BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS PADA TN. M

A. PENGKAJIAN
Ruang rawat : Wisma Merpati

Tanggal dirawat : 02 Juni 2019

1. IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien : Tn. M

Umur : 26 Tahun

Informan : Klien dan Rekam Medis

Tgl. pengkajian : 19 Juni 2019

No. MR : 00-89-66

Alamat : Lambau Lubuk Aro, Tandikek, Patamuan, Padang Pariaman

2. ALASAN MASUK
Klien masuk via IGD RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin diantarkan oleh keluarga untuk ke 4
kalinya, dengan keluhan gelisah ± 1 minggu, dengan gejala marah-marah tanpa sebab,
berbicara dan ketawa sendiri, bicara ngaur, curiga-curiga ke keluarga, sulit diberi
pengertian, jalan mondar – mandir, keluar rumah tanpa tujuan, pulang sendiri, tidur
malam kurang, makan tidak ada.

FAKTOR PREDISPOSISI
a. Gangguan Jiwa di Masa Lalu
Klien sakit sejak 6 tahun yang lalu, dirawat sudah ke-4 kali nya, terakhir dirawat 3
minggu yang lalu.
 b. Pengobatan Sebelumnya
Klien mengatakan pernah di bawa ke RSJ HB Sa’anin Padang dan berhasil bisa
pulang dengan tenang. Klien putus obat sejak klien sampai dirumah karena merasa
sudah sehat dan tidak perlu minum obat.

c. Trauma
Klien mengatakan tidak mengalami trauma apapun.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

d. Anggota Keluarga yang Mengalami Gangguan Jiwa

Klien mengatakan ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa yaitu adik
ayah pasien

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Koping Keluarga : Penurunan

e. Pengalaman Masa Lalu yang Tidak Menyenangkan

Klien mengatakan tidak ada masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda vital : TD: 120/70 mmHg N: 88x/menit
P: 18x/menit S: 36,6 °C

b. Ukuran : TB: 170cm BB: 82 kg

c. Keluhan fisik : Klien tidak ada mengeluhkan sakit fisik, secara keseluruhan
kondisi fisik klien tampak baik dan tidak ada tanda-tanda
abnormal.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
C. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :

= Perempuan

= Laki-laki

= Meninggal

= Klien

= Tinggal serumah

Klien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara, semenjak sakit klien dirawat oleh
ibunya. pola komunikasi dengan antar saudara kurang baik karena klien merasa semua
saudara nya kurang memperhatikannya karena klien mengalami gangguan jiwa. Klien
mengatakan semenjak kecil dididik dan diasuh oleh ayahnya, klien belum
berkeluarga. Klien mengatakan ada anggota keluarga yang memiliki gangguan jiwa
yaitu adik ayah pasien.

Masalah Keperawatan : ketidakefektifan koping keluarga : Penurunan

2. Konsep Diri

a. Citra Tubuh
Klien mengatakan menyukai seluruh yang ada pada dirinya, tidak ada anggota
tubuh yang istimewa dan yang tidak disukai
 b. Identitas diri
Klien mengakui dirinya sebagai seorang laki-laki. Klien mengatakan puas
menjadi seorang laki-laki. Klien merupakan anak pertama dari lima bersaudara.

c. Peran
Klien mengatakan belum pernah berkeluarga, atau belum pernah menjadi kepala
keluarga.

d. Ideal diri
Klien sangat berharap ingin cepat keluar dari rumah sakit. Selain itu, klien juga
berharap bisa bekerja seperti biasanya. Karena dirumah sakit klien merasa tidak
pernah bisa berbuat apa-apa.

e. Harga diri
Klien mengatakan merasa bahwa dirinya diasingkan, klien mengatakan merasa
kecewa terhadap dirinya sendiri.

Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah

3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat
Klien mengatakan orang yang paling dekat dengannya adalah ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan dalam
kelompok/masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan merasa dirinya tidak berguna untuk keluarga,tidak
diharapkan, merasa dirinya diasingkan, sehingga klien jarang berkomunikasi
dengan orang lain.

Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial

D. SPIRITUAL
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan ia meyakini agama Islam sebagai agamanya. Klien meyakini
adanya Tuhan yaitu Allah SWT.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan sebagai umat Islam harus mematuhi dan melaksanakan
kewajiban dalam beribadah. Klien mengetahui bahwa jika tidak melaksanakan
ibadah, klien akan berdosa. Klien mengatakan ada sholat 5 waktu.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

E. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Rambut klien tampak hitam, telinga bersih, klien berpakaian rapi. Gigi terlihat
bersih. Kulit klien ada terlihat bekas luka ditangan dan dikepala, kuku klien bersih.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

2. Pembicaraan
Saat berinteraksi klien bicara cepat, jelas dan banyak bicara. Klien kooperatif
dengan perawat. Klien tidak mudah berpindah-pindah pembicaraannya.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

3. Aktifitas Motorik
Aktifitas motorik klien selama di RSJ tampak kuat, klien lebih banyak berbicara
dan jelas apa yang dibicarakan..

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

4. Alam perasaan
Klien sedih berada di RSJ ingin pulang , keluarga klien tidak menjemput, dan
terkadang klien menangis saat teringat ibunya.
Masalah Keperawatan : Ketidakberdayaan
5. Afek
Saat berinteraksi dengan klien afek klien cenderung labil, yaitu emosi yang cepat
berubah-ubah. Jika saat interaksi ada yang menyentuh perasaannya klien akan
sedikit emosi.
 Masalah Keperawatan: Hambatan Komunikasi Verbal

6. Interaksi Selama Wawancara

Selama interaksi, klien cukup kooperatif. Kontak mata kadang ada kadang tidak.
Klien mau menatap perawat, namun kadang mengalihkan pandangan ke arah lain.
Klien mau bercerita tentang masalahnya kepada perawat jika di tanya.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

7. Persepsi
Klien mengatakan mendengar suara-suara bisikan, frekuensi muncul nya tidak
menentu, gejala yang tampak pada klien berbicara dan ketawa sendiri.
Masalah Keperawatan : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran

8. Proses Pikir
Pada saat interaksi, pembicaraan klien sering berbelit-belit tetapi sampai pada
tujuan. Terkadang ucapan klien lari dari pembahasan.

Masalah Keperawatan: Gangguan proses pikir

9. Proses / arus pikir

Saat pengkajian pembicaraan klien lompat-lompat dari satu topik ke topik lainnya
seperti saat membahas apa yang sedang dipikirkan oleh klien, klien malah
membahas tentang kehidupan nya yang selama masa SMA dan kisah cintanya.
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir
10. Isi pikir
Saat dilakukan pengkajian, klien tidak ada merasa curiga kepada dan orang lain.
Klien mengatakan dia ingin melupakan kekasihnya, tetapi tidak bisa. Klien tidak
ada tanda dan gejala waham.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

11. Tingkat kesadaran

Klien mengatakan mengetahui ini di RSJ, dan saat pengkajian jam 11.00 klien
selalu ingat dengan perawat.

Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah

 12. Memori
Klien mampu mengingat kejadian yang dialami oleh klien jangka panjang dan
jangka pendek. Seperti klien mengingat pertama kali dibawa oleh keluarga nya ke
rumah sakit jiwa, dan jangka pendek, klien masih mengingat sebelum dibawa ke
rumah sakit untuk sekarang pada saat klien sedang membersihkan musholla dekat
rumah klien.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

13. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien dapat berkosentrasi setiap diberi pertanyaan dan dapat menjelaskan kembali
apa yang dibahas. Klien dapat berhitung 1 – 20, dapat menambah dan mengurang
dengan baik.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

14. Kemampuan Penilaian

Klien mampu mengambil keputusan yang sederhana dan klien mampu memilih
aktivitas antara makan atau mandi terlebih dahulu.

Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah

15. Daya tilik diri

Klien menyadari dirinya sakit dan sedang menjalani perawatan di RSJ.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

F. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien mengatakan ia makan 3 x sehari yaitu pagi, siang dan malam. Klien makan
dengan nasi biasa dan ditambah lauk dan sayur. Klien mengatakan tidak ada
pantangan makanan. Klien mengatakan makannya selalu habis, dari hasil observasi
Klien makan menggunakan tangan. Klien mencuci tangan sebelum dan sesudah
makan. Klien makan dengan rapi dan tidak berantakan. Klien tampak
menghabiskan makanannya.

Masalah Keperawatan:Tidak Ada Masalah

2. BAB/BAK
Klien mengatakan selalu membersihkan diri saat setelah BAB dan BAK, mandi
secara mandiri. Dari hasil observasi klien pergi dan menggunakan WC sebagai
tempat untuk BAB dan BAK. Pasien tampak mampu dalam merapikan pakaian
setalah BAB dan BAK. Klien tidak ada keluhan dalam BAB dan BAK
Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah

3. Mandi
Saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan mandi 2 kali sehari, mandi pakai
sabun dan keramas memakai sampo, Gosok gigi ada setiap mandi dan setelah
makan, dari observasi di RSJ klien mencuci rambut pakai sampo, klien mandi pagi
dan sore, klien setiap mandi dan setelah meminta perlengkapan gosok gigi, klien
tampak rapi dan bersih, tidak ada bau tidak sedap

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

4. Pakaian
Klien mengatakan selalu memakai baju dan celana dengan rapi, klien mengatakan
mengganti baju 1 kali sehari dari hasil observasi selama di RSJ klien rapi saat
memakai baju. Klien ganti pakaian 1 kali sehari. Klien mampu memilih dan
mengenakan pakaian sendiri. Klien selalu memakai alas kaki.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
5. Istirahat
Klien mengatakan selama di Rumah Sakit Jiwa klien tidur pada malam hari. Klien
tidur siang tidak ada dan malam tidur dari jam 09.00 dan bangun jam 05.30. Klien
mengatakan sebelum mencuci muka dan gosok gigi. Dari observasi di RSJ klien
tampak istirahat dengan cukup.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
6. Penggunaan obat
Klien mengatakan minum obat 3 x sehari, jenisnya risperidon 2 x 2mg, THP 2 x
2mg, Melazopam 1 x 5mg pada malam hari. Klien mengatakan selalu minum obat
saat setelah makan, dari observasi di RSJ klien selalu dipantau minum obatnya,
saat makan diberikan obat dan klien langsung minum obatnya dan klien langsung
dilihatkan.

Masalah Keperawatan: Kepatuhan

 7. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan sudah 4 kali balik ke RSJ dan klien tidak minum obat setelah
sampai dirumah karena merasa sudah sehat.

Masalah Keperawatan: Konflik pengambilan keputusan

8. Aktivitas di Dalam Rumah

Klien mengatakan saat didalam rumah klien tidak melakukan kegiatan apapun, dan
kurang komunikasi dengan keluarga.

Masalah Keperawatan: Perubahan masalah kesehatan

9. Aktivitas di Luar Rumah

Klien mengatakan diluar rumah klien melakukan perjalanan menggunakan
kendaraan pribadinya, belanja untuk kebutuhan sehari – hari sudah dicukupi oleh
orang tuanya

Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah

G. MEKANISME KOPING
Klien mengatakan kalau seandainya ada masalah klien menceritakan kepada orang tua
atau temannya, klien juga rajin berolahraga

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

H. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien mengatakan mendapat dukungan dari keluarga untuk sembuh.

2. Masalah berhubungan dengan lingkungan

Klien mengatakan tidak ada masalah dalam berhubungan dengan lingkungannya

3. Masalah dengan pendidikan

Klien hanya tamat SMA dan tidak melanjutkan ke pendidikan lebih tinggi.

4. Masalah dengan pekerjaan

Tidak ada masalah, klien sehari – hari tidak bekerja

5. Masalah dengan perumahan

Klien tinggal dengan orang tua
 6. Masalah dengan ekonomi
Klien mengatakan ekonominya menengah keatas

7. Masalah dengan pelayanan kesehatan

Klien mengatakan memanfaatkan pelayanan kesehatan melalui BPJS dan HC terdekat

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

I. PENGETAHUAN
Klien mengatakan mengetahui mengapa keluarganya membawanya kerumah sakit jiwa
karena klien mengalami kekambuhan dikarenakan putus obat. Klien mengatakan
mengetahui apa penyakitnya, dan diagnosa dokter atau perawat. Klien tidak mengetahui
tentang proses pengobatan yang dia jalani sekarang ini.

Masalah Keperawatan :

J. ASPEK MEDIS
Diagnosa Medis : Skizoafektif tipe manik

Therapi Medis : Risperidon 2x2 mg

THP 2x2 mg

Melezopam 1x2 mg (Malam)

K. ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS :
- Klien mengatakan mendengar
suara-suara
- Frekuensinya tidak jelas, suara
seperti suara perempuan.
Halusinasi
DO :
- Klien tampak berbicara dan tertawa
sendiri.
 - Kontak mata klien ada
- Klien tampak mengikuti
kemauannya

DS:
- Kien mengatakan merasa
diasingkan karena keluarga tidak
ada yang datang melihat klien
- Klien mengatakan dirumah jarang
dibawa berbicara atau keluar oleh
saudara – saudaranya karena Harga Diri Rendah
penyakitnya
- Klien mengatakan merasa menjadi
beban keluarga

DO:
- Kien tampak sedih saat
menceritakan keluarganya dan
masa lalunya
- Klien meminta perawat untuk
menghubungi keluarganya untuk
datang melihatnya ke RSJ
- Klien tampak menangis saat
menyanyikan lagu ibu.

L. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Halusinasi pendengaran
2. Harga diri rendah
M. POHON MASALAH
Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran

Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

Koping Individu Tidak Adekuat

Keputusasaan Ketidakpatuhan

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan sensori persepsi :Halusisnasi Pendengaran
2. Harga Diri Rendah