LAPORAN KASUS EVALUASI PERINATOLOGI

SEORANG BAYI LAKI-LAKI

DENGAN BERAT LAHIR RENDAH (2470 GRAM)

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior

Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Adinda Luthfia Khansa
22010117220068

Penguji :
dr. Mulyono, Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
IDENTITAS PASIEN
Nama : By. Ny. A
Umur : 0 hari (30/05/2019)
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Semarang
Agama : Islam
No. CM : C757303

ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dengan ayah dan ibu pasien di ruang X, tanggal 31 Mei 2019
pukul 10.45 WIB
a. Keluhan Utama : Bayi baru lahir
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 30 Mei 2019 pukul 09.37 WIB lahir bayi laki-laki dari Ibu G2P0A1,
usia 22 tahun, hamil 39 minggu. Selama hamil ANC rutin di bidan > 4x dan Sp.OG.
Riwayat sakit selama hamil (-), hipertensi (-), DM (-), asma (-), sakit jantung (-).
Riwayat minum jamu/obat diluar resep dokter (-). Ketuban pecah sesaat sebelum
persalinan, jumlah cukup, bau khas, warna jernih, lahir bayi secara spontan
pervaginam.
Segera setelah lahir bayi langsung menangis, biru (-), kuning (-), AS 9-10-10,
BBL 2470 gram, PBL 45 cm, LK 32 cm, LD 31 cm. Plasenta lahir secara spontan,
kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-). Segera setelah lahir bayi di IMD, lalu
diberikan suntikan vitamin K1, salep mata antibiotik, dan vaksin hepatitis B 0. Bayi
sudah BAB dan BAK. Bayi diberikan ASI tiap 2 jam, produksi ASI cukup.
Saat ini bayi dalam keadaan baik, sianosis (-), ikterik (-), demam (-), dan muntah
(-). ASI (+), menetek (+), BAB (+), BAK belum. Bayi direncanakan untuk pulang
besok pada tanggal 31 Mei 2019.
c. Riwayat Penyakit Dahulu : -
d. Riwayat Perinatal :
 Riwayat prenatal
Ibu hamil dengan status G2P0A1, usia 22 tahun, hamil 39 minggu. Ibu
rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan > 4x dan dokter kandungan.
Riwayat sakit selama hamil disangkal, hipertensi (-), DM (-), asma (-), sakit
jantung (-). Riwayat minum jamu atau obat diluar resep dokter (-).
 Riwayat natal
Anak lahir spontan langsung menangis, biru (-), kuning (-), BBL 2470
gram, PBL 45 cm. Anak diberikan suntikan vitamin K dan salep antibiotik
pada mata.
 Riwayat postnatal
Keluhan biru (-), kuning (-).
e. Riwayat Penyakit Keluarga
 Sebelumnya tidak ada keluarga yang lahir dengan berat lahir rendah

2
f. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai buruh pabrik dan ibu tidak bekerja. Orang tua
menghidupi 2 orang anak yang belum mandiri. Pembiayaan rumah sakit ditanggung
JKN Non PBI. Kesan sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik, menangis kuat
Kesadaran : Komposmentis
Tanda vital : HR : 140 kali/menit
N : reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 36 kali/menit
T : 37.2°C
SpO2 : 94%
BB : 2475 gram
PB : 45 cm
LILA : 10 cm
LK : 31 cm
Kepala : Caput suksadenum (-), cefal hematom (-)
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-)
Telinga : Discharge (-)
Hidung : Nafas cuping (-), discharge (-)
Mulut : Sianosis (-)
Tenggorok : Mukosa hiperemis (-)
Kulit : Turgor kembali cepat
Thorax
Paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tak ada bagian yang
tertinggal waktu bernafas, retraksi (-)
Palpasi : Sulit dinilai
Perkusi : Sulit dinilai
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+N/+N), suara tambahan: wheezing (-
/-), ronki (-/-), hantaran (-/-)

Vesikuler Vesikuler
Vesikuler
Paru depan Paru belakang

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Sulit dinilai
Perkusi : Batas jantung sulit dinilai

3
 Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-),
bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, hernia umbilikalis (-), deformitas (-), tali pusat segar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba
Punggung : Tidak ada kelainan
Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capirally refill <2”/<2” <2”/<2”

Genital : laki-laki, miksi (-)

Anus : (+), mekonium (+)
Pemeriksaan Refleks Primitif
Refleks rooting : (+)
Refleks sucking : (+)
Refleks palmar : (+)
Refleks babinsky : (+)

DAFTAR MASALAH
1. Neonatus aterm (39 minggu)
2. BBLR (2470 gram)

DIAGNOSIS KERJA
1. Neonatus aterm (39 minggu)
2. BBLR (2470 gram)

INITIAL PLAN
IpDx : S :-
O:-
IpRx : Jaga kehangatan
Perawatan tali pusat
ASI ad libitum
IpMx : Keadaan umum, tanda vital, kemampuan menetek, BAB dan BAK
IpEx :
- Menjelaskan kepada keluarga mengenai kondisi pasien
- Menjelaskan kepada keluarga mengenai cara memberikan ASI yang baik dan
benar
- Menjelaskan kepada keluarga mengenai rencana imunisasi
- Menjelaskan kepada keluarga mengenai kapan harus kontrol kembali