SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama Mahasiswa : ………………………………………………

Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………

N.I.M : ………………………………………………

Fakultas : ………………………………………………

Program Studi : ………………………………………………

Semester/Tahun Ajaran : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………

Telp/HP Mahasiswa : ………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa, saya :

1. Saya adalah benar sebagai mahasiswa Universitas Muhammadiyah Palangkaraya dan masih
aktif dengan ini mengajukan beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) Tahun 2019,
menyatakan akan bersungguh-sungguh menjalani perkuliahan di Universitas Muhammadiyah
Palangkaraya;
2. Saya menyatakan bahwa semua persyaratan yang saya buat dalam rangka untuk mendapatkan
beasiswa PPA adalah benar dan mentaati semua peraturan yang berlaku di Universitas
Muhammadiyah Palangkaraya, bilamana saya terbukti melakukan pelanggaran terhadap
peraturan yang berlaku di Universitas Muhammadiyah Palangkraya, memberikan keterangan
palsu, maka saya bersedia untuk menerima sanksi dari Universitas Muhammadiyah
Palangkaraya berupa penghentian menjadi penerima beasiswa PPA;
3. Bahwa saya tidak pernah menerima Bantuan Beasiswa lainnya dan/atau mengajukan
permohonan bebas SPP dan/atau keringanan SPP, apabila ternyata saya telah menerima
beasiswa lainnya dan/atau telah terjadi 2 (dua) kali penerimaan dalam tahun yang sama, maka
saya wajib mengembalikan dana bantuan beasiswa PPA tersebut kepada Negara;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Palangka Raya, Juni 2019

Mengetahui : Yang membuat,

Wakil Rektor III UM Palangkaraya,

Materai
Rp. 6000,-

Dr. Norcahyono, S.Pd.I., MHI ………….………….…………..

NIK. 13.0401.004 NIM.