Format Asuhan Keperawatan

Medikal Bedah

Pengkajian diambil : Tgl. Pukul : WIB

Nama Mahasiswa :

I. PENGKAJIAN
1.1 IDENTITAS

1.1.1 KLIEN
Nama : Tgl. Masuk RS :
Umur : Diagnosa :
Jenis Kelamin : No. M.R. :
Suku/ Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

1.1.2 PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Hubungan Keluarga :
Alamat :

II. RIWAYAT PERAWATAN [NURSING HISTORY]

2.1 Keluhan utama :

2.2 Riwayat Penyakit :

2.2.1 Riwayat penyakit sebelumnya (upaya yang dilakukan dan therapi :

Page 1
2.2.2 Riwayat penyakit sekarang (PQRST, upaya yang dilakukan da:

2.2.3 Riwayat kesehatan keluarga :

Genogram Keluarga 3 (Tiga) Generasi

Page 2
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAN FISIK

3.1 KEADAAN UMUM :

3.2 TANDA TANDA VITAL :

S : C N : x/mnt T : mm/Hg

Axilla Teratur Lengan kiri

Rectal Tidak teratur Lengan kanan
Oral Kuat Berbaring
Lemah Duduk

RR : x/mnt HR : x/mnt

Normal Teratur
Cyanosis Tidak Teratur
Cheynestoke
Kusmaul
Lainnya, sebutkan :

3.3 BODY SYSTEMS

3.3.1 PERNAPASAN [B1 : BREATHING]

a. Hidung
Polip Benda asing Deviasi
Sekret Patent
Lain-lain :

b. Trakhea
Mukus Benda asing Peradangan
Lain-lain :

c. Bentuk rongga dada

Barrel chest (tong) Pigeon chest Funnel Chest
Lain-lain :

d. Type pernapasan
Normal Orthopnea Chyne Stokes
Dyspnea Cusmaul

e. Bunyi napas
Vesikuler Ronchi Crecels

Page 3
 Wheezing Rales
Lokasi :
Keluhan lain:
Batuk, sejak .............................................................
Berdarah, sejak ................................................
Sputum, sejak ...................................................
3.3.2 PENGINDRAAN
a. Mata
Penglihatan:
Berkurang Kabur Ganda Buta
Gerakan bola mata: .................................
Visus: VOD
VOS
Sklera: Normal Ikterus Merah/hifema
Konjungtiva: Merah muda Pucat/anemis
Kornea: Bening Keruh
Alat bantu: ...............
Nyeri: ......................
Keluhan lain: ..........
b. Telinga
Pendengaran : Normal Berkurang
Tinitus, sejak/saat: .................
Otalgia, sejak/saat: ................
Otorhae, sejak: ...................Warna: ..............
Keseimbangan: Normal Terganggu, sejak...............
Alat bantu dengar, sejak.................
Membran timpani: .........................
c. Penghidu
Bentuk: Simetris Asimetris
Lesi, lokasi: .............
Patensi
Obstruksi, lokasi: ................
Nyeri tekan sinus
Cavum nasal, warna ...........................Integritas: ............................
Septum nasal: Deviasi Perporasi Perdarahan

3.3.3 KARDIOVASKULER [B2 : BLEEDING]

Nyeri dada :…………………………………………………………………………………
e
Pusing Palpitasi Clubbing finger
e
Kram kaki Ictus cordis - Cafillary Refill Time:
Sakit kepala > 2 detik

Suara Jantung
Normal
Ada kelainan, sebutkan :

Edema :
Palpebra Extremitas atas Ascites

Page 4
 Anasarka Extremitas bawah Tidak ada
Grade............................................

3.3.4 PERSYARAFAN
a. Tingkat kesadaran
Compos mentis Sopor Apatis
Koma Somnolent Gelisah

b. GCS
E :

V :

M :

Total Nilai :

Pupil : Isokor Anisokor

Midriasis Meiosis
Refleks cahaya : Kanan : Positif Negatif
Kiri : Positif Negatif

Vertigo Gelisah Kejang Tremor

Bingung Dysarthria Kesemutan
Pelo Aphasia

c. Penilaian fungsi syaraf cranial

Syaraf cranial I : Klien dapat mengidentifikasi bau dengan baik.G194 baik

Syaraf cranial II : Tidak ada kelainan dan gangguan Pada penglihatan klien

Syaraf cranial III : Pada mata klien tidak terdapat odema, Klien dapat mengerakkan
bola mata ke segala arah dan reaksi pupil terhadap cahaya baik
Syaraf cranial IV :

Syaraf cranial V : Klien dapat merasakan sentuhan dengan baik

Syaraf cranial VI :

Syaraf cranial VII : Klien dapat tersenyum, bisa menggembungkan pipi, lidah keliatan baik dan dapa

Syaraf cranial VIII :

Syaraf cranial IX :

Syaraf cranial X :

Syaraf cranial XI :

Page 5
 Syaraf cranial XII :

d. Pemeriksaan sensorik dan motorik

Fungsi sensorik :
Fungsi motorik :

e. Status refleks

Refleks tendon bagian dalam :

Refleks patologis :

3.3.5 PERKEMIHAN
1. Produksi urine :

2. Warna :

3. Bau :

4. Pembedahan :

5. Masalah/ keluhan :
Oliguria Menetes Cystotomi
Poliuria Nyeri Inkontinensia
Disuria Panas Nokturia
Terpasang kateter Sering Hematuria
Retensio

3.3.6 PENCERNAAN
1. Mulut dan gigi :

2. Tenggorokan :

3. Abdomen :

4. Rectum/ Anus :

5. BAB : x/hari
Konsistensi :

Page 6
 6. Masalah/ keluhan :
muntah, sejak................... malabsorbsi konstipasi
mual, sejak....................... diare obstipasi
feses berdarah, sejak....... tidak terasa wasir
melena haus lendir
sukar menelan colostomi

Obat pencahar : tidak ya, ……………..

Lavement : tidak ya, ……………..

3.3.7 TULANG OTOT - KULIT (MUSKULOSKELETAL - INTEGUMEN)

1. Tulang dan otot

a. Kekuatan :

b. Pergerakan :

c. Bentuk tulang :

d. Masalah/ keluhan :
Kemampuan yang dinilai Ekstremitas Atas Ekstremitas bawah Tulang Belakang
* Tidak ada kelainan
* Patah tulang
* Peradangan
* Perlukaan
* Parese
* Paralise
* Hemiparese

2 Integumen
Kulit/integumen Rambut Kuku
1 Warna

2 Turgor

3 Kebersihan

4 Masalah/ keluhan

3.3.7 REPRODUKSI

1. Laki-laki

Page 7
 a. Penis :
b. Scrotom :
c. Testes :
d. Lainnya, sebutkan :

2. Perempuan
a. Vagina :
b. Urethra :
c. Payudara :
d. Axilla :
e. Siklus haid :
f. Lainnya, sebutkan :

3.3.9 POLA FUNGSI KESEHATAN

3.3.9. Persepsi terhadap kesehatan dan penyak :

3.3.9. Fungsi kesehatan

POLA FUNGSI
No. SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT
KESEHATAN
1. Nutrisi - Metabolisme
a. Frekuensi
b. Nafsu makan
c. Jenis makanan
d. Jenis minuman
e. Jumlah makanan
f. Jumlah minuman
g. Kebiasaan minum
h. Kebiasaan makan
I Berat badan
j. Tinggi Badan
k. Diit Khusus

2. Pola tidur dan istirahat

a. Malam
b. Siang
c. Kebiasaan sebelum tidur

Page 8
 Keluhan :

3.3.9. Kognitif :

3.3.9. Persepsi diri/ konsep diri :

3.3.9. Peran/ berhubungan :

3.3.9. Koping - Toleransi stress :

3.3.9. Nilai - Pola keyakinan :

3.3.10 PSIKOSOSIAL - SPIRITUAL

Berkomunikasi
Bahasa sehari-hari :

Berbicara
Normal Gagap Parau
Tidak dapat menyampaikan Dengan isyarat Aphasia

Hubungan dengan keluarga

Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan :

Expresi afek dan emosi

Senang Sedih Marah

Page 9
 Takut Mudah tersinggung Gelisah

Menjalankan ibadah :

3.3.11 DATA PENUNJANG ( Lab., Foto Rontgen, Pemeriksaan Diagnostik dll)

3.3.12 TERAPI & IMPLIKASI KEPERAWATAN

Palangka Raya, …………………………….

Tanda Tangan Mahasiswa,

(…………………………)

Page 10
Page 11
gembungkan pipi, lidah keliatan baik dan dapat membedakan rasa asin dan manis

Page 12
 Inisial Pasien :
No. Reg. :
ANALISA DATA

Data Fokus
Masalah Kemungkinan Penyebab
(Subjektif dan Objektif)
424892460.xls\Lampiran2

Inisial Pasien :
No. Reg. :

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

 Inisial Pasien :
No. Reg. :

RENCANA KEPERAWATAN
Nomor Diagnosa Tujuan/ Kriteria
No. Tanggal Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Hasil
 Inisial Pasien :
No. Reg. :
PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

No. Tanggal/jam No.Diagnosa Pelaksanaan/Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan/Respon Klien Paraf/Nama

Keperawatan Perawat,mhs
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nomor Paraf/Nama
Tanggal/Jam Diagnosa Catatan Perkembangan (S.O.A.P./ S.O.A.P.I.E.R)
Keperawatan Perawat,mhs