1. Pengertian
Keperawatan Perioperatif adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan
pengalaman pembedahan klien. Operasi merupakan tindakan pembedahan
pada suatu bagian tubuh (Hancock, 1999). Operasi (elektif atau kedaruratan)
pada umumnya merupakan peristiwa kompleks yang menegangkan (Brunner
& Suddarth, 2002). Jadi operasi (perioperatif) merupakan tindakan
pembedahan pada suatu bagian tubuh yang mencakup fase praoperatif,
intraoperatif dan pascaoperatif (postoperatif) yang pada umumnya merupakan
suatu peristiwa kompleks yang menegangkan bagi individu yang
bersangkutan. Tim operasi terdiri dari dokter ahli, asisten dokter ahli,
anesthesiologist atau perawat anastesi, circulating nurses dan scrub nurses.
Butuh kerjasama yang baik dan fasilitas yang memadai untuk keberhasilan
operasi.
2. Tipe Pembedahan
a. Menurut fungsinya (berdasarkan tujuan) :
Diagnostik : biopsi, laparatomi eksplorasi
Kuratif (ablatif) : tumor, appendiktomi
Reparatif (constructive) : memperbaiki luka multiple
Rekonstruktif atau kosmetik : mammoplasti, perbaikan wajah
Paliatif : menghilangkan nyeri, memperbaiki masalah (gastrostomi
ketidakmampuan menelan)
Transplantasi : penanaman organ tubuh untuk menggantikan organ atau
struktur tubuh yang malfungsi (cangkok ginjal, kornea).
b. Menurut luas atau tingkat resiko :
Mayor
Operasi yang melibatkan organ tubuh secara luas dan mempunyai
tingkat resiko yang tinggi terhadap kelangsungan hidup klien.
Contoh: Bypass arteri koroner, total abdominal histerektomi, reseksi
colon, dll
Minor
Operasi pada sebagian kecil dari tubuh yang mempunyai resiko
komplikasi lebih kecil dibandingkan dengan operasi mayor.
Contoh : Operasi katarak, operasi plastik pada wajah, incisi dan drainage
kandung kemih, sirkumsisi.
c. Menurut urgensi:
Kedaruratan
Klien membutuhkan perhatian dengan segera, gangguan yang
diakibatkan diperkirakan dapat mengancam jiwa (kematian atau
kecacatan fisik), dan tidak dapat ditunda.
Contoh : Perdarahan hebat, luka tembak atau tusuk, luka bakar luas,
obstruksi kandung kemih atau usus, fraktur tulang tengkorak.
Urgen
Klien membutuhkan perhatian segera, dilaksanakan dalam 24 – 30 jam.
Contoh : Infeksi kandung kemih akut, batu ginjal atau batu pada uretra.
Diperlukan
Klien harus menjalani pembedahan, direncanakan dalam beberapa
minggu atau bulan.
Contoh : Katarak, gangguan tiroid, hiperplasia prostat tanpa obstruksi
kandung kemih
Elektif
Klien harus dioperasi ketika diperlukan, tidak terlalu membahayakan
jika tidak dilakukan.
Contoh : Hernia simpel, perbaikan vagina, perbaikan skar/cikatrik/
jaringan parut.
Pilihan
Keputusan operasi atau tidaknya tergantung kepada klien (pilihan pribadi
klien)
Contoh : Bedah kosmetik.
3. Prinsip-Prinsip Operatif
a. Prinsip kesehatan dan baju operasi
Kesehatan yang baik sangat penting untuk setiap orang dalam ruang
operasi. Sehingga keadaan pilek, sakit tenggorok, infeksi kulit,
merupakan sumber organisme patogenik yang harus dilaporkan.
Hanya baju ruang operasi yang bersih dan dibenarkan oleh institusi yang
diperbolehkan, tidak dapat dipakai di luar ruang operasi.
Masker dipakai sepanjang waktu di ruang operasi yang meminimalkan
kontaminasi melalui udara, menutup seluruh hidung dan mulut, tetapi
tidak mengganggu pernafasan, bicara atau penglihatan.
Tutup kepala secara menyeluruh menutup rambut.
Sepatu sebaiknya nyaman dan menyangga. Bakiak, sepatu tenis, sandal
dan bot tidak diperbolehkan sebab tidak aman dan sulit dibersihkan.
Bahaya kesehatan dikontrol dengan pemantauan internal dari ruang
operasi meliputi analisis sampel dari sapuan terhadap agens infeksius
dan toksik. Selain itu, kebijakan dan prosedur keselamatan untuk laser
dan radiasi di ruang operasi telah ditegakkan.
b. Prinsip Asepsis Perioperatif
Pencegahan komplikasi pasien, termasuk melindungi pasien dari operasi.
Ruang operasi terletak di bagian rumah sakit yang bebas dari bahaya
seperti partikel, debu, polutan lain yang mengkontaminasi, radiasi, dan
kebisingan.
Bahaya listrik, alat konduktifitas, pintu keluar darurat yang bebas
hambatan, dan gudang peralatan dan gas-gas anesthesia diperiksa secara
periodik.
4. Fase-fase Pengalaman Pembedahan dan Lingkup Aktivitas Perawat
Terdapat 3 fase pengalaman pembedahan yaitu :
a. Fase Praoperatif
b. Fase Intraoperatif
c. Fase Postoperatif
PRAOPERATIF
c) Pendidikan Praopertif
Pada persiapan ini pasien diberikan pendidikan berupa pendidikan tentang
langkah-langkah prosedur dan harus mencakup sensasi yang akan pasien
alami seperti memberitahu pasien hanya medikasi praoperatif yang akan
membuatnya rileks sebelum operasi tidaklah seefektif bila menyebutkan
juga bahwa medikasi tersebut dapat mengakibatkan kepala terasa melayang
dan mengantuk. Terdapat 3 cara medikasi praoperatif yaitu :
Latihan napas dalam
Latihan nafas dalam sangat bermanfaat bagi pasien untuk mengurangi
nyeri setelah operasi dan dapat membantu pasien relaksasi sehingga
pasien lebih mampu beradaptasi dengan nyeri dan dapat meningkatkan
kualitas tidur. Selain itu teknik ini juga dapat meningkatkan ventilasi paru
dan oksigenasi darah setelah anastesi umum. Latihan nafas dalam dapat
dilakukan dengan cara sebagai berikut :
Pasien tidur dengan posisi duduk atau setengah duduk (semifowler)
dengan lutut ditekuk dan perut tidak boleh tegang.
Letakkan tangan diatas perut
Hirup udara sebanyak – banyaknya dengan menggunakan hidung
dalam kondisi mulut tertutp rapat
Tahan nafas beberapa saat (3-5 detik) kemudian secara perlahan –
lahan, udara dikeluarkan sedikit demi sedikit melalui mulut.
Lakukan hal ini berulang kali (15 kali)
Lakukan latihan dua kali sehari praoperatif
Latihan batuk efektif
Latihan batuk efektif juga sangat diperlukan bagi klien terutama klien
yang mengalami operasi dengan ansietas general. Karena akan
mengalami pemasangan alat bantu nafas selama dalam kondisi terantesi.
Sehingga ketika sadar pasien akan mengalami rasa tidak nyaman pada
tenggorokan. Dengan terasa banyak lendir kental di tenggorokan. Latihan
batuk efektif sangat bermanfaat bagi pasien stelah operasi untuk
mengeluarkan lendir atau sekret tersebut. Pasien dapat dilatih melakukan
teknik batuk efektif dengan cara :
Pasien condong ke depan dari posisi semifowler, jalinkan jari-jari
tangan dan letakkan melintang diatas incisi sebagai bebat ketika
batuk
Kemudian pasien naafs dalam seperti cara nafas dalam (3-5 kali)
Segera lakukan batuk spontan, pastikan rongga pernafasan terbuka
dan tidak hanya batuk menggunakan kekuatan tenggorokan saja
karena bisa terjadi luka pada tenggorokan.
Hal ini bisa menimbulkan ketidaknyamanan, namun tidak berbahaya
terhadap incisi
Ulangi lagi sesuai kebutuhan
Jika selama batuk daerah operasi terasa nyeri, pasien bisa
menambahkan dengan menggunakan bantal kecil atau gulungan
handuk yang lembut untuk menahan daerah operasi dengan hati-hati
sehingga dapat mengurangi guncangan tubuh saat batuk.
Perubahan posisi dan gerakan tubuh aktif
Kontrol dan medikasi nyeri
Kontrol kognitif
Informasi lain
d) Persiapan penunjang
Persiapan penunjang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari
tindakan pembedahan. Tanpa adanya hasil pemeriksaan penunjang, maka
dokter tidak memungkinkan bisa menentukan tindakan operasi yang harus
dilakukan pada pasien. Adapun yang meliputi pemeriksaan penunjang antara
lain :
Hasil pemeriksaan Radiologi :
- Thorax foto, foto abdomen
- USG
- CT scan
- BNO-IVP
- Colon in loop
- EKG, ECHO
Hasil pemeriksaan Laboratorium
Berupa pemeriksaan darah yaitu :
- Hemoglobin
- Angka leukosit
- Limfosit
- Jumlah trombosit
- Protein total (albumin dan globulin)
- Elektrolit (kalium, natrium, chlorida)
- BUN
- LED
- Ureum kreatinin
Biopsi
Tindakan operasi berupa pengambilan bahan jaringan tubuh untuk
memastikan penyakit pasien sebelum dioperasi
Pemeriksaan kadar gula darah (KGD)
Pemeriksaan KGD dilakukan untuk mengetahui apakah kadar gula
darah pasien dalam rentang normal atau tidak. Uji KGD biasanya
dilakukan dengan puasa 10 jam (puasa jam 10 malam dan diambil
darahnya jam 8 pagi)
Informed Consent
Informed consent merupakan suatu pernyataan tertulis yang dibuat
secara sadar dan sukarela dari pasien diperlukan sebelum surat
pembedahan dilakukan. Dan disini tanggung jawab perawat adalah
memastikan informed consent telah didapat sukarela dari pasien oleh
dokter. Hal-hal yang harus dilakukan oleh ahli bedah dan perawat
sebelum pasien menandatangani formulir consent adalah :
- Ahli bedah harus memberikan penjelasan yang jelas dan sederhana
tentang apa yang akan diperlukan dalam pembedahan.
- Ahli bedah juga harus menginformasikan pasien tentang alternatif-
alternatif yang ada.
- Menjelaskan kemungkinan resiko saat dan sesudah pembedahan
- Menjelaskan perubahan bentuk tubuh yang akan terjadi
- Menjelaskan pembedahan dapat menimbulkan kecacatan fisik
- Menjelaskan bahwa pembedahan juga dapat menimbulkan
ketidakmampuan dan pengangkatan bagian tubuh
- Menjelaskan komplikasi yang akan muncul akibat pembedahan
- Menjelaskan juga tentang apa yang akan diperkirakan terjadi pada
periode pascaoperatif awal dan lanjut
Adapun kriteria informed consent dikatakan sah apabila :
- Pasien secara pribadi menandatangani consent tersebut jika telah
mencapai usia legal dan mampu secara mental
- Pasien dibawah umur , atau tidak sadar atau tidak kompeten, izin
harus didapat dari anggota keluarga yang bertanggung jawab atau
wali yang sah.
Pemeriksaan status anastesi
Pemeriksaan status fisik untuk dilakukan pembiusan dilkukan untuk
keselamatan pasien selama pembedahan. Sebelum dilakukan anastesi
demi kepentingan pembedahn, pasien akan mengalami pemeriksaan
status fisik yang diperlukan untuk menilai sejauh mana resiko
pembiusan terhadap diri pasien.
2) Diagnosa Keperawatan Praoperatif
Diagnosa keperawatan yang mungkin terjadi pada fase praoperatif adalah:
Ansietas
INTRAOPERATIF
2. Diagnosa Keperawatan
(1) Risiko infeksi
POST OPERATIF
Proses Keperawatan
1) Pengkajian
Setelah laporan pemindahan dai ruang operasi ke unit perawatan pasca
anastesia (PACU), perawat unit melakukan pengkajian awal dan melanjutkan
intervensi keperawatan segera. Tindakan ini dilakukan untuk mendapatkan
informasi tentang tingkat kenyamanan dan mental pasien. Dengan mengatahui hal
ini, maka perawat akan lebih gampang menentukan tindakan yang akan diberikan
kepada pasien sesuai kebutuhan pasien. Yang perlu dikaji segera setelah pasien di
operasi :
Diagnosis medis dan jenis pembedahan yang dilakukan
Kondisi umum pasien, kepatenan jalan nafas, tanda-tanda vital
Anesthetik dan medikasi lain yang digunakan (misal : narkotik, relaksan
otot, antibiotik)
Segala masalah yang terjadi selama fase pembedahan yang sekiranya dapat
mempengaruhi perawatan pasca-operatif (misal : hemorrhagi, syok, dan
henti jantung)
Patologi yang dihadapi (pemberitahuan kepada keluarga apabila
ditemukan adanya keganasan)
Cairan yang diberikan, kehilangan darah dan penggantian cairan
Segala selang, drain, kateter atau alat bantu pendukung lainnya
Informasi spesifik tentang siapa ahli bedah atau ahli anesthesia yang akan
diberitahu.
Evaluasi saturasi oksigen dengan oksimetri, pengkajian nadi-volume-
keteraturan
Evaluasi pernafasan : kedalaman, frakuensi, sifat pernafasan
Kaji status kesadaran, warna kulit dan kemampuan berespon terhadap
perintah.
Kenyamanan: Tipe nyeri, intnsitas, dan loksi nyeri, mual dan muntah dan
perubahan posisi yang dibutuhkan
Psikologi: sifat dari pertanyaan pasien, kebutuhan akan istirahat, gangguan
oleh kebisingan dan ketersediaan bel atau lampu pemanggil
Keselamatan: kebutuhan akan pagar tempat tidur, drainase selang tidak
tersumbat, cairan infuse terpsang dengan tepat
Peralatan: diperiksa apakah alat-alat masih berfungsi dengan baik atau
tidak
2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut
Menghilangkan ketidaknyamanan pasca operatif
Meredakan nyeri: teknik relaksasi, teknik distraksi, anagetik oral / IV / IM,
therapi kognitif
Menghilangkan kegelisahan: merupakan gejala defisit oksigen dan
hemorrhagi, bisa juga diakibatkan oleh posisi selama fase intra operatif, cara
penanganan jaringan oleh ahli bedah, dan reaksi tubuh terhaap pemulihan
anesthesia. Dapat dihilangkan dengan analgesik pasca operatif yang
diresepkan dan perubahan posisi secara rutin.
Menghilangkan mual dan muntah: pengaruh anesthesia untuk mengeluarkan
mukus dan saliva dalam lambung yang tertelan selama periode anesthesia.
Bila berlebihan dapat dihilangkan dengan agens anesthestik dan antiemetik.
Posisi pasien selama mual-muntah adalah dengan dibalikkan miring ke salah
satu sisi untuk meningkatkan drainage mulut, mencegah aspirasi muntahan,
dan suction jika diperlukan. Jika muntah tidak kunjung berhenti, maka perlu
dilakukan pemasangan NGT.
Menghilangkan distensi abdomen: diakibatkan oleh akumulasi gas dalam
saluran intestinal. Penanganannya dengan memasang selang kateter rektak,
selang NGT, meminta pasien untuk sering berbalik, melakukan latihan dan
mobilisasi dini jika keadaan pasien memungkinkan.
Menghilangkan cegukan: diakibatkan oleh spasme intermitten diafragma dan
dimanifestasikan dengan adanya bunyi “hik” (bunyi koarse), akibat dari
vibrasi pita suara yang tertutup ketika udara secara mendadak masuk ke dalam
paru-paru. Terbukti bahwa sebenarnya tidak ada tindakan yang paling efektif
untuk mengatasi cegukan. Remedi paling tua dan sederhana adalah dengan
menahan nafas, terutama pada saat minum. Selain itu penggunaan medikasi
fenotiasin, dengan menekankan jari tangan pada kelopak mata yang tertutup
selama beberapa menit dan dengan merangsang muntah dapat berhasil pada
beberapa kasus.
Mempertahankan suhu tubuh normal: ruangan dipertahankan pada suhu yang
nyaman dan penggunaan selimut untuk mencegah kedinginan.
Menghindari cedera: restrain boleh digunakan hanya bila keadaan pasien
benar benar mendesak untuk menggunakannya. Meski begitu, penggunaan
restrain harus diawasi jangan sampai mencederai pasien, mengganggu terapi
IV, selang dan peralatan pemantau. Apabila kegelisahan disebabkan oleh
nyeri, maka dianjurkan penggunaan analgesik dan sedatif.
Mempertahankan status nutrisi yang normal : makin cepat pasien dapat
mentoleransi diet yang biasa, makin cepat fungsi GI tract yang normal akan
pulih kembali. Ambulasi dini dan latihan di tempat tidur dapat membantu
memperlancar kembalinya fungsi GI tract. Cairan merupakan substansi
pertama yang dapat ditoleransi oleh pasien. Jus buah dan teh dapat diberikan
sebagai asupan selanjutnya jika tidak terjadi mual dan muntah (bukan es atau
cairan hangat). Setelah itu makanan secara bertahap diberikan mulai dari yang
paling lunak sampai pada makanan padat biasa sesuai dengan toleransi pasien.
Meningkatkan fungsi urinarius yang normal : membiarkan air mengalir di kran
dan kompres hangat pada perineum merupakan upaya yang dianjurkan untuk
merangsang eliminasi pasien. Masukan dan haluaran harus terus dicatat.
Meningkatkan eliminasi usus : auskultasi abdomen dengan stetoskop
digunakan untuk mendeteksi adanya bising usus, sehingga jika bising usus
telah terdengar, diet pasien secara bertahap dapat ditingkatkan.
Memulihkan mobilitas : pasien dengan mobilitas terbatas harus dibalik dari
posisi satu ke posisi lainnya setiap 2 jam.
Ambulasi dini : ditentukan oleh kestabilan sistem cerebro vaskuler dan
neuromuskuler pasien, tingkat aktivitas fisik pasien yang lazim, dan sifat
pembedahan yang dilakukan. Ambulasi dini dapat menurunkan insiden
komplikasi pasca operasi. Ambulasi dini tidak diperkenankan melebii toleransi
pasien. Kondisi pasien menjadi faktor penentu dan kemajuan langkah diikuti
dengan memobilisasi pasien : pasien diminta untuk bergerak secara bertahap
dari posisi berbaring ke posisi duduk dampai semua tanda pusing telah hilang
(dengan menaikkan bagian kepala temapt tidur), pasien dapat dibaringkan
dengan posisi benar-benar tegak dan dibalikkan sehingga kedua tungkai
menjuntai di atas tepi tempat tidur dan setelah persiapan ini, pasien dapat
dibantu untuk berdiri di sisi tempat tidur.
Pengaturan posisi : posisi telentang tanpa menaikkan kepala, berbaring miring
ke salah satu sisi dengan lengan atas ke depan, posisi fowler-posisi paling
umum tetapi juga merupakan posisi yang paling sulit untuk dipertahankan.
Latihan di tempat tidur :
o Latihan nafas dalam untuk menyempurnakan ekspansi paru
o Latihan lengan melalui rentang gerak penuh, dengan perhatian khusus
pada abduksi dan rotasi eksternal bahu
o Latihan tangan dan jari
o Latihan kaki untuk mencegah foot drop dan deformitas dan untuk
membantu dalam mempertahankan sirkulasi yang baik
o Latihan fleksi dan mengangkat tungkai untuk menyiapkan pasien untuk
membantu aktivitas ambulasi
o Latihan kontraksi abdomen dan gluteal.
Mengurangi ansietas dan mencapai kesejahteraan psikososial
o Dukungan psikologis selama fase post operatif
o Kunjungan keluarga dekat selama beberapa saat
o Eksplorasi kekhawatiran pasien tentang hasil pembedahan dan pikiran
tentang masa depannya
o Jawab pertanyaan-pertanyaan pasien dengan meyakinkan tanpa masuk
ke dalam suatu pembahasan yang mendetail
o Berada di dekat pasien untuk mendengarkan, mempertegas penjelasan
dokter, dan memperbaiki miskonsepsi yang ada
o Instruksikan teknik relaksasi dan aktivitas pengalihan
Intervensi Kolaboratif
Mempertahankan perfusi jaringan yang adekuat.
Tanda dan gejala : penurunan tekanan darah, saturasi O2 yang tidak adekuat,
pernafasan cepat atau sulit, peningkatan frekuensi nadi, gelisah, respoN
melambat, kulit dingin-kusam-sianosis, denyut perifer menurun atau tidak
teraba,haluaran urine kurang dari 30 ml/jam. Tindakan kolaboratif dan
mandiri:
a. Penggantian cairan
b. Terapi komponen darah
c. Medikasi untuk memperbaiki atau mendukung fungsi jantung missal :
(antidisritmia)
d. Pemberian oksigen
e. Latihan tungkai untuk menstimulasi sirkulasi
Mempertahankan volume cairan adekuat
Selama fase intra operatif, kehilangan cairan yang berlebihan banyak terjadi
bersamaan dengan pembedahan sebagai akibat meningkatnya perspirasi, sekresi
mukus dalam paru-paru, dan kehilangan darah. Tindakan :
a. Penggantian cairan dan elektrolit per IV
b. Penggantian cairan per oral secara bertahap setelah mual-muntah
menghilang dan bising usus terdengar
Pencegahan infeksi
Kebanyakan infeksi terjadi pada salah satu dari empat tempat anatomi :
lukabedah, saluran kemih, aliran darah atau saluran pernafasan. Infeksi dapat
terjadi karena adanya hal-hal berikut :
a. Penggunaan selang dan kateter, proses penyakit, atau oleh prosedur
pembedahan
b. Efek ansethesia dan bedah mengurangi daya tahan tubuh terhadap infeksi
c. Pasien dapat terpajan pada agen infeksius selama hospitalisasi
d. Organisme yang ditemukan pada infeksi yang didapat di RS menyebar
luas dan resisten (kebal) terhadap antibiotik
e. Terjadi pelanggaran dalam teknik aseptik dan praktik mencuci tangan yang
tidak baik.
Tindakan pengendalian :
a. Dorongan kepada pasien untuk batuk dan nafas efektif serta sering
mengubah posisi
b. Penggunaan peralatan steril
c. Antibiotik dan antimikroba
d. Mempraktikkan teknik aseptik
e. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
f. Pencegahan kerusakan kulit
g. Pantau tanda-tanda hemorrhagi dan drainage abnormal
h. Pantau adanya perdarahan
i. Perawatan insisi dan balutan
j. Penggantian selang intravena dan alat invasif lainnya sesuai program.
3) Evaluasi post operatif
Fungsi pulmonal tidak terganggu
Hasil oksimetri nadi menunjukkan saturasi oksigen yang adekuat
Tanda-tanda vital stabil, termasuk tekanan darah
Orientasi tempat, peristiwa dan waktu
Haluaran urine tidak kurang dari 30 ml/jam
Mual dan muntah dalam kontrol, nyeri minimal.
Komplikasi pasca operatif
Syok
Digambarkan sebagai tidak memadainya oksigenasi selular yang disertai
dengan ketidakmampuan untuk mengekspresikan produk sampah metabolisme.
Tanda-tandanya : pucat, kulit dingin dan terasa basah, pernafasan cepat,
sianosis pada bibir, gusi dan lidah, nadi cepat, lemah dan bergetar, penurunan
tekanan nadi, tekanan darah rendah dan urine pekat.
Pencegahan :
a.Terapi penggantian cairan
b. Menjaga trauma bedah pda tingkat minimum
c.Pengatasan nyeri dengan membuat pasien senyaman mungkin dan dengan
menggunakan narkotik secara bijaksana
d. Pemakaian linen yang ringan dan tidak panas (mencegah vasodilatasi)
e.Ruangan tenang untuk mencegah stres
f. Posisi supinasi dianjurkan untuk memfasilitasi sirkulasi
g. Pemantauan tanda vital
Pengobatan :
a.Pasien dijaga tetap hangat tapi tidak sampai kepanasan
b. Dibaringkan datar di tempat tidur dengan tungkai dinaikkan
c.Pemantauan status pernafasan dan CV
d. Penentuan gas darah dan terapi oksigen melalui intubasi atau nasal kanul
jika diindikasikan
e.Penggantian cairan dan darah kristaloid (ex : RL) atau koloid (ex :
komponen darah, albumin, plasma atau pengganti plasma)
f. Penggunaan beberapa jalur intravena
g. Terapi obat : kardiotonik (meningkatkan efisiensi jantung) atau diuretik
h. (mengurangi retensi cairan dan edema)
DAFTAR PUSTAKA
Potter and Perry1999. Buku Ajar Fundamental Keperawatan vol 2. Jakarta : EGC
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN SLKI SIKI
1 Ansietas Dalam waktu 3x24 jam kondisi emosi dan REDUKSI ANSIETAS
Definisi: kondisi emosi dan pengalaman emosi dan pengalaman subjektif Observasi
pengalaman subyektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik - Identifikasi saat tingkat ansietas berubah.
terhadap objek yang tidak jelas akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan - Identifikasi kemampuan mengambil keputusan.
dan spesifik akibat antisipasi individu melakukan tindakan untuk - Monitor tanda-tanda ansietas.
bahaya yang memungkinkan menghadapi ancaman dengan ekspektasi Terapeutik
individu melakukan tindakan menurun. - Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
untuk menghadapi ancaman. kepercayaan.
Kriteria hasil: - Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika perlu
1. Verbalisasi kebingungan menurun. - Pahami situasi yang membuat ansietas dengarkan
2. Perilaku gelisah menurun. dengan penuh perhatian.
3. Perilaku tegang berkurang. - Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan.
4. Keluhan pusing berkurang. - Tempatkan barang pribadi yang memberikan
5. Tidak anoreksia. kenyamanan.
6. Tidak palpitasi. - Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
7. Frekuensi pernafasan normal. kecemasan.
8. Frekuensi nadi normal. - Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang
9. Tekanan darah normal. akan datang.
10. Tidak diaforesis. Edukasi
11. Tidak tremor. - Jelaskan prosedur,termasuk sensasi yang mungkin
12. Tidak pucat. dialami.
13. Konsentrasi membaik. - Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
14. Pola tidur membaik. pengobatan dan prognosis.
- Anjurkan keluarga untuk bersama pasien, jika perlu.
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi.
- Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan.
- Latih teknik relaksasi.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat antlansietas, jika perlu.
2 Resiko syok Dalam waktu 3x24 jam ketidakcukupan PENCEGAHAN SYOK
Definisi: beresiko mengalami aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat Observasi
ketidakcukupan aliran darah ke mengakibatkan disfungsi seluler ang - Monitor status kardiopulmonal.
jaringan tubuh, yang dapat mengancam jiwa dengan ekspektasi menurun. - Monitor status oksigenasi.
mengakibatkan disfungsi seluler - Monitor status cairan.
yang mengancam jiwa. Kriteria hasil: - Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil.
1. Kekuatan nadi meningkat. - Periksa riwayat alergi.
2. Output urine meningkat. Terapeutik
3. Tingkat kesadaran membaik. - Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
4. Saturasi oksigen meningkat. oksigen >94%.
5. Akral tidak dingin. - Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu.
6. Tidak pucat. - Pasang jalur IV, jika perlu.
7. Tidak konfusi. - Pasang kateter urine untuk menilai produksi urin, jika
8. Tidak letargi. perlu.
9. Tidak asidosis metabolik. - Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi.
10. MAP membaik. Edukasi
11. Tekanan darah sistolik membaik. - Jelaskan penyebab/ faktor resiko syok.
12. Tekanan darah diastolik membaik. - Jelaskan tanda dan gejala awal syok.
13. Tekanan nadi membaik. - Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda
14. Pengisian kapiler baik. dan gejala awal syok.
15. Frekuensi napas membaik. - Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral.
16. Frekuensi nadi membaik. - Anjurkan menghindari alergen.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian IV, jika perlu.
- Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu.
- Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu.
3 Nyeri akut Dalam waktu 3x24 jam pengalaman sensorik MANAJEMEN NYERI
Definisi: pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan Observasi
atau emosional yang berkaitan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan kerusakan jaringan aktual dengan onset mendadak/lambat kualitas, intensitas nyeri.
atau fungsional, dengan onset &berintensitas ringan hingga berat & konstan - Identifikasi skala nyeri.
mendadak/lambat &berintensitas dengan ekspektasi menurun. - Identifikasi respon nyeri non verbal.
ringan hingga berat yang - Identifikasi faktor yang memperberat dan
berlangsung kurang dari 3 bulan. Kriteria hasil: memperingan nyeri.
1. Keluhan nyeri menurun. - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri.
2. Tidak meringis. - Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri.
3. Tidak bersikap protektif. - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup.
4. Tidak gelisah. - Monitor keberhasilan terapi komplementeryang sudah
5. Tidak kesulitan tidur. diberikan.monitor efek samping penggunaan analgesik.
6. Tidak menarik diri. Terapeutik
7. Tidak berfokus pada diri sendiri. - Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
8. Tidak ada ketegangan otot. rasa nyeri.
9. Tidak ada dilatasi pupil. - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri.
10. Tidak mual. - Fasilitasi istirahat dan tidur.
11. Tidak muntah. - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
12. Pola nafas membaik. pemilihan strategi meredakan nyeri.
13. Tekanan darah membaik. Edukasi
14. Nafsu makan membaik. - Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri.
15. Pola tidur membaik. - Jelaskan strategi meredakan nyeri.
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
- Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat.
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu.