JADWAL PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

RUANGAN : TAHUN :
JADWAL PEMELIHARAAN
JENIS
NO NAMA ALAT KESEHATAN PEMELIHARAAN Hari Minggu Bulan
S S R K J S I II III IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
pemisahan
pencucian
sterilisasi
set hecting penyimpanan
Fisik
Pembersihan
pemisahan
pencucian
sterilisasi
penyimpanan
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
 Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi

Kepala Puskesmas Pj. Ruangan

dr Bambang Sungkono (__________________)

 MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN INSTRUMEN

RUANGAN :
Terlaksana Sesuai SOP
JENIS Tanggal
NO NAMA ALAT KESEHATAN PEMELIHARAAN Monitoring
Ya Tidak Ya Tidak

pemisahan
pencucian
sterilisasi
set hecting penyimpanan
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
Uji Fungsi
Kalibrasi

Penanggungjawab, Penanggungjawab,

(__________________)
(__________________)
 JADWAL MONITORING PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN INSTRUMEN
TAHUN :
JADWAL MONITORING
NO Nama Ruangan
Hari Minggu Bulan
S S R K J S I II III IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kepala Puskesmas Pj. Ruangan

Zulfadliansyah Nur, S.KM (__________________)