2.

1 TATA RUANG
2.1.1 Bukti
1. Analisis Kebutuhan Pendirian Puskesmas
Bukti
2. Pertimbangan Tata Ruang Darah Dalam Pendirian Puskesmas
Bukti
3. Pertimbangan Rasio, Jumlah Pendudukdan Keteersediaan
Pelayanan
Bukti
4. Izin Operasional Puskesmas
a. DPLH
b. IMB
c. Izin Operasional
2.1.2
2.1.2. Bangunan Fisik Puskesmas
Poto Puskesmas
Bangunan Fisik Puskesmas Tidak Bergabung Dengan Tempat Tinggal
Atau Unit Kerja Yang Lain
A. Poto Pagar Kiri Dan Kanan Puskesmas /Samping
B. Poto PKM
C. Poto Poned
Hasil Evaluasi Terhadap Bangunan Fisik Puskesmas Dan Tindak
Lanjut.Bangungan Fisik Puskesmas Memenuhi Persaratan
Lingkungan Sehat
2.1.3
Tindak Lanjut Hasil Pertemuan Dengan Mengatur Penata Ruangan
Utuk Memenuhi Persyaratan Minimal Kebutuhan Pelayanan
1. UANG : Peremuan Pembahsahasan Penata Ruang Sesuai PMK
2. RTL
1. Dokumen Denah
2. Petunjuk Arah
3. Poto Alur Dalam Gedung
1. Poto Kursi Lansia
2. Poto Kursi Distabilitasi
3. Poto Handling
4. Ruang Laktasi
5. Permainan Anak
2.1.4
Bukti Evaluasi Dan Tindak Lanjut
Data Sarana Prasarana
Jadwal Pemeliharaan Sarana Prasaranan
1. SOP Sarana Prasarana
2. KAK
Bukti Pelaksanana Monitoring Sarana Prasarana

1 BAB II POKJA ADMEN

 Bukti Hasil Monitoring
SOP
Bukti Monitoring Fungsi Prasarana
SOP
Bukti Tindak Lanjut Monitoring
SOP
Narasi
2.1.5
Bukti Evaluasi Dan Tindak Lanjut
Sk
SOP
Daftar Alat
Bukti Pemeriksaan Pemeliharaan Peralatan Medis Dan Non Medis
Bukti Perlaksanana Monitoring Hasil Monitoring Dan Hasil Monitoring
Bukti Tindak Lanjut
Jadwal Dan Bukti Pelaksanaan Kalibrasi
Daftar Alat Yang Perlu Di Kalibrasi
Surat Pengajuan
Bukti Inimperalatadari Dinasperindustrian Surat Yang Di Kalibrasi
Surat Balasan
2.2 KETENAGAAN
2.2.1
Profil Kepala Puskesmas
Persyaratan Kopetensi Kepala Puskesmas
Uraian Tugas Kepala Puskesmas
Profil Kepegawaia Dan Persaratan Kepala Puskesmas
2.2.2
Bukti Analisa Kebutuhan Ketenagaan
Skstandar Kopetensi Ketenaga Kerjaan
Pola Ketenagaan
Hasil Evaluasi Pemenuhan Kebutuhan Dan Tindak Lanjut
Uraian Tugas Karyawan
Kelengkapan Surat Izin Sesuai Persaratan Kepegawaian
A. SIP 1dan 2
B. STR
2.3
2.3.1
Stuktur Organisasikepegawaian Sesuai Pmk 75
SK Kepala Puskesmas Tentang Penetapan Penanggung Jawab UKM
Dan UKP Puskesmas

2 BAB II POKJA ADMEN

 SK Komunikasi Kordinasi
SOP Komunikasi Kordinasi
Daftar Tilik
2.3.2
Uraian Tugas Kepala Puskesmas Dan Pelaksanaan Kegiatan
Bukti Sosialisasi Uraian Tugas Karyawan Baru.
Surat Tugas
UANG
Uraian Tugas
SOP
Bukti Evaluasi Pelaksanaan Uraian Tugas
Uraian Tugas
Evaluasi Tindak Lanjut
2.3.3
Bukti Kajian Terhadap Stuktur Organisasi Puskesmas
Dasar Hukum Sotk
Pertemuan Atau Uang
Jadwal Kajian
Bukti Tindak Lanjut Kajia Stuktur Organisasi
RTL Kajian Stuktur Organisasi
SOTK Usulan Penambahan Stuktur Organisasi Kepada Dinas
2.3.4
SK Persaratan Kompetensi Kepala Puskesmas
Pola Ketenagaan Pemetaan Kompetensi Dan Rencana Pengembangan
Penyusunan Pola Ketenagaan
Kelengkapan File Kepegawaian
Bukti Pelaksanaan Rencana Pengembangan Kompetensi
1. Sertofikat
2. STPPL
3. MU
4. PPGD
Bukti Evaluasi Dan Tindak Lanjut Penerapan Hasil Pelatihan
2.3.5
Skkewajiban Mengikuti Program Orientasi
Kakprogram Orien Tasi Dan Bukti Pelaksanaan Orientasi
Bukti Mengikuti Seminar
SK
SOP
Lampiran Sertifikat

3 BAB II POKJA ADMEN

2.3.6
Bukti Pelaksanaan Lokakarya Tentang Visi Misi,Tujuan Dan Tata Nilai
SK Tentang Visi Misi
Poto Lokakarya
Notulen Dan Daftar Hadir
Bukti Pelaksanaan Sosialisai Visi Misi, Tujuan Dan Tata Nilai
Poto
Notulen Dan Daftar Hadir
SOP
Bukti Pelaksanaan Peninjauan Ulang Tatanilai Dan Tujuan
Penyelengaraan Program Dan Pelayanan
SOP
UANG
Bukti Pelaksanaan Peninjauan Ulang Tatanilai Dan Tujuan
Penyelengaraan Program Dan Pelayanan
PMK 2018
2.3.7
Bukti Pelaksanaan Pengarahan
SOP
Hasil Pertemuan Apel
Bukti Prnilaian Kinerja
Bukti PKP
Stuktur Organisasi Ukm Dan Ukp Beserta Unit Pelayanan
SOTK Tiap Tiap Unit
Bukti Pencatatan Dan Pelaporan
Alur Laporan Bulanan
Bukti Ekspedisi
2.3.8
Bukti Pelaksanaan Smd Dan Mmd
SOP
KAK
SK
SOP Pemberdayaan Masyarakat
SOP SMD
SOP MMD
Bukti Pelaksanaan Komunikasi Masayarakat Dalam Upaya Puskesmas
SOP Komunikasi
2.3.9
Bukti Pelaksanaan Kinerja Penanggung Jawab Dan Tindak Lanjut
SOP

4 BAB II POKJA ADMEN

 KAK Bukti PKP
SOP Pendeligasian Wewenang
SK
SOP
Pendeligasian Dikter Ke Perawat (Ukp)
Bukti Pelaksanaan Pertemuan Evaluasi Kineja
Evaluasi Hasil PKP
SOP
2.3.10
Hasil Lokakarya Mini Kintas Program Dan Lintas Sektor
UANG
Notlen Lokakarya Mini Triwulan (Bab1)
Bukti Identifikasi Peran Masing Msing Pihak Terkait
Bukti Pelaksanaan Koordinasi Pembinaan Dan Komunikasi Melalui
Lokakarya Mini
SOP
Bukti Visum Kordinasi Lintas Sektor Terkait
Bukti Evaluasi Terhadap Peran Pihak Terkait Dalam Upaya
Puskesmas
SOP
2.3.11
Panduan Menual Mutu Dan Pedoman Pelayanan Puskesmas (Bab Iii)
Panduan Dan Panduan Kerja Penyeelenggaraan Untuk Masing Masing
Upaya
SOP Pelaksanaan Kegiatan
Rekap SOP
Sample SOP Ukp Dan Ukm
Kebijakan Pedoman
SOP Pengendalian Dokumen
SOP Pengendalian Rekaman
Panduan Penyusunan Pedoman ,Penyusunan Kerangka Acuan Dan
SOP
Pendoman Tatanaskah
2.3.12
Kebijakan Kepala Puskesmas Komunikasi Internal
SK
UANG
SOP Komunikasi Internal
Dokumen Pelaksanan Komunikasi Internal
Bukti Pelaksanaan Komunikasi Internal

5 BAB II POKJA ADMEN

 Bukti Pendokumentasian Pelaksanaan Komunikasi Internal
Poto
Bukti Tindak Lanjutrekomendasi Hasil Komunikasi Internal
Bukti Notulen Dan Pertemuan
2.3.13
Hasil Kajian Kegiatan Terhadap Lingkungngan Tindak Lanjut
Dplh
Kordinasi Dengan Kesling
Hasil Pelaksanaan Managemen Resiko
Identifikasi Resiko, Analisis Resiko Dan Pencegahan Resiko
Hasil Kajian Tindak Lanjut Terhadap Gangguan An Dampak Negatif
Linkungan Dan Pencegahan
2.3.14
Daftra Jejaring Dan Jaringan Puskesmas
Pustu
Pusling
BIDES
BPM
Rencana Pembinaan , Pustu, Pusling, Bides, Bpm
Bukti Pelaksanaan Kegiatan Pembinaan
Surat Tugas Pelaksanaan
Format Isian
Hasil
Rekaman Kegiatan Evaluasi Tindak Lanjut Pembinaan Jejaring Dan
Jaringan
Notulen Pertemuan Dan Daftr Hadir
RTL
Rekaman Pelaksananan Pembinaaan Jejaring Dan Jaringan Serta
Pelaporan
2.3.15
Bukti Pelaksanaan Mini Kokakarya Perncanaan Penyusunan Program
Dan Anggaran
Bukti Monitoring Ketertiban Penanggung Jawab UKM Dan UKP Dan
Capaian Kinerja
UANG Pertemuan
Libatkan PJ UKM ,Kesling
Libatkan PJ UKP Kesling
SK Penanggung Jawab Pengelola Keuangan
Uraian Tugas Pengelola Keuangan
Panduan Pengelola Keuangan

6 BAB II POKJA ADMEN

 Panduan External
Panduan Pembukuan Anggaran
Pedoman External
Bukti Pelaksanaan Audit Penilaian Kinerja Pengelola Leuangan
Surat Tugas
Instrumen
Poto
Hasil Audit Kinerja Pengelola Keuangan
2.3.16
Bukti Pengelolaan Keuangan
Bukti Pemeriksaan Audit Di Lakkan Oleh Kepala Puskesmas
RKA
DPA
Dokumen Laporan Dan Pertangguang Jawaban Keuangan
SPJ
Bukti Pelaksanaan Tidak Lanjut Audit Keuangan
2.3.17
SK Pengelola Informasi Dan Uraian Tugas
SOP Pengumpulan Dan Penyimpanan Informasi
SOP Analisis Data
SOP Pelaporan Dan Distribusi Informasi
Bukti Evaluasi Dan Tindak Lanjut Pengelolaan Informasi
Jadwal Laporan
2.4 Hak Dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
2.4.1 SK Kepala Puskesmas Tentang Hak Dan Kewajiban Sasaran Program
Dan Pasien
Brosur
Liflet
Poster
Binder
Bukti Pelaksanaan Sosialisasi Dan Pemahan Karyawan Tentang Hak
Dan Kewajiban
UANG
Sasaran
SK Pelaksanaan Pelayanan Hak Dan Kewajiban Masyarakat
SK
2.4.2 SK Pelaturan Internal
SK
Lampiran
Bukti notulen rapat peraturan internal

7 BAB II POKJA ADMEN

 UANG TATA NILAI VISI MISI dan TUJUAN
2.5 KONTRAK PIHAK KETIGA
2.5.1 SK Penyelenggaraan Kotrak Kerjasama Dengan Pihak Ketiga
SK Pengelola Kontrak Kerja
Documen Kontrak Atau Perjajian Pihak Ketiga
Documen Pelaksanaan Atau Perjanjian Pihak Ketiga
2.5.2
Kejelasan Indikator Dan Setandar Kinerja
Documen Kontrak
Bukti Pelaksanaan Monitoring Kenerja Pihak Kinerja
SOP Bukti Monitoring
Bukti Hasil Tinjak Lanjut Hasil Monitoring
2.6 PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
2.6.1 SK, Uraian Tugas Dan Tanggung Jawab Pengelola Barang
SK
Inventarisasi Sarana Dan Peralatan Puskesmas Daftar Inventaris
Program Pemeliharaan Sarana Dan Peralatan
Bukti Pelaksanaan Dan Pemeliharaan
Bukti Pelaksanaan Program Pemeliharaan
SK Penanggung Jawab Kebersihan
SK
Pelaksanaan Program Kerja Kesehatan Lingkungan Puskesmas
Bukti Pelaksanaan Atau Daftar Ceklis
SK Penanggung Jawab Kendaraan
SK
Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan Kendaraan
Daftar Ceklis
Documen Dan Pencatetan Pelaporan Barang Inventaris
Pencatetan Barang Masuk Dan Keluar Serta Baik Dan Rusak

8 BAB II POKJA ADMEN