Muscle Balance

Paramastri Arintawati
TIU
Mahasiswa mampu menjelaskan mengenai definisi
dan fisiologi strabismus, cara mendiagnosis, prinsip
terapi dan berbagai macam strabismus serta
penatalaksanaannya.
TIK
Mahasiswa mampu
Memahami anatomi dan fisiologi muscle balance
Memahami tentang fisiologi penglihatan binocular single
Mengetahui definisi, klasifikasi, pemeriksaan dasar dan
prinsip terapi strabismus (operasi strabismus (1))
Melakukan pemeriksaan dasar strabismus
 Penilaian gerakan bola mata (4)
 Penilaian posisi dengan corneal reflex image, cover uncover test(4)
 Penilaian diplopia(4)
 Penilaian penglihatan binocular (3)
What is muscle balance…?

The relationship between the strength and

length of the muscles around a joint is known
as muscle balance (Kemp & Boynes 2000)

The relationship between the strength and

length of muscles around the eye
 Enam Pasang Otot Ekstra Okuler
Rektus medial Adduksi
Rektus lateral Abduksi
Rektus superior Elevasi
Adduksi
Insikloduksi
Rektus inferior Depresi
Adduksi
Eksikloduksi
Oblique superior Insikloduksi
Abduksi
Depresi
Oblique inferior Eksikloduksi
Abduksi
Elevasi
Persyarafan
Otot-otot Ekstra Okuler
N III :
 M. rectus medialis
 M. rectus superior
 M. rectus inferior
 M. oblique inferior

N IV :
 M. oblique superior

N VI :
 M. rectus lateral
Posisi arah pandang
Arah Pandang Otot yg bekerja berpasangan
/ Agonis
Atas kanan Rectus sup OD- oblik inf OS
Kanan Rectus lat OD – rectus med OS
Bawah kanan Rectus inf OD – oblik sup OS
Bawah kiri Rectus inf OS – oblik sup OD
Kiri Rectus lat OS – rectus med OD
Atas kiri Rectus sup OS – oblik inf OD
Atas Rectus sup OD – rectus sup OS
Bawah Rectus inf OD – rectus inf OS
 Gerak mata

Duksi : gerak mata monokuler

Versi : gerak mata binokuler, sinkron & simetris

Vergen : gerak mata binokuler, berlawanan

Duksi (gerak monokuler)
Abduksi: gerak mata ke arah midline / medial

Adduksi: gerak mata menjauhi midline / lateral

Supraduksi (elevasi) : ke atas

Infraduksi (depresi) : ke bawah

Insikloduksi (intorsi): berputar ke arah medial

Eksikloduksi (ekstorsi): berputar ke arah luar

Agonis
Sinergis
 Otot pada 1 mata bekerja saling membantu untuk
menggerakkan mata ke arah tertentu
 OI ~ RS  supraduksi / elevasi

Antagonis
 Otot pada 1 mata bekerja saling berlawanan saat mata
bergerak ke arah tertentu
 RM ~ RL
 Sherrington’s law
of reciprocal innervation

Peningkatan inervasi dan kontraksi pada satu otot

ekstraokuler akan diikuti dengan penurunan inervasi dan
kontraksi pada otot antagonisnya

OD abduksi : RLKa menerima inervasi yang lebih tinggi

sementar RMKa inervasinya berkurang
Versi
Dekstroversi

Levoversi

Supraversi

Infraversi

Dekstrosikloversi

Levosikloversi
Yoke muscles : 2 otot ( 1 otot pada tiap mata) merupakan
penggerak utama saat mata bergerak ke arah tertentu
Hering’s law
of motor correspondence
Terdapat inervasi yang seimbang dan simultan pada
otot-otot sinergistik sehubungan dengan gerakan mata
ke arah tertentu
Vergen
Konvergen

Divergen

Insiklovergen

Eksiklovergen
 Strabismus
A condition in which the visual axes of the eyes
are not parallel and the eyes appear to be
looking in different directions
Before learning strabismus,
we MUST know about
Binocular single vision

Primary position

Orthophoria

Heterophoria

Heterotropia
Binocular Single Vision
The state of simultaneous vision, which is
achieved by the coordinated use of both
eyes, so that separate and slightly dissimilar
images arising in each eye are appreciated
as a single image by the process of fusion
Penglihatan tunggal yang dihasilkan oleh
kedua mata
Grade Binocular Single Vision

Stereopsis

Fusion

Simultaneous perception
Simultaneous Perception
(Persepsi simultan)
The most elementary type of binocularity.

It occurs when the visual cortex perceives separate

stimuli to the two eyes at the same time and
concerns itself essentially with the absence of
suppression.
Terjadinya saling tumpang tindih 2 objek yang
tidak sama yang dilihat oleh masing-masing mata
Fusion
Not only are the two images fused, but some effort
is made to maintain this fusion in spite of
difficulties
Thus the second grade implies a motor response
added to simple sensory fusion.
Kemampuan menggabungkan bayangan yang
diterima oleh kedua mata menjadi bayangan
tunggal
Fusi sensoris : oleh pusat penglihatan
Fusi motorik : oleh otot extra okuler
Stereopsis
the highest type of binocularity
not only are the images of the two eyes
fused, but they are blended to produce a
stereoscopic effect.
What is the benefit of BSV
in our daily life…?
 Single vision

Stereoscopic vision / 3D

Enlargement of the field of vision

Compensation for blind spot

What will happen if the is
abnormality of BSV…
 Diplopia

Confusion

Anomalous retinal
correspondence

Suppression

Amblyopia
Diplopia
Penglihatan ganda
Penyebab : misalignment / tidak lurusnya aksis visual
yang didapat
 gambar yang diterima tidak jatuh sama-sama tepat di
fovea
 1 di fovea ; 1 di luar fovea
Gambar jatuh di noncorresponding area dan di luar area
Panum

Objek yang sama terlihat berasal dari 2 arah subjektif

yang berbeda

Gambar yang jatuh di fovea terlihat lebih jelas

Confusion
Terjadi oleh karena adanya Ocular misalignment

Jarang

Dua objek berbeda saling tumpang tindih

 MENGAPA ????

 Mata tidak lurus  gambaran objek yang berbeda jatuh

pada area retina yang tidak berkorespondensi
 VISUAL CONFUSION
Supresi
Gangguan sensasi visual tjd saat gambar
yang diterima oleh 1 mata dihambat
Suatu penghambatan yg aktif dari kortex
terhadap stimuli yang tdk diinginkan, utk
menghindari terjadinya diplopia dan
confusion.
Supresi :
Supresi patologis : strabismus; adaptation of
visually immature brain
Supresi fisiologis : mekanisme mencegah diplopia
Anomalous retinal
correspondence
Keadaan dimana retina terkondisi menerima gambar
yang sama pada daerah yang berbeda

Teradaptasi ke korteks

Mengakibatkan Ggn Binokularitas

Ambliopia
Kurangnya tajam penglihatan unilateral atau bilateral
yang tidak dapat diketahui dengan pasti penyebabnya

Kelainan pada penglihatan sentral, penglihatan perifer

hampir selalu normal

Disebabkan oleh gangguan penglihatan pada usia dini

Beberapa etiologi :
 Ocular misalignment
 Kelainan refraksi yang tidak terkoreksi
 Kelainan lain yang mengurangi kualitas gambar yang
diteruskan dari mata ke otak
Istilah penting dalam strabismus
Posisi primer

posisi kedua mata apabila seseorang melihat lurus ke

depan

Ortoforia: kedudukan BM sempurna tanpa rangsang fusi

Heteroforia: ada tendensi mata untuk berdeviasi bila

fusi diblok

Heterotropia: deviasi manifes

 Foria Tropia
 Deviasi laten  Deviasi manifes

 Kontrol fusi (+)  Kontrol fusi (-)

Prefix
Eso-

Ekso-

Hiper-

Hipo-

Insiklo-

Eksiklo-
Suffix
-phoria

-tropia
Fusion
Phoria

Intermiten tropia

Tropia
Deviation difference in gaze
Commitant

Incommitant
Fixation
Alternating

Monocular
Onset
Acquired

Congenital
Deviation
Horizontal

Vertikal

Torsional

Combination
 Pemeriksaan strabismus
• Visus
• Jauh dan dekat
• Tanpa koreksi dan dengan koreksi

• Gerak bola mata

• Ocular alignment
 Pemeriksaan sudut deviasi

• Kualitatif

• Kuantitatif
 Kualitatif
• Cover test
• Mendeteksi heterotropi
• Heterotropi : satu mata tidak menyesuaikan diri
dengan objek fiksasi  mata fiksasi ditutup  mata
yang deviasi akan mengambil alih fiksasi  gerakan
fiksasi yang cepat
• Mata deviasi ditutup  mata fiksasi tidak bergerak,
tetap berfiksasi
A, B, C. Ortofori
D. Esotropi
E. Eksotropi
F. Hipertropi
G. Hipotropi
• Cover uncover test
• Mendeteksi heterofori
• Heterofori : fusi akan terganggu jika salah satu
mata ditutup  deviasi pada mata yang ditutup
• Mata ditutup bergantian, penutup cepat
dipindahkan
A. Ortoforia D. Eksoforia
B. Ortoforia E. Hiperforia
C. Esoforia F. Hipoforia
 Strabismus unilateral vs
strabismus alternans
Strabismus unilateral
A. OD Esotropia
B. Oklusi OS  OD fiksasi
Di bawah okluder OS
bergulir ke nasal
C. Okluder dilepas 
OS fiksasi ; OD deviasi

Cenderung OS fiksasi
Hati-hati ambliopia OD
 Strabismus alternans
A. OD Esotropia
B. Oklusi OS  OD fiksasi
Di bawah okluder OS bergulir
ke nasal
C. Okluder OS dibuka 
OD tetap fiksasi ; OS deviasi

ODS mampu berfiksasi

Kecenderungan ambliopia (-)
 Diagnosis Kuantitatif

• Uji Hirschberg
• Cahaya fiksasi 33 cm  deviasi refleks kornea 1 mm ~
7 deviasi okuler
Pemeriksaan Sensoris
 Worth 4 dot test (WFDT)
• Untuk uji supresi

• Filter merah hanya meloloskan warna merah (hanya

melihat warna merah)
• Filter hijau hanya melihat warna hijau

• Syarat: tidak ada ambliopia dalam,

• Diperlukan kerjasama pasien karena interpretasi

hanya berdasar respon subyektif
TNO
Titmus fly test (Stereopsis test)
Lang’s pencil test SINOPTOPHORE
ESOTROPIA
Esotropia
Non paretic esotropia
 Nonaccomodative esotropia
 Infantile esotropia
 Acquired nonaccomodative esotropia
 Accomodative esotropia
 Refractive Accomodative esotropia
 Nonrefractive Accomodative esotropia
 Partially accomodative esotropia

Paretic (Incomitant) Esotropia / Abducens nerve palsy

Infantile Esotropia
Usually manifest by age 6 months

Large deviation (>40PD)

Sometimes accompanied by dissociated vertical

deviation and nystagmus

Cross fixation
 Treatment:
 Surgery as early as possible, after amblyopia treatment
 Two most popular surgery:
 Weakening of both medial rectus
 Recession of medial rectus and resection of lateral rectus on
the same eye
 Accomodative esotropia
Onset 6 bln – 7 thn
 Rata-rata : 2,5 tahun; paling muda : 6 bln

Intermiten  konstan

Sering herediter

Kadang didahului trauma / penyakit

Sering berhub dengan ambliopia

Awalnya diplopia, kmd menghilang seiring terjadinya supresi

fakultatif pada mata yg deviasi
 Accomodative esotropia

Refractive accomodative esotropia

Nonrefractive accomodative esotropia

Partially accomodative esotropia

Refractive accomodative esotropia
 Mekanisme yg mendasari :
 Hipermetropia yang tidak terkoreksi
 Insufficient fusional divergence (kelemahan divergensi)
 Sudut deviasi : 20-30, biasanya jauh=dekat
 Terapi :
 Koreksi penuh hipermetropia  full time wear
 Koreksi ambliopia jk ada
 Surgical jika gagal dg kacamata
Nonrefractive accomodative esotropia
 Rasio AC/A tinggi
 Deviasi dekat = jauh
 Terapi :
 Kacamata bifokal
 Long-acting cholinesterase inhibitor
 Surgery
Partially accomodative esotropia
 Deviasi berkurang dengan pemberian kacamata, namun
masih ada sisa deviasi yang masih belum terkoreksi
 Terapi :
 Koreksi penuh hipermetropi
 Penanganan ambliopi
 Surgery  HM ≥4D
(straight eyes WITH GLASSES)
Incomitant esodeviation
Sixth nerve (Abducens) palsy
 Parese m. Rektus lateral
 Head turn ke arah parese
 mempertahankan fusi
 Kadang spontan pada anak kecil
 Dewasa : diplopia
 1/3 ~ lesi intrakranial, infeksi
 Riwayat trauma kepala
 Terapi :
 Patching
 Prisma
 Injeksi botulinum (RM paralise)
 Surgery :
 Tidak resolusi spontan setelah 6 bulan
 Lesi intrakranial (-)
 Pseudoesotropia
Wide, flat nasal bridge

Prominent medial epicantal folds

Small pupillary distance

Pseudoesotropia
EXOTROPIA
Descriptive Classification of
Exotropia

Basic Exotropia
 Distance and near deviation are approximately equal

Divergence excess
 Distance > near

Convergence insufficiency
 Near > distance
Exotropia
Intermittent exotropia

Constant exotropia
Intermitten exotropia
Over half of cases of exotropia

Onset deviation: the first year; presented by age 5

History: often progressively worse

No correlation with refractive error

Indication for surgery:
 Increasing percentage of time the manifest exotropia
 Enlarging angle of deviation
 Decreasing control for near fixation
 Worsening in the patinet’snmeasured distance and near
stereoscopic abilities
 Bilateral lateral rectus recession: distance > near
 Resect MR & recess LR : near > distance
Constant exotropia
Less common than intermittent exotropia

At birth; intermittent exotropia  constant

Early onset  suppression; late onset  diplopia

Surgery is nearly always indicated

 Principles of
Strabismus Therapy

• Medical treatment
• Surgical treatment
Medical treatment
Treatment of amblyopia
Occlusive therapy
Atropine penalization

Optical devices
Spectacles
Prism

Botulinum toxin: to paralyze the muscle

Orthoptics
Occlusive therapy
Occlusive therapy

Good eye is covered 

stimulate the amblyopic eye

Full time and part time

occlusion

> 4 months no improvement 

not worthwhile
Surgical treatment
Recession
Resection
Recession
Weakening procedure

Muscle is detached from the eye  resewn to the eye a

measured distance behind its original insertion
Resection
Strengthening procedure

Muscle is detached from the eye  shortened  resewn

at the original insertion
 Resume
Clinical Management of Strabismus
History
 Laterality
 Direction
 Duration
 Frequency
 Modifying factors
 Associated symptoms
 Past ocular history
 Past medical history
 Family history
Examination
 Visual acuity
 Refractive error
 Inspection and ocular examination
 Angle of deviation
 Sensory examination

Diagnose

Treatment