FORM ISIAN

PROFIL KESEHATAN KELUARGA BINAAN

DI KOTA MEDAN 2017

PUSKESMAS : Medan Amplas

DOSEN PEMBIMBING : dr. Isti Ilmiati Fujiati, MSc, CM-FM
NAMA MAHASISWA : Jessica Deanatalia P.
HARI/TANGGAL : 7,8,10 November 2017
KECAMATAN : Medan Amplas
KELURAHAN : Harjosari I
LINGKUNGAN :I
RESPONDEN : Bpk Hasan Basri

KARAKTERISTIK KEPALA KELUARGA

Nama : Hasan Basri
Tanggal lahir/Umur : 03 November 1966 / 51 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA / Sederajat
Suku : Jawa
Pekerjaan utama : Wiraswasta
Pekerjaan tambahan : -
Penghasilankeluarga : a.< 1 juta b. 1-3 juta c. 3-5 juta d. > 5 juta

KARAKTERISTIK ISTRI
Nama : Giyem
Tanggal lahir/Umur : 31 Desember 1965 / 52 tahun
Suku : Jawa
Pendidikan : Tidak tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

KARAKTERISTIK KELUARGA
Jumlah anggota keluarga (termasuk KK) saat ini:
Daftar anggota keluarga saat ini:
No. Nama Status Jenis Umur Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
1. Hasan Basri Kawin Laki-laki 51 tahun SLTA / Wiraswasta
Sederajat
2. Nursida Kawin Perempuan 52 tahun Tidak tamat Mengurus
SD Rumah
Tangga
3. Nurul Hasan Belum Laki-laki 23 tahun SLTA / Buruh
Kawin Sederajat
4. Anisa Belum Perempuan 21 tahun SLTA / Belum /
Kawin Sederajat Tidak
Bekerja
5. Supriadi Hasan Belum Laki-laki 20 tahun SLTA / Wiraswasta
Kawin Sederajat

STATUS KESEHATAN DAN KEJADIAN DARURAT

NO. PROFIL KETERANGAN
1. Penyakit/kejadian darurat -
yang di derita anggota
keluarga pada 1 bulan
terakhir.
2. Penderita -

3. Pengobatan -

Tempat dan tenaga medis -

Jenis obat- obatan -

4. Tanaman obat keluarga -

KARAKTERISTIK LINGKUNGAN
NO. PROFIL KETERANGAN
1. Rumah  Rumah beratap seng, berdinding beton, dan berlantai semen
 Rumah memiliki dua pintu, yaitu di depan rumah dan di
belakang rumah.
 Terdapat dua buah jendela di sisi depan rumah
 Rumah terdiri dari 5 ruangan, yaitu ruang tamu, dua kamar
tidur, dapur, dan kamar mandi.
 Tidak terdapat ventilasi udara di rumah.
 Pencahayaan di dalam rumah kurang baik.

2. MCK Memiliki kamar mandi sendiri yang terletak di dalam rumah

3. Air bersih Air bersih berasal dari sumur pompa

4. Pembuangan Limbah Sampah sehari-hari biasa dibuang di lahan kosong di belakang

rumah, yang kemudian dibakar apabila telah menumpuk

STATUS PERILAKU KESEHATAN

No. PROFIL KETERANGAN
1. Makanan Anggota keluarga sering mengkonsumsi nasi, telur, ikan,
dan sayuran. Anggota keluarga jarang mengkonsumsi
buah.
2. Kebiasaan merokok Kepala keluarga dan kedua anak laki-laki merokok.
Kepala keluarga merokok sejak 30 tahun lalu sebanyak 1
bungkus per hari. Kedua anak laki-laki merokok sejak 5
bulan lalu sebanyak 1 bungkus per hari.
3. Kebiasaan Alkohol Tidak dijumpai

4. Pemakaian obat dan jamu- Ibu dan anak perempuan mengkonsumsi jamu satu kali
jamuan seminggu.
5. Kebiasaan olah raga. Jarang

KELOMPOK IBU HAMIL DAN BAYI/BALITA

No. PROFIL KETERANGAN
1. Ibu Hamil -
a. Pemeriksaan -
b. Pemberian tablet besi -
c. Persalinan -
2. Bayi/Balita
a. Status imunisasi -
b. Antropometri -
c. ASI eksklusif +
d. Vitamin A +

JAMINAN KESEHATAN
No. PROFIL KETERANGAN
1. ASKES/JAMSOSTEK/ Seluruh anggota keluarga memiliki Kartu Indonesia
LAINNYA Sehat
2. Pemanfaatan fasilitas Ke posyandu dan puskesmas
kesehatan

PERAN SERTA DI MASYARAKAT

No. PROFIL KETERANGAN
1. Penyuluhan/pelatihan yang -
pernah diikuti
2. Aktivitas di masyarakat dalam -
 pencegahan penyakit atau
bidang kesehatan lainnya.

PENYULUHAN YANG DIBERIKAN

1. Media  Diskusi
 Wawancara
 Leaflet

2. Topik  PHBS
- - Demam Berdarah Dengue
3. Isi - Penerapan Hidup Bersih dan Sehat
- Tanda dan Gejala Demam Berdarah
- Pencegahan Demam berdarah melalui Program 3M

FOLLOW UP KEGIATAN
Kunjungan Outcome Tanda Tangan
I.  Mahasiswa melalukan perkenalan dengan
tiap- tiap anggota keluarga binaan
 Mahasiswa meminta kesediaan dari anggota
keluarga binaan untuk diwawancarai
II.  Mahasiswa melakukan wawancara
dengan keluarga binaan mengenai situasi
keluarga binaan, kegiatan sehari-hari, situasi
rumah, dan identifikasi masalah kesehatan di
dalam anggota keluarga.
III  Mahasiswa memberikan penjelasan singkat
mengenai beberapa masalah kesehatan yang ada
dalam masyarakat seperti Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS), dan topik yang berkaitan
dengan kesehatan masing-masing keluarga.
 Mendokumentasikan situasi keluarga, situasi
rumah dan suasana penyuluhan.

DOKUMENTASI