SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth. Dekan

Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga
Surabaya

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Bagus Kurniawan
NIM : 021111139
Fakultas : Kedokteran Gigi
Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi
Nomer Seri Ijazah : 4549/001004/02/S1/2015
Alamat : Jl. A. Yani Gg. Dahlia 36 Ngawi
No. HP & e-mail : 08563666000 & bagswan@gmail.com

Dengan ini saya bermaksud mengajukan permohonan pembuatan surat keterangan pengganti
ijazah dikarenakan hilang. Sebagai data pendukung saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:
1. Foto copy Ijazah
2. Foto copy Transkrip Akademik
3. Surat keterangan kepolisian
4. Foto copy KTP
5. Foto 3x4 hitam putih 2 lembar

Demikian, atas bantuan dan perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Surabaya, 22 Mei 2018

Pemohon,

Bagus Kurniawan