2. Pola Nafas tidak efektif (2) 3. Gangguan Pertukaran gas (3) 4. Kurang Pengetahuan (4) 5. Risiko Aspirasi (4) 6. Hipertermia (5) 7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6) 8. Defisit Volume Cairan (7) 9. Kelebihan Volume Cairan (8) 10. Risiko infeksi (8) 11. Intoleransi aktivitas (9) 12. Kerusakan integritas kulit (10) 13. Kecemasan (11) 14. Takut 12 15. Penurunan curah jantung 12 16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13 17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14 18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15 19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 16 20. Defisit perawatan diri 17 21. Risiko gangguan integritas kulit 17 22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18 23. Nyeri akut 19 24. Nyeri Kronis 20 25. Gangguan mobilitas fisik 21 26. Risiko trauma 22 27. Risiko Injury 23 28. Mual 24 29. Diare 24 30. Konstipasi 25 31. Gangguan pola tidur 26 32. Retensi urin 27 33. Kerusakan integritas jaringan 27 34. Gangguan body image 28 35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29 36. Kelelahan 29 Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC:
berhubungan dengan: Respiratory status : Ventilation Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. - Infeksi, disfungsi neuromuskular, Respiratory status : Airway Berikan O2 ……l/mnt, metode……… hiperplasia dinding bronkus, alergi patency Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam jalan nafas, asma, trauma Aspiration Control Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan Setelah dilakukan tindakan Lakukan fisioterapi dada jika perlu nafas, sekresi tertahan, banyaknya keperawatan selama …………..pasien Keluarkan sekret dengan batuk atau suction mukus, adanya jalan nafas buatan, menunjukkan keefektifan jalan nafas Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan sekresi bronkus, adanya eksudat di dibuktikan dengan kriteria hasil : Berikan bronkodilator : alveolus, adanya benda asing di jalan Mendemonstrasikan batuk efektif - ……………………… nafas. dan suara nafas yang bersih, tidak - ………………………. DS: ada sianosis dan dyspneu - ……………………… (mampu mengeluarkan sputum, Monitor status hemodinamik - Dispneu bernafas dengan mudah, tidak Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab DO: ada pursed lips) - Penurunan suara nafas Berikan antibiotik : Menunjukkan jalan nafas yang - Orthopneu ……………………. paten (klien tidak merasa tercekik, - Cyanosis ……………………. irama nafas, frekuensi pernafasan - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. dalam rentang normal, tidak ada - Kesulitan berbicara Monitor respirasi dan status O2 suara nafas abnormal) - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan Mampu mengidentifikasikan dan - Produksi sputum sekret mencegah faktor yang penyebab. - Gelisah Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan Saturasi O2 dalam batas normal - Perubahan frekuensi dan irama nafas peralatan : O2, Suction, Inhalasi. Foto thorak dalam batas normal
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Pola Nafas tidak efektif berhubungan NOC: NIC:
dengan : Respiratory status : Ventilation Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Hiperventilasi Respiratory status : Airway patency Pasang mayo bila perlu - Penurunan energi/kelelahan Vital sign Status Lakukan fisioterapi dada jika perlu - Perusakan/pelemahan muskulo- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction skeletal Setelah dilakukan tindakan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - Kelelahan otot pernafasan keperawatan selama ………..pasien Berikan bronkodilator : - Hipoventilasi sindrom menunjukkan keefektifan pola nafas, -………………….. - Nyeri dibuktikan dengan kriteria hasil: ……………………. - Kecemasan Mendemonstrasikan batuk efektif Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab - Disfungsi Neuromuskuler dan suara nafas yang bersih, tidak Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. - Obesitas ada sianosis dan dyspneu (mampu Monitor respirasi dan status O2 - Injuri tulang belakang mengeluarkan sputum, mampu Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea bernafas dg mudah, tidakada Pertahankan jalan nafas yang paten DS: pursed lips) Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi - Dyspnea Menunjukkan jalan nafas yang Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi - Nafas pendek paten (klien tidak merasa tercekik, Monitor vital sign DO: irama nafas, frekuensi pernafasan Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi dalam rentang normal, tidak ada relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. - Penurunan pertukaran udara per menit suara nafas abnormal) Ajarkan bagaimana batuk efektif - Menggunakan otot pernafasan Tanda Tanda vital dalam rentang Monitor pola nafas tambahan normal (tekanan darah, nadi, - Orthopnea pernafasan) - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Respiratory Status : Gas exchange Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ketidakseimbangan perfusi ventilasi Keseimbangan asam Basa, Pasang mayo bila perlu perubahan membran kapiler-alveolar Elektrolit Lakukan fisioterapi dada jika perlu DS: Respiratory Status : ventilation Keluarkan sekret dengan batuk atau suction sakit kepala ketika bangun Vital Sign Status Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan Berikan bronkodilator ; Gangguan penglihatan keperawatan selama …. Gangguan -…………………. DO: pertukaran pasien teratasi dengan -…………………. Penurunan CO2 kriteria hasi: Barikan pelembab udara Takikardi Mendemonstrasikan peningkatan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Hiperkapnia ventilasi dan oksigenasi yang Monitor respirasi dan status O2 Keletihan adekuat Iritabilitas Memelihara kebersihan paru paru Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan Hypoxia dan bebas dari tanda tanda otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal kebingungan distress pernafasan Monitor suara nafas, seperti dengkur sianosis Mendemonstrasikan batuk efektif Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, warna kulit abnormal (pucat, dan suara nafas yang bersih, tidak hiperventilasi, cheyne stokes, biot kehitaman) ada sianosis dan dyspneu (mampu Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak Hipoksemia mengeluarkan sputum, mampu adanya ventilasi dan suara tambahan hiperkarbia bernafas dengan mudah, tidak ada Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental AGD abnormal pursed lips) Observasi sianosis khususnya membran mukosa pH arteri abnormal Tanda tanda vital dalam rentang Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan frekuensi dan kedalaman nafas normal tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, abnormal AGD dalam batas normal Suction, Inhalasi) Status neurologis dalam batas Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung normal
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : keterbatasan Kowlwdge : disease process Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga kognitif, interpretasi terhadap informasi Kowledge : health Behavior Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal yang salah, kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan mencari informasi, tidak mengetahui keperawatan selama …. pasien cara yang tepat. sumber-sumber informasi. menunjukkan pengetahuan tentang Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada proses penyakit dengan kriteria hasil: penyakit, dengan cara yang tepat Pasien dan keluarga menyatakan Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat DS: Menyatakan secara verbal adanya pemahaman tentang penyakit, Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang masalah kondisi, prognosis dan program tepat DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, pengobatan Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan perilaku tidak sesuai Pasien dan keluarga mampu cara yang tepat melaksanakan prosedur yang Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan dijelaskan secara benar pasien dengan cara yang tepat Pasien dan keluarga mampu Diskusikan pilihan terapi atau penanganan menjelaskan kembali apa yang Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan dijelaskan perawat/tim kesehatan second opinion dengan cara yang tepat atau lainnya diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
DO: Respiratory Status : Ventilation Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan - Peningkatan tekanan dalam Aspiration control menelan lambung Swallowing Status Monitor status paru - elevasi tubuh bagian atas Setelah dilakukan tindakan Pelihara jalan nafas - penurunan tingkat kesadaran keperawatan selama…. pasien tidak Lakukan suction jika diperlukan - peningkatan residu lambung mengalami aspirasi dengan kriteria: Cek nasogastrik sebelum makan - menurunnya fungsi sfingter Klien dapat bernafas dengan Hindari makan kalau residu masih banyak esofagus mudah, tidak irama, frekuensi Potong makanan kecil kecil - gangguan menelan pernafasan normal Haluskan obat sebelumpemberian - NGT Pasien mampu menelan, Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan - Penekanan reflek batuk dan mengunyah tanpa terjadi aspirasi, gangguan reflek dan mampumelakukan oral - Penurunan motilitas gastrointestinal hygiene Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin - penyakit/ trauma Monitor warna dan suhu kulit - peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan Monitor tekanan darah, nadi dan RR - aktivitas yang berlebih keperawatan selama………..pasien Monitor penurunan tingkat kesadaran - dehidrasi menunjukkan : Monitor WBC, Hb, dan Hct Suhu tubuh dalam batas normal Monitor intake dan output DO/DS: dengan kreiteria hasil: Berikan anti piretik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang Suhu 36 – 37C Kelola Antibiotik:……………………….. normal Nadi dan RR dalam rentang Selimuti pasien serangan atau konvulsi (kejang) normal Berikan cairan intravena kulit kemerahan Tidak ada perubahan warna Kompres pasien pada lipat paha dan aksila pertambahan RR kulit dan tidak ada pusing, Tingkatkan sirkulasi udara takikardi merasa nyaman Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Kulit teraba panas/ hangat Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC: Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori Berhubungan dengan : nutrient dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Ketidakmampuan untuk memasukkan b. Nutritional Status : food and Fluid Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk atau mencerna nutrisi oleh karena faktor Intake mencegah konstipasi biologis, psikologis atau ekonomi. c. Weight Control Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan DS: Setelah dilakukan tindakan harian. - Nyeri abdomen keperawatan selama….nutrisi kurang Monitor adanya penurunan BB dan gula darah - Muntah teratasi dengan indikator: Monitor lingkungan selama makan - Kejang perut Albumin serum Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam - Rasa penuh tiba-tiba setelah makan Pre albumin serum makan DO: Hematokrit Monitor turgor kulit - Diare Hemoglobin Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan - Rontok rambut yang berlebih Total iron binding capacity kadar Ht - Kurang nafsu makan Jumlah limfosit Monitor mual dan muntah - Bising usus berlebih Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan - Konjungtiva pucat konjungtiva - Denyut nadi lemah Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Fluid balance Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Berhubungan dengan: Hydration - Kehilangan volume cairan secara aktif Nutritional Status : Food and Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, - Kegagalan mekanisme pengaturan nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika Fluid Intake diperlukan Setelah dilakukan tindakan DS : Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan keperawatan selama….. defisit volume - Haus (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) cairan teratasi dengan kriteria hasil: DO: - Penurunan turgor kulit/lidah Mempertahankan urine output Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam sesuai dengan usia dan BB, BJ Kolaborasi pemberian cairan IV - Membran mukosa/kulit kering urine normal, - Peningkatan denyut nadi, penurunan Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi tekanan darah, penurunan Berikan cairan oral dalam batas normal volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – Elastisitas turgor kulit baik, 100cc/jam) - Perubahan status mental membran mukosa lembab, tidak Dorong keluarga untuk membantu pasien makan - Konsentrasi urine meningkat ada rasa haus yang berlebihan - Temperatur tubuh meningkat Orientasi terhadap waktu dan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul - Kehilangan berat badan secara tiba- meburuk tempat baik tiba Atur kemungkinan tranfusi Jumlah dan irama pernapasan - Penurunan urine output - HMT meningkat dalam batas normal Persiapan untuk tranfusi Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas Pasang kateter jika perlu - Kelemahan normal pH urin dalam batas normal Monitor intake dan urin output setiap 8 jam Intake oral dan intravena adekuat
Berhubungan dengan : Electrolit and acid base Pertahankan catatan intake dan output yang akurat - Mekanisme pengaturan melemah balance - Asupan cairan berlebihan Fluid balance Pasang urin kateter jika diperlukan DO/DS : Hydration Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan - Berat badan meningkat pada Setelah dilakukan tindakan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) waktu yang singkat keperawatan selama …. Kelebihan Monitor vital sign - Asupan berlebihan dibanding volume cairan teratasi dengan kriteria: Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, output Terbebas dari edema, efusi, CVP , edema, distensi vena leher, asites) - Distensi vena jugularis anaskara - Perubahan pada pola nafas, Bunyi nafas bersih, tidak ada Kaji lokasi dan luas edema dyspnoe/sesak nafas, dyspneu/ortopneu Monitor masukan makanan / cairan orthopnoe, suara nafas Terbebas dari distensi vena Monitor status nutrisi abnormal (Rales atau crakles), jugularis, Berikan diuretik sesuai interuksi , pleural effusion Memelihara tekanan vena - Oliguria, azotemia sentral, tekanan kapiler paru, Kolaborasi pemberian obat: .................................... - Perubahan status mental, output jantung dan vital sign kegelisahan, kecemasan DBN Monitor berat badan Terbebas dari kelelahan, Monitor elektrolit kecemasan atau bingung Monitor tanda dan gejala dari odema
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :
Immune Status Pertahankan teknik aseptif Faktor-faktor risiko : Knowledge : Infection control - Prosedur Infasif Risk control Batasi pengunjung bila perlu - Kerusakan jaringan dan peningkatan Setelah dilakukan tindakan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan paparan lingkungan keperawatan selama…… pasien tidak keperawatan - Malnutrisi mengalami infeksi dengan kriteria Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung - Peningkatan paparan lingkungan hasil: Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan patogen Klien bebas dari tanda dan gejala petunjuk umum - Imonusupresi infeksi - Tidak adekuat pertahanan sekunder Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing (penurunan Hb, Leukopenia, mencegah timbulnya infeksi penekanan respon inflamasi) Jumlah leukosit dalam batas Tingkatkan intake nutrisi - Penyakit kronik normal Berikan terapi antibiotik:................................. - Imunosupresi Menunjukkan perilaku hidup Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal - Malnutrisi sehat Pertahankan teknik isolasi k/p - Pertahan primer tidak adekuat Status imun, gastrointestinal, Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap (kerusakan kulit, trauma jaringan, genitourinaria dalam batas kemerahan, panas, drainase gangguan peristaltik) normal Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
Berhubungan dengan : Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan Tirah Baring atau imobilisasi Toleransi aktivitas aktivitas Kelemahan menyeluruh Konservasi eneergi Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Ketidakseimbangan antara suplei Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat oksigen dengan kebutuhan selama …. Pasien bertoleransi terhadap Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi Gaya hidup yang dipertahankan. aktivitas dengan Kriteria Hasil : secara berlebihan Berpartisipasi dalam aktivitas fisik Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas DS: tanpa disertai peningkatan tekanan (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, Melaporkan secara verbal adanya darah, nadi dan RR perubahan hemodinamik) kelelahan atau kelemahan. Mampu melakukan aktivitas sehari Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Adanya dyspneu atau hari (ADLs) secara mandiri Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik ketidaknyamanan saat beraktivitas. Keseimbangan aktivitas dan dalam merencanakan progran terapi yang tepat. DO : istirahat Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Respon abnormal dari tekanan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai darah atau nadi terhadap aktifitas dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Perubahan ECG : aritmia, iskemia Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas kulit berhubungan NOC : NIC : Pressure Management
dengan : Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang Eksternal : Membranes longgar - Hipertermia atau hipotermia Wound Healing : primer dan sekunder Hindari kerutan pada tempat tidur - Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering - Kelembaban keperawatan selama….. kerusakan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam - Faktor mekanik (misalnya : alat yang integritas kulit pasien teratasi dengan sekali dapat menimbulkan luka, tekanan, kriteria hasil: Monitor kulit akan adanya kemerahan restraint) Integritas kulit yang baik bisa Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang - Immobilitas fisik dipertahankan (sensasi, tertekan - Radiasi elastisitas, temperatur, hidrasi, Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien - Usia yang ekstrim pigmentasi) Monitor status nutrisi pasien - Kelembaban kulit Tidak ada luka/lesi pada kulit Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat - Obat-obatan Perfusi jaringan baik Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Internal : Menunjukkan pemahaman Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, - Perubahan status metabolik dalam proses perbaikan kulit karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, - Tonjolan tulang dan mencegah terjadinya tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus - Defisit imunologi sedera berulang Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka - Berhubungan dengan dengan Mampu melindungi kulit dan Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin perkembangan mempertahankan kelembaban Cegah kontaminasi feses dan urin - Perubahan sensasi kulit dan perawatan alami Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril - Perubahan status nutrisi (obesitas, Menunjukkan terjadinya proses Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka kekurusan) penyembuhan luka
Created By Sam.Ns - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)
DO: - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :
Faktor keturunan, Krisis situasional, - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Stress, perubahan status kesehatan, - Koping Gunakan pendekatan yang menenangkan ancaman kematian, perubahan konsep Setelah dilakukan asuhan selama Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi ……………klien kecemasan teratasi pasien dgn kriteria hasil: Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan DO/DS: Klien mampu mengidentifikasi selama prosedur - Insomnia dan mengungkapkan gejala Temani pasien untuk memberikan keamanan dan - Kontak mata kurang cemas mengurangi takut - Kurang istirahat Mengidentifikasi, Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan - Berfokus pada diri sendiri mengungkapkan dan prognosis - Iritabilitas menunjukkan tehnik untuk Libatkan keluarga untuk mendampingi klien - Takut mengontol cemas Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik - Nyeri perut Vital sign dalam batas normal relaksasi - Penurunan TD dan denyut nadi Postur tubuh, ekspresi wajah, Dengarkan dengan penuh perhatian - Diare, mual, kelelahan bahasa tubuh dan tingkat Identifikasi tingkat kecemasan - Gangguan tidur aktivitas menunjukkan - Gemetar berkurangnya kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan - Anoreksia, mulut kering kecemasan - Peningkatan TD, denyut nadi, RR Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, - Kesulitan bernafas ketakutan, persepsi - Bingung Kelola pemberian obat anti cemas:........ - Bloking dalam pembicaraan - Sulit berkonsentrasi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Takut berhubungan dengan efek terhadap NOC :Anxiety control NIC:
gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, Fear control Coping Enhancement komplikasi DM, ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit DS : Peningkatan ketegangan,panik, keperawatan selama......takut klien Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan penurunan kepercayaan diri, cemas teratasi dengan kriteria hasil : keluarga DO : - Memiliki informasi untuk Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, mengurangi takut perilaku untuk mengurangi takut kemampuan menyelesaikan masalah, - Menggunakan tehnik Sediakan perawatan yang berkesinambungan mengidentifikasi obyek ketakutan, relaksasi Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut - Mempertahankan hubungan misinterprestasi kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan sosial dan fungsi peran Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi tanda-tanda vital - Mengontrol respon takut dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
irama jantung, stroke volume, pre load Cardiac Pump effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada dan afterload, kontraktilitas jantung. Circulation Status Catat adanya disritmia jantung Vital Sign Status Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput DO/DS: Tissue perfusion: perifer Monitor status pernafasan yang menandakan gagal - Aritmia, takikardia, bradikardia Setelah dilakukan asuhan jantung - Palpitasi, oedem selama………penurunan kardiak Monitor balance cairan - Kelelahan output klien teratasi dengan kriteria Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan - Peningkatan/penurunan JVP hasil: antiaritmia - Distensi vena jugularis Tanda Vital dalam rentang Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari - Kulit dingin dan lembab normal (Tekanan darah, Nadi, kelelahan - Penurunan denyut nadi perifer respirasi) Monitor toleransi aktivitas pasien - Oliguria, kaplari refill lambat Dapat mentoleransi aktivitas, Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu - Nafas pendek/ sesak nafas tidak ada kelelahan Anjurkan untuk menurunkan stress - Perubahan warna kulit Tidak ada edema paru, perifer, Monitor TD, nadi, suhu, dan RR - Batuk, bunyi jantung S3/S4 dan tidak ada asites Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri - Kecemasan Tidak ada penurunan kesadaran Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan AGD dalam batas normal Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah Tidak ada distensi vena leher aktivitas Warna kulit normal Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangi stress Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer Minimalkan stress lingkungan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak NOC : NIC :
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Cardiac pump Effectiveness Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Circulation status presipitasi) Hipoventilasi, gangguan transport O2, Tissue Prefusion : cardiac, Observasi perubahan ECG gangguan aliran arteri dan vena periferal Auskultasi suara jantung dan paru Vital Sign Statusl Monitor irama dan jumlah denyut jantung DS: Setelah dilakukan asuhan Monitor angka PT, PTT dan AT - Nyeri dada selama………ketidakefektifan perfusi Monitor elektrolit (potassium dan magnesium) - Sesak nafas jaringan kardiopulmonal teratasi Monitor status cairan DO dengan kriteria hasil: Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi - AGD abnormal Tekanan systole dan diastole Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan - Aritmia dalam rentang yang diharapkan Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama - Bronko spasme CVP dalam batas normal BAB - Kapilare refill > 3 dtk Nadi perifer kuat dan simetris Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol - Retraksi dada Tidak ada oedem perifer dan dan lemak - Penggunaan otot-otot tambahan asites Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan, Denyut jantung, AGD, ejeksi nitrogliserin, vasodilator dan diuretik. fraksi dalam batas normal Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol Bunyi jantung abnormal tidak stimulasi lingkungan)
Created By Sam.Ns ada Nyeri dada tidak ada Kelelahan yang ekstrim tidak ada Tidak ada ortostatikhipertensi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif NOC : NIC :
b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Circulation status Monitor TTV penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan Hipoventilasi, gangguan transport O2, Tissue Prefusion : cerebral dan reaksi gangguan aliran arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri selama………ketidakefektifan perfusi kepala DO jaringan cerebral teratasi dengan Monitor level kebingungan dan orientasi - Gangguan status mental kriteria hasil: Monitor tonus otot pergerakan - Perubahan perilaku Tekanan systole dan diastole Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis - Perubahan respon motorik dalam rentang yang diharapkan Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus - Perubahan reaksi pupil Tidak ada ortostatikhipertensi Monitor status cairan - Kesulitan menelan Komunikasi jelas Pertahankan parameter hemodinamik - Kelemahan atau paralisis ekstrermitas Menunjukkan konsentrasi dan Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien - Abnormalitas bicara orientasi dan order medis Pupil seimbang dan reaktif Bebas dari aktivitas kejang Tidak mengalami nyeri kepala
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi jaringan gastrointestinal tidak NOC : NIC :
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Bowl Elimination Monitor TTV penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Circulation status Monitor elektrolit Hipoventilasi, gangguan transport O2, Electrolite and Acid Base Monitor irama jantung gangguan aliran arteri dan vena Balance Catat intake dan output secara akurat Fluid Balance Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan DS: Hidration elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice) - Nyeri Tissue perfusion :abdominal Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order - perut organs Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah - Mual Setelah dilakukan asuhan zat gizi yang dibutuhkan DO selama………ketidakefektifan perfusi Pasang NGT jika perlu - Distensi abdominal jaringan gastrointestinal teratasi Monitor output gaster - Bising usus turun/ tidak ada dengan kriteria hasil: Jumlah, warna, konsistensi dan bau feses dalam batas normal Tidak ada nyeri perut Bising usus normal Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal Distensi vena leher tidak ada Gangguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal Tidak ada bunyi nafas tambahan Intake output seimbang Tidak ada oedem perifer dan asites Tdak ada rasa haus yang
Created By Sam.Ns abnormal Membran mukosa lembab Hematokrit dalam batas normal
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d NOC : NIC :
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan Circulation status Observasi status hidrasi (kelembaban membran konsentrasi Hb, Hipervolemia, Electrolite and Acid Base mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi) Hipoventilasi, gangguan transport O2, Balance Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum gangguan aliran arteri dan vena Fluid Balance osmolalitas dan urin Hidration Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP DO Tissue Prefusion : renal menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites) - Penigkatan rasio ureum kreatinin Urinari elimination Pertahankan intake dan output secara akurat - Hematuria Setelah dilakukan asuhan Monitor TTV - Oliguria/ anuria selama………ketidakefektifan perfusi Pasien Hemodialisis: - Warna kulit pucat jaringan renal teratasi dengan kriteria Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas - Pulsasi arterial tidak teraba hasil: kejang Tekanan systole dan diastole Observasi reaksi tranfusi dalam batas normal Monitor TD Tidak ada gangguan mental, Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit orientasi kognitif dan kekuatan Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur otot Kaji status mental Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat Monitor CT dan Biknat dalam batas normal Pasien Peritoneal Dialisis: Tidak ada distensi vena leher Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB Tidak ada bunyi paru tambahan Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur Intake output seimbang Monitor adanya respiratory distress Tidak ada oedem perifer dan Monitor banyaknya dan penampakan cairan asites Monitor tanda-tanda infeksi Tdak ada rasa haus yang abnormal Membran mukosa lembab Hematokrit dbn Warna dan bau urin dalam batas normal
Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan : penurunan atau Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs kurangnya motivasi, hambatan (ADLs) Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, Setelah dilakukan tindakan mandiri. kerusakan neuromuskular, nyeri, keperawatan selama …. Defisit Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, perawatan diri teratas dengan kriteria kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan kelemahan dan kelelahan. hasil: makan. Klien terbebas dari bau badan Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh DO : Menyatakan kenyamanan untuk melakukan self-care. ketidakmampuan untuk mandi, terhadap kemampuan untuk Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari ketidakmampuan untuk berpakaian, melakukan ADLs yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. ketidakmampuan untuk makan, Dapat melakukan ADLS dengan Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri ketidakmampuan untuk toileting bantuan bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management
- Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang Faktor-faktor risiko: Membranes longgar Eksternal : - Status Nutrisi Hindari kerutan padaa tempat tidur - Hipertermia atau hipotermia - Tissue Perfusion:perifer Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering - Substansi kimia - Dialiysis Access Integrity Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam - Kelembaban udara sekali - Faktor mekanik (misalnya : alat Setelah dilakukan tindakan Monitor kulit akan adanya kemerahan yang dapat menimbulkan luka, keperawatan selama…. Gangguan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tekanan, restraint) integritas kulit tidak terjadi dengan tertekan - Immobilitas fisik kriteria hasil: Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien - Radiasi Integritas kulit yang baik bisa Monitor status nutrisi pasien - Usia yang ekstrim dipertahankan Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat - Kelembaban kulit Melaporkan adanya gangguan Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko - Obat-obatan sensasi atau nyeri pada daerah pasien (Braden Scale, Skala Norton) - Ekskresi dan sekresi kulit yang mengalami gangguan Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol Internal : Menunjukkan pemahaman dalam dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. - Perubahan status metabolik proses perbaikan kulit dan Jaga kebersihan alat tenun - Tulang menonjol mencegah terjadinya sedera Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, - Defisit imunologi berulang mineral dan vitamin - Berhubungan dengan dengan Mampu melindungi kulit dan Monitor serum albumin dan transferin perkembangan mempertahankan kelembaban - Perubahan sensasi kulit dan perawatan alami - Perubahan status nutrisi (obesitas, Status nutrisi adekuat kekurusan) Sensasi dan warna kulit normal - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit) - Psikogenik
Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC :
kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Weight Management Berhubungan dengan : Fluid Intake Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara Intake yang berlebihan terhadap Nutritional Status : nutrient intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan kebutuhan metabolisme tubuh Intake BB Weight control Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang DS : Setelah dilakukan tindakan dapat mempengaruhi BB - Laporan adanya sedikit aktivitas keperawatan selama …. Ketidak Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya atau tidak ada aktivitas seimbangan nutrisi lebih teratasi hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB DO: dengan kriteria hasil: Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang - Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk Mengerti factor yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB wanita dan > 15 mm untuk pria meningkatkan berat badan Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan - BB 20 % di atas ideal untuk tinggi Mengidentfifikasi tingkah laku Perkirakan BB badan ideal pasien dan kerangka tubuh ideal dibawah kontrol klien - Makan dengan respon eksternal Memodifikasi diet dalam Nutrition Management (misalnya : situasi sosial, sepanjang waktu yang lama untuk Kaji adanya alergi makanan hari) mengontrol berat badan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah - Dilaporkan atau diobservasi adanya Penurunan berat badan 1-2 kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. disfungsi pola makan (misal : pounds/mgg Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe memasangkan makanan dengan Menggunakan energy untuk Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin aktivitas yang lain) aktivitas sehari hari C - Konsentrasi intake makanan pada Berikan substansi gula menjelang malam Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan Ajarkan pemilihan makanan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk psikologis), kerusakan jaringan pain control, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor comfort level presipitasi DS: Setelah dilakukan tinfakan Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan - Laporan secara verbal keperawatan selama …. Pasien tidak Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan DO: mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: dukungan - Posisi untuk menahan nyeri Mampu mengontrol nyeri (tahu Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti - Tingkah laku berhati-hati penyebab nyeri, mampu suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan - Gangguan tidur (mata sayu, tampak menggunakan tehnik Kurangi faktor presipitasi nyeri capek, sulit atau gerakan kacau, nonfarmakologi untuk mengurangi Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi menyeringai) nyeri, mencari bantuan) Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, - Terfokus pada diri sendiri Melaporkan bahwa nyeri berkurang relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin - Fokus menyempit (penurunan dengan menggunakan manajemen Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……... persepsi waktu, kerusakan proses nyeri Tingkatkan istirahat berpikir, penurunan interaksi dengan Mampu mengenali nyeri (skala, Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, orang dan lingkungan) intensitas, frekuensi dan tanda berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan- ketidaknyamanan dari prosedur
Created By Sam.Ns jalan, menemui orang lain dan/atau nyeri) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Menyatakan rasa nyaman setelah analgesik pertama kali - Respon autonom (seperti diaphoresis, nyeri berkurang perubahan tekanan darah, perubahan Tanda vital dalam rentang normal nafas, nadi dan dilatasi pupil) Tidak mengalami gangguan tidur - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Kronis berhubungan dengan NOC: NIC :
ketidakmampuan fisik-psikososial kronis Comfort level Pain Manajemen (metastase kanker, injuri neurologis, Pain control - Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri artritis) Pain level - Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat Setelah dilakukan tindakan - Kelola anti analgetik ........... DS: keperawatan selama …. nyeri kronis - Jelaskan pada pasien penyebab nyeri - Kelelahan pasien berkurang dengan kriteria hasil: - Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase - Takut untuk injuri ulang Tidak ada gangguan tidur punggung) DO: Tidak ada gangguan konsentrasi - Atropi otot Tidak ada gangguan hubungan - Gangguan aktifitas interpersonal - Anoreksia Tidak ada ekspresi menahan - Perubahan pola tidur nyeri dan ungkapan secara - Respon simpatis (suhu dingin, verbal perubahan posisi tubuh , hipersensitif, Tidak ada tegangan otot perubahan berat badan)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation - Gangguan metabolisme sel Mobility Level Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat - Keterlembatan perkembangan Self care : ADLs respon pasien saat latihan - Pengobatan Transfer performance Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana - Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan ambulasi sesuai dengan kebutuhan - Keterbatasan ketahan kardiovaskuler keperawatan selama….gangguan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan - Kehilangan integritas struktur tulang mobilitas fisik teratasi dengan kriteria dan cegah terhadap cedera - Terapi pembatasan gerak hasil: Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang - Kurang pengetahuan tentang Klien meningkat dalam aktivitas teknik ambulasi kegunaan pergerakan fisik fisik Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi - Indeks massa tubuh diatas 75 tahun Mengerti tujuan dari Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs percentil sesuai dengan usia peningkatan mobilitas secara mandiri sesuai kemampuan - Kerusakan persepsi sensori Memverbalisasikan perasaan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu - Tidak nyaman, nyeri dalam meningkatkan kekuatan penuhi kebutuhan ADLs ps. - Kerusakan muskuloskeletal dan dan kemampuan berpindah Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. neuromuskuler Memperagakan penggunaan Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan - Intoleransi aktivitas/penurunan alat Bantu untuk mobilisasi bantuan jika diperlukan kekuatan dan stamina (walker)
Created By Sam.Ns - Depresi mood atau cemas - Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa - Keengganan untuk memulai gerak - Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning - Malnutrisi selektif atau umum DO: - Penurunan waktu reaksi - Kesulitan merubah posisi - Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) - Keterbatasan motorik kasar dan halus - Keterbatasan ROM - Gerakan disertai nafas pendek atau tremor - Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL - Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko trauma NOC : NIC :
Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety Faktor-faktor risiko Safety Behavior : Fall Prevention Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Internal: Safety Behavior : Fall occurance Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan Kelemahan, penglihatan menurun, Safety Behavior : Physical Injury kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penurunan sensasi taktil, penurunan Tissue Integrity: Skin and Mucous penyakit terdahulu pasien koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya Membran Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya edukasi keamanan, keterbelakangan Setelah dilakukan tindakan memindahkan perabotan) mental keperawatan selama….klien tidak Memasang side rail tempat tidur mengalami trauma dengan kriteria Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Eksternal: hasil: Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah Lingkungan - pasien terbebas dari trauma fisik dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management (Manajemen
Risk Kontrol lingkungan) Faktor-faktor risiko : Immune status Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Eksternal Safety Behavior Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan - Fisik (contoh : rancangan struktur dan Setelah dilakukan tindakan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat arahan masyarakat, bangunan dan keperawatan selama…. Klien tidak penyakit terdahulu pasien atau perlengkapan; mode transpor mengalami injury dengan kriterian Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya atau cara perpindahan; Manusia atau hasil: memindahkan perabotan) penyedia pelayanan) Klien terbebas dari cedera Memasang side rail tempat tidur - Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi Klien mampu menjelaskan Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Created By Sam.Ns dalam masyarakat, mikroorganisme) cara/metode untukmencegah Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah - Kimia (obat-obatan:agen farmasi, injury/cedera dijangkau pasien. alkohol, kafein, nikotin, bahan Klien mampu menjelaskan factor Membatasi pengunjung pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, risiko dari lingkungan/perilaku Memberikan penerangan yang cukup jenis makanan; racun; polutan) personal Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Internal Mampumemodifikasi gaya hidup Mengontrol lingkungan dari kebisingan - Psikolgik (orientasi afektif) untukmencegah injury Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan - Mal nutrisi Menggunakan fasilitas kesehatan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau - Bentuk darah abnormal, contoh : yang ada pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan leukositosis/leukopenia Mampu mengenali perubahan penyebab penyakit. - Perubahan faktor pembekuan, status kesehatan - Trombositopeni - Sickle cell - Thalassemia, - Penurunan Hb, - Imun-autoimum tidak berfungsi. - Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) - Disfugsi gabungan - Disfungsi efektor - Hipoksia jaringan - Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) - Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :
- Pengobatan: iritasi gaster, distensi Comfort level Fluid Management gaster, obat kemoterapi, toksin Hidrasil - Pencatatan intake output secara akurat - Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Nutritional Status - Monitor status nutrisi Uremia), nyeri jantung, tumor intra Setelah dilakukan tindakan - Monitor status hidrasi (Kelembaban membran abdominal, penyakit oesofagus / keperawatan selama …. mual pasien mukosa, vital sign adekuat) pankreas. teratasi dengan kriteria hasil: - Anjurkan untuk makan pelan-pelan - Situasional: faktor psikologis seperti Melaporkan bebas dari mual - Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk nyeri, takut, cemas. Mengidentifikasi hal-hal yang menekan reflek mual mengurangi mual - Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan DS: Nutrisi adekuat selama makan - Hipersalivasi Status hidrasi: hidrasi kulit - Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang - Penigkatan reflek menelan membran mukosa baik, tidak ada menyengat - Menyatakan mual / sakit perut rasa haus yang abnormal, panas, - Berikan terapi IV kalau perlu urin output normal, TD, HCT - Kelola pemberian anti emetik........ normal
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Diare berhubungan dengan NOC: NIC :
- psikologis: stress dan cemas Bowl Elimination Diare Management tinggi Fluid Balance - Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses - Situasional: efek dari medikasi, Hidration - Evaluasi pengobatan yang berefek samping kontaminasi, penyalah gunaan Electrolit and Acid Base Balance gastrointestinal laksatif, penyalah gunaan Setelah dilakukan tindakan - Evaluasi jenis intake makanan alkohol, radiasi, toksin, keperawatan selama …. diare pasien - Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi makanan per NGT teratasi dengan kriteria hasil: dan ulserasi - Fisiologis: proses infeksi, Tidak ada diare - Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare inflamasi, iritasi, malabsorbsi, Feses tidak ada darah dan - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk parasit mukus mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi Nyeri perut tidak ada feses
Created By Sam.Ns DS: Pola BAB normal - Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika - Nyeri perut Elektrolit normal perlu - Urgensi Asam basa normal - Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap - Kejang perut Hidrasi baik (membran mukosa - Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) DO: lembab, tidak panas, vital sign - Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator - Lebih dari 3 x BAB perhari normal, hematokrit dan urin dehidrasi - Bising usus hiperaktif output dalam batas normaL - Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :
o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Bowl Elimination Manajemen konstipasi Aktivitas fisik tidak mencukupi Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan o Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan konstipasi o Perubahan lingkungan keperawatan selama …. konstipasi - Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, pasien teratasi dengan kriteria - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada privasi hasil: pasien o Psikologis: depresi, stress emosi, Pola BAB dalam batas normal - Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan gangguan mental Feses lunak dan penurunan bising usus o Farmakologi: antasid, antikolinergis, Cairan dan serat adekuat - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang antikonvulsan, antidepresan, kalsium Aktivitas adekuat menetap karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, Hidrasi adekuat - Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) NSAID, opiat, sedatif. terhadap eliminasi o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, - Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, laxative dalam waktu yang lama obstruksi pasca bedah, abses rektum, - Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan tumor - Dorong peningkatan aktivitas yang optimal o Fisiologis: perubahan pola makan dan - Sediakan privacy dan keamanan selama BAB jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk DS: - Nyeri perut - Ketegangan perut - Anoreksia - Perasaan tekanan pada rektum - Nyeri kepala - Peningkatan tekanan abdominal - Mual - Defekasi dengan nyeri DO: - Feses dengan darah segar - Perubahan pola BAB - Feses berwarna gelap - Penurunan frekuensi BAB - Penurunan volume feses - Distensi abdomen - Feses keras - Bising usus hipo/hiperaktif - Teraba massa abdomen atau rektal - Perkusi tumpul - Sering flatus - Muntah
Created By Sam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC: NIC :
- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen Anxiety Control Sleep Enhancement biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, Comfort Level - Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur depresi, kelelahan, takut, kesendirian. Pain Level - Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat - Lingkungan : kelembaban, kurangnya Rest : Extent and Pattern - Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum privacy/kontrol tidur, pencahayaan, Sleep : Extent ang Pattern tidur (membaca) medikasi (depresan, stimulan),kebisingan. Setelah dilakukan tindakan - Ciptakan lingkungan yang nyaman Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. keperawatan selama …. gangguan - Kolaburasi pemberian obat tidur DS: pola tidur pasien teratasi dengan - Bangun lebih awal/lebih lambat kriteria hasil: - Secara verbal menyatakan tidak fresh Jumlah jam tidur dalam batas sesudah tidur normal DO : Pola tidur,kualitas dalam - Penurunan kemempuan fungsi batas normal - Penurunan proporsi tidur REM Perasaan fresh sesudah - Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur/istirahat tidur. Mampu mengidentifikasi hal- - Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur hal yang meningkatkan tidur - Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Retensi urin berhubungan dengan: NOC: NIC :
Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan Urinary elimination Urinary Retention Care reflek, spingter kuat Urinary Contiunence - Monitor intake dan output DS: Setelah dilakukan tindakan - Monitor penggunaan obat antikolinergik - Disuria keperawatan selama …. retensi urin - Monitor derajat distensi bladder - Bladder terasa penuh pasien teratasi dengan kriteria hasil: - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk DO : Kandung kemih kosong mencatat output urine - Distensi bladder secarapenuh - Sediakan privacy untuk eliminasi - Terdapat urine residu Tidak ada residu urine >100-200 - Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada - Inkontinensia tipe luapan cc abdomen. - Urin output sedikit/tidak ada Intake cairan dalam rentang - Kateterisaai jika perlu normal - Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, Bebas dari ISK perubahan bau dan konsistensi urine) Tidak ada spasme bladder Balance cairan seimbang
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :
berhubungan dengan: Tissue integrity : skin and mucous Pressure ulcer prevention Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi membranes Wound care dan sekresi tubuh, medikasi), defisit Wound healing : primary and - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang cairan, kerusakan mobilitas fisik, secondary intention longgar keterbatasan pengetahuan, faktor Setelah dilakukan tindakan - Jaga kulit agar tetap bersih dan kering mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya keperawatan selama …. kerusakan - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang integritas jaringan sekali ekstrim) pasien teratasi dengan kriteria hasil: - Monitor kulit akan adanya kemerahan DO : Perfusi jaringan normal - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang - Kerusakan jaringan (membran Tidak ada tanda-tanda infeksi tertekan mukosa, integumen, subkutan) Ketebalan dan tekstur jaringan - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien normal - Monitor status nutrisi pasien Menunjukkan pemahaman - Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Created By Sam.Ns dalam proses perbaikan kulit dan - Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan mencegah terjadinya cidera berulang tekanan Menunjukkan terjadinya proses - Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, penyembuhan luka karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus - Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka - Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin - Cegah kontaminasi feses dan urin - Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril - Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka - Hindari kerutan pada tempat tidur
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan body image berhubungan NOC: NIC :
dengan: Body image Body image enhancement Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi Self esteem - Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis Setelah dilakukan tindakan terhadap tubuhnya situasional, trauma/injury, pengobatan keperawatan selama …. gangguan - Monitor frekuensi mengkritik dirinya (pembedahan, kemoterapi, radiasi) body image - Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan DS: pasien teratasi dengan kriteria dan prognosis penyakit - Depersonalisasi bagian tubuh hasil: - Dorong klien mengungkapkan perasaannya - Perasaan negatif tentang tubuh Body image positif - Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat - Secara verbal menyatakan perubahan Mampu mengidentifikasi bantu gaya hidup kekuatan personal - Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok DO : Mendiskripsikan secara kecil - Perubahan aktual struktur dan fungsi faktual perubahan fungsi tubuh tubuh - Kehilangan bagian tubuh Mempertahankan interaksi - Bagian tubuh tidak berfungsi sosial
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Manejemen regimen terapeutik tidak NOC: NIC :
efektif berhubungan dengan: Complience Behavior Self Modification assistance Konflik dalam memutuskan terapi, konflik Knowledge : treatment - Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi keluarga, keterbatasan pengetahuan, regimen dan pengobatan kehilangan kekuatan, defisit support sosial Setelah dilakukan tindakan - Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi DS: keperawatan selama …. masalah yang berhubungan dengan regimen - Pilihan tidak efektif terhadap tujuan manejemen regimen terapeutik pengobatan tehadap gaya hidup pengobatan/program pencegahan tidak efektif pasien teratasi dengan - Hargai alasan pasien - Pernyataan keluarga dan pasien tidak kriteria hasil: - Hargai pengetahuhan pasien mendukung regimen Mengembangkan dan - Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien pengobatan/perawatan, mengikuti regimen terapeutik - Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan - Pernyataan keluarga dan pasien tidak Mampu mencegah perilaku pengobatan yang direkomendasikan mendukung/ tidak mengurangi faktor yang berisiko - Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan risiko perkembangan penyakit atau Menyadari dan mencatat pengobatan yang berkesinambungan skuelle tanda-tanda perubahan status DO : kesehatan - Percepatan gejala-gejala penyakit
- psikologis: kecemasan, gaya hidup Activity Tollerance Energy Management yang membosankan, depresi, Energy Conservation - Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas stress Nutritional Status: Energy (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan - Lingkungan: kelembaban, cahaya, Setelah dilakukan tindakan hemodinamik dan jumlah respirasi) kebisingan, suhu keperawatan selama …. kelelahan - Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien - Situasi: Kejadian hidup yang pasien teratasi dengan kriteria - Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama negatif, hasil: bergerak dan aktivitas - Psikologis: Anemia, status Kemampuan aktivitas - Monitor intake nutrisi penyakit, malnutrisi, kondisi fisik adekuat - Monitor pemberian dan efek samping obat depresi yang buruk, gangguan tidur. Mempertahankan nutrisi - Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda DS: adekuat dan gejala kelelahan - Gangguan konsentrasi Keseimbangan aktivitas dan - Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk - Tidak tertarik pada lingkungan istirahat mencegah kelelahan - Meningkatnya komplain fisik Menggunakan tehnik energi - Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan - Kelelahan konservasi proses penyakit - Secara verbal menyatakan kurang Mempertahankan interaksi - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan energi sosial intake makanan tinggi energi DO: Mengidentifikasi faktor-faktor - Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan - Penurunan kemampuan fisik dan psikologis yang perasaannya - Ketidakmampuan mempertahankan menyebabkan kelelahan - Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan rutinitas Mempertahankan - Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan - Ketidakmampuan mendapatkan energi kemampuan untuk relaksasi (membaca, mendengarkan musik) sesudah tidur konsentrasi - Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas - Kurang energi - Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi - Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik