BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Trauma hepar adalahKarsinoma parotis adalah neoplasma maligna yang berasal dari
sel epithelial yang terjadi di kelenjar liur yang terbesar yang terletak di anteroinferior dari
telinga yang disebut parotis.1 Neoplasma kelenjar liur biasa terjadi pada orang-orang yang
berada di decade ke-6. Neoplasma benigna biasanya terjadi pada usia diatas 40 tahun dan
lebih sering terjadi pada wanita sedangkan neolpasma maligna diatas 60 tahun dan tersebar
merata pada wanita dan pria.

Dari tumor kelenjar saliva, insidens tumor parotis paling tinggi, yaitu sekitar 80%,
tumor submandibular 10%, tumor sublingual 1%, tumor kelenjar saliva kecil dalam mulut
1%. Sekitar 85% dari tumor kelenjar parotis adalah jinak. Adenoma pleomorfik menempati
45-75% dari seluruh tumor kelenjar liur dan 65% terjadi di kelenjar parotis.2

Etiologi neoplasma pada kelenjar liur ini masih belum dapat dipastikan, dicurigai
adanya keterlibatan faktor genetik dan faktor lingkungan. Faktor-faktor predisposisinya
antara lain terapi radiasi, terhirup debu silica ataupun nitrosamine. Epstein-Barr virus
merupakan salah satu factor pemicu timbulnya limfo epitelial kelenjar liur. 1

Kanker parotis dapat didiagnosis melalui keluhan yang dirasakan pasien

(anamnesis),benjolan benjolan yang soliter, tidak nyeri, dipre/infra/retro aurikuler, jika terdapat rasa nyeri
sedang sampai berat biasanya terdapat pada keganasan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan berupa foto rontgen kepala dan
leher, USG, CT- Scan dan MRI. Terapi pilihan utama untuk kanker parotis adalah
pembedahan. 1, 5

Penulisan karya tulis adalah untuk mengetahui gambaran radiologis pada trauma
hepar dan gambaran khas berdasarkan temuan radiologis.

1.2. Tujuan
Tujuan penyusunan makalah ini adalah untuk memahami gambaran Radiologi pada
Trauma Hepar, sekaligus untuk memenuhi persyaratan kegiatan Program Pendidikan Profesi
Dokter (P3D) di Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
1.3. Manfaat
Manfaat yang dapat diperoleh dari penyusunan makalah ini adalah sebagai tambahan
informasi ilmiah dan wawasan bagi penulis dan pembaca tentang topik yang bersangkutan.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Hepar

Hepar secara fungsional (berdasarkan yang memperdarahinya) terdiri dari 2 lobus

besar, kanan dan kiri dan mengisi daerah kanan atas dan bagian tengah rongga abdomen di
bawah diafragma. Lobulus hepar tersusun atas sel sel hepatosit. Di antara lobulus hepar
akan bercabang arteri dan vena porta. Secara anatomis, terdiri atas 4 lobus, yaitu lobus kanan,
lobus kiri, lobus kuadratus, dan lobus kaudatus (1 Essential of Anatomy and Physiology,
2007)

Gambar 2.1 Anatomi Hepar sisi Anterior (Atlas of Human Anatomy Frank H Netter)
Gambar 2.2 Anatomi Hepar sisi Viseral (Atlas of Human Anatomy Frank H Netter)

2.2 Trauma Hepar

2.2.1 Definisi

2.2.2 Epidemiologi

Menurut European Radiology Society, hepar berada di urutan kedua sebagai organ
yang paling sering terkena dan menjadi penyebab utama kematian dalam trauma abdomen
tumpul. Sebanyak 75% dari kasus trauma hepar mengenai lobus kanan (ERS 2011)

2.2.3 Etiologi

Secara umum, penyebab trauma hepar terbagi menjadi 3, yaitu:

1. Trauma Tumpul

Trauma ini merupakan penyebab tersering dan lebih banyak disebabkan oleh
kecelakaan lalu lintas.
 2. Trauma Penetrasi
Trauma jenis ini disebabkan oleh luka tusuk atau luka tembak
3. Iatrogenik
Biasanya disebabkan oleh tindakan medis seperti biopsi hati (penyebab umum dari
hematoma subkapsular), pemasangan selang dada, dan kolangiografi transhepatik.

2.2.4 Patofisiologi

2.2.5 Klasifikasi dan Diagnosis

2.2.6 Pemeriksaan Radiologis

2.2.6.1 Gambaran Radiologis pada MRI

2.2.6.2 Gambaran Radiologis pada USG

2.2.6.3 Gambaran Radiologis pada CTScan

1. Grade 1 Subkapsular hematoma yang kurang dari 1cm dari

ketebalan maksimal, terdapat avulsi kapsular, laserasi parenkim
superfisial dengan kedalaman kurang dari 1cm, dan jalur darah peri
porta yang terisolasi
Grade 1 trauma hepar pada pria berusia 21 tahun dengan trauma tusuk
di kuadran kanan atas abdomen. CTScan aksial menunjukkan adanya
sebuah hematoma subkapsular dan parenkim kecil yang berbentuk
seperti bulan sabit (crescent) yang tebalnya kurang dari 1cm.

2. Grade 2 Laserasi parenkim dengan kedalaman 1-3 cm dan

hematoma subkapsular/parenkim dengan ketebalan 1-3cm.

Grade 2 Seorang pria berusia 20 tahun terkena trauma abdomen

tumpul.CTScan non-enhanced axial pada vena hepatis menunjukkan
adanya hematoma subkapsular dengan ketebalan 3cm.
Grade 2- Seorang pria berusia 20 tahun terkena trauma abdomen
tumpul. CTScan aksial menunjukkan di bagian inferior lobus kanan
terdapat multiple low-attenuation lesion dengan kontusio ke parenkim.
3. Grade 3 Laserasi parenkim dengan kedalaman dan hematoma
subkapsular/parenkim dengan diameter lebih dari 3cm.

Grade 3 Seorang wanita berusia 22 tahun terkena trauma abdomen

tumpul. Contrast-enhanced axial CT Scan pada bagian atas abdomen
menunjukkan hematoma subkapsular dengan kedalaman 4cm yang
berhubungan dengan hematoma dan laserasi parenkim di segmen 6 & 7
di lobus kanan hepar. Akumulasi cairan bebas dapat terlihat diantara
limpa dan lobus kiri hepar disertai hemoperitoneum.
4. Grade 4 Hematoma subkapsular/parenkim dengan diameter lebih dari
10 cm, destruksi lobaris, atau devaskularisasi.

Grade 4 Seorang pria berusia 35 tahun terkena trauma abdomen

tumpul. Nonenhanced axial CT scan of the abdomen menunjukkan
adanya hematoma subkapsular yang besar (>10cm).Bagian yang high-
attenuating pada lesi menunjukkan bekuan darah.
Grade 4 - Contrast-enhanced axial CT scan pada pria berusia 39 tahun
menunjukkan hematoma parenkim besar pada segmen 6 & 7 pada liver
dengan adanya perdarahan aktif. Dapat dijumpai adanya laserasi
kapsular dan hemoperitoneum besar.
 Grade 4 - Infark multisegmen (segmen 2, 3, 4a dan 4b) pada pria
berusia 40 tahun yang terkena kecelakaan lalu lintas dan dilakukan
reseksi emergensi di lobus kanan. Dapat dijumpai demarcated wedge
sharped pada area infark.

5. Grade 5 Destruksi menyeluruh atau devaskularisasi pada hepar.

Grade 5 Seorang pria berusia 36 tahun yang terkena kecelakaan lalu
lintas menunjukkan adanya kerusakan menyeluruh di hepar.
 Grade 5 - Seorang pria berusia 36 tahun yang terkena kecelakaan lalu
lintas. CT Scan aksial menunjukkan sebuah hematoma di sekitar ginjal
kanan dan vena cava inferior dengan kerusakan renal dan vena cava
inferior.

6. Grade 6 Avulsi Hepar

Hematoma Subkapsular

hematoma Subkapsular biasanya terlihat seperti konfigurasi lentikuler;

umumnya hematoma subkapsular adalah anterolateral terhadapt lobus
kanan. Subkapsular hematomas disebabkan oleh penekanan langsung dan
deformitas bentuk hepar.

Pada CTScan tanpa kontras, hepar terlihat sebagai hyperattenuating

dibanding hematoma subkapsular. Pada CTScan dengan kontras,
subkapsular hematoma terlihat sebagai low-attenuating, kumpulan
lentikuler di antara kapsul hepar dan parenkim hepar. Jika perdarahan tidak
berulang, hematoma akan berkurang seiring berjalan waktu. Hematoma
subkapsular berkurang dalam 6-8 minggu.

Hematoma Intraparenkim

Pada CTScan dengan kontras, hematoma akut tampak sebagai area

dengan high attenuation yang ireguler, yang menggambarkan bekuan
darah atau empedu.Sejalan dengan waktu, atenuasi dari hematoma akan
berkurang, dan akan membentuk kumpulan cairan serous yang akan
sedikit meluas. Area intrahepar yang hyperattenuating dan fokal dengan
atenuasi 80-350HU akan menggambarkan perdarahan
aktif/pseudoaneurisma.

Atenuasi rendah di periportal yang fokal atau difus diyakini menjadi jalur
alternatif darah ke sekitar pembuluh porta, walaupun kemungkinan lain
(termasuk kebocoran empedu, edema dan dilatasi periporta) akan
menghasilkan peningkatan tekanan vena sentral atau kerusakan limfatik.

(Belum ditranslate)

A low-attenuating periportal collar is seen in children with nonhepatic blunt

abdominal trauma and also in the absence of intra-abdominal injury. Thus,
without other ancillary findings within the liver, the presence of a low-
attenuating periportal collar is not indicative of hepatic injury. However, the
presence of this sign in documented abdominal trauma correlates with the
severity of trauma, physiologic instability, and a higher mortality rate.

CT scan findings in approximately 25% of children with blunt abdominal

trauma show periportal low attenuation. That only 40% of these children
have evidence of liver injury has been shown.

Laceration

Laceration of the liver appears as a nonenhancing linear or branching

structure, usually at the liver periphery. Acute lacerations have a sharp or
jagged margin, but with time, lacerations may enlarge, and the margins
may develop rolled edges.
Multiple parallel lacerations occur as result of compressive forces (bear
claw lacerations). Lacerations may communicate with hepatic vessels
and/or biliary radicles.

Vascular injuries

Injuries to the major hepatic veins and the retrohepatic inferior vena cava
are uncommon after blunt abdominal trauma.

Retrohepatic vena caval injuries are suggested on CT scans when

lacerations extend into the major hepatic veins and the inferior vena cava
or when profuse retrohepatic hemorrhage extends into the lesser sac or
near the diaphragm.

Perihilar liver tissue may become partially devascularized by a deep

laceration or complete avulsion of the dual hepatic blood supply. These
devascularized areas of the liver appear as wedge-shaped regions
extending toward the liver periphery, and they fail to enhance after the
administration of contrast material.

Pseudoaneurysms are better depicted by using spiral or multisection CT

scanning because of the ability to image during peak contrast
enhancement.

Acute hemorrhage

Acute, intrahepatic hemorrhage is seen as irregular areas of contrast agent

extravasation.

Measurement of attenuation values is useful in differentiating extravasated

contrast from hematoma. Extravasated contrast material has an attenuation
value of 85-350 HU (mean, 132 HU), whereas hemorrhage has an
attenuation value of 40-70 HU (mean, 51 HU).

CT scans can be useful in depicting recurrent bleeding after surgery or

radiologic intervention.

Gallbladder injury

Gallbladder injury is uncommon, occurring in 2-8% patients with blunt liver

trauma. Prior to the availability of CT scanning and ultrasonography,
gallbladder injuries were rarely diagnosed before surgery. [15]
CT findings in gallbladder injuries include ill-defined or irregular wall
contour, pericholecystic or subserosal fluid, collapsed gallbladder, wall
thickening, intraluminal blood, free intraluminal mucosal flap, contrast
enhancement of the gallbladder wall or mucosa, free intraperitoneal fluid
iso-attenuating with bile, mass effect on the duodenum, and displacement
of the gallbladder toward the midline.

Biloma and bile peritonitis

As a result of the slow rate of leaking, a biloma may take weeks or months
to develop after trauma; hence, it usually is diagnosed by using follow-up
scans. CT scan findings of a posttraumatic biloma demonstrate a cystic
structure of low attenuation in or around the liver. Bilomas may contain
debris or septa.

Bile peritonitis is an uncommon complication of blunt liver trauma. CT scan

findings of bile peritonitis include persistence or increasing amounts of low-
attenuating, free peritoneal fluid and thickening of a peritoneum that shows
evidence of enhancement.

Degree of confidence

CT scanning is the mainstay of diagnosis of hepatic injuries following blunt

trauma; initial CT scan findings help in determining the type of treatment
required. With the use of high-speed, spiral CT scans, predicting the
necessity of operative treatment or angiography is possible in patients with
blunt hepatic injury before deterioration of their hemodynamic state.

A finding of pooled contrast material within the peritoneal cavity indicates

active and massive bleeding; patients with this finding may require
emergency surgery. [16] Intrahepatic pooling of contrast material with an
intact liver capsule usually indicates a self-limiting hemorrhage; most
patients with this finding can be treated conservatively.

CT scanning has been proven to be extremely useful in helping to make

therapeutic decisions in hepatic trauma and in helping to reduce
laparotomy rates in as many as 70% patients at the time of initial
evaluation.

False positives/negatives
False-positive errors in the diagnosis of liver injury with CT scans may
occur as a result of beam-hardening artifacts from adjacent ribs, which can
mimic contusion or hematoma. An air-contrast level within the stomach in a
patient with a nasogastric tube can produce streak artifacts throughout the
left lobe of the liver; these may mimic intrahepatic lacerations and/or
hemorrhage. The nature of these artifacts can be confirmed if the patient is
scanned in a decubitus position.

False-negative findings may occur in the setting of a fatty liver only when
contrast-enhanced CT scans are obtained. On these images, the enhanced
fatty liver may become iso-attenuating relative to the laceration or
hematoma. In this situation, a nonenhanced CT scan may provide useful
information regarding hepatic injury. Focal fatty infiltration may also mimic
hepatic hematoma, laceration, or infarction. Hepatic lacerations with a
branching pattern can mimic nonopacified portal or hepatic veins or dilated
intrahepatic bile ducts. Careful evaluation of all branching intrahepatic
structures is important, and the diagnosis is made with serial images to
differentiate the various structures.

Small amounts of free intraperitoneal blood or fluid in the perihepatic space

may mimic a subcapsular hematoma; however, these fluid collections
usually do not compress the liver parenchyma. CT scans do not always
help in predicting which patients require laparotomy. [17] Hematomas or
hemorrhage within the liver can occur with a nontraumatic etiology.

In the evaluation of recurrent hepatic bleeding, particularly after an

angiographic intervention, nonenhanced and enhanced scans are
important to distinguish extravasated contrast material during angiography
from recurrent, ongoing hemorrhage. Other hepatic lesions that may mimic
active bleeding on CT scans include calcified liver masses and
hemangiomas.

2.2.7 Penatalaksanaan