1.

JADWAL AUDIT INTERNAL

Tahun : 2015

Unit yang diaudit Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des
UKP : Laboratorium V
 Contoh
Rencana audit
(Audit Plan)
FKTP “ABCD”

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria yang Tanggal/ waktu Tanggal/ waktu Tempat pelaksanaan
audit yang diaudit digunakan sebagai audit I audit II
acuan
1 Manajemen FKTP Yunita Pemeliharaan Perencanaan tahunan 10 – 15 Maret 2015 10 – 15 FKTP dan FKTP
Aniek fasilitas dan yang telah disusun September 2015 pembantu
David peralatan FKTP

2 Pelayanan Ridwan Pelayanan obat di SOP Pelayanan 12 – 14 Mei 2015 12 – 14 Agustus FKTP
laboratorium FKTP Andre FKTP Laboratorium 2015
Joni
3 Tim mutu klinis Agus Pelaksanaan program Perencanaan program 12 – 20 Juni 2015 12 – 20 FKTP
Robi mutu pelayanan mutu dan keselamatan November 2015
Candra klinis pasien yang disusun
untuk tahun 2015
4 Unit gawat darurat Agus Pelaksanaan SOP Triase 25 – 27 Feb 2015 25 – 27 Mei 2015 Unit pelayanan
Candra screening pasien gawat darurat FKTP
gawat darurat
 Contoh
Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan laboratorium FKTP ABCD

Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni
Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 2015
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 SOP Jenis Pelayanan Apakah jenis-jenis pelayanan yang
Laboratorium tersedia di laboratorium sesuai
dengan yang ditetapkan
Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan interpertasi
dilakukan oleh petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib menggunakan
APD
2 SOP Kesesuaian penyerahan Apakah penyerahan hasil lab sesuai
hasil lab dengan ketentuan yang berlaku
Apakah pelaporan hasil lab yang kritis
dilakukan sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan
3 SOP Penyimpanan Reagensia Apakah penyimpanan reagensia
memenuhi ketentuan yang ditetapkan
Apakah semua reagensia diberi label
 4. Form Ringkasan Temuan Audit
dan
Rencana Tindak Lanjut

Unit Yang Diperiksa : UKP Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan : 12 – 14 Mei 2015
No Uraian Bukti-bukti Ketidaksesuaian Standar/Kriteria Analisis Tindakan Waktu penyelesaian
Ketidaksesuaian Objektif terhadap yang digunakan perbaikan
standar/instrumen
1 a. Pemeriksaan a. Ada rujukan a. Pemeriksaan SOP Jenis a. FKTP tidak a. Lakukan pelay a. 1 bulan (12 Juni
SGOT/PT tidak ada SGOT/PT ke lab SGOT/PT pemeriksaan Lab melakukan px Lab sesuai jenis 2016)
b. Petugas bukan D3 luar seharusnya sesuai SK, shg layanan lab yg b. 1 bulan (12 Juni
analis b. Sertifikat dilaksanakan di menghambat tertulis 2016)
c. Petugas tidak pelatihan lab Pusk ABCD pelayanan b. Sediakan sarana c. 6 bulan (12 Nop
memakai sarung tidak ada, b. Sertif petugas b. Petugas lab belum (alat & bahan) utk 2016)
tangan sertif petugas perawat/ SMA, sesuai kompetensi pemeriksaan lab d. 2 minggu (26 Mei
perawat belum pelatihan berdasar standar tsb 2016)
c. Sarung tangan ttg Lab Permenkes c. Tingkatkan
dan masker c. Sarung tangan 75/2014 shg kompetensi
habis tidak disediakan mempengaruhi petugas lab dg
di R. Lab hasil px lab pelatihan/pendidi
c. APD sarung tgn & kan
masker belum d. Sediakan APD yg
dipenuhi shg habis di R.Lab
menghambat
pelayanan