Anestesi untuk Operasi Rawat Jalan

Jeong Han Lee

Abstrak
Anestesi rawat jalan memungkinkan pemulihan yang cepat dari efek anestesi,
yang mengarah ke pemulangan dini dan dimulainya kembali kegiatan sehari-hari
dengan cepat, dan dapat bermanfaat besar bagi pihak pasien, penyedia layanan
kesehatan, pembayar pihak ketiga, dan rumah sakit. Baru-baru ini, dengan
perkembangan teknik bedah invasif minimal dan anestesi kerja pendek,
penggunaan tindakan bedah rawat jalan telah berkembang pesat. Namun, karena
indikasi untuk operasi rawat jalan telah melebar, metode bedah menjadi lebih
kompleks dan jumlah komorbiditas telah meningkat. Untuk anestesi rawat jalan
yang berhasil dan aman, ahli anestesi harus mempertimbangkan berbagai faktor
yang berkaitan dengan pasien. Di antaranya adalah, pemilihan pasien yang tepat
sesuai dengan metode bedah dan anestesi, serta manajemen paska operasi, harus
dipertimbangkan secara bersamaan. Pemilihan pasien adalah faktor yang sangat
penting. Teknik bedah dan anestesi yang tepat harus digunakan untuk
meminimalkan komplikasi paska operasi, terutama nyeri paska operasi, mual, dan
muntah. Pasien dan penjaga mereka harus diberi informasi sepenuhnya tentang
pedoman perawatan khusus dan respons yang sesuai untuk situasi darurat saat
keluar dari rumah sakit. Selama proses ini, komunikasi yang erat antara pasien
dan staf medis, serta janji tindak lanjut paska operasi, harus dipastikan.
Singkatnya, diperlukan metode yang aman dan nyaman untuk memastikan pasien
dapat mengalami pemulihan dan kembali seperti semula.

Kata Kunci : Prosedur Operasi Rawat Jalan, Anestesi, Keamanan Pasien,

Pemilihan Pasien
PENDAHULUAN
Tingkat penggunaan operasi rawat jalan terus meningkat seiring
peningkatan berkelanjutan dalam teknik anestesi, seperti anestesi regional, dan
ketersediaan anestesi kerja ultra cepat dengan efek samping yang minimal.
Kriteria pemulangan rawat jalan yang lebih tepat dan teknik bedah invasif
minimal juga meningkatkan tingkat penggunaan operasi rawat jalan [1-3].
Konsisten dengan perubahan-perubahan ini, pengenalan konsep pemulihan jalur
cepat pada awal 1990-an memungkinkan pemulihan lebih cepat dari efek anestesi
sehingga dapat kembali melakukan kegiatan sehari-hari dengan cepat dan keluar
dari rumah sakit lebih awal [4,5]. Kematian dan morbiditas utama yang terkait
langsung dengan operasi rawat jalan memiliki insiden yang sangat rendah [1] dan
ada beberapa keuntungan penting dari operasi rawat jalan bila dibandingkan
dengan operasi rawat inap, seperti tingkat pembatalan yang lebih rendah, dan
pengurangan waktu tunggu, biaya rumah sakit, dan risiko infeksi nosokomial [6].
Pada awalnya, operasi rawat jalan sebagian besar belum disadari, namun pada
1960-an mulai mendapatkan perhatian bersamaan dengan anestesi rawat jalan di
rumah sakit umum. Pada tahun 1985, Perhimpunan Anestesi Rawat Jalan
(SAMBA) didirikan, dan pada tahun 1995, Asosiasi Internasional Bedah Rawat
Jalan (IAAS) didirikan oleh ahli bedah, ahli anestesi, perawat, dan manajer rumah
sakit [7]. Sejak itu, penggunaan anestesi rawat jalan telah meningkat pesat;
sekarang, 65-70% dari semua operasi di Amerika Serikat dilakukan secara rawat
jalan [8].
Untuk mewujudkan operasi rawat jalan yang sukses, perlu menentukan
pasien dan prosedur yang tepat untuk anestesi rawat jalan. Keuntungan dari
operasi rawat jalan berkurang dalam kasus-kasus di mana keadaan darurat terjadi
atau masuk rumah sakit yang tidak direncanakan diperlukan. Dengan demikian,
pasien yang berniat untuk menjalani operasi rawat jalan harus mempertimbangkan
berbagai potensi risiko yang terlibat. Perhatian utama dalam operasi rawat jalan
pada akhirnya adalah kesehatan pasien dan efek samping potensial. Jadi, ketika
memutuskan operasi rawat jalan, penting untuk mengevaluasi kondisi keseluruhan
pasien, termasuk riwayat medis masa lalu mereka dan riwayat keluarga, serta jenis
operasi. Pilihan metode anestesi didasarkan pada operasi, faktor-faktor pasien,
tingkat nyeri yang diantisipasi, dan kemungkinan komplikasi. Namun, mengingat
bahwa operasi rawat jalan melibatkan pemulangan pada hari operasi, pemulihan
pasien mungkin merupakan faktor yang paling penting dalam menentukan metode
anestesi. Untuk operasi rawat jalan yang berhasil, pengobatan profilaksis dan aktif
harus dilakukan untuk meminimalkan komplikasi, seperti nyeri paska operasi,
mual, dan muntah, yang dapat menunda pemulangan dan meningkatkan
kemungkinan kejadian kembali ke rumah sakit yang tidak dapat diantisipasi
selama periode perioperatif. Artikel ini akan membahas pemilihan pasien, metode
anestesi, dan manajemen paska operasi untuk anestesi rawat jalan yang efektif.

PENILAIAN ANESTESI PRA - OPERASI

Penilaian pra operasi pasien untuk operasi rawat jalan memberikan
beberapa keuntungan. Pertama, pembatalan dan penundaan operasi dapat
dikurangi [6,9-11]. Pembatalan operasi tidak hanya meningkatkan waktu dan
biaya, tetapi juga meningkatkan rasa sakit pasien. Kedua, evaluasi pra operasi
harus memperbaiki kondisi pasien dan meningkatkan kesesuaian pasien untuk
operasi rawat jalan. Artinya, kondisi pasien dapat ditingkatkan, dalam hal
kesesuaian untuk operasi rawat jalan, dengan mengungkap masalah kesehatan
mereka [12]. Ketiga, evaluasi yang efektif mempercepat seluruh proses, sehingga
menghemat waktu [13].

Pemilihan Pasien
Sebagian besar pasien memenuhi syarat untuk operasi rawat jalan
kecuali jika terdapat alasan khusus untuk menginap semalam [14]. Baru-baru ini,
pilihan pasien telah menjadi faktor penting karena kompleksitas prosedur bedah
rawat jalan dan meningkatnya kejadian komorbiditas. Penilaian dan optimalisasi
pra operasi sesuai dengan komorbiditas medis dikaitkan dengan peningkatan hasil
perioperatif. Pemilihan pasien untuk operasi rawat jalan tergantung pada beberapa
faktor, termasuk faktor bedah, sosial, medis, dan anestesi.
Pertimbangan Operasi [14]
1. Operasi rawat jalan tidak boleh memiliki risiko komplikasi besar yang
signifikan (mis., Perdarahan, ketidakstabilan kardiovaskular).
2. Saat membuka rongga perut atau rongga dada, teknik bedah invasif
minimal harus digunakan.
3. Nyeri paska operasi harus dikontrol dengan analgesia oral dan teknik
anestesi regional atau lokal.
4. Pasien harus dapat melanjutkan fungsi normal (mis., Minum oral) sesegera
mungkin.
5. Pasien harus bergerak setidaknya sampai batas tertentu sebelum
dipulangkan.
6. Perawatan profesional jangka panjang atau observasi setelah operasi tidak
diperlukan.
7. Tingkat trauma bedah yang diantisipasi lebih penting daripada durasi
operasi.
8. Dokter bedah harus memiliki pengalaman yang cukup dengan prosedur
dan catatan tingkat komplikasi yang rendah.

Pertimbangan Sosial [14]

1. Pasien harus memahami prosedur dan persyaratan perawatan paska operasi
dan menyetujui operasi rawat jalan.
2. Ketika seorang pasien dipulangkan ke rumah, ia harus ditemani oleh orang
dewasa yang bertanggung jawab dan dapat merawat mereka dalam 24 jam
setelah operasi.
3. Sangat penting bagi pasien dan pengasuh untuk memiliki akses mudah ke
telepon setelah pulang.
4. Pasien tidak boleh mengemudi setidaknya 24 jam setelah anestesi atau
sedasi.
5. Penting juga untuk berada dalam jarak 1 jam dari layanan medis darurat
dan untuk meminimalkan rasa sakit.
6. Lingkungan rumah pasien harus sesuai untuk perawatan paska operasi
Pertimbangan Medis
1. Pemilihan pasien didasarkan pada status fungsional pasien pada saat
penilaian dan tidak selalu dibatasi oleh usia, indeks massa tubuh (BMI),
atau status Perhimpunan Ahli Anestesi Amerika [15-17]. Sementara BMI
tinggi bukan merupakan kontraindikasi absolut [18], pasien obesitas
mungkin memiliki masalah medis lainnya, seperti obstructive sleep apnea
(OSA) [19]. Dalam kasus pasien obesitas, penilaian pra operasi harus
cukup teliti untuk mengidentifikasi pasien dengan penyakit yang
berhubungan dengan obesitas dan untuk mengecualikan mereka yang
dengan penyakit penyerta yang mungkin lebih baik dikelola dalam
pengaturan rumah sakit.
2. Pasien dengan penyakit kronis tetapi stabil lebih suka berada di rumah,
karena ini kurang mengganggu kehidupan sehari-hari mereka [15].
3. Pasien dengan kondisi medis yang tidak stabil, seperti angina yang tidak
stabil atau diabetes yang tidak terkontrol, tidak sesuai untuk operasi rawat
jalan.

Pertimbangan Anestesi
Selain penilaian medis umum, ada juga area spesifik yang harus ditangani,
termasuk riwayat anestesi dan risiko mual dan muntah paska operasi (PONV) dan
penilaian jalan nafas juga harus dilakukan.
1. Riwayat Anestesi
Penting untuk menyelidiki masalah terkait anestesi, seperti apnea
suxamethonium (succinylcholine) [20], hipertermia ganas dan komplikasi
terkait lainnya, dan untuk memeriksa riwayat keluarga dari reaksi buruk
dan mendapatkan dokumen yang relevan. Komplikasi semacam itu tidak
harus merupakan kontraindikasi absolut, tetapi persiapan tambahan
mungkin diperlukan jika ada. Ada kemungkinan hipersensitivitas ganas
(<1%) bahkan setelah pemberian anestesi bebas pemicu [21,22],
pemantauan suhu paska operasi selama setidaknya 4 jam
direkomendasikan [23].
 1. Resiko PONV
PONV adalah komplikasi anestesi yang paling umum dan risikonya sangat
bervariasi sesuai dengan metode anestesi. Dalam evaluasi pra operasi,
berguna untuk mengevaluasi risiko PONV menggunakan empat faktor
risiko Apfel (jenis kelamin wanita, riwayat PONV dan / atau mabuk
perjalanan, status bebas rokok, dan penggunaan opioid paska operasi)
[24]. Hal ini memungkinkan untuk mengklasifikasikan pasien ke dalam
kelompok risiko untuk perencanaan anestesi yang lebih baik.
1. Penilaian Jalan Nafas
Untuk memprediksi intubasi jalan nafas yang sulit, pemeriksaan jalan
nafas sebelum operasi harus dilakukan. Kelompok pasien tertentu, seperti
yang menderita OSA dan obesitas, mungkin berisiko lebih tinggi untuk
komplikasi terkait anestesi tetapi pemilihan pengobatan yang tepat dapat
mencegah komplikasi terkait jalan nafas. Daerah supraglottik harus
dievaluasi dengan hati-hati untuk menentukan peran manajemen jalan
nafas rutin dan darurat dalam pengaturan rawat jalan [25].

Pertimbangan Spesial
1. Usia Tua
Seiring bertambahnya populasi usia tua dan rentang hidup, jumlah dan
tingkat keparahan komplikasi medis yang memerlukan obat
kardiovaskular juga meningkat [26]. Namun, usia saja tidak boleh
digunakan untuk menentukan kesesuaian operasi rawat jalan. Penilaian pra
operasi harus dilakukan untuk menentukan apakah ada kriteria eksklusi
untuk operasi rawat jalan. Pasien rawat jalan yang lebih tua membutuhkan
lebih banyak pengawasan setelah pemulangan dan masalah sosial, seperti
kemandirian pasien, mobilitas, dan isolasi keluarga atau sosial, harus
dipertimbangkan untuk populasi ini. Disfungsi kognitif paska operasi
mungkin lebih baik dikelola di rumah, di lingkungan yang akrab, untuk
memungkinkan pemulangan lebih cepat setelah operasi rawat jalan [17].
 1. Obstructive Sleep Apnea (OSA)
Di antara pasien dengan OSA, diketahui bahwa risiko komplikasi
perioperatif lebih tinggi [27]. Namun, bukti dari tinjauan sistematis terbaru
menunjukkan bahwa tidak ada peningkatan risiko morbiditas atau
mortalitas pada pasien dengan OSA yang menjalani operasi rawat jalan
[28]. Berdasarkan bukti ini, konsensus oleh SAMBA, menyatakan bahwa
pasien dengan diagnosis OSA yang diketahui biasanya menjalani terapi
tekanan jalan nafas positif berkelanjutan (CPAP), dioptimalkan, dan
selama periode paska operasi, perangkat CPAP dapat digunakan [ 29]. Jika
OSA belum didiagnosis, tanda dan gejala harus diperiksa selama evaluasi
dalam kelompok dengan risiko tertentu. Kuesioner STOP-Bang membantu
dalam memprediksi kemungkinan OSA [29]. Instrumen ini adalah alat
cepat untuk mengevaluasi pasien OSA yang tidak terdiagnosis dan
membantu ahli anestesi mempersiapkan rejimen pemantauan dan
perawatan paska operasi yang tepat [29,30].

MANAJEMEN ANESTESI INTRAOPERATIF

Tidak ada metode anestesi tunggal yang sesuai untuk semua kasus
anestesi rawat jalan. Dengan demikian, preferensi pasien, usia dan kondisi fisik,
persyaratan dokter bedah, durasi efek dari obat yang dipilih, dan tingkat
perawatan keperawatan paska operasi perlu dipertimbangkan dalam menentukan
metode anestesi dan pengobatan yang paling efektif dan nyaman. Pilihan metode
anestesi untuk operasi rawat jalan juga harus mempertimbangkan keamanan,
kualitas, kemanjuran, obat-obatan, dan peralatan dari metode yang berbeda. Selain
itu, secara umum, agen anestesi yang dipilih adalah mereka yang memiliki onset
aksi yang cepat dan waktu pemulihan yang cepat, dan yang tidak menyebabkan
masalah sehubungan dengan kontrol kesadaran intraoperatif dan penghilang rasa
sakit, dan tidak memiliki efek samping lainnya. Pilihan metode anestesi
tergantung pada jenis operasi dan status pasien. Anestesi untuk operasi rawat jalan
meliputi anestesi umum dan regional, anestesi lokal, perawatan anestesi terpantau
(MAC), atau kombinasi dari metode ini.

Anestesi Umum
Anestesi umum adalah pilihan yang paling umum, karena aman,
ekonomis, mudah pulih, dan akrab bagi kebanyakan ahli anestesi. Penggunaan
anestesi baru, seperti propofol, sevoflurane, dan desflurane, memungkinkan titrasi
yang lebih mudah, pembangunan dini, dan pengurangan waktu yang diperlukan
untuk memenuhi kriteria pelepasan unit perawatan paska-anestesi (PACU) [31-
34]. Namun, tidak adanya analgesia selama periode paska operasi membutuhkan
penambahan opioid, yang membawa risiko gangguan mental dan mual.
Agen inhalasi sendiri membawa risiko 20% -50% dari PONV [35], yang
dapat diminimalkan dengan penggunaan obat profilaksis [36]. Nilai penggunaan
desflurane dibandingkan sevoflurane tetap terbuka untuk didiskusikan [37].
Meskipun perbedaan klinis antara desflurane dan sevoflurane kecil, dalam
beberapa penelitian, munculnya efek anestesi yang lebih cepat dilaporkan dengan
desflurane [38]. Studi lain melaporkan bahwa dalam kelompok desflurane,
kemunculan dari anestesi lebih cepat dibandingkan dengan kelompok sevoflurane,
tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok selama fase
pemulihan akhir [39].
Sebagai anestesi intravena, propofol menunjukkan laju metabolisme yang
cepat, menghasilkan pemulihan cepat dari anestesi dengan beberapa efek samping
[40]. Karena insiden mual dan muntah yang rendah, propofol umumnya
digunakan untuk induksi dan pemeliharaan anestesi dalam operasi rawat jalan.
Remifentanil juga berguna selama operasi rawat jalan, karena onsetnya
yang cepat dan durasi aksi yang singkat, yang mengarah pada kebangunan cepat
dan pemulihan dari anestesi [41]. Karena ofset analgesik remifentanil yang cepat,
mungkin perlu menggunakan opioid long-acting atau analgesik non-opioid untuk
memberikan penghilang rasa sakit paska operasi. Kemungkinan remifentanil
dapat menginduksi toleransi akut dan hiperalgesia setelah beberapa jam infus atau
pemberian berulang masih kontroversial [42]. Lenz et al. [43] melaporkan bahwa
remifentanil intraoperatif pada dosis tinggi (0,3-0,5 μg / kg / menit) meningkatkan
nyeri paskaoperasi dan konsumsi morfin. Studi lain melaporkan bahwa
remifentanil tidak meningkatkan frekuensi PONV atau penggunaan analgetik
setelah operasi rawat jalan [44].
Agen sugammadex yang baru-baru ini diperkenalkan berikatan langsung
dengan relaksan otot non-depolarisasi steroid, seperti rocuronium dan vecuronium
yang larut dalam lemak, menonaktifkan obat-obatan dan membalikkan efek
relaksasi otot [45]. Efek sugammadex lebih cepat dan lebih kuat daripada
antikolinesterase, yang secara tidak langsung membalikkan relaksasi otot melalui
peningkatan konsentrasi asetilkolin. Selain itu, karena tidak ada efek samping
yang terkait dengan gangguan saraf parasimpatis akibat peningkatan konsentrasi
asetilkolin, penggunaan obat anti-kolinergik secara bersamaan tidak diperlukan
[46]. Sugammadex cocok untuk digunakan dalam anestesi rawat jalan karena
kemampuannya untuk membalikkan blokade neuromuskuler yang diinduksi
rocuronium pada setiap tahap dan meningkatkan keselamatan pasien [47].

Anestesi Regional
Jenis utama anestesi regional termasuk blokade saraf perifer (dengan
atau tanpa kateter saraf perifer kontinu) dan blokade neuraxial [48]. Anestesi
regional dapat menghindari efek samping yang sering disebabkan oleh anestesi
umum, seperti mual, muntah, pusing, relaksasi otot sisa, dan pneumonia aspirasi.
Selain itu, efek analgesik dapat timbul dari periode awal paska operasi [48].
Namun, anestesi regional membutuhkan lebih banyak waktu untuk memberikan
efek, dan dalam kasus di mana anestesi tidak berhasil atau tidak lengkap, anestesi
umum digunakan. Ruang induksi anestesi, di mana blok saraf dapat diaktifkan
sebelum operasi, dapat sangat membantu dalam operasi [49,50]. Selain itu, efek
analgesik paska operasi lebih besar dengan suplementasi oleh blok saraf perifer
pada pasien yang menjalani anestesi umum dibandingkan dengan penggunaan
anestesi lokal. Dengan demikian, penggunaan analgesik narkotika, dan efek
sampingnya, dapat dikurangi, yang mengarah ke pemulihan yang lebih cepat [51].
Namun, ketika menggunakan blok aksonal sentral, anestesi lokal yang tepat dan
suplemen anestesi harus dipilih dan diberikan pada dosis yang sesuai untuk
mencegah keterlambatan keluarnya pasien operasi rawat jalan [52].

Perawatan Anestesi Terpantau (MAC)

MAC adalah metode di mana pasien dibius dengan suntikan analgesik
dan obat penenang. Daripada digunakan sendiri, MAC sering digunakan bersama
dengan anestesi infiltrasi lokal dan blok saraf perifer. MAC dapat meningkatkan
kepuasan pasien dan mempersingkat waktu pemulihan dibandingkan dengan
anestesi umum atau blok neuraxial [53,54]. Baru-baru ini, propofol, ketamin dosis
rendah, dan dexmedetomidine telah semakin banyak digunakan karena mereka
dapat mengurangi kejadian depresi pernapasan yang disebabkan oleh penggunaan
obat penenang-analgesik [55-57]. Karena depresi pernafasan disebabkan oleh
sedasi berlebihan, perhatian khusus harus diberikan pada kemungkinan ini oleh
staf yang melakukan operasi rawat jalan.

Kontroversi Metode Anestesi

1. Anestesi intravena total (TIVA) vs Anestesi Inhalasi
Keuntungan dari TIVA dibandingkan anestesi inhalasi telah dibahas
sebelumnya [58]. TIVA dalam operasi rawat jalan menguntungkan karena
pemulihan yang cepat, tanpa agitasi atau gangguan perilaku, dan insidensi
PONV yang rendah. Ini juga membantu menghindari pencemaran
lingkungan, dan mengecualikan kemungkinan hipertermia ganas. Namun,
literatur tidak memberikan bukti kuat untuk keuntungan dari satu metode
atau yang lain dalam meningkatkan profil pemulihan dan fungsi kognitif
[59,60].
2. Anestesi Umum vs Anestesi Lokal
Studi skala besar telah menunjukkan bahwa anestesi regional memiliki
tingkat morbiditas yang lebih rendah daripada anestesi umum [61-64].
Namun, studi skala besar ini memiliki beberapa kelemahan dan hasilnya
seringkali sulit untuk digeneralisasi ke pengaturan klinis lainnya.
Kekurangannya adalah sebagai berikut [65]. Pertama, sedikit atau hampir
 tidak ada informasi yang dimasukkan pada jenis anestesi umum, atau
bagian manajemen nyeri, atau pada rincian teknik anestesi regional yang
digunakan. Kedua, bias seleksi potensial dapat terjadi karena
perbandingannya tidak acak. Ketiga, tidak ada data akurat yang diberikan
pada prinsip pengobatan atau pengendalian nyeri. Studi-studi ini tidak
memberikan pedoman yang jelas untuk pemilihan metode anestesi optimal
(umum atau regional).

MANAJEMEN ANESTESI POSTOPERATIF

Untuk operasi rawat jalan yang berhasil, nyeri paska operasi, mual,
muntah, pusing, obstruksi usus dan kandung kemih, yang dapat menunda
keluarnya pasien dan meningkatkan kemungkinan masuk kembali, harus
diminimalkan. Nyeri dan PONV, komplikasi paling umum setelah anestesi rawat
jalan dan pembedahan, terkait erat. Penggunaan opioid yang berlebihan untuk
mengontrol nyeri paska operasi dapat menyebabkan PONV dan nyeri itu sendiri
merupakan faktor risiko untuk PONV. Jadi, perawatan perioperatif untuk
mengurangi komplikasi tersebut sangat penting. Tingkat rawat inap yang tidak
terduga, yang merupakan indikator penting kualitas operasi rawat jalan, biasanya
dilaporkan 1-2% [66]. Penyebab paling umum dari rawat inap seperti itu adalah
rasa sakit, perdarahan, dan kebutuhan untuk melakukan operasi yang lebih luas
daripada yang direncanakan sebelumnya [67,68].

Manajemen Nyeri Postoperatif

Manajemen nyeri paska operasi, yang merupakan aspek integral dari
anestesi rawat jalan yang sukses, termasuk blok saraf regional dan pemberian
analgesik. Infiltrasi anestesi lokal atau blok saraf di lokasi bedah pada akhir
operasi dapat mengurangi dosis anestesi dan analgesik yang diperlukan setelahnya
[69]. Dengan demikian, waktu pemulihan dipersingkat, dan kegelisahan atau
kegembiraan di ruang pemulihan karena rasa sakit dapat dikurangi. Kontrol rasa
sakit setelah operasi bedah yang berhasil meningkatkan kecepatan pemulihan
pasien dan kembali ke aktivitas hidup sehari-hari [70]. Penggunaan obat anti-
inflamasi non-steroid (NSAID) saja relatif tidak efektif dalam mengendalikan rasa
sakit yang parah, sementara penggunaan analgesik narkotika saja dapat
menyebabkan berbagai efek samping paska operasi, seperti mual, muntah, pusing,
dan sembelit. Terapi analgesia multimodal atau seimbang, atau penggunaan lebih
dari satu metode penghilang rasa sakit, dapat meningkatkan efek analgesik
sekaligus mengurangi efek samping yang terkait dengan obat-obatan tertentu [71].
Dengan demikian, pendekatan multimodal ini telah menjadi standar dalam terapi
pengendalian nyeri untuk operasi bedah rawat jalan [72]. Baru-baru ini, prosedur
skala besar yang terkait dengan rasa sakit paska operasi yang parah, seperti
nefrektomi laparoskopi, prostatektomi, rekonstruksi bahu dan lutut, dan
histerektomi, semakin banyak dilakukan berdasarkan rawat jalan atau dengan
periode rawat inap yang singkat [73]. Penggunaan terapi analgesia multimodal
perioperatif dengan analgesik narkotik dan non-narkotika dapat meningkatkan
kecepatan pemulihan cepat pasien dan meningkatkan tingkat kepuasan.
Analgesik narkotik terus memainkan peran penting dalam meredakan
nyeri akut paska operasi. Namun, karena frekuensi laporan bedah invasif minimal
dengan nyeri paska operasi yang relatif rendah meningkat dengan mantap,
demikian juga peran analgesik non-narkotika sebagai agen profilaksis [73]. Selain
itu, NSAID, asetaminofen, ketamin, alpha-2 agonis, dan gabapentin telah semakin
banyak digunakan dalam terapi analgesia multimodal untuk kontrol nyeri paska
operasi [74]. Idealnya, kombinasi analgesik non-narkotika ini akan digunakan
untuk memastikan penghilang rasa sakit yang luar biasa dan pada akhirnya
menghilangkan penggunaan analgesik narkotika. Terapi analgesia multimodal
meminimalkan nyeri paska operasi, mengurangi kerusakan organ akibat
penggunaan analgesik narkotika, dan memfasilitasi pemulihan dari anestesi;
dengan demikian, telah menjadi elemen penting dari operasi rawat jalan.

Mual dan Muntah Postoperatif

Sementara frekuensi mual dan muntah bervariasi, sekitar 30-50% pasien
melaporkan gejala tersebut [75,76]. Bahkan jika masalah lain yang terkait dengan
pembedahan dan anestesi diatasi, dalam kasus mual atau muntah yang parah,
kepulangan pasien mungkin masih tertunda dan rawat inap yang tidak terduga
mungkin diperlukan. Meskipun perkembangan berbagai anti-emetik baru,
kejadian mual dan muntah akibat pasien, pembedahan, dan faktor risiko terkait
anestesi tetap tinggi, sekitar 30% [77]. Faktor risiko utama untuk PONV termasuk
jenis kelamin wanita, status bebas rokok, riwayat mual dan muntah setelah mabuk
atau operasi, dan penggunaan anestesi inhalasi sebelumnya atau analgesik
narkotika [78]. Untuk orang dewasa dengan lebih dari dua faktor risiko ini,
pemberian antiemetik multimoda, seperti droperidol, deksametason, dan
ondansetron, direkomendasikan [79]. Pengobatan PONV memerlukan pemberian
obat antiemetik dari kelas farmakologis yang berbeda dari obat profilaksis awal,
dan antagonis reseptor 5-hidroksi-transptamin dosis rendah dosis dianjurkan
kecuali jika profilaksis diindikasikan [80]. Selanjutnya, untuk mengurangi risiko
mual dan muntah, penggunaan propofol yang memadai, terapi cairan, dan
minimalisasi analgesik narkotik selama perawatan perioperatif juga efektif [81].

Pemulihan
Proses pemulihan dari anestesi dapat dibagi menjadi tiga tahap: awal,
tengah, dan akhir [3,66]. Pemulihan awal mengacu pada periode antara
kebangkitan dari anestesi dan pemulihan refleks pelindung dan kapasitas motorik.
Hingga saat ini, pasien tetap berada di PACU, di mana tanda-tanda vital dan
saturasi oksigen dipantau. Jika perlu, oksigen, analgesik, dan anti-emetik dapat
diberikan. Sebagian besar rumah sakit yang melakukan operasi rawat jalan
memiliki unit step-down atau unit bedah rawat jalan yang membantu pasien
dengan persiapan untuk keluar. Pasien dalam fase pemulihan tengah tinggal di
unit step-down dan dirawat di kursi istirahat. Mereka dianggap siap untuk
dipulangkan ketika mereka mampu berjalan, minum, dan buang air kecil.
Mentransfer keputusan dari PACU ke unit step-down biasanya mengikuti evaluasi
yang dilakukan dengan menggunakan sistem penilaian Aldrete yang dimodifikasi
[82] atau kriteria jalur cepat White [83]. Keterbatasan skor Aldrete yang
dimodifikasi mencakup bahwa itu tidak mengatasi rasa sakit, mual, atau muntah,
yang merupakan efek samping umum dari perawatan di PACU [82]. Skor Aldrete
yang dimodifikasi juga tidak ideal untuk menentukan bypass pelacakan cepat
dalam pengaturan rawat jalan atau pasien yang menjalani anestesi regional [48].
Ketika operasi sederhana dilakukan dengan menggunakan anestesi kerja pendek,
seperti propofol, sevoflurane, atau desflurane, ada banyak kasus di mana pasien
pulih kesadaran, pernapasan teratur, dan tanda-tanda vital yang stabil di ruang
operasi. Penggunaan perangkat pemantauan otak, seperti indeks bispektral,
mungkin menguntungkan, dengan tujuan awal adalah untuk membantu titrasi
menuju dosis anestesi yang lebih rendah [84,85]. Dalam kasus pemulihan dini,
metode pelacakan cepat yang melibatkan pemindahan pasien langsung ke unit
step-down tanpa melewati PACU dapat diterapkan untuk mengurangi biaya
medis. Kriteria jalur cepat White digunakan untuk mengevaluasi keputusan untuk
memasukkan seorang pasien ke dalam unit step-down tanpa melalui PACU [83].
Skor 'WAKE' yang lebih baru diperkenalkan tidak hanya mencakup skor Aldrete
yang dimodifikasi (skor maksimum = 10), tetapi juga kriteria “nol toleransi”
untuk menilai nyeri paska operasi, PONV, tremor, gatal, dan gejala ortostatik
(pusing, hipotensi) [86]. Skor WAKE tampaknya lebih cocok untuk evaluasi dan
tindak lanjut cepat dari pasien rawat jalan yang telah menjalani anestesi regional,
anestesi umum, atau MAC [48]. Periode pemulihan yang terlambat mengacu pada
periode sebelum pasien dapat kembali bekerja dan kehidupan sehari-hari, setelah
semua fungsi telah pulih sepenuhnya setelah dipulangkan. Untuk pelepasan yang
aman, pasien harus memiliki tanda-tanda vital yang stabil dan menunjukkan
pemulihan dengan orientasi penuh. Selain itu, pasien harus dapat berjalan tanpa
pusing dan mengalami sedikit atau tidak ada rasa sakit, mual, muntah, atau
perdarahan di tempat bedah. Ketika pasien telah menyelesaikan fase pemulihan
kedua, Sistem Skor Pemberian Debit Paska Anestesi dapat digunakan untuk
memutuskan apakah mereka dapat dikeluarkan dari rumah sakit [87]. Di rumah
sakit AS dan Kanada, untuk kembali ke rumah, semua pasien rawat jalan yang
menerima obat penenang atau analgesik harus dikawal oleh orang dewasa yang
bertanggung jawab [66]. Seorang pendamping orang dewasa yang bertanggung
jawab harus diberi instruksi cetak, termasuk informasi terperinci mengenai
tindakan pencegahan, pedoman, dan tenaga medis untuk dihubungi jika terjadi
keadaan darurat [14]. Selama proses ini, komunikasi yang erat antara pasien dan
staf medis, serta janji tindak lanjut paska operasi, harus dipastikan.

Kontroversi Pra-Pemulangan
Asupan oral wajib mungkin tidak dibenarkan karena dapat menyebabkan mual
dan muntah [14,66]. Pasien dengan risiko rendah, seperti mereka yang tidak
memiliki retensi urin dan belum menjalani operasi hernia atau urologi, dapat
dipulangkan ke rumah tanpa buang air kecil. Mereka harus diinstruksikan untuk
kembali ke rumah sakit jika mereka tidak dapat buang air kecil dalam waktu 6-8
jam setelah kembali ke rumah [66]. Namun, harus menjadi persyaratan bagi
pasien dengan risiko tinggi retensi urin (seperti yang menjalani operasi anorektal
dan artroplasti sendi tungkai bawah, dan mereka dengan hiperplasia prostat jinak)
untuk buang air kecil sebelum keluar dan menampilkan volume residu <300 ml,
seperti diukur dengan ultrasound kandung kemih [66].

KESIMPULAN
Perkembangan dalam teknologi medis telah menghasilkan peningkatan
yang cepat dalam penggunaan operasi rawat jalan. Penggunaan anestesi cepat dan
pendek, analgesik, dan pelemas otot, serta teknik pemantauan otak yang lebih
baik, telah mengurangi komplikasi anestesi selama pemulihan. Selain itu,
perbaikan dalam teknik bedah telah memungkinkan ahli bedah untuk melakukan
prosedur bedah yang lebih invasif dan prosedur medis yang kompleks dengan
dasar rawat jalan. Ketika memutuskan operasi rawat jalan, penting untuk memilih
jenis operasi hanya setelah mengevaluasi kondisi keseluruhan pasien, termasuk
riwayat masa lalu dan riwayat keluarga. Pilihan teknik anestesi sesuai dengan
kondisi dan jenis operasi pasien merupakan faktor penting yang mempengaruhi
pemulihan dan pemulangan. Komplikasi paska operasi, seperti nyeri, mual, dan
muntah sering terjadi; mereka dapat menunda pemulihan dan kemungkinan
penerimaan kembali tinggi. Dengan demikian, pendekatan multimodal dan
profilaksis untuk mencegah komplikasi paska operasi harus direncanakan untuk
memungkinkan pemulangan dini dan kembali ke aktivitas sehari-hari. Untuk
mengoptimalkan status pasien, diperlukan kerja sama aktif antara pasien, keluarga
pasien, perawat, ahli bedah, dan staf medis, termasuk ahli anestesi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Shnaider I, Chung F. Outcomes in day surgery. Curr Opin Anaesthesiol
2006; 19: 622-9.

2. American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care.
Practice guidelines for postanesthetic care: a report by the American
Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care.
Anesthesiology 2002; 96: 742-52.

3. McGrath B, Chung F. Postoperative recovery and discharge. Anesthesiol
ClinNorth America 2003; 21: 367-86.

4. White PF, Eng M. Fast-track anesthetic techniques for ambulatory
surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20: 545-57.

5. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical
outcome. Am J Surg 2002; 183: 630-41.
6. 
Smith I, Cooke T, Jackson I, Fitzpatrick R. Rising to the challenges of
achieving day surgery targets. Anaesthesia 2006; 61: 1191-9.
7. 
De Lathouwer C, Poullier JP. How much ambulatory surgery in the
World in 1996-1997 and trends? Ambul Surg 2000; 8: 191-210.
8. 
Cullen KA, Hall MJ, Golosinskiy A. Ambulatory surgery in the United
States, 2006. Natl Health Stat Rep 2009; (11): 1-25. Available from
https://www.researchgate.net/profile/Karen_Cullen3/publication/2420900
6_Ambulatory_Surgery_in_the_United_States_2006/
links/0046353b42978e1768000000/Ambulatory-Surgery-in-the-United-
States-2006.pdf

9. Pollard JB, Zboray AL, Mazze RI. Economic benefits attributed to
opening a preoperative evaluation clinic for outpatients. Anesth Analg
1996; 83: 407-10.
10. 
Hand R, Levin P, Stanziola A. The causes of cancelled elective surgery.
Qual Assur Util Rev 1990; 5: 2-6.
11. 
Conway JB, Goldberg J, Chung F. Preadmission anaesthesia
consultation clinic. Can J Anaesth 1992; 39: 1051-7.

12. MacDonald JB, Dutton MJ, Stott DJ, Hamblen DL. Evaluation of pre-
admission screening of elderly patients accepted for major joint
replacement. Health Bull (Edinb) 1992; 50: 54-60.

13. Boothe P, Finegan BA. Changing the admission process for elective
surgery: an economic analysis. Can J Anaesth 1995; 42: 391-4.
14. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; British
Association of Day Surgery. Day case and short stay surgery: 2.
Anaesthesia 2011; 66: 417-34.

15. Ansell GL, Montgomery JE. Outcome of ASA III patients undergoing day
case surgery. Br J Anaesth 2004; 92: 71-4.

16. Aldwinckle RJ, Montgomery JE. Unplanned admission rates and
postdischarge complications in patients over the age of 70 following day
case surgery. Anaesthesia 2004; 59: 57-9.
17. 
Canet J, Raeder J, Rasmussen LS, Enlund M, Kuipers HM, Hanning
CD, et al. Cognitive dysfunction after minor surgery in the elderly. Acta
Anaesthesiol Scand 2003; 47: 1204-10.

18. Davies KE, Houghton K, Montgomery JE. Obesity and day-case surgery.
Anaesthesia 2001; 56: 1112-5.

19. Moon TS, Joshi GP. Are morbidly obese patients suitable for ambulatory
surgery? Curr Opin Anaesthesiol 2016; 29: 141-5.

20. McLaren RG, Moffitt EA. Case history number 92: Prolonged apnea after
succinylcholine in a dental outpatient. Anesth Analg 1976; 55: 737-9.
21. 
Carr AS, Lerman J, Cunliffe M, McLeod ME, Britt BA. Incidence of
malignant hyperthermia reactions in 2,214 patients undergoing muscle
biopsy. Can J Anaesth 1995; 42: 281-6.
22. 
Hackl W, Mauritz W, Winkler M, Sporn P, Steinbereithner K.
Anaesthesia in malignant hyperthermia-susceptible patients without
dantrolene prophylaxis: a report of 30 cases. Acta Anaesthesiol Scand
1990; 34: 534-7.
23. 
Bryson GL, Chung F, Cox RG, Crowe MJ, Fuller J, Henderson C, et al.
Patient selection in ambulatory anesthesia - an evidence-based review: part
II. Can J Anaesth 2004; 51: 782-94.

24. Apfel CC, Läärä E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A simplified
risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions
from cross-validations between two centers. Anesthesiology 1999; 91:
693-700.
25. 
Hinkelbein J, Hohn A, Genzwürker H. Airway management for
anaesthesia in the ambulatory setting. Curr Opin Anaesthesiol 2015; 28:
642-7.
26. 
Smith I, Jackson I. Beta-blockers, calcium channel blockers,
angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor
blockers: should they be stopped or not before ambulatory anaesthesia?
Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 687-90.

27. Bryson GL, Chung F, Finegan BA, Friedman Z, Miller DR, van Vlymen J,
et al. Patient selection in ambulatory anesthesia - an evidence- based
review: part I. Can J Anaesth 2004; 51: 768-81.

28. Chan MT, Wang CY, Seet E, Tam S, Lai HY, Walker S, et al.
Postoperative vascular complications in unrecognised Obstructive Sleep
apnoea (POSA) study protocol: an observational cohort study in moderate-
to-high risk patients undergoing non-cardiac surgery. BMJ Open 2014; 4:
e004097.
29. 
Joshi GP, Ankichetty SP, Gan TJ, Chung F. Society for Ambulatory
Anesthesia consensus statement on preoperative selection of adult patients
with obstructive sleep apnea scheduled for ambulatory surgery. Anesth
Analg 2012; 115: 1060-8.

30. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, Chung SA, Vairavanathan S, Islam S,
et al. STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep
apnea. Anesthesiology 2008; 108: 812-21.

31. Smith I, White PF, Nathanson M, Gouldson R. Propofol. An update on its
clinical use. Anesthesiology 1994; 81: 1005-43.
32. 
Patel SS, Goa KL. Desflurane. A review of its pharmacodynamic and
pharmacokinetic properties and its efficacy in general anaesthesia. Drugs
1995; 50: 742-67.

33. Smith I, Nathanson MH, White PF. The role of sevoflurane in outpatient
anesthesia. Anesth Analg 1995; 81(6 Suppl): S67-72.
34. Apfelbaum JL, Walawander CA, Grasela TH, Wise P, McLeskey C,
Roizen MF, et al. Eliminating intensive postoperative care in same-day
surgery patients using short-acting anesthetics. Anesthesiology 2002; 97:
66-74. 

35. Apfel CC, Kranke P, Katz MH, Goepfert C, Papenfuss T, Rauch S, et al.
Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed
postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design.
Br J Anaesth 2002; 88: 659-68. 

36. Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC, Chung F, Davis PJ, Habib AS, et al.
Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of
postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2007; 105: 1615-28. 

37. Jakobsson J. Desflurane: a clinical update of a third-generation inhaled
anaesthetic. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 420-32. 

38. Dexter F, Bayman EO, Epstein RH. Statistical modeling of average and
variability of time to extubation for meta-analysis comparing 
desflurane
to sevoflurane. Anesth Analg 2010; 110: 570-80. 

39. White PF, Tang J, Wender RH, Yumul R, Stokes OJ, Sloninsky A, et al.
Desflurane versus sevoflurane for maintenance of outpatient 
anesthesia:
the effect on early versus late recovery and perioperative coughing. Anesth
Analg 2009; 109: 387-93. 

40. Pavlin DJ, Rapp SE, Polissar NL, Malmgren JA, Koerschgen M, Keyes H.
Factors affecting discharge time in adult outpatients. Anesth Analg

1998; 87: 816-26. 

41. Minto CF, Schnider TW, Shafer SL. Pharmacokinetics and
pharmacodynamics of remifentanil. II. Model application. Anesthesiology
1997; 
86: 24-33. 

42. Guignard B, Bossard AE, Coste C, Sessler DI, Lebrault C, Alfonsi P, et al.
Acute opioid tolerance: intraoperative remifentanil increases

postoperative pain and morphine requirement. Anesthesiology 2000; 93:
409-17. 

43. Lenz H, Raeder J, Hoymork SC. Administration of fentanyl before
remifentanil-based anaesthesia has no influence on post-operative pain

or analgesic consumption. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 149-54.


44. Hara R, Hirota K, Sato M, Tanabe H, Yazawa T, Habara T, et al. The
impact of remifentanil on incidence and severity of postoperative

nausea and vomiting in a university hospital-based ambulatory surgery
center: a retrospective observation study. Korean J Anesthesiol 2013;

65: 142-6. 

45. Hunter JM, Flockton EA. The doughnut and the hole: a new
pharmacological concept for anaesthetists. Br J Anaesth 2006; 97: 123-6.


46. Sacan O, White PF, Tufanogullari B, Klein K. Sugammadex reversal of
rocuronium-induced neuromuscular blockade: a comparison with

neostigmine-glycopyrrolate and edrophonium-atropine. Anesth Analg
2007; 104: 569-74. 

47. Schreiber JU. Management of neuromuscular blockade in ambulatory
patients. Curr Opin Anaesthesiol 2014; 27: 583-8. 

48. Moore JG, Ross SM, Williams BA. Regional anesthesia and ambulatory
surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2013; 26: 652-60. 

49. Caggiano NM, Avery DM 3rd, Matullo KS. The effect of anesthesia type
on nonsurgical operating room time. J Hand Surg Am 2015; 40: 
1202-
9.e1. 

50. Head SJ, Seib R, Osborn JA, Schwarz SK. A "swing room" model based
on regional anesthesia reduces turnover time and increases case

throughput. Can J Anaesth 2011; 58: 725-32. 

51. Hadzic A, Arliss J, Kerimoglu B, Karaca PE, Yufa M, Claudio RE, et al.
 A comparison of infraclavicular nerve block versus general anesthesia

for hand and wrist day-case surgeries. Anesthesiology 2004; 101: 127-
32. 

52. Kehlet H, White PF. Optimizing anesthesia for inguinal herniorrhaphy:
general, regional, or local anesthesia? Anesth Analg 2001; 93: 1367- 
9.


53. Sá Rêgo MM, Watcha MF, White PF. The changing role of monitored
anesthesia care in the ambulatory setting. Anesth Analg 1997; 85: 
1020-
36. 

54. Bang YS, Park C, Lee SY, Kim M, Lee J, Lee T. Comparison between
monitored anesthesia care with remifentanil under ilioinguinal

hypogastric nerve block and spinal anesthesia for herniorrhaphy.
Korean J Anesthesiol 2013; 64: 414-9. 

55. Badrinath S, Avramov MN, Shadrick M, Witt TR, Ivankovich AD. The
use of a ketamine-propofol combination during monitored 
anesthesia
care. Anesth Analg 2000; 90: 858-62. 

56. Tan T, Bhinder R, Carey M, Briggs L. Day-surgery patients anesthetized
with propofol have less postoperative pain than those anesthetized 
with
sevoflurane. Anesth Analg 2010; 111: 83-5. 

57. Arain SR, Ebert TJ. The efficacy, side effects, and recovery characteristics
of dexmedetomidine versus propofol when used for intraoperative

sedation. Anesth Analg 2002; 95: 461-6. 

58. Joshi GP. Inhalational techniques in ambulatory anesthesia. Anesthesiol
Clin North America 2003; 21: 263-72. 

59. Lindqvist M, Schening A, Granstrom A, Bjorne H, Jakobsson JG.
Cognitive recovery after ambulatory anaesthesia based on desflurane or

propofol: a prospective randomised study. Acta Anaesthesiol Scand
2014; 58: 1111-20. 

60. Ortiz AC, Atallah AN, Matos D, da Silva EM. Intravenous versus
inhalational anaesthesia for paediatric outpatient surgery. Cochrane

Database Syst Rev 2014; (2): CD009015. 

61. Basques BA, Toy JO, Bohl DD, Golinvaux NS, Grauer JN. General
compared with spinal anesthesia for total hip arthroplasty. J Bone Joint

Surg Am 2015; 97: 455-61. 

62. Opperer M, Danninger T, Stundner O, Memtsoudis SG. Perioperative
outcomes and type of anesthesia in hip surgical patients: An evidence

based review. World J Orthop 2014; 5: 336-43. 

63. Memtsoudis SG, Sun X, Chiu YL, Stundner O, Liu SS, Banerjee S, et al.
Perioperative comparative effectiveness of anesthetic technique in

orthopedic patients. Anesthesiology 2013; 118: 1046-58. 

64. Memtsoudis SG, Rasul R, Suzuki S, Poeran J, Danninger T, Wu C, et al.
Does the impact of the type of anesthesia on outcomes differ by patient
age and comorbidity burden? Reg Anesth Pain Med 2014; 39: 112-9. 

65. Kehlet H, Aasvang EK. Regional or general anesthesia for fast-track hip
and knee replacement - what is the evidence? F1000Res 2015; 4. 

66. Awad IT, Chung F. Factors affecting recovery and discharge following
ambulatory surgery. Can J Anaesth 2006; 53: 858-72. 

67. Osborne GA, Rudkin GE. Outcome after day-care surgery in a major
teaching hospital. Anaesth Intensive Care 1993; 21: 822-7. 

68. Fortier J, Chung F, Su J. Unanticipated admission after ambulatory
surgery--a prospective study. Can J Anaesth 1998; 45: 612-9. 

69. Schug SA, Chong C. Pain management after ambulatory surgery. Curr
Opin Anaesthesiol 2009; 22: 738-43. 

70. Mattila K, Toivonen J, Janhunen L, Rosenberg PH, Hynynen M.
Postdischarge symptoms after ambulatory surgery: first-week incidence,

intensity, and risk factors. Anesth Analg 2005; 101: 1643-50. 

71. Kehlet H, Dahl JB. The value of "multimodal" or "balanced analgesia" in
postoperative pain treatment. Anesth Analg 1993; 77: 1048-56. 

72. Kehlet H. Postoperative opioid sparing to hasten recovery: what are the
issues? Anesthesiology 2005; 102: 1083-5. 

73. White PF. Ambulatory anesthesia advances into the new millennium.
Anesth Analg 2000; 90: 1234-5. 

74. White PF. The changing role of non-opioid analgesic techniques in the
management of postoperative pain. Anesth Analg 2005; 101(5 
Suppl):
S5-22. 

75. Gan TJ. Postoperative nausea and vomiting--can it be eliminated? JAMA
2002; 287: 1233-6. 

76. Golembiewski J, Chernin E, Chopra T. Prevention and treatment of
postoperative nausea and vomiting. Am J Health Syst Pharm 2005; 62:

1247-60. 

77. Watcha MF, White PF. Postoperative nausea and vomiting. Its etiology,
treatment, and prevention. Anesthesiology 1992; 77: 162-84. 

78. Apfel CC, Roewer N. Risk assessment of postoperative nausea and
vomiting. Int Anesthesiol Clin 2003; 41: 13-32. 

79. White PF, Watcha MF. Postoperative nausea and vomiting: prophylaxis
versus treatment. Anesth Analg 1999; 89: 1337-9. 

80. Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, Kovac A, Kranke P, Meyer TA, et al.
Consensus guidelines for the management of postoperative nausea 
and
vomiting. Anesth Analg 2014; 118: 85-113. 

81. Scuderi PE, James RL, Harris L, Mims GR 3rd. Multimodal antiemetic
management prevents early postoperative vomiting after outpatient

laparoscopy. Anesth Analg 2000; 91: 1408-14. 

82. Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth
1995; 7: 89-91. 

83. White PF, Song D. New criteria for fast-tracking after outpatient
anesthesia: a comparison with the modified Aldrete's scoring system.

Anesth Analg 1999; 88: 1069-72. 

84. Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, Finkel KJ, Searleman AC, Selvidge
JA, et al. Anesthesia awareness and the bispectral index. N Engl J 
Med
2008; 358: 1097-108. 

85. White PF, Ma H, Tang J, Wender RH, Sloninsky A, Kariger R. Does the
use of electroencephalographic bispectral index or auditory evoked

potential index monitoring facilitate recovery after desflurane anesthesia
 in the ambulatory setting? Anesthesiology 2004; 100: 811-7. 

86. Williams BA, Kentor ML. The WAKE© score: patient-centered
ambulatory anesthesia and fast-tracking outcomes criteria. Int Anesthesiol

Clin 2011; 49: 33-43. 

87. Chung F, Chan VW, Ong D. A post-anesthetic discharge scoring system
for home readiness after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1995; 7:

500-6.