PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D

KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km 18,5 Telp (0536) 3246101 Kalampangan 73114 email.rsupalangkaraya@gmail.com

FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN KEROHANIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan*)

Adalah keluarga pasien / penanggung jawab pasien*), atas :

Nama :

No. RM :

Tanggal lahir :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan*)

Agama :

Alamat :

Mengajukan permohonan pelayanan kerohanian bagi saya / keluarga pasien sesuai

dengan agama yang dianut. Demikianlah permohonan saya / keluarga pasien, atas

perhatiannya saya / keluarga pasien ucapkan terima kasih.

Palangka Raya, ……………………………

PEMOHON

……………………………………
NO RM

Ruang : Nama :
FORMULIR PERMINTAAN Kelas : Jenis Kelamin :
PELAYANAN KEROHANIAN Tanggal :

Nama pasien :………………………………………………………L / P

Tanggal Lahir :……………………………………………………………

Agama :……………………………………………………………

Permintaan tanggal/jam :……………………………………………………………

Konfirmasi petugas kerohanian :……………………………………………………………

Nama petugas kerohanian :……………………………………………………………

Tanggal/jam kedatangan :……………………………………………………………

No. telpon Petugas Kerohanian :……………………………………………………………

Palangka Raya,…………………………..

Perawat Pasien/Keluarga

(…………………………..) (……………………………)