Kamus Indikator Mutu

KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS
RSUD M. TH. DJAMAN SANGGAU

INDIKATOR AREA KLINIS
1. Area Pemantauan : Assessmen Pasien
Kode
Judul Indikator Kelengkapan Assessmen Awal pada Pasien Baru Rawat Inap dalam 24
Jam
Tipe Indikator [ ] Struktur [√] Proses [ ]Outcome [ ] Proses & Outcome
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM Keperawatan dalam
melakukan pengkajian/ assessmen pada saat pasien masuk rumah sakit
Definisi Assessmen awal adalah tahap awal dari proses dimana dokter dan perawat
Operasional mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat
inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam
medis
Dasar Pemikiran/ Assessmen awal pasien rawat inap harus dilaksanakan secara tepat dan
Alasan Pemilihan sesuai waktu yang ditentukan, untuk mempercepat proses pengambilan
Indikator keputusan dalam memberikan asuhan medis dan asuhan keperawatan kepada
pasien.
Frekuensi Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh penanggung jawab data
Pengumpulan ruangan setelah pasien dirawat selama 24 jam
Data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat
data dan Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
pelaporan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang
akan dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Numerator Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah assesmen awal
yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam
Denominator Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap
Formula 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑏𝑎𝑟𝑢 𝑑𝑖 𝑢𝑛𝑖𝑡 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝 − 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑎𝑠𝑠𝑒𝑠𝑚𝑒𝑛 𝑎𝑤𝑎𝑙 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 24 𝑗𝑎𝑚
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑏𝑎𝑟𝑢 𝑑𝑖 𝑢𝑛𝑖𝑡 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛
= ___%
Metodologi Statistik deskriptif
Analisa
Standar 100%
Sumber Data RM pasien dan Register pasien
Inklusi : Pasien baru di Rawat inap
Eksklusi : Pasien baru yang meninggal kurang dari 24 jam
Pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam
Area Instalasi Rawat Inap
Penanggung PIC dan PJ Data Ruangan
Jawab
2. Area Pemantauan : Pelayanan Laboratorium
Kode
Judul Indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Tipe Indikator [ ] Struktur [ ] Proses [ ]Outcome [√] Proses & Outcome
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
Definisi Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan
Operasional darah lengkap dan kimia darah.
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium
adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi diukur dalam satuan menit.
Waktu tunggu hasil pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah ini dipantau
untuk pasien rawat jalan dan IGD, dengan standar waktu <140 menit
Dasar Pemikiran/ Standar Pelayanan Minimal RS
Alasan Pemilihan
Indikator
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan
Data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
data dan Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk unitnya,
pelaporan kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP.
Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
Komite PMKP
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium patologi
klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik pasien dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan kimia klinik dalam bulan
tersebut
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑚𝑢𝑙𝑎𝑡𝑖𝑓 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑡𝑢𝑛𝑔𝑔𝑢 ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑚
𝑝𝑎𝑡𝑜𝑙𝑜𝑔𝑖 𝑘𝑙𝑖𝑛𝑖𝑘 𝑢𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑑𝑎𝑟𝑎ℎ 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝 𝑑𝑎𝑛 𝑘𝑖𝑚𝑖𝑎 𝑘𝑙𝑖𝑛𝑖𝑘 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎 𝑑𝑎𝑟𝑎ℎ 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝
𝑑𝑎𝑛 𝑘𝑖𝑚𝑖𝑎 𝑘𝑙𝑖𝑛𝑖𝑘 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
= ___𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
Analisa
Standar < 140 menit
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi untuk pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik. Ini
dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD
Inklusi : Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau
untuk pasien rawat jalan dan IGD
Eksklusi : -
Area Instalasi Laboratorium
Penanggung PIC dan PJ Data Instalasi Laboratorium
Jawab
3. Area Pemantauan : Pelayanan Radiologi
Kode
Judul Indikator Angka Kejadian Kegagalan Rontgen (Kerusakan Film)
Dimensi Mutu Efektivitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca
operasional
Alasan Pemilihan
Indikator
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode Analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang
Data dan Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
Pelaporan data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑓𝑜𝑡𝑜 𝑟𝑢𝑠𝑎𝑘 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑑𝑖𝑏𝑎𝑐𝑎 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
× 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 𝑓𝑜𝑡𝑜 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
= %
Analisa
Standar ≤2%
Sumber Data Register Radiologi
Penanggung PIC dan PJ Data Unit
jawab
4. Area Pemantauan : Prosedur Bedah
Kode
Judul Indikator Infeksi Luka Operasi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan bedah
Definisi Adanya infeksi nosocomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih
Operasional yang dilaksanakan di rumah sakit ditandai dengan rasa panas, kemerahan,
pengerasan, dan keluarnya pus dalam waktu lebih dari 3 × 24 jam.
Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang tidak mengenai daerah yang
dapat menyebabkan terjadinya infeksi, misalnya daerah pencernaan
makanan, daerah ginjal dan saluran kencing, daerah mulut dan tenggorokan
serta daerah saluran kelamin perempuan.
Operasi bersih yang dimaksud disini adalah operasi yang dipersiapkan lebih
dahulu (bedah elektif).
Dasar Pemikiran/ Infeksi luka operasi merupakan salah satu jenis infeksi nosokomual yang
Alasan Pemilihan menunjukkan mutu keperawatan/ pelayanan bedah. Angka kejadian infeksi
Indikator luka operasi merupakan salah satu indicator mutu rumah sakit yang
ditetapkan oleh kementrian kesehatan untuk dilakukan pencatatan dan
pelaporan secara berkala.
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan
Data
Periode analisa Data dikumpulkan di rawat inap, kemudian data dikoordinasikan ke instalasi
data dan bedah sentral.
pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat
Inap Bedah, Kebidanan dan VIP sebagai informasi awal untuk unitnya
masing-masing, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Komite PMKP.
Komite PMKP
Numerator Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan
Denominator Total operasi bersih bulan tersebut
Formula 𝐵𝑎𝑛𝑦𝑎𝑘𝑛𝑦𝑎 𝑖𝑛𝑓𝑒𝑘𝑠𝑖 𝑙𝑢𝑘𝑎 𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖 𝑏𝑒𝑟𝑠𝑖ℎ 𝑝𝑒𝑟 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
× 100% = ___%
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖 𝑏𝑒𝑟𝑠𝑖ℎ 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
Metodologi Statistik Deskriptif
Analisa
Standar <1,5%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala ruang rawat
inap, yaitu dengan melihat/observasi langsung.
Inklusi : Seluruh pasien dengan operasi bersih
Eksklusi : -
Area Ruang Rawat Inap Bedah, Kebidanan dan VIP
Penanggung Komite PPI
Jawab
5. Penggunaan Antibiotik dan Obat-Obat Lain
Kode
Judul Penulisan Obat Sesuai Formularium Rumah Sakit Oleh Dokter
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Kepatuhan penggunaan formularium adalah kesesuaian penulisan resep oleh
operasional DPJP dengan formularium rumah sakit untuk pasien JKN.
Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit untuk
pasien JKN
Dasar Pemikiran/ Standar Pelayanan Minimal RS dan Kamus Indikator Kinerja Rumah Sakit
Alasan Pemilihan
Indikator
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
Data dan Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
Numerator Jumlah resep yang sesuai formularium dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh resep dalam bulan tersebut
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑓𝑜𝑟𝑚𝑢𝑙𝑎𝑟𝑖𝑢𝑚 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
× 100% = %
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
Analisa
Standar ≥80%
Sumber Data Rekam Medik
Area Instalasi Farmasi
jawab
6. Area Pemantauan : Kejadian Salah Obat dan Near Miss
Kode
Judul Indikator Kesalahan Penulisan Resep Rawat Jalan
Tipe Indikator [ ] Struktur [] Proses [√]Outcome [ ] Proses & Outcome
Tujuan 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan penulisan
resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cidera dalam
pengobatan
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh instalasi farmasi dan
keselamatan penggunaan obat
Definisi Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk
Operasional menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap
dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi.
Kesalahan penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan
ketidak jelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter
Dasar Pemikiran/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan
Alasan Pemilihan Instalasi Farmasi tentang Keselamtan Pasien dalam mengurangi insiden yang
Indikator meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC). Kejadian Sentinel, dan langkah – langkah yang harus dilakukan oleh
apoteker dan tenaga farmasi, pasien, dan keluarganya jika terjadi insiden.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
data dan Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
pelaporan data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data akan
Numerator Jumlah kesalahan penulisan resep dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh penulisan resep dalam bulan yang sama
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑠𝑎𝑙𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑢𝑙𝑖𝑠𝑎𝑛 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
× 100% = %
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑒𝑛𝑢𝑙𝑖𝑠𝑎𝑛 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑎𝑚𝑎
Analisa
Standar 0%
Sumber Data Lembar resep rawat jalan
Inklusi : seluruh resep rawat jalan
Eksklusi : resep obat yang ditunda
Area Instalasi Farmasi Rawat Jalan

Jawab
7. Area Pemantauan : Penggunaan Anestesi dan Sedasi
Kode
Judul Indikator Pengkajian pre anestesi dilaksanakan untuk pasien pra operasi elektif
dengan anestesi umum
Tipe Indikator [ ] Struktur [√] Proses [ ]Outcome [] Proses & Outcome
Tujuan Mengetahui kinerja dokter anesthesia dalam melaksanakan prosedur
persiapan pra-anesthesia untuk menghindari insiden keselamatan pasien
dalam hal anesthesia.
Definisi Pengkajian pra anesthesia adalah dimana ahli anesthesia melaksanakan
Operasional penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anesthesia dan
memberi informasi tindakan anesthesia kepada pasien dan keluarganya.
Pengkajian pra anesthesia dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif
dengan general anesthesia harus menerima penilaian pra-anesthesia sebelum
operasi dengan pengkajian yang lengkap dan benar.
Dasar Pemikiran/ Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksakan assesmen pra-anesthesia
Alasan Pemilihan sebagai dasar untuk menentukan proses perencanaan anesthesia dan sedasi
Indikator yang aman dan sesuai. Perencanaan anesthesia yang baik dapat mengurangi
insiden keselamatan pasien selama menjalani operasi
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan
Data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Kamar Bedah
data dan sebagai informasi awal untuk unit kamar bedah, kemudian data akan
pelaporan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta
akan dikoordinasikan oleh pihak Komite PMKP.
Numerator Jumlah pengkajian pre-anesthesia dilaksanakan untuk pasien pra-operasi
elektif dengan anesthesia umum dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesia umum dalam
bulan yang sama
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑗𝑖𝑎𝑛 𝑝𝑟𝑒𝑎𝑛𝑒𝑠𝑡𝑒𝑠𝑖 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑢𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛
𝑝𝑟𝑎 𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖 𝑒𝑙𝑒𝑘𝑡𝑖𝑓 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑎𝑛𝑒𝑠𝑡𝑒𝑠𝑖 𝑢𝑚𝑢𝑚 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
× 100% = %
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑝𝑟𝑎 𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖 𝑒𝑙𝑒𝑘𝑡𝑖𝑓 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑎𝑛𝑒𝑠𝑡𝑒𝑠𝑖
𝑢𝑚𝑢𝑚 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑎𝑚𝑎
Analisa
Standar 100%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan
mengidentifikasi seluruh kegaitan operasi yang dilaksanakan, data
didapatkan dari sumber sekunder rekam medis untuk format pengkajian pra
anesthesia
Area IBS-OK
Jawab
8. Area Pemantauan : Penggunaan Darah dan Produk Darah
Kode
Judul Indikator Angka reaksi transfusi darah
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada pengelolaan tranfusi darah.
Definisi Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat
Operasional transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi
akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai
akibat pemberian transfusi darah.
Alasan Pemilihan
Indikator
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan
Data
data dan Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi darah dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapatkan transfusi darah dalam satu bulan
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑗𝑎𝑑𝑖𝑎𝑛 𝑟𝑒𝑎𝑘𝑠𝑖 𝑡𝑟𝑎𝑛𝑠𝑓𝑢𝑠𝑖 𝑑𝑎𝑟𝑎ℎ
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑘𝑎𝑛 𝑡𝑟𝑎𝑛𝑠𝑓𝑢𝑠𝑖 𝑑𝑎𝑟𝑎ℎ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑎𝑚𝑎
× 100% = ___%
Analisa
Standar ≤ 0,01%
Sumber Data Berkas Rekam Medis, Catatan Data, Sistem pelaporan
Inklusi : Semua pasien yang mendapatkan tindakan tranfusi darah
Eksklusi : -

Penanggung PIC dan PJ Data Instalasi Rawat Inap
Jawab Pengumpul
Data
9. Area Pemantauan: Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam Medis
Kode
Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
rawat inap
Tipe Indikator [ ] Struktur [ ] Proses [√]Outcome [ ] Proses & Outcome
Dimensi Mutu Efisien
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi
rekam medis
Definisi Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang lengkap diisi oleh staf
operasional medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan
instruksi dokter (dinyatakan lengkap/ tidak lengkap oleh petugas rekam
medik). Rekam Medis harus disetor ke Rekam Medik selambat-lambatnya 1
x 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap.
Dasar Pemikiran/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan no 44 tahun 2008, UU praktek
Alasan Pemilihan Kedokteran no 28 tahun 2008, UU Rekam Medik no 296 tahun 2008. Tujuan
Indikator rekam medis adalah untuk menunjang tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib adminitrasi tidak
akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan
dipatuhi untuk dilaksanakan.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
Data dan Rekam Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
Pelaporan bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite PMKP.
Numerator Jumlah rekam medisrawat inap yang lengkap 24 jam setelah selesai
pelayanan dalam waktu 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh rekam medis rawat inap dalam waktu yang sama
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑟𝑒𝑘𝑎𝑚 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑠 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝 24 𝑗𝑎𝑚
𝑠𝑒𝑡𝑒𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑒𝑠𝑎𝑖 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
× 100% = %
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑟𝑒𝑘𝑎𝑚 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑠 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑎𝑚𝑎
Analisa
Standar ≥ 90%
Sumber data Register Instalasi Rekam Medis
Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis,
Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Terapi dan
Tindakan yang dilengkapi dgn Informed Consent dan Laporan), Tanda
Tangan / Paraf Dokter Nama/Inisial Dokter, Resume Medik dan
Keperawatan (Ringkasan Pasien Pulang), Ringkasan Keluar dan Masuk
Pasien, Surat Kematian (pada pasien yang meninggal), ICD dan Kode
Peringatan.
Esklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar Pemantauan,
dan Resep
Area Instalasi Rekam Medis
jawab
10. Area Pemantauan : Pencegahan dan Pengendalian, Pengawasan dan Pelaporan Infeksi
(Indikator Mutu Prioritas)
Kode
Judul Indikator Angka Kejadian Infeksi Jarum Infus (Phlebitis)
Tujuan Menurunnya kejadian infeksi aliran darah
Definisi Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai dengan adanya
Operasional daerah yang merah, nyeri dan pembengkakan di daerah penusukan atau
sepanjang vena (Brunner dan Sudarth, 2002)
Dasar Pemikiran/ Kamus indikator kinerja rumah sakit dan balai, Kementerian Kesehatan
Alasan Pemilihan Republik Indonesia
Indikator
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan
Data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa data dilakukan oleh komite PPI setiap 3 bulan
data dan
pelaporan
Numerator Jumlah kejadian phlebitis baru yang teridentifikasi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pemasangan catheter intravena baru (hitung setiap kali jumlah
penusukan catheter intravena) dalam 1 bulan
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑗𝑎𝑑𝑖𝑎𝑛 𝑝ℎ𝑙𝑒𝑏𝑖𝑡𝑖𝑠 𝑏𝑎𝑟𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑑𝑒𝑛𝑡𝑖𝑓𝑖𝑘𝑎𝑠𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑚𝑎𝑠𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑐𝑎𝑡ℎ𝑒𝑡𝑒𝑟 𝑖𝑛𝑡𝑟𝑎𝑣𝑒𝑛𝑎 𝑏𝑎𝑟𝑢 (ℎ𝑖𝑡𝑢𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑡𝑖𝑎𝑝 𝑘𝑎𝑙𝑖 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑝𝑒𝑛𝑢𝑠𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑐𝑎𝑡𝑒𝑡ℎ𝑒𝑟 𝑖𝑛𝑡𝑟𝑎𝑣𝑒𝑛𝑎) 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
× 100% = ___%
Standar ≤5%
Sumber Data Survey
Kriteria Inklusi : Seluruh pasien dengan pemasangan catheter intravena
baru
Kriteria Inklusi : Pasien infeksi lain (dermatitis, dll) yang tidak diawali
dengan pemasangan catheter intravena baru
Area Instalasi Rawat Inap dan ICU
Jawab
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. Area Pemantauan : Pengadaan Suplai serta Obat-obatan bagi Pasien yang dibutuhkan secara
rutin
Kode
Judul Indikator Jumlah Kekosongan Stok Obat Esensial
Tipe Indikator [√] Struktur [] Proses [ ]Outcome [ ] Proses & Outcome
Tujuan Tergambarnya mutu manajemen obat dengan ketersediaan stok obat esensial
Rumah Sakit
Definisi Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan
Operasional kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi
yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan sesuai fungsi dan tingkatnya
Dasar Pemikiran/ Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui manajemen
Alasan Pemilihan obat yang dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat telah dipenuhi oleh
Indikator rumah sakit, maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
data dan Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
Numerator -
Denominator -
Formula Jumlah stok obat esensial yang kosong (item)
Metodologi -
Analisa
Standar 0
Sumber Data Catatan instalasi farmasi
Jawab
2. Area Pemantauan : Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh undang-undang
Kode
Judul Indikator Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
Dimensi Mutu Efektif
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawai
Definisi Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai
Operasional peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974, UU No. 43/1999)
Dasar Pemikiran/
Alasan Pemilihan
Indikator
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
Data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh bagian kepegawaian
data dan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap tahun data akan
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 1 tahun yang
akan dikoordinasikan oleh Komite PMKP.
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat
dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam
satu tahun
Formula 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑔𝑎𝑤𝑎𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑢𝑠𝑢𝑙𝑘𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑝𝑎𝑡 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒
𝑘𝑒𝑛𝑎𝑖𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑛𝑔𝑘𝑎𝑡 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
× 100%
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑒𝑔𝑎𝑤𝑎𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒ℎ𝑎𝑟𝑢𝑠𝑛𝑦𝑎 𝑑𝑖𝑢𝑠𝑢𝑙𝑘𝑎𝑛
𝑘𝑒𝑛𝑎𝑖𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑛𝑔𝑘𝑎𝑡 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
= %
Analisa
Standar 100%
Sumber Data Catatan bagian kepegawaian
Area Manajemen Rumah Sakit
Jawab
3. Area Pemantauan : Manajemen Risiko
Kode
Judul Indikator Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil
operasional laboratorium pada salah orang
Alasan Pemilihan
Indikator
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
Data dan Pelaporan Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP.
Komite PMKP
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan
dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Formula (𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎 𝑑𝑖 𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑚 − 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑛𝑦𝑒𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛
ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑚 𝑠𝑎𝑙𝑎ℎ 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎 𝑑𝑖 𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑚 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
× 100% = %
Analisa
Standar 100%
Sumber Data Sensus Harian penyerahan hasil laboratorium
Inklusi : pasien rawat jalan
Eksklusi : pasien IGD dan pasien rawat inap
Area Instalasi Laboratorium
Penanggung jawab PIC dan PJ Data Unit
4. Area Pemantauan : Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Kode
Judul Indikator Dokter Penanggung Jawab bagi Setiap Pasien Rawat Inap
Dimensi Mutu Aksesibilitas dan Patient-centered
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin
kesinambungan pelayanan.
Definisi Penanggung jawab rawat inap adalah dokter spesialis terkait penyakit pasien
Operasional yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan
pasien.
Alasan Pemilihan
Indikator
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
data dan Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian setiap
pelaporan bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai
penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑚𝑝𝑢𝑛𝑦𝑎𝑖 𝐷𝑃𝐽𝑃
× 100% = %
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
Metodologi Menggunakan statitis deskriptif
Analisa
Standar 100%
Sumber Data Rekam Medis Pasien
Jawab
5. Area Pemantauan : Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga
Kode
Judul Indikator Kepuasan Pasien terhadap Unit Rawat Inap
Tipe Indikator [ ] Struktur [] Proses [ ]Outcome [ ] Proses & Outcome
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Survey kepuasan masyarakat adalah pengukuran secara komprehensif

Operasional kegiatan tentang tingkat kepuasan masyarakat yang diperoleh dari hasil
pengukuran atas pendapat masyarakat dalam memperoleh pelayanan dari
penyelenggara pelayanan publik.
Dasar Pemikiran/
Alasan Pemilihan
Indikator
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Periode analisa
data dan
pelaporan
Numerator 0
Denominator 0
Formula
Metodologi
Analisa
Standar ≥62,51
Sumber Data
Area Instalasi Rawat Inap (Pelayanan)

Penanggung
Jawab
6. Area Pemantauan : Harapan dan Kepuasan Pegawai dan Staf
Kode
Judul Indikator Karyawan Area Kritis yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Per
Tahun
Tipe Indikator [√] Struktur [] Proses [ ]Outcome [ ] Proses & Outcome
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektif
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya
manusia, sehingga tersedianya staf rumah sakit yang kompeten, mampu dan
berkinerja tinggi
Definisi Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang
Operasional dilakukan baik di rumah sakit maupun di luar rumah sakit yang bukan
merupakan pendidikan formal. Jumlah waktu minimal pelatihan yang
didapatkan karyawan adalah 20 jam per tahun.
Staf di area kritis adalah staf tenaga kesehatan yang bertugas di area kritis
seperti IGD, HD, ICU, ICCU, dan atau unit pelayanan kritikal lainnya sesuai
kebutuhan RS.
Staf di area kritis mendapat pelatihan khusus sesuai kompetensi dan
kebutuhan unit kerjanya sebanyak minimal 20 jam/ staf/ tahun
Dasar Pemikiran/
Alasan Pemilihan
Indikator
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
Data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh bagian kepegawaian
data dan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap tahun data akan
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 1 tahun yang
Numerator Staf tenaga kesehatan di area kritis yang mendapat pelatihan 20 jam per
orang per tahun
Denominator Jumlah seluruh staf tenaga kesehatan di area kritis
Formula 𝑆𝑡𝑎𝑓 𝑡𝑒𝑛𝑎𝑔𝑎 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑎𝑟𝑒𝑎 𝑘𝑟𝑖𝑡𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑡𝑖ℎ𝑎𝑛
20 𝑗𝑎𝑚 𝑝𝑒𝑟 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔 𝑝𝑒𝑟 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑠𝑡𝑎𝑓 𝑡𝑒𝑛𝑎𝑔𝑎 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑎𝑟𝑒𝑎 𝑘𝑟𝑖𝑡𝑖𝑠
× 100% = %
Analisa
Standar ≥ 90%
Sumber Data Catatan Kepegawaian
Area Manajemen Rumah Sakit
Jawab
7. Area Pemantauan : Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis
Kode
Judul Indikator Laporan 10 Besar Penyakit di Tiap Unit Rawat Inap
Tujuan Tergambarnya distribusi 10 besar diagnosis penyakit di tiap unit rawat inap
Definisi Sepuluh besar diagnosis adalah 10 penyakit yang memiliki jumlah pasien
Operasional yang dirawat di RSUD M. Th. Djaman Sanggaudi masing-masing unit rawat
inap
Dasar Pemikiran/ Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi
Alasan Pemilihan kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk
Indikator mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
data dan Rekam Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulan
Numerator -
Denominator -
Formula -
Metodologi -
Analisa
Standar -
Sumber Data Rekapitulasi dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rekam Medik
Jawab
8. Area Pemantauan : Manajemen Keuangan
Kode
Judul Indikator Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan
Tipe Indikator [ ] Struktur [] Proses [ ]Outcome [√] Proses & Outcome
Tujuan
Definisi
Operasional
Dasar Pemikiran/
Alasan Pemilihan
Indikator
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode analisa
data dan
pelaporan
Numerator
Denominator
Formula
Metodologi
Analisa
Standar
Sumber Data
Area Bidang Keuangan

Penanggung
Jawab
9. Area Pemantauan : Pencegahan dan Pengendalian Kejadian yang Dapat Terjadi yang
Menimbulkan Masalah Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf
Kode
Judul Indikator Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK
Tujuan Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat medis untuk keselamatan pasien
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan ukur oleh
Operasional Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang
ditentukan
Alat ukur medis yang dimaksud adalah Elektrokardiogram (EKG) di seluruh
unit
Ekslusi : EKG rusak atau yang sedang dalam perbaikan
Dasar Pemikiran/ Kalibrasi adalah pengujian kembali untuk memastikan agar alat ukur medis
Alasan Pemilihan memiliki fungsi yang baik sebelum digunakan untuk melayani pasien guna
Indikator menghindari hal – hal yang tidak diinginkan.
Frekuensi 1 Tahun
Pengumpulan
Data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IPSRS sebagai
data dan informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap tahun data akan dilaporkan
pelaporan kepada Komite Mutu, Keselamatan Pasien dan Kinerja dan Direktur, Secara
umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 1 tahun yang akan dikoordinasikan oleh Komite Mutu,
Keselamatan Pasien dan Kinerja.
Numerator Jumlah peralatan ukut medis yang harus dikalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan BPFK dalam 1 tahun
Denominator Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑙𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 ℎ𝑎𝑟𝑢𝑠 𝑑𝑖𝑘𝑎𝑙𝑖𝑏𝑟𝑎𝑠𝑖 𝑡𝑒𝑝𝑎𝑡 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑡𝑒𝑛𝑡𝑢𝑎𝑛 𝐵𝑃𝐹𝐾 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
× 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑙𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑢𝑘𝑢𝑟 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 ℎ𝑎𝑟𝑢𝑠 𝑑𝑖𝑘𝑎𝑙𝑖𝑏𝑟𝑎𝑠𝑖
= ___%
Analisa
Standar ≥ 80%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat
seluruh alat ukur medis (EKG) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK
Area IPSRS
Penanggung Kepala IPSRS
Jawab
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Area Pemantauan : Standar SKP I
Ketepatan Identifikasi Pasien
Kode
Judul Indikator Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas Pasien Rawat Inap
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Definisi Kepatuhan penggunaan gelang identitas yg lengkap adalah penggunaan
Operasional gelang identitas pada seluruh pasien rawat inap sejak diputuskan rawat inap
dan atau mendapatkan tindakan invasif.
Gelang indentitas yang lengkap meliputi Nama, tgl lahir/umur. Nomor RM
& alamat, warna biru muda untuk laki – laki, pink untuk wanita.
Untuk pasien jiwa & luka bakar identifikasi menggunakan foto yang
ditempel di bagian sampul luar RM yang ditempel Barcode.
Dasar Pemikiran/ Gelang identitas dalam proses identifikasi pasien secara tepat dan benar
Alasan Pemilihan sangat penting untuk mencegah kesalahan (error) yang langsung berdampak
Indikator kepada keselamatan pasien. Kesalahan identifikasi pasien membuka peluang
kesalahan tindakan atau kesalahan pemberian obat.
Frekuensi Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruang rawat
Pengumpulan inap
Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang menggunakan gelang identitas
Denominator Jumlah pasien yang di rawat inap
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑔𝑔𝑢𝑛𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑔𝑒𝑙𝑎𝑛𝑔 𝑖𝑑𝑒𝑛𝑡𝑖𝑡𝑎𝑠
𝑋 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝
= %
Analisa
Standar 100%
Sumber Data Register pasien
Jawab
2. Area Pemantauan : Standar SKP II
Peningkatan Komunikasi Efektif
Kode
Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBAK dalam komunikasi efektif
melalui telepon
Tujuan Tergambarnya proses komunikasi melalui telepon yang efektif: tepat waktu,
akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh penerima sehingga
mengurangi kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien
Definisi Prosedur SBAR dalam komunikasi efektif melalui telepon adalah kegiatan
Operasional pelaporan kepada DPJP melalui telepon dilakukan dengan menyebutkan dan
menuliskan Situation ( Situasi), Background (Latar belakang), Assesment (
hasil pengkajian/ Analisis) dan Plan ( Rencana/ tindak lanjut)
Prosedur TBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap komunikasi verbal

agar dilakukan dengan benar dan tepat, melalui kegiatan menuliskan perintah
secara lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima informasi; penerima
membacakan kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibacakan ulang
dengan akurat pelaporan sesuai read back dan/atau dengan ejaan huruf
alfabet obat sound a like, write back sampai ditandatangani oleh Pemberi
Instruksi pada stempel TBAK paling lambat dalam 1 x 24 jam. Pemberi
instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telephone
(instruksi obat, instruksi perubahan terapi, instruksi rencana tindakan, dll)
Dasar Pemikiran/ Tergambarnya implementasi komunikasi efektif perawat-dokter melalui
Alasan Pemilihan telepon dan pengalaman perawat berkomunikasi dengan dokter sehingga
Indikator dapat terlaksana komunikasi efektif
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Pengambilan sample dapat dilakukan dengan teknik random sampling atau
Data purposive sampling dengan data dokumentasi retrospektif ketika ada
kegiatan komunikasi melalui telepon . Monitoring dilakukan oleh kepala
ruangan (dilakukan dengan cross monitoring jika memungkinkan)
Periode Analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat
Data dan Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian setiap
Numerator Jumlah dokumentasi SBAR dan TBAK yang ditandatangani dlm waktu 1 X
24 jam sejak instruksi
Denominator Jumlah seluruh dokumentasi SBAR dan TBAK dalam komunikasi melalui
telepon
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑑𝑜𝑘𝑢𝑚𝑒𝑛𝑡𝑎𝑠𝑖 𝑆𝐵𝐴𝑅 𝑑𝑎𝑛 𝑇𝐵𝑎𝐾 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1𝑥24 𝑗𝑎𝑚 𝑠𝑒𝑗𝑎𝑘 𝑖𝑛𝑠𝑡𝑟𝑢𝑘𝑠𝑖
× 100% = %
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑑𝑜𝑘𝑢𝑚𝑒𝑛𝑡𝑎𝑠𝑖 𝑆𝐵𝐴𝑅 𝑑𝑎𝑛 𝑇𝐵𝑎𝐾 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑘𝑜𝑚𝑢𝑛𝑖𝑘𝑎𝑠𝑖 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑙𝑢𝑖 𝑡𝑒𝑙𝑒𝑝𝑜𝑛
Analisa
Standar 100%
Sumber Data Area Instalasi Rawat Inap dan Rekam Medis
Jawab
3. Area Pemantauan : Standar SKP III

Meningkatkan Keamanan Obat-Obat yang Harus Diwaspadai
Kode
Judul Indikator Angka Ketidakpatuhan Pemberian Label Obat High-Allert
Definisi Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang
Operasional sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event).
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi
label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
A. Epinephrine inj, Norephinephrine inj
B. Propofolin inj, Ketamini inj
C. Lidokain inj, Amiodarone inj
D. Heparin inj 5000 international unit/ml
E. KCL 25 mEqinj
F. Ganciclovir inj, Valganciclovir tablet
G. Dextrose 40%, MgSO4 40%
H. Bupivakain inj, Bupivakain heavy inj
I. Glimepirid (1mg, 2 mg,3 mg,4 mg) tablet Metformin (500 mg, 850 mg)
tablet, Glibenklamid 5 mg tablet, Glikuidon 30mg tablet, Acarbose 50,
Pioglitazon 30, Gliclazid 80
J. Novorapid s.c, Novomix s.c, Lantus s.c, Levermir s.c, Apidra s.c
K. Midazolam inj
L. Fentanyl inj, Pethidin inj,Morphin inj,Codein (10mg,20mg) tablet
M. Atracuriumbesylate inj
N. Nacl 3% 500ml
Dasar Pemikiran/ Mencegah pemberian obat High Alert yang tidak disengaja/kurang hati-hati
Alasan Pemilihan yang mengakibatkan terjadinya kematian (sentinel event) maupun Kejadian
Indikator yang Tidak Diharapkan (KTD)
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Pencatatan setiap hari,dilakukan saat ada obat high alert yang tidak dilabeli
Data
Numerator Jumlah obat high alert yang tidak diberi label
Denominator -
Formula -
Metodologi -
Analisa
Standar 0
Sumber Data Pencatatan di instalasi farmasi
Jawab
4. Area Pemantauan : Standar SKP IV

Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Kode
Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan prosedur site-marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien
tindakan operasi
Definisi Site marking adalah penandaan lokasi operasi yang dilakukan sebelum
Operasional pasien di operasi yang harus dilakukan 1x24 jam sebelum pasien
dipindahkan ke lokasi dimana prosedur akan dilakukan. Penandaan lokasi
operasi perlu melibatkan pasien dilaksanakan saat pasien terjaga atau pasien
sadar/keluarga pasien (jika pasien tidak sadar).
Penandaan lokasi bedah dan tindakan invasif berisiko tinggi dilakukan jika
melibatkan dua sisi (perbedaan kiri/kanan), kerusakan kulit yang samar,
struktur multiple (seperti jari tangan dan jari kaki), atau macam-macam
tingkatan (dalam operasi tulang belakang, jika teknik radioterapi tidak
digunakan). Penandan lokasi operasi dilakukan dengan spidol permanen
yang tidak mudah terhapus, tetap terlihat sampai saat akan dilakukan
persiapan kulit dan drapping.
Tanda yang dibuat adalah bentuk lingkaran diatas lokasi dari prosedur
operasi, sedekat mungkin ke lokasi sayatan dan dilakukan oleh dokter
operator yang akan melakukan prosedur.
Dasar Pemikiran/ Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi adalah sesuatu yang
Alasan Pemilihan mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini
Indikator adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara
anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan
lokasi (sitemarking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan
Data
data dan sebagai informasi awal untuk unit kamar bedah, kemudian data akan
Numerator Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap
Denominator Jumlah seluruh tindakan operasi dalam 1 bulan (hitung perjumlah tindakan)
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑛𝑦𝑎𝑡𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑎𝑑𝑎 𝑠𝑖𝑡𝑒 𝑚𝑎𝑟𝑘𝑖𝑛𝑔
𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝
× 100% =
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑡𝑖𝑛𝑑𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 %

Analisa
Standar 100%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dan dilaksanakan
setiap hari oleh kepala kamar bedah
Inklusi : tindakan operasi di kamar bedah
Eksklusi : secio caesaria, histerektomi
Area IBS-OK
Jawab
5. Area Pemantauan : Standar SKP V

Pengurangan Risiko Infeksi
Kode
Judul Indikator Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode 6 langkah dan 5 momen di unit rawat inap
Definisi Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci
Operasional tangan dengan menggunakan metode 6 lanngkah dan lima momen. Lima momen
yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan kegiatan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Dasar Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
Pemikiran/ metode enam langkah dan lima momen adalah cara yang paling efisien dan efektif
Alasan untuk mencegah infeksi nosokomial, sehingga berdampak positif terhadap proses
Pemilihan penyembuhan penyakit dan merupakan upaya positif dalam program keselamatan
Indikator pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap
Analisa Data sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian setiap bulannya data
dan Pelaporan akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Komite PMKP.
Numerator Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen
Denominator Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen
Formula Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen
Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen
× 100% = %
Analisa
Standar ≥60%
Sumber Data Seluruh tenaga kesehatan yang langsung terlibat dalam pelayanan pasien
Jawab
6. Area Pemantauan : Standar SKP VI

Pengurangan Risiko Jatuh
Kode
Judul Indikator Insiden Pasien Jatuh Selama Rawat Inap di Rumah Sakit
Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan
banyak pasien
Definisi Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
Operasional berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih
bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami
cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera
Dasar Pemikiran/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko
Alasan Pemilihan jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko.
Indikator Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan
menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan
pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Data dan Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian setiap
Numerator Jumlah pasien jatuh
Denominator -
Formula -
Analisa
Standar 0 kejadian
Sumber Data Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit perawatan
Jawab
KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT
RSUD M. TH. DJAMAN SANGGAU
INDIKATOR AREA KLINIS
1. Area Pemantauan : Pelayanan Laboratorium
Kode
Judul Indikator Pelaksanaan Ekspertise Hasil Laboratorium
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
Definisi Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik
Operasional yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil
pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya
tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter
yang meminta

Alasan Pemilihan
Indikator
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Data dan Pelaporan Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP.
Komite PMKP
Numerator Jumlah hasil laboratorium yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis
patologi klinik dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑙𝑎𝑏. 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑣𝑒𝑟𝑖𝑓𝑖𝑘𝑎𝑠𝑖 ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙𝑛𝑦𝑎 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑑𝑜𝑘𝑡𝑒𝑟 𝑆𝑝. 𝑃𝐾
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑚 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
× 100% = %
Metodologi Stastitik deskriptif
Analisa
Sumber Data Register Laboratorium
Inklusi : Pasien rawat jalan
Standar 100%
Penanggung Jawab PIC dan PJ data Unit
Kode
Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai
operasional pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
Dasar Pemikiran/ Janji hasil pelayanan radiologi merupakan gambaran manajemen
Alasan Pemilihan kualitas di unit Radiologi. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk
Indikator menegakkan diagnosis yang tentunya harus dilakukan dalam waktu
yang cepat. Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang
perlu waktu lebih lama untuk menerima hasil pemeriksaan thorax foto
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Data dan Pelaporan Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum
data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite
PMKP
Numerator Jumlah pasien dengan waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ≤3 jam
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑚𝑢𝑙𝑎𝑡𝑖𝑓 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑡𝑢𝑛𝑔𝑔𝑢 ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑡ℎ𝑜𝑟𝑎𝑥 𝑓𝑜𝑡𝑜
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑓𝑜𝑡𝑜 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
= ___𝑗𝑎𝑚
Analisa
Standar ≤ 3 jam
Sumber data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi untuk pelayanan Thorax Foto
Inklusi : Seluruh pelayanan thorax foto
Esklusi : -
Kode
Judul Pelaksana Ekspertise Hasil Pemeriksaan Radiologi
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rotngen dilakukan oleh
tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
Definisi Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiologi yang
operasional mempuanyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/
hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanmda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar
hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta.
Alasan Pemilihan
Indikator
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Data dan Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
Pelaporan bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum
data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite
PMKP
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis
radiologi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑓𝑜𝑡𝑜 𝑟𝑜𝑛𝑡𝑔𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑒𝑘𝑠𝑝𝑒𝑟𝑡𝑖𝑠𝑒 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑑𝑜𝑘𝑡𝑒𝑟 𝑠𝑝𝑒𝑠𝑖𝑎𝑙𝑖𝑠 𝑟𝑎𝑑𝑖𝑜𝑙𝑜𝑔𝑖
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 𝑓𝑜𝑡𝑜 𝑟𝑜𝑛𝑡𝑔𝑒𝑛 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
× 100% = %
Analisa
Standar 100%
Sumber data Register di instalasi radiologi
4. Area Pemantauan : Prosedur Bedah
Kode
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
Operasional memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai
dilaksanakan dalam waktu ≤ 2 hari.
Alasan Pemilihan
Indikator
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Data dan InapBedah sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien
yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑚𝑢𝑙𝑎𝑡𝑖𝑓 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑡𝑢𝑛𝑔𝑔𝑢 𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑒𝑛𝑐𝑎𝑛𝑎 𝑑𝑎𝑟𝑖 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ
𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔𝑑𝑖𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
= ℎ𝑎𝑟𝑖
Analisa
Standar ≤ 2 hari
Sumber Data Rekam Medis
Area Instalasi Rawat Inap Bedah
Jawab
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. Area Pemantauan : Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan
Kode
Judul Indikator Ketepatan Waktu Pelaporan KLPCM
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu petugas RM untuk melaporkan
KLPCM (Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis)
Definisi operasional Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) adalah
indikator pelayanan untuk menghitung banyaknya catatan medik
yang belum lengkap dan benar, angka ini menunjukan tinggi
rendahnya mutu administrasi dokter dan perawat yang merawat
pasien pada periode tertentu dalam mengisi catatan medik secara
lengkap, benar dan tepat waktu (kurang dari 14 hari).
Pelaporan KLPCM dilakukan setiap 3 bulan maksimal tanggal 5
setiap bulannya
Alasan Pemilihan
Indikator
Frekuensi 3bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
dan Pelaporan Instalasi Rekam Medis sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap 3 bulan data akan dilaporkan kepada Komite PMKP.
Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Komite PMKP.
Numerator -
Denominator -
Formula -
Metodologi Analisa -
Standar Maksimal pelaporan tanggal 5 setiap bulannya
Sumber data Laporan RM
Kode
Judul Indikator Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
Dimensi Mutu Efetifitas dan Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr.
Operasional Yang dimaksud dengan kemampuan menangani BBLR adalah kemampuan
perawat/bidan dalam menangani BBLR sehingga bayi keluar dari Rumah Sakit
dalam kondisi hidup dan stabil.
Dasar Standar Pelayanan Minimal RS
Pemikiran/
Alasan
Pemilihan
Indikator
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
data dan InapPerinatologi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
pelaporan bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite PMKP.
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani

Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐵𝐵𝐿𝑅 1500 𝑔𝑟 − 2500 𝑔𝑟 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝐵𝐵𝐿𝑅 1500 𝑔𝑟 − 2500 𝑔𝑟 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
× 100% = 100%
Analisa
Standar 100%
Sumber Data Rekam Medis
Area Instalasi Rawat Inap Perinatologi
Jawab
Kode
Judul Kejadian kematian ibu persalinan karena perdarahan
Tipe Indikator [ ] Struktur [ ] Proses [ ] Outcome [√] Proses dan Outcome
DimensiMutu Keselamatan
Tujuan Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawatdaruratan
persalinan berbasis mutu dan keselamatan pasien
Definisi Operasional Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena perdarahan adalah jumlah
kematian ibu melahirkan yang disebabkan perdarahan.
Perdarahan yang dimaksud adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Dasar Pemikiran atau Angka kematian ibu (AKI) masih merupakan masalah kesehatan yang
Alasan Pemilihan serius di negara berkembang. Hal ini dapat terjadi dikarenakan adanya
Indikator kelompok kehamilan berisiko.
Menurut Kementerian Kesehatan tahun 2010, tiga faktor utama
penyebab kematian ibu persalinan adalah perdarahan (28%), eklampsia
(24%), dan infeksi (11%).
AKI merupakan salah satu indikator pembangunan kesehatan dalam
rencana pembangunan jangka menengah nasional (RPJMN) dan
sustainable development goals (SDGs). Maka dari itu diperlukan
adanya data angka kematian ibu persalinan guna identifikasi kejadian
dan penyebab sehingga dapat dijadikan dasar untuk melakukan
peningkatan mutu dalam pelayanan.
Frekuensipengumpulan 1 bulan
Data
Periodeanalisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang
Rawat Inap Kebidanan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara
umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
Komite PMKP.
Numerator Jumlahkematianpasienpersalinankarenapendarahan
Denominator Jumlahpasien-pasienpersalinandenganpendarahan
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑚𝑎𝑡𝑖𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑎𝑙𝑖𝑛𝑎𝑛 𝑘𝑎𝑟𝑒𝑛𝑎 𝑝𝑒𝑟𝑑𝑎𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛
× 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑎𝑙𝑖𝑛𝑎𝑛 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑑𝑎𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛
= %
Metodologi Analisa Menggunakan statistik deskriptif
Standar < 1%
Sumber Data Rekam medis
Area Instalasi Rawat Inap Kebidanan
Penanggungjawab PIC dan PJ Data Unit

Kode
Judul Kejadian kematian ibu persalinan karena pre-eklampsia/eklampsia
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif
Definisi Operasional Kejadian kematian ibu persalinan karena Pre-eklampsia/
eklampsia adalah Jumlah kematian ibu melahirkan karena Pre-
eklampsia/eklampsia.
Pre-eklampsia/eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua.
Tanda-tanda pre-eklampsia adalah:
a. Tekanan darah sistolik > 160 mg dan diastolik > 120 mmHg
b. Proteinuria > 5 mg/24 jam dan Positif 3 atau 4 pada pemeriksaan
kualitatif
c. Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan
kejang dan atau penurunan kesadaran
Menurut Kementerian Kesehatan tahun 2010, tiga faktor utama
penyebab kematian ibu persalinan adalah perdarahan (28%), eklampsia
(24%), dan infeksi (11%).
sustainable development goals (SDGs). Maka dari itu diperlukan adanya
data angka kematian ibu persalinan guna identifikasi kejadian dan
penyebab sehingga dapat dijadikan dasar untuk melakukan peningkatan
mutu dalam pelayanan.
Frekuensipengumpula 1 bulan
n Data
Komite PMKP.
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-eklampsia/
eklampsia
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan pre-eklampsia/ eklampsia
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑚𝑎𝑡𝑖𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑎𝑙𝑖𝑛𝑎𝑛 𝑘𝑎𝑟𝑒𝑛𝑎 𝑝𝑟𝑒 − 𝑒𝑘𝑙𝑎𝑚𝑝𝑠𝑖𝑎/𝑒𝑘𝑙𝑎𝑚𝑝𝑠𝑖𝑎
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑎𝑙𝑖𝑛𝑎𝑛 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑟𝑒 − 𝑒𝑘𝑙𝑎𝑚𝑝𝑠𝑖𝑎/𝑒𝑘𝑙𝑎𝑚𝑝𝑠𝑖𝑎
× 100% = 100%
Standar ≤ 30 %
Sumber Data Rekammedis

Kode
Judul Kejadian kematian ibu persalinan karena sepsis
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif
Definisi Operasional Kejadian kematian ibu persalinan karena sepsis adalah jumlah kematian
ibu melahirkan yang disebabkan sepsis.
Sepsis yang dimaksud adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan
tepat oleh penolong persalinan.
Menurut Kementerian Kesehatan tahun 2010, tiga faktor utama penyebab
kematian ibu persalinan adalah perdarahan (28%), eklampsia (24%), dan
infeksi (11%).
sustainable development goals (SDGs). Maka dari itu diperlukan adanya
data angka kematian ibu persalinan guna identifikasi kejadian dan
penyebab sehingga dapat dijadikan dasar untuk melakukan peningkatan
mutu dalam pelayanan.
Frekuensipengumpulan 1 bulan
Data
Komite PMKP.
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan sepsis
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑚𝑎𝑡𝑖𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑎𝑙𝑖𝑛𝑎𝑛 𝑘𝑎𝑟𝑒𝑛𝑎 𝑠𝑒𝑝𝑠𝑖𝑠
× 100% = %
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑎𝑙𝑖𝑛𝑎𝑛 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑠𝑒𝑝𝑠𝑖𝑠
Standar ≤ 0,2 %
Sumber Data Rekammedis
Kode
Judul Indikator Emergency Respon Time di IGD
Tipe Indikator [ ] Struktur [√] Proses [ ]Outcome [ ] Proses &
Outcome
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah kecepatan
pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan
dokter (<5 menit)
Alasan Pemilihan
Indikator
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisis Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
dan Pelaporan RuanganIGD sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP.
Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan
semua pasien sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien IGD
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑚𝑢𝑙𝑎𝑡𝑖𝑓 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑙𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑠𝑒𝑗𝑎𝑘 𝑘𝑒𝑑𝑎𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛
𝑠𝑒𝑚𝑢𝑎 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑠𝑎𝑚𝑝𝑎𝑖 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑖 𝑑𝑜𝑘𝑡𝑒𝑟
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝐼𝐺𝐷
= 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
Metodologi Analisa Statistik deskriptif
Standar ≤ 5 menit
Sumber Data Rekam Medis IGD
7. Area Pemantauan : Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Kode
Judul Indikator Tidak Adanya Kejadian Linen Hilang
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Hilangnya linen pada saat proses laundry

Operasional

Alasan Pemilihan
Indikator
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan
Data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang
data dan Laundry sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
pelaporan data akan dilaporkan kepada Komite PMKP.
Komite PMKP
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu tahun
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut
Formula Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu tahun
× 100%
Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut
= %
Analisa
Standar 100%
Sumber Data Survey
Area Ruang Laundry

Jawab
Kode
Judul Indikator Sisa Makanan yang Tidak Dimakan oleh Pasien
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh
operasional pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit), dinyatakan dalam
persentase makanan yang disajikan.
Pengukuran sisa makanan dilakukan dengan metode :
Weight method/weight plate waste, dengan cara mengukur atau
menimbang langsung total sisa makanan pada individu atau
kelompok selama waktu tertentu.
Pengambilan data dilakukan secara nonprobability sampling dengan cara
quota sampling. Sampel dipilih sebanyak 100 per bulan yang dapat diambil
dari IRNA Anak, IRNA Bedah, IRNA Penyakit Dalam, IRNA Kebidanan,
dan IRNA VIP.
Alasan Pemilihan Makanan pasien yang tersisa terkait dengan pemakaian biaya makanan
Indikator pasien. Semakin banyak makanan yang tersisa akan mengakibatkan banyak
biaya makanan yang terbuang sehingga pengelolaan biaya makanan pasien
menjadi kurang maksimal.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Gizi
Data dan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
Pelaporan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑚𝑢𝑙𝑎𝑡𝑖𝑓 𝑝𝑜𝑟𝑠𝑖 𝑠𝑖𝑠𝑎 𝑚𝑎𝑘𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑟𝑖 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛
× 100% = %
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Analisa
Sumber data Register Instalasi Gizi
Standar ≤ 20%
jawab

Kode
Judul Indikator Rata-rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama <72 jam
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Pasien kembali ke ruang perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan
Operasional kasus yang sama dalam waktu < 72 jam.
Alasan Pemilihan
Indikator
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang ICU
data dan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
Pelaporan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta
akan dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
< 72 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑘𝑒𝑚𝑏𝑎𝑙𝑖 𝑘𝑒 𝐼𝐶𝑈 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑘𝑎𝑠𝑢𝑠 𝑠𝑎𝑚𝑎 < 72 𝑗𝑎𝑚
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 × 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑑𝑖 𝐼𝐶𝑈 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡
= %
Analisa
Sumber data Rekam medis
Standar <3%
jawab
Kode
Judul Indikator Jam visite dokter spesialis terlaksana pada jam 07.00 – 14.00 setiap hari
kerja
Dimensi Mutu Aksesibilitas
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian
pelayanan.
Definisi Visite DPJP adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja sesuai
Operasional dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung
jawabnya yang dilakukan antara pukul 07.00 sampai dengan pukul 14.00
WIB.
Alasan Pemilihan
Indikator
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah visite DPJP antara jam 07.00 sampai dengan pukul 14.00
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis

Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑣𝑖𝑠𝑖𝑡𝑒 𝐷𝑃𝐽𝑃 𝑎𝑛𝑡𝑎𝑟𝑎 𝑗𝑎𝑚 07.00 − 14.00
× 100% = %
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎𝑎𝑛 𝑣𝑖𝑠𝑖𝑡𝑒 𝐷𝑃𝐽𝑃
Analisa
Standar 100%
Sumber Data Sensus Harian Visite Dokter yang dilakukan oleh PJ Data Unit
Jawab
Kode
Judul Indikator Kematian pasien <24 jam (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8
jam)
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien
gawat darurat
Definisi Kematian <24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak
Operasional pasien datang
Alasan Pemilihan
Indikator
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala RuanganIGD
Data dan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
Pelaporan dilaporkan kepada Komite PMKP.
Komite PMKP
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode <24 jam sejak pasien datang
Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di gawat darurat
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑑𝑖 𝐼𝐺𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑛𝑔𝑔𝑎𝑙 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒 < 24 𝑗𝑎𝑚
𝑠𝑒𝑗𝑎𝑘 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑑𝑎𝑡𝑎𝑛𝑔
× 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖 𝑑𝑖 𝐼𝐺𝐷
= %
Analisa
Sumber data Rekam medic
Inklusi : Pasien yang meninggal di IGD <24 jam
Esklusi : Pasien dengan DOA (Death on Arrival)
Standar ≤2,5 %
jawab
INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
1. Area Pemantauan : Standar SKP II
Peningkatan Komunikasi Efektif
Kode
Judul Indikator Penggunaan Metode SBAR/TBAK pada Pelaporan Hasil Kritis
Laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian dan efektifitas dalam melaporkan hasil kritis
laboratorium
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk
Operasional memberi jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil
pemeriksaan (secara lisan atau tulisan)
Standar: harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari
30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan.
Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang ditulis di
rekam medis
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam
kategori kritis yang memerlukan penatalaksanaan segera dan ditentukan
dalam kebijakan RS
Hasil laboratorium yang termasuk ke dalam nilai kritis :

- Hemoglobin : <5g/dL
- Trombosit : <50.000/mm3 atau
3
>1.000.000/ mm
-
Glukosa : Dewasa : <40 mg/dL atau
>400 mg/dL
Bayi : <30 mg/dL atau
>300 mg/dL
-
Ureum : >215 mg/dL
-
Elektrolit : Na+ : <120 mmol/L atau
>160 mmol/L
K+ : Dewasa : <2,5 mmol/L atau
>6,5 mmol/L
Bayi : <2,5 mmol/L atau
>8,0 mmol/L
Cl- : <80 mmol/L atau
>115 mmol/L
-
PT : >20 detik
-
aPTT : <70 detik
Dasar Pemikiran/ Waktu pelaporan hasil tes kritis yang memanjang dapat berakibat:
Alasan Pemilihan - Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
Indikator - Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Jika pada pelaporan lisan tidak menggunakan metode TBaK maka
kemungkinan dapat terjadi kesalahan pelaporan atau penerima laporan salah
mendengar, sehingga didapatkan diagnosa yang salah
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Data dan Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk unitnya,
Pelaporan kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP.
Komite PMKP
Numerator Jumlah hasil kritis yang dilaporkan menggunakan metode TBaK
Denominator Jumlah seluruh hasil pemeriksaan laboratorium kritis
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑘𝑟𝑖𝑡𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑝𝑜𝑟𝑘𝑎𝑛 𝑚𝑒𝑛𝑔𝑔𝑢𝑛𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑚𝑒𝑡𝑜𝑑𝑒 𝑇𝐵𝑎𝐾
× 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑚 𝑘𝑟𝑖𝑡𝑖𝑠
= %
Metodologi Stastitik deskriptif
Analisa
Sumber Data Buku Lapor Hasil Kritis Laboratorium
Standar 100%
Penanggung PIC dan PJ data Unit
Jawab
2. Area Pemantauan : Standar SKP IV
Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Kode
Judul Indikator Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi
Tipe Indikator [ ] Struktur [ ] Proses [√]Outcome [] Proses & Outcome
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien
tindakan operasi
Definisi Check list keselamatan pasien operasi terdiri dari:
Operasional 1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi.
a. Di ruang persiapan dipimpin oleh ketua tim identifikasi
b. Di kamar operasi dipimpin oleh dokter anestesi dan perawat, tim
dinyatakan siap
2. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum incisi area operasi, dipimpin
oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah
3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum tindakan penutupan luka
operasi, dipimpin oleh dokter operator, dihadiri oleh tim bedah
Komponen yang harus dilengkapi pada check list tersebut adalah :
1. Kolom identitas (nama, umur, No. RM dan jenis kelamin)
2. Waktu pelaksanaan tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan SIGN OUT
3. Check list masing-masing tindakan SIGN IN, TIME OUT dan SIGN
OUT
4. Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan SIGN IN, TIME OUT,
dan SIGN OUT
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila salah satu/ lebih
komponen yang tidak terisi maka dinyatakan tidak lengkap
Dasar Pemikiran/ Check list keselamatan pasien operasi yang tepat dan benar akan:
Alasan Pemilihan 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
Indikator 2. Meminimalkan resiko insiden salah prosedur yang dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan
operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan
Data
data dan sebagai informasi awal untuk unit kamar bedah mengenai jumlah tindakan
pelaporan operasi dengan dokumentasi check list keselamatan pasien operasi yang
lengkap, kemudian data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara
umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh pihak Komite
PMKP.
Numerator Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan lengkap
Denominator Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per jumlah
tindakan)
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑐ℎ𝑒𝑐𝑘𝑙𝑖𝑠𝑡 𝑘𝑒𝑠𝑒𝑙𝑎𝑚𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑛𝑦𝑎𝑡𝑎𝑘𝑎𝑛
𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝
× 100% = ___%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑡𝑖𝑛𝑑𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Analisa
Standar 100%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dan dilaksanakan
setiap hari oleh kepala kamar bedah
Area IBS-OK
Jawab

Kamus Indikator Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS

RSUD M. TH. DJAMAN SANGGAU

Area Instalasi Farmasi Rawat Jalan

Area Instalasi Rawat Inap

Definisi Survey kepuasan masyarakat adalah pengukuran secara komprehensif

Area Instalasi Rawat Inap (Pelayanan)

Area Bidang Keuangan

Prosedur TBAK adalah kegiatan untuk memastikan setiap komunikasi verbal

3. Area Pemantauan : Standar SKP III

4. Area Pemantauan : Standar SKP IV

Metodologi Statistik deskriptif

5. Area Pemantauan : Standar SKP V

6. Area Pemantauan : Standar SKP VI

Dasar Pemikiran/ Standar Pelayanan Minimal RS

Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani

4. Area Pemantauan : Manajemen Risiko

5. Area Pemantauan : Manajemen Risiko

Definisi Hilangnya linen pada saat proses laundry

Dasar Pemikiran/ Standar Pelayanan Minimal RS

Area Ruang Laundry

9. Area Pemantauan : Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga

Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis

Hasil laboratorium yang termasuk ke dalam nilai kritis :

Anda mungkin juga menyukai