PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D

KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km 18,5 Telp (0536) 3246101 Kalampangan 73114 email.rsupalangkaraya@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM KELAS D PALANGKA RAYA
DENGAN
ROHANIAWAN AGAMA KRISTEN
TENTANG
PELAYANAN BIMBINGAN KEROHANIAN AGAMA KRISTEN PADA PASIEN RUMAH
SAKIT UMUM KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

Nomor:

Kontrak Perjanjian Pelayanan Kerohanian ini dibuat pada hari , tanggal

antara :

1. Nama :
Alamat : Rumah Sakit Umum Kelas D Kota Palangka Raya , Jl. Mahir Mahar Km
18,5 Palangka Raya-Kalteng

Yang bertindak atas nama RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KOTA PALANGKA RAYA
dalam kedudukan sebagai Direktur Rumah Sakit dan selanjutnya dalam kontrak perjanjian
ini disebut PIHAK PERTAMA

Dengan

2. Nama :
Alamat :

Yang bertindak atas nama ………….dan selanjutnya dalam kontrak perjanjian ini disebut
PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA
PIHAK” dan sendiri-sendiri disebut ”PIHAK”.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama selanjutnya
disebut “Perjanjian” dengan ketentuan-ketentuan sebagimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerapkan terlebih dahulu :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu rumah sakit yang bergerak dalam bidang
usaha pelayanan kesehatan masyarakat, dengan tujuan dan misi untuk memberikan
pelayanan kesehatan kepada mayarakat dengan standar pelayanan medis yang baik.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah seorang Rohaniawan yang bergerak dalam bidang
Dakwah agama di dalam wilayah Palangka Raya dan bermaksud untuk menyediakan
layanan Rohani kepada pasien Rumah Sakit UMUM KELAS D KOTA Palangka Raya .
3. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
setuju menjalin kerjasama untuk meningkatkan pelayanan rohaniawan di Rumah Sakit
Palangka Raya.

Maka berdasarkan hal-hal tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan
sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian ini berikut lampiran-lampiran dan
perubahan-perubahannya dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL I
DEFINISI

Istilah-istilah yang disebutkan dalam pasal ini untuk selanjutnya dalam Perjanjian akan
diartikan sebagaimana telah didefinisikan dalam pasal ini, kecuali apabila konteksnya
menghendaki pengertian yang berbeda :

1. “Rohaniawan” adalah individu yang memiliki kompetensi dan diberi izin oleh pihak
Rumah Sakit Umum Kelas D Kota Palangka Raya untuk memberikan pelayanan
rohani kepada Pasien Rumah Sakit Umum Kelas D Kota Palangka Raya.
2. “Pasien” adalah individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Umum Kelas D Kota Palangka Raya.
3. “Keluarga Pasien” adalah keluarga dari Individu yang terdaftar sebagai pengguna
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Kelas D Kota Palangka Raya.
4. “Pelayanan Rohani” adalah bimbingan rohani yang dilaksanakan terhadap pasien
Rumah Sakit Umum Kelas D Kota Palangka Raya sesuai dengan nilai-nilai budaya
 dan kepercayaan yang dianut atas persetujuan dari pasien atau keluarga yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
5. “Siraman Rohani Pasien” adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang
dilaksanakan secara rutin dengan frekuensi dua kali seminggu bertujuan untuk
memenuhi kebutuhan rohani pasien dan keluarga sehingga pasien senantiasa ingat
kepada Tuhan Yang Maha Esa dan bersikap tabah dalam menghadapi penyakitnya.
6. “Konsultasi dan Motivasi” adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang
dilaksanakan atas permintaan pasien, berupa konsultasi dan pemberian motivasi
terhadap pasien baik secara langsung atau pun melalui media tergantung kebutuhan
pasien dan kemampuan rohaniawan.
7. “Bimbingan Rohani Pasien Kritis” adalah salah satu bentuk pelayanan yang
dilaksanakan atas permintaan pasien atau keluarga, terhadap pasien dalam kondisi
kritis atau stadium terminal.
8. “Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien” adalah surat pernyatan bahwa
pasien atau keluarga menginginkan pelayanan rohani yang disediakan oleh PIHAK
KEDUA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

PIHAK KEDUA dengan ini menyetujui untuk memberikan pelayanan rohani kepada pasien
Rumah Sakit Umum Kelas D Kota Palangka Raya sesuai dengan masing-masing
kepercayaan yang dianut dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Tanpa mengesampingkan hak PARA PIHAK untuk mengakhiri perjanjian ini, perjanjian ini
berlaku untuk jangka waktu satu (1) tahun dan diperpanjang secara otomatis jika tidak ada
keberatan dari PARA PIHAK.
 PASAL 4
BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI

1. Batasan Pelayanan Rohani adalah :

a. Pelayanan Rohani dapat berupa Motivasi, Konsultasi, Ceramah, Agama dan
Doa yang dipimpin oleh rohaniawan.
b. Tidak dibenarkan untuk menggunakan pelayanan rohani sebagai usaha untuk
merekrut atau mengajak pasien atau keluarga pasien memeluk atau
mengubah kepercayaan yang sudah dianutnya.
c. Materi pelayanan Rohani disesuaikan dengan kemampuan Rohaniawan dan
Kebutuhan Rohani Pasien.
d. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu Instansi
termasuk Rumah Sakit dalam proses pelayanan rohani.
e. Tidak dibenarkan untuk memberikan dan/atau pendapat dan/atau motivasi
yang bertentangan dengan keterangan dokter, tenaga medis, dan peraturan
Rumah Sakit.
f. Tidak dibenarkan untuk mempengaruhi pasien terkait pengambilan keputusan
persetujuan tindakan yang akan dilakukan oleh dokter terhadap pasien.
g. Tidak dibenarkan untuk memungut biaya dalam bentuk apapun kepada pasien.

2. Prosedur Pelayanan Rohani adalah :

a. Petugas mendata pasien kemudian memberikan informasi dan menawarkan
pelayanan rohani kepada pasien atau keluarga.
b. Jika pasien/keluarga menyetujui Pelayanan Rohani, pasien/keluarga mengisi
Formulir permintaan pelayanan rohani dan menentukan Pelayanan Rohani
yang diinginkan sesuai dengan Kebutuhan.
c. Petugas menghubungi rohaniawan.
d. Rohaniawan sebelum melakukan kegiatan rohani harus berdiskusi dulu dengan
dokter yang merawat untuk membahas Pelayanan Rohani sesuai kondisi
pasien.
e. Pelayanan Rohani yang diberikan untuk pasien gaduh gelisah harus mendapat
persetujuan dari penangung jawab pasien dan dokter.
f. Rohaniawan mengucap salam dan melakukan Identifikasi Pasien.
 g. Rohaniawan memperkenalkan diri, dan menginformasikan pelayanan rohani
yang akan diberikan.
h. Rohaniawan memberikan pelayanan rohani.
i. Rohaniawan mengucapkan salam.
j. Pelayanan Rohani diberikan dengan menggunakan Media Buku, Multimedia,
dan Bimbingan Langsung dari Rohaniawan.
k. Pasien atau Keluarga Pasien Menandatangani Form Materi Pelayanan Rohani
setiap Bimbingan Rohani Pasien diberikan.
l. Apabila Pasien atau Keluarga Pasien membutuhkan Pelayanan Rohani di luar
jadwal rutin, maka Pasien atau Keluarga Pasien dapat menghubungi
Rohaniawan melalui Perawat Rawat Inap.
m. Setiap rohaniawan yang memberikan pelayanan rohani di Rumah Sakit Umum
Kelas D Kota Palangka Raya harus menghormati nilai-nilai agama, budaya
dan privasi dari setiap Pasien di Rumah Sakit Umum Kelas D Kota Palangka
Raya.
n. Apabila Pelayanan Rohani yang diberikan menimbulkan gangguan terhadap
Pasien (baik pasien yang meminta pelayanan rohani atau bukan) maka Rumah
Sakit berhak menghentikan proses pelayanan Rohani yang sedang
berlangsung

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak Menerima Jasa Pelayanan Rohani dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan Pelayanan Rohani yang sedang
diberikan PIHAK KEDUA apabila pelayanan rohani yang diberikan tidak sesuai
dengan batasan pelayanan rohani dan prosedur pelayanan rohani yang ditetapkan
pada PASAL 4.
3. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan informasi pasien sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
4. PIHAK PERTAMA wajib menyediakan “Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien”.
5. PIHAK PERTAMA wajib menanyakan kebutuhan Pelayanan Rohani pasien /keluarga.
6. PIHAK PERTAMA wajib menghubungi PIHAK KEDUA apabila terdapat pasien yang
membutuhkan pelayanan rohani.
7. PIHAK PERTAMA wajib memberikan jasa pelayanan rohani kepada PIHAK KEDUA
sebesar Rp. 500.000,- tiap bulan, bila ada kunjungaan minimal 2 kali dalam sebulan

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai kemampuan
PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA memberikan saran dan pendapat kepada Dokter atau Petugas medis
mengenai kondisi pasien.
3. PIHAK KEDUA wajib mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Kelas
D Kota Palangka Raya.
4. PIHAK KEDUA wajib menghormati dan menjaga privasi setiap pasien di Rumah Sakit
Umum Kelas D Kota .
5. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan rohani sesuai dengan batasan dan
prosedur yang ditetapkan pada PASAL 4.
6. PIHAK KEDUA wajib mengisi absen dan formulir yang telah disediakan oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan prosedur yang ditetapkan pada PASAL 4.
7. PIHAK KEDUA wajib melakukan konsultasi kepada dokter yang merawat pasien,
sebelum memberikan pelayanan rohani.
8. PIHAK KEDUA memberikan bimbingan rohani 2 kali dalam sebulan.
9. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan rohani bila sewaktu-waktu PIHAK
PERTAMA membutuhkan.
10. PIHAK KEDUA berhak menerima jasa pelayanan yang telah di tentukan dari PIHAK
PERTAMA.
11. PIHAK KEDUA apabila berhalangan wajib mencari pengganti dan memberitahukan
kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 7
PENGAKHIRAN/PEMBATALAN

1. Para Pihak dapat mengakhiri Perjanjian sesuai dengan ketentuan-ketentuan berikut :

 a. Setelah menyampaikan pemberitahuan tertulis sedikitnya enam puluh (60) hari
sebelumnya kepada Pihak lainnya.
b. Jika salah satu Pihak melakukan pelanggaran atas salah satu ketentuan dalam
perjanjian ini dan tidak dapat memperbaiki pelanggaran yang dilakukannya
tersebut selama tiga puluh (30) hari sejak penerimaan pemberitahuan dari Pihak
lain mengenai pelanggaran yang dilakukannya.
2. Pengakhiran Perjanjian ini sama sekali tidak mempengaruhi kewajiban-kewajiban Para
Pihak hingga saat ini terjadinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal
pengakhiran Perjanjian tersebut

PASAL 8
HAL-HAL LAIN

Hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam kontrak perjanjian ini, akan diatur
tersendiri dan diputuskan atas dasar musyawarah dan mufakat dengan asas kerja sama
saling menguntungkan, sebagai bagian yang tidak dapat dipisahkan dari surat perjanjian ini.

PASAL 9
PENUTUP

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini menyetujui dan menyatakan
bersedia mentaati semua persyaratan serta ketentuan-ketentuan yang berlaku dan
selanjutnya menyatakan bahwa tidak ada syarat-syarat kerjasama atau perjanjian-perjanjian
lain kecuali yang telah ditetapkan sebagaimana tercantum dalam kontrak perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KOTA
PALANGKA RAYA

dr. ABRAM SIDI WINASIS ……………………

NIP : 19760824 200801 1 022