SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak I (Pertama) Nama : IRENSIUS YOGA SISWANTO
Umur : 22 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Dusun Demit, Desa Demit RT 002/RW 001, Kec. Sandai,
Kab. Ketapang
No. HP : 082250402345

Pihak II (Kedua) Nama : SITI MARYAM

Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : JL. PROF .M. YAMIN GG PGA NO 41, RT 007RW 018
Kel. Sungai Bangkong, Pontianak Kota
No. HP : 085650871765

Sehubungan telah terjadinya kecelakaan Lalu Lintas pada hari Minggu tanggal 14 Juli
2019.sekira pukul 01;00 wib, bertempat di jalan PGA antara mobil Daihatsu Terios dengan No
Pol. KB 1723 SI yang dikendarai oleh IRENSIUS YOGA SISWANTO yang datang melaju dari
arah Jalan Tani Makmur menuju jalan PGA sesampai ditempat kejadian kendaraan tersebut
diatas menabrak kendaraan MOBIL AVANZA, No. Pol. KB 1954 HQ yang parkir di depan
rumah pemilik SITI MARYAM
Atas kejadian Kecelakaan Lalu Lintas tersebut, kami kedua belah Pihak telah sama-sama sepakat
untuk mengadakan ikatan perdamaian secara kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut :
1. Pihak I (Pertama) mengakui kesalahan tanpa ada unsur kesengajaan.
2. Pihak I (pertama) akan mengganti dan menanggung seluruh biaya perbaikan kendaraan
Pihak II di Bengkel PRIMA MOBIL yang terletak di Jalan PGA yang telah disepakati
kedua belah pihak
3. Baik Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) telah sama-sama menyadari bahwa
Kecelakaan Lalu Lintas tersebut diatas merupakan suatu musibah dan bukan unsur di
sengaja, dan perkara kecelakaan tersebut diselesaikan secara kekeluargaan.
4. Apabila perbaikan kendaraan PIHAK II telah diselesaikan oleh PIHAK I, maka secara
kekeluargaan Pihak II (Kedua) tidak akan menuntut Pihak I (Pertama).
5. Apabila kami kedua belah pihak tidak menepati kesepakatan kami tersebut diatas, maka
kami kedua belah pihak bersedia dituntut menurut Hukum yang berlaku.
 Demikianlah Surat Pernyataan Perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain, untuk dapat dipergunakan apabila diperlukan
dikemudian hari.

Pontianak, 29 juli 2019

Pihak II (Kedua) Pihak I (Pertama)

(SITI MARYAM) (IRENSIUS YOGA S.)

Saksi – Saksi :
Saksi Pihak I (Pertama) Saksi Pihak II (Kedua)
1.
2.
3.

_________________ _________________

( )