RUMAH SAKIT UMUM

LEMBAR
SENTRA MEDIKA CEKLIS
SANGGAU DEKONTAMINASI AMBULANS
Jln. Cempaka no. 14/3 Ilirkota
N Telp. 0564-24240 Fax. 0564-24248
Pelaksanaan
Sanggau Kalimantan Barat 78513 Ya Tidak Keterangan
RM 16a K
o
Email : sentramedikasanggau@yahoo.com
1 Melakukan kebersihan tangan
2 Memakai sarung tangan
3 Memakai baju pelindung/celemek/skoret
Memisahkan alat-alat infeksius (alat tenun
4 yang terkena darah atau cairan tubuh
pasien) dimasukkan ke plastik kuning
Pembersihan bagian dalam ambulans
5 dengan disinfeksi permukaan menggunakan
klorin 0,5%
Pembersihan bagian luar ambulans dengan
6
air dan sabun
Memasukkan kain pembersih ke plastik
7
kuning
Melepaskan APD dan dimasukkan ke plastik
8
kuning
9No KB
Melakukan
Ambulans kebersihan
: ………………… tangan Tanggal……………….jam ….
Melakukan pengisian ceklis pembersihan Driver Ambulans
10
ambulan

(…………………………………..)