Lampiran 8

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) YARSI

SUMBAR BUKITTINGGI

Nama Mahasiswa : Andrian Novika Sari

Judul Penelitian : Faktor Dominan Yang Berhubungan dengan Kualitas Hidup

Lanjut Usia di Kelurahan Tarok Dipo Wilayah Kerja
Puskesmas Guguk Panjang Bukittinggi Tahun 2018

1. Laporan Informed Consent

NO Inisial Responden Umur Jenis Kelamin

1 Tn. M 69 Laki-Laki
2 Tn. S 67 Laki-Laki
3 Ny. N 73 Perempuan
4 Ny. D 68 Perempuan
5 Ny. D 76 Perempuan
6 Tn. K 68 Laki-Laki
7 Ny. S 78 Perempuan
8 Ny. S 67 Perempuan
9 Ny. R 62 Perempuan
10 Ny. A 70 Perempuan
11 Ny. M 60 Perempuan
12 Ny. S 76 Perempuan
13 Ny. R 65 Perempuan
14 Tn. S 77 Laki-Laki
15 Ny. E 78 Perempuan
16 Tn. J 77 Laki-Laki
17 Tn. E 80 Laki-Laki
18 Tn. E 67 Laki-Laki
19 Tn. D 79 Laki-Laki
20 Tn. S 60 Laki-Laki
21 Tn. A 69 Laki-Laki
22 Tn. E 61 Laki-Laki
23 Tn. S 65 Laki-Laki
24 Ny. K 64 Perempuan
25 Tn. A 72 Laki-Laki
26 Ny. S 68 Perempuan
27 Ny. N 77 Perempuan
 Lampiran 8

28 Ny. A 68 Perempuan
29 Tn. M 71 Laki-Laki
30 Tn. Y 76 Laki-Laki
31 Tn. A 78 Laki-Laki
32 Tn. A 78 Laki-Laki
33 Ny. M 64 Perempuan
34 Ny. M 76 Perempuan
35 Tn. Z 69 Laki-Laki
36 Ny. A 73 Perempuan
37 Tn. S 64 Laki-Laki
38 Tn. A 65 Laki-Laki
39 Tn. R 65 Laki-Laki
40 Tn. Z 70 Laki-Laki
41 Tn. Z 67 Laki-Laki
42 Ny. S 68 Perempuan
43 Tn. L 78 Laki-Laki
44 Tn. J 63 Laki-Laki
45 Ny. L 64 Perempuan
46 Ny. E 66 Perempuan
47 Tn. I 77 Laki-Laki
48 Tn. J 72 Laki-Laki
49 Tn. J 68 Laki-Laki
50 Tn. Z 78 Laki-Laki
51 Ny. W 69 Perempuan
52 Ny. A 60 Perempuan
53 Tn. S 73 Laki-Laki
54 Tn. J 68 Laki-Laki
55 Tn. Z 69 Laki-Laki
56 Tn. F 70 Laki-Laki
57 Ny. S 62 Perempuan
58 Ny. E 67 Perempuan
59 Ny. L 68 Perempuan
60 Ny. J 60 Perempuan
61 Tn. Z 76 Laki-Laki
62 Ny. E 61 Perempuan
63 Tn. W 69 Laki-Laki
64 Tn. H 72 Laki-Laki
65 Ny. W 66 Perempuan
66 Tn. I 63 Laki-Laki
 Lampiran 8

67 Tn. A 79 Laki-Laki
68 Tn. E 65 Laki-Laki
69 Ny. D 78 Perempuan
70 Ny. L 75 Perempuan
71 Tn. Z 67 Laki-Laki
72 Ny. K 70 Perempuan
73 Tn. D 69 Laki-Laki
74 Tn. K 78 Laki-Laki
75 Tn. A 65 Laki-Laki
76 Tn. A 74 Laki-Laki
77 Tn. H 62 Laki-Laki
78 Ny. B 69 Perempuan
79 Tn. J 67 Laki-Laki
80 Tn. P 68 Laki-Laki
81 Ny. K 68 Perempuan
82 Tn. S 79 Laki-Laki
83 Ny. K 64 Perempuan
84 Ny. F 72 Perempuan
85 Ny. A 63 Perempuan
86 Tn. D 65 Laki-Laki
87 Ny. W 70 Perempuan
88 Ny. A 78 Perempuan
89 Tn. Z 63 Laki-Laki
90 Tn. G 68 Laki-Laki
91 Tn. A 66 Laki-Laki
92 Tn. D 77 Laki-Laki
93 Tn. D 68 Laki-Laki
94 Ny. U 64 Perempuan
95 Ny. S 65 Perempuan
96 Ny. S 70 Perempuan
97 Ny. T 78 Perempuan
98 Ny. A 73 Perempuan
99 Tn. E 68 Laki-Laki
100 Ny. E 66 Perempuan
101 Tn. H 68 Laki-Laki
102 Tn. A 62 Laki-Laki
103 Ny. I 80 Perempuan
104 Tn. R 69 Laki-Laki
105 Tn. F 67 Laki-Laki
 Lampiran 8

106 Tn. S 68 Laki-Laki

107 Ny. S 71 Perempuan
108 Ny. S 65 Perempuan
109 Ny. U 66 Perempuan
110 Ny. A 81 Perempuan
111 Tn. J 61 Laki-Laki
112 Tn. Z 68 Laki-Laki
113 Tn. M 79 Laki-Laki
114 Ny. N 80 Perempuan
115 Ny. K 76 Perempuan
116 Tn. K 64 Laki-Laki
117 Tn. J 76 Laki-Laki
118 Tn. M 68 Laki-Laki
119 Tn. J 65 Laki-Laki
120 Ny. L 78 Perempuan
121 Ny. W 77 Perempuan
122 Ny. T 69 Perempuan
123 Ny. Y 60 Perempuan
124 Ny. Y 71 Perempuan
125 Tn. F 68 Laki-Laki
126 Tn. D 61 Laki-Laki
127 Tn. M 61 Laki-Laki
128 Ny. S 70 Perempuan
129 Tn. A 64 Laki-Laki
130 Tn. G 66 Laki-Laki
131 Ny. P 68 Perempuan
132 Tn. M 67 Laki-Laki
133 Ny. S 66 Perempuan
134 Ny. S 72 Perempuan
135 Ny. Z 63 Perempuan
136 Tn. M 65 Laki-Laki

2. Ada beberapa responden yang menolak atau keluar dari penelitian ini dengan alasan:
a. Tn.T (60 th) tidak bersedia mengikuti penelitian karena alasan tidak
memahami/ mengerti dengan penelitian peneliti.