JUMLAH TERBILANG

75,000,000.000 Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah.

No. Shortcut Keterangan
1 klik Terbilang

2 klik Surat Survei Harga

3 klik Lampiran Surat Survei Harga

3 klik Data Hasil Survei

4 klik HPS Barang

5 klik Spesifikasi Barang

No. Data Instansi Keterangan

1 K/L/D/I PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
2 Satker/SKPD RUMAH SAKIT UMUM KELAS D
3 Alamat JL. Mahir Mahar Km 18,5 Telp (0536) 3246101 Kalampangan 73114

No. Uraian Keterangan

1 PA/KPA DIREKTUR RSUD KOTA PALANGKARAYA
2 K/L/D/I Pemerintah Daerah Kota Palangka Raya
3 Satker/SKPD RSUD Kota Palangka Raya
4 Nama PPK SUMIRAN
5 NIP PPK NIP. 196808181989031009
6 Nama Paket Pekerjaan Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pengadaan Meubeler
7 Lokasi Kota Palangka Raya
8 Tahun Anggaran 2016
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
KOTA PALANGKARAYA
RUMAH SAKIT UMUM KELAS D
JL. Mahir Mahar Km 18,5 Telp (0536) 3246101 Kalampangan 73114

Nomor : ………………………………………..
Tanggal : ………………………………………..
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permintaan Daftar Harga

Kepada Yth.
Toko meubeler
Di
Palangka Raya

Sehubungan pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di Instansi kami, dengan hormat dimohon kiranya
dapat memberikan daftar harga, spesifikasi, dan gambar/brosur Barang sebagaimana terlampir.

Demikian, atas kerja samanya disampikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

SUMIRAN
NIP. 196808181989031009

Tembusan :
1. DIREKTUR RSUD KOTA PALANGKARAYA
2. Arsip.
 DAFTAR HARGA DAN SPESIFIKASI BARANG
Sumber Data : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Telp/Faks. : ………………………………………………………………..
Nama : ………………………………………………………………..
Hp. : ………………………………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………….……, …….. ………………….…………… 201….

Gambar/
Harga Satuan (belum
No. Nama Barang Merk Tipe Spesifikasi Brosur Barang Keterangan
termasuk PPN) (Ada/Tidak)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

…………………………………………………………

……………………………………………...……………

Daftar Harga Dan Spesifikasi Barang Page 4 of 8

 DAFTAR HASIL SURVEY HARGA
PA/KPA : DIREKTUR RSUD KOTA PALANGKARAYA
K/L/D/I : Pemerintah Daerah Kota Palangka Raya
Satker/SKPD : RSUD Kota Palangka Raya
PPK : SUMIRAN
Pekerjaan : Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pengadaan Meubeler
Lokasi : Kota Palangka Raya
Tahun Anggaran : 2016

…………… (Nama Sumber 1) …………… (Nama Sumber 2) …………… (Nama Sumber 3, dst) Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

No. Nama Barang Harga Satuan Harga Satuan Harga Satuan Harga Satuan
(belum Merk Tipe (belum Merk Tipe (belum Merk Tipe (belum Merk Tipe
termasuk PPN) termasuk PPN) termasuk PPN) termasuk PPN)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

…………………………, ….. …………………… 201….

Pejabat Pembuat Komitmen

SUMIRAN
NIP. 196808181989031009

Data Hasil Survey Harga Barang Page 5 of 8

 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
RUMAH SAKIT UMUM KELAS D
KOTA PALANGKARAYA
JL. Mahir Mahar Km 18,5 Telp (0536) 3246101 Kalampangan 73114

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

PENGADAAN BARANG

PA/KPA : DIREKTUR RSUD KOTA PALANGKARAYA

K/L/D/I : Pemerintah Daerah Kota Palangka Raya
Satker/SKPD : RSUD Kota Palangka Raya
PPK : SUMIRAN
Pekerjaan : Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pengadaan Meubeler
Lokasi : Kota Palangka Raya
Tahun Anggaran : 2016

No. Uraian Unit/ Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)

Satuan
I Biaya Pengadaan Barang
1 Jenis Barang ………. (sesuai spesifikasi) Buah 1 68,181,819.00 68,181,819.00
2 Jenis Barang ………. (sesuai spesifikasi) Set -
3 Jenis Barang ………. (sesuai spesifikasi) Unit -
4 dst……………….. (sesuai jumlah barang yang akan diadakan) ….. -
Jumlah Sub I 68,181,819.00
II Biaya Pemasangan Dan Uji Coba
1 Tenaga ahli pemasangan Org -
2 Tenaga pendukung Org -
3 Sewa Peralatan Bantu ….. -
4 Pembelian bahan/ material yang diperlukan …. -
untuk Uji Coba Jumlah Sub II -
III Biaya Transportasi
1 Transportasi Kapal ….. -
2 Transportasi Lokal …. -
Jumlah Sub II -
IV Biaya Pelatihan
1 Biaya pelatihan …. -
Jumlah Sub II -

Jumlah Total (I+II+III+IV) 68,181,819.00

PPN 10% 6,818,181.90
Jumlah Biaya 75,000,000.90
Dibulatkan 75,000,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah.

…………………………, ….. …………………… 201….

Pejabat Pembuat Komitmen

Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Page 6 of 8

No. Uraian Unit/ Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
Satuan

SUMIRAN
NIP. 196808181989031009

Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Page 7 of 8

 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
RUMAH SAKIT UMUM KELAS D
KOTA PALANGKA RAYA
JL. Mahir Mahar Km 18,5 Telp (0536) 3246101 Kalampangan 73114

SPESIFIKASI
PENGADAAN BARANG

PA/KPA : DIREKTUR RSUD KOTA PALANGKARAYA

K/L/D/I : Pemerintah Daerah Kota Palangka Raya
Satker/SKPD : RSUD Kota Palangka Raya
PPK : SUMIRAN
Pekerjaan : Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pengadaan Meubeler
Lokasi : Kota Palangka Raya
Tahun Anggaran : 2016

No. Uraian Spesifikasi

1 Nama barang …………………………………

2 Nama barang …………………………………

3 Nama barang ………………………………… dst

…………………………, ….. …………………… 201….

Pejabat Pembuat Komitmen

SUMIRAN
NIP. 196808181989031009

Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Page 8 of 8