KUESIONER

BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

Kepada Yth. Teman Sejawat/Bapak/Ibu/Saudara

Mohon bantuan untuk mengisi kuisioner berikut ini. Kuesioner ini meminta pendapat anda mengenai
isu keselamatan pasien (patient safety), Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), pelaporan kejadian di
Rumah Sakit Umum Daerah M. Th. Djaman.
Diperkirakan membutuhkan waktu 10-15 menit untuk menyelesaikan kuesioner ini.

LATAR BELAKANG RESPONDEN

Isilah informasi dibawah ini sesuai data diri anda dan kondisi di unit anda.
Berikan tanda centang pada salah satu jawaban anda
1. Berapa lama anda telah berkerja di RS ini?
( ) kurang dari 1 tahun ( ) 11-15 tahun
( ) 1-5 tahun ( ) 16-20 tahun
( ) 5-10 tahun ( ) lebih dari 20 tahun

2. Berapa lama anda telah berkerja di bagian/ unit anda?

( ) kurang dari 1 tahun ( ) 11-15 tahun
( ) 1-5 tahun ( ) 16-20 tahun
( ) 5-10 tahun ( ) lebih dari 20 tahun

3. Biasanya, berapa jam anda bekerja setiap minggunya di RS ini? (jam/minggu)

( ) kurang dari 20 jam/minggu ( ) 60-79 jam
( ) 20-39 jam ( ) 80-99 jam
( ) 40-59 jam ( ) lebih dari 100 jam

4. Apa posisi anda di RS ?

( ) dokter spesialis ( ) terapis
( ) dokter umum ( ) ahli gizi
( ) perawat ( ) laboran/analis
( ) bidan ( ) farmasi
( ) lain-lain. Sebutkan ___________________

5. Apakah pekerjaan anda sekarang secara langsung berhubungan dengan pasien?

( ) YA, pekerjaan saya langsung berhubungan dengan pasien
( ) TIDAK, pekerjaan saya tidak secara langsung berhubungan dengan pasien

6. Berapa lama anda telah berkerja sebagai profesi anda saat ini ?
( ) kurang dari 1 tahun ( ) 11-15 tahun
( ) 1-5 tahun ( ) 16-20 tahun
( ) 6-10 tahun ( ) lebih dari 20 tahun
A. Unit / Bagian Kerja Anda
Di tahap ini, pikirkan dimana anda bekerja, dimana anda menghabiskan sebagian jam kerja
anda dan memberikan paling banyak pelayanan kesehatan di tempat tersebut.
Beri tanda centang (√) silang pada salah satunya:
Sangat
Tidak Sangat
( ) IGDNo ( ) Logistik
Pernyataan ( ) Farmasi
Tidak
Setuju
Netral ( ) Sanitasi/K3
Setuju
Setuju
( )Laboratorium ( ) Teknisi Setuju
( ) Radiologi ( ) Fisioterapi
1 Kami
) Pendaftaran saling
( )mendukung
TKA satu ( ) Cleaning Service ( ) Rawat Jalan
( sama lainnya
) Kasir2 Kami mempunyai
( ) Kebidananjumlah ( ) Hemodialisa ( ) Rawat Inap Lantai 2
( staf yang memadai untuk
)Rekam Medis ( ) IPSRS pekerjaan
menanggulangi ( ) OK/ CSSD ( ) Rawat Inap Lantai 4
( yang ada
) Keuangan
3 Ketika ada( pekerjaan
) Marketingyang ( ) Kepegawaian ( ) Gizi
(
butuh diselesaikan cepat,
) Laundry kami berkerjasama
( ) Satpamuntuk ( ) Manajemen ( ) Lain-lain,
( mengerjakannya (______________)
4 Di bagian ini kami saling
Beri tanda memperlakukan satu sama centang
lain dengan hormat
(√) silang Staf di bagian ini akan pada
5
salah bekerja lebih lama dari jam satunya:
kerja seharusnya demi
pelayanan pasien
6 Kami selalu aktif guna
meningkatkan keselamatan
pasien
7 Terkadang kami
menggunakan staf pegawai
tambahan/ sementara demi
keselamatan pasien
8 Staf merasa kesalahan yang
ada selalu diselesaikan
secara bersama
9 Kesalahan yang terjadi
membuat perubahan yang
positif disini
10 Hanya sesekali saja
kesalahan yang berat/ serius
terjadi
11 Jika bagian ini sibuk, maka
bagian yang lain turut
membantu
12 Ketika ada pelaporan kasus,
yang menjadi fokus adalah
individu /petugas bukan
pada masalahnya
13 Setelah kami membuat
perubahan untuk
meningkatkan keselamatan
pasien, kami selalu
mengevaluasi efektifitasnya
14 Kami bekerja dengan pola
banyak bekerja, harus cepat,
dan selamat
15 Keselamatan pasien tidak
pernah dikorbankan untuk
menyelesaikan pekerjaan
16 Para staf takut jika
kesalahan mereka akan
disimpan dalam file
dokumen RS
17 Kami mempunyai masalah
tentang keselamatan pasien
di bagian ini
18 Prosedur dan sistem di
bagian ini dapat mencegah
terjadinya kesalahan
B. SUPERVISOR/ KEPALA ANDA
Berikan pendapat anda mengenai supervisor anda dengan memberikan tanda centang (√) pada
kolom yang sesuai:

Sangat
Tidak Sangat
No Pernyataan Tidak Netral Setuju
Setuju Setuju
Setuju
1 Supervisor/ koordinator saya
senang ketika dia melihat
pekerjaan yang dilakukan
sesuai prosedur keselamatan
pasien
2 Supervisor/ koordinator saya
sangat serius dalam
mempertimbangkan saran
stafnya guna peningkatan
keselamatan pasien
3 Ketika tercipta suatu tekanan
kerja,supervisor saya
menginginkan semua
dilakukan dengan cepat
walaupun itu berarti harus
mengambil jalan pintas
4 Supervisor saya selalu
membahas masalah
keselamatan pasien terus
menerus

C. KOMUNIKASI
Seberapa seringkah kasus tertentu terjadi di bagian tempat anda bekerja? Berikan tanda
centang (√) pada kolom yang sesuai:

Sangat
Tidak Sangat
No Pernyataan Tidak Netral Setuju
Setuju Setuju
Setuju
1 Kami akan melakukan timbal
balik / evaluasi terhadap kasus
yang dilaporkan
2 Staf bebas berbicara ketika
melihat sesuatu yang
berdampak negatif bagi pasien
3 Kami diinformasikan tentang
hal-hal mengenai kesalahan
yang terjadi di bagian ini
4 Staf merasa bebas untuk
bertanya kepada mereka yang
lebih tinggi jabatannya guna
mengambil keputusan atau
tindakan
5 Di bagian ini kami berdiskusi
 bagaimana caranya mencegah
kesalahan agar tidak terulang
lagi
6 Staf takut untuk bertanya ketika
sesuatu terlihat tidak wajar

D. FREKUENSI KEJADIAN DILAPORKAN

Beri tanda centang (√) silang pada salah satunya:

Tidak Hampir
No Pernyataan Jarang Kadang Selalu
Pernah Selalu
1 Ketika kesalahan terjadi,
diketahui, tertangkap dan telah
diperbaiki sebelum sampai
pada pasien, seberapa
seringkah hal tsb dilaporkan?
2 Ketika kesalahan terjadi, tetapi
tidak berpotensi
membahayakan pasien,
seberapa seringkah hal tersebut
dilaporkan?
3 Ketika kesalahan terjadi yang
mungkin anda membahayakan
pasien, tetapi hal tersebut tidak
terjadi. Seberapa seringkah hal
tsb dilaporkan?

E. TINGKATAN KESELAMATAN PASIEN

Berikan penilaian anda secara keseluruhan mengenai keselamatan pasien di bagian anda
bekerja. Lingkarilah pada salah satu jawaban anda:
a. Sempurna d. Buruk
b. Baik e. Sangat Buruk
c. Lumayan

F. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH M. TH. DJAMAN KABUPATEN SANGGAU

Bagaimana pendapat anda tentang pernyataan di bawah ini mengenai RSUD M. Th. Djaman
Kabupaten Sanggau?
Berikan tanda centang (√) pada kolom yang sesuai:

Sangat
Tidak Sangat
No Pernyataan Tidak Netral Setuju
Setuju Setuju
Setuju
1 Pihak RS mengembangkan
budaya kerja yang selalu
mempromosikan keselamatan
pasien
2 Antar bagian di RS tidak
terkoordinasi dengan baik
3 Biasanya masalah akan muncul
ketika terjadi pemindahan
pasien dari satu bagian ke
bagian lain
4 Adanya kerjasama yang baik
antara bagian/ unit di RS
5 Informasi penting mengenai
pasien sering hilang ketika
pergantian shift(aplusan)
 terjadi
6 Tidak menyenangkan jika
berkerja dengan bagian/ unit
lain di RS Sangat
7 Permasalahan sering muncul Tidak Sangat
1 PERSEPSI Tidak Netral Setuju
ketika saling tukar menukar Setuju Setuju
informasi antar bagian/ unit Setuju
8 Keselamatan
Strategi manajemen pasien
adalahtidak 1 2 3 4 5
a A15
menempatkan
pernah dikorbankan
keselamatan untuk
pasien yang paling utama
menyelesaikan pekerjaan
9 PihakProsedur
RS baru melakukan
sistem di 1 2 3 4 5
sesuatu ketika kasus ini
bagian/departemen atau
dapat
b kesalahan terjadi
A18
mencegah terjadinya
10 Bagian di RS saling
kesalahanuntuk pelayanan
berkerjasama
Hanya
terbaik bagi sesekali
pasien saja kesalahan 5 4 3 2 1
c A10
11 Pertukaran shift
serius terjadi adalah
masalah
Kamibagimempunyai
pasien di RS ini
masalah 5 4 3 2 1
d A17 keselamatan pasien di
G. bagian/departemen ini
JUMLAH KEJADIAN DILAPORKAN
Dalam 12 bulan terakhir ini,berapa banyak jumlah pelaporan kasus di bagian/ unit anda?
( ) tidak ada ( ) 6-10 laporan
( ) 1-2 laporan ( ) 11-20 laporan
( ) 3-5 laporan ( ) > 20 laporan

H. Berikan komentar anda dengan bebas mengenai keselamatan pasien, kejadian tidak diinginkan
(KTD) dan kejadian yang dilaporkan di RSUD M. Th. Djaman Kabupaten Sanggau!

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Terimakasih Telah Melakukan Pengisian Kuisioner Ini

12 Dimensi Budaya Patient Safety

Tidak Hampir
2 FREKUENSI PELAPORAN Jarang Kadang Selalu
Pernah Selalu
Ketika kesalahan terjadi, 1 2 3 4 5
tetapi tertangkap dan
telah diperbaiki sebelum
a D1
sampai pada pasien,
seberapa seringkah hal tsb
dilaporkan?
Ketika kesalahan terjadi, 1 2 3 4 5
tetapi tidak berpotensi
b D2 membahayakan pasien,
seberapa seringkah
dilaporkan?
Ketika kesalahan terjadi 1 2 3 4 5
yang mungkin
membahayakan pasien,
c D3 tetapi hal tersebut tidak
terjadi. Seberapa
seringkah hal tsb
dilaporkan?
 Sangat
Tidak Sangat
3 SUPERVISI Tidak Netral Setuju
Setuju Setuju
Setuju
Supervisor/ kepala saya 1 2 3 4 5
senang ketika dia melihat
a B1 pekerjaan yang dilakukan
sesuai prosedur
keselamatan pasien
Supervisor/ kepala saya 1 2 3 4 5
sangat serius
b B2 mempertimbangkan saran
stafnya guna peningkatan
keselamatan pasien
Ketika tercipta suatu 5 4 3 2 1
tekanan kerja, supervisor/
kepala saya menginginkan
c B3
semua dilakukan dengan
cepat walaupun itu berarti
mengambil jalan pintas
Supervisor/ kepala saya 5 4 3 2 1
selalu membahas masalah
d B4
keselamatan pasien terus
menerus

Sangat
Tidak Sangat
4 PEMBELAJARAN ORGANISASI Tidak Netral Setuju
Setuju Setuju
Setuju
Kami selalu aktif guna 1 2 3 4 5
a A6 peningkatkan keselamatan
pasien
Kesalahan membuat 1 2 3 4 5
b A9
perubahan positif disini
Setelah kami membuat 1 2 3 4 5
perubahan untuk
meningkatkan
c A13
keselamatan pasien, kami
mengevaluasi
efektifitasnya
7 TIMBAL BALIK INTRA
KERJASAMA KESALAHAN
BAGIAN/ SUB SangatSangat Tidak Netral Setuju Sangat
Tidak Sangat
5 BAGIAN Tidak Tidak Setuju Netral Setuju Setuju
Setuju Setuju
SetujuSetuju
a C1 Kami
Kamiakan melakukan
saling timbal balik 1
mendukung 1 2 2 3 3 44 55
a A1 terhadap kasus yg dilaporkan.
satu sama lainnya
b C3 Kami
Ketikadiinformasikan
ada pekerjaan yang mengenai 1 1 2 2 3 3 44 55
kesalahan yang terjadi
butuh diselesaikan cepat, di bagian
b A3 ini.
kami berkerjasama untuk
c C5 Dimengerjakannya
bagian ini kami berdiskusi 1 2 3 4 5
bagaimana
Di bagian inicaranya mencegah 1
kami saling 2 3 4 5
c A4 kesalahan agar tidak
memperlakukan terulang
satu sama lagi.
lain dengan hormat
Jika bagian ini sibuk, maka 1 2 3 4 5
d A11 bagian yang lain turut
membantu

Sangat
Tidak Sangat
6 KETERBUKAAN DAN KOMUNIKASI Tidak Netral Setuju
Setuju Setuju
Setuju
Staf bebas berbicara ketika 1 2 3 4 5
a C2 melihat sesuatu yang
berdampak negatif bagi pasien.
Staf merasa bebas untuk 1 2 3 4 5
bertanya kepada mereka yang
b C4 lebih tinggi jabatannya guna
mengambil keputusan atau
tindakan.
Staf takut untuk bertanya ketika 5 4 3 2 1
c C6
sesuatu terlihat tidak wajar.

Sangat
Tidak Sangat
8 SANGSI KESALAHAN Tidak Netral Setuju
Setuju Setuju
Setuju
Staf merasa kesalahan yang ada 5 4 3 2 1
a A8
selalu diselesaikan bersama.
Ketika ada pelaporan kasus,yang 5 4 3 2 1
b A12 menjadi fokus individu bukan
masalahnya.
Para staf takut jika kesalahan 5 4 3 2 1
c A16 mereka akan disimpan dalam file
RS.
 Sangat
Tidak Sangat
9 STAF/PEGAWAI Tidak Netral Setuju
Setuju Setuju
Setuju
Kami mempunyai jumlah staf 1 2 3 4 5
a A2 memadai guna menanggulangi
pekerjaan yang ada
Staf di bagian ini akan bekerja 5 4 3 2 1
b A5 lebih lama dari jam kerja demi
pelayanan pasien
Terkadang kami menggunakan 5 4 3 2 1
c A7 staf tambahan/ sementara demi
keselamatan pasien
Kami bekerja dengan pola 5 4 3 2 1
d A14 “kritikal”, banyak bekerja dan
harus cepat

Sangat
Tidak Sangat
10 DUKUNGAN MANAJEMEN Tidak Netral Setuju
Setuju Setuju
Setuju
Pihak RS mengembangkan 1 2 3 4 5
budaya kerja yang selalu
a F1
mempromosikan keselamatan
pasien.
Strategi manajemen adalah 1 2 3 4 5
b F8 menempatkan keselamatan
pasien yang paling utama.
Pihak RS baru melakukan sesuatu 5 4 3 2 1
c F9 ketika kasus atau kesalahan
terjadi.

Sangat
KERJASAMA ANTAR BAGIAN/ Tidak Tidak Sangat
11 Netral Setuju
SUBDEPARTEMEN Setuju Setuju Setuju
 Adanya kerjasama yang baik 1 2 3 4 5
a F4
antara bagian di RS.
Bagian/departemen di RS saling 1 2 3 4 5
b F10 berkerjasama untuk pelayanan
terbaik bagi pasien.
Antar bagian/departemen di RS 5 4 3 2 1
c F2
tidak terkoordinasi dengan baik.
Tidak menyenangkan jika 5 4 3 2 1
d F6 berkerja dengan
bagian/departemen lain di RS.

Sangat
Tidak Sangat
12 PEMINDAHAN DAN PENGGANTIAN Tidak Netral Setuju
Setuju Setuju
Setuju
Biasanya masalah akan muncul 5 4 3 2 1
ketika terjadi pemindahan
a F3
pasien dari satu bagian ke
bagian lainnya.
Informasi penting mengenai 5 4 3 2 1
b F5 pasien sering hilang ketika
pergantian shift terjadi.
Permasalahan sering muncul 5 4 3 2 1
c F7 ketika saling tukar menukar
informasi antar bagian.
Pertukaran shift adalah masalah 5 4 3 2 1
d F11
bagi pasien di RS ini.