluk Jambe Barat, Karawang
41361 Contact Center : 0857-7336-9669 Email : tjsritel @gmail.com

Lokasi Pekerjaan :Barang di kirim Puskesmas Bantar Gadung sebagai penampungan sementara se
wilayah IV untuk diteruskan ke Puskesmas Cisaat, Jalan Gelanggang Pemuda
Cisaat Kecamatan Cisaat Kabupaten Sukabumi, Telp.(0266)6223523 email :
puskesmascisaat0401@yahoo.co.id kode pos 43152 sebagai tempat manifest
PT.Tenang Jaya Sejahtera dengan Puskesmas Citarik

Demikian surat perintah kerja ini dibuat dan ditanda tangani untuk dapat dilaksanakan sesuai
kesiapan Puskesmas.
Sukabumi, (2 Okteber 2017)
Kepala Puskesmas Citarik
.

Materai 6000

( H.Andi Rahman,SKM.MM )
NIP.196905061991031001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
UPTD.PUSKESMAS CITARIK
KECAMATAN PALABUHANRATU
Alamat : Jl.Palabuhanratu Km.6.Citarik Kecamatan Palabuhanratu
email : pkmcitarik@gmail.com

Surat Pernyataan
Nomor: 800/2150/PKMCITARIK/IX/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.Andi Rahman,SKM.MM

Jabata : Kepala Puskesmas Citarik
n : UPTD Puskesmas Citarik
: Jalan Palabuhanratu Km 6 Desa Ciatrik Kecamatan Palabuhanratu Ka
Nama Perusahaan
bupaten
Alamat Sukabumi
Perusahaan

Menyatakan bersedia apabila limbah Medis Infeksius diangkut oleh PT Tenang Jaya
Sejahtera dengan menggunakan manifest tanpa barcode mulai tanggal ………… sampai
menunggu selesainya proses Manifest Elektronik ( FESTRONIK ) di Kementerian
Lingkungan Hidup dan Kehutanan (KLHK).

Demikian surat pemyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya,

Sukabumi, (2 Okteber 2017)

Kepala Puskesmas Citarik
.

Materai 6000

( H.Andi Rahman,SKM.MM )
NIP.196905061991031001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
UPTD.PUSKESMAS CITARIK
KECAMATAN PALABUHANRATU
Alamat : Jl.Palabuhanratu Km.6.Citarik Kecamatan Palabuhanratu
email : pkmcitarik@gmail.com

Surat Pernyataan
Nomor: 800/2150/PKMCITARIK/IX/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Jabatan : H.Andi Rahman,SKM.MM

Nama Perusahaan : Kepala Puskesmas Citarik
Alamat : UPTD Puskesmas Citarik
Perusahaan : Jalan Palabuhanratu Km 6 Desa Ciatrik Kecamatan Palabuhanratu
Kabupaten Sukabumi

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Puskesmas Citarik yang beralamat Jalan Palabuhanratu
KM.06 Desa Citarik Kecamatan Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi menyatakan sanggup
membayar minimal standar pengangkutan limbah minimal 10 kg/pengangkutan dengan harga
Rp.9000/Kg (Sembilan Ribu Rupiah) meliputi PPn per kg.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya,

Sukabumi, (2 Okteber 2017)

Kepala Puskesmas Citarik
.

Materai 6000

( H.Andi Rahman,SKM.MM )
NIP.196905061991031001