SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….

Tempat tanggal lahir : Banjarnegara, …………………………..

Alamat : …………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bersedia /mau menunggu/ di tempatkan di IGD RSUP KARYADI sampai
batas waktu yang tidak ditentukan/ sampai ada tempat untuk rawat inap, untuk pasien :

Nama : ………………………………………………….

Tempat tanggal lahir : Banjarnegara, …………………………..

Alamat : ………………………………………………….

Hubungan : ………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarnegara,

Saksi/ Petugas Yang membuat pernyataan

RSUD Hj. Anna Lasmanah
Banjarnegara

( ………………………………….) (…..…………………………….. )