“WAHYU HUSADA”
Jln. Tengah Timur Balai Desa, Desa Besuk, Kecamatan Gurah, Kab. Kediri
Kode pos 64181 Telp.(0354)545753
Ditetapkan di Kediri
Pada tanggal
DIREKTUR KPRIPMD KLINIK
WAHYU HUSADA