LAPORAN KASUS 2

IKAKOM I

TUBERKULOSIS PARU (KAMBUH)

Khilda Zakiyyah Saadah

2014730047/2017790060

Pembimbing:

dr. Sari Wahyuningrum

PUSKESMAS BANJAR 3 KOTA BANJAR

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2018
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. D R

Umur : 22 tahun

Alamat : Pintusinga RT 05 RW 18 Kelurahan Banjar

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor RM : 008436

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 29 Maret dengan autoanamnesis

Keluhan Utama
Batuk Sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli umum puskesmas banjar 3 dengan keadaan batuk berdarah
sejak satu bulan yang lalu, dan merasa gatal pada saat batuk dan mereda ketika
diberi penghangat/aromatherapy (Freshcare). Disertai demam 1 bulan yang lalu.
Pasien merasa mengalami penurunan berat badan. BAK dan BAB tidak
mengalami kesulitan dan kelainan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah mengalami TB 4 tahun yang lau

Riwayat Pengobatan
Pernah mendapatkan pengobatan TB dan selesai pada tahun 2014 di Puskermas
Banjar 3
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terdapat keluhan penyakit yang sama pada keluarga. Tidak ada yang
mengidap darah tinggi dan kencing manis.

Riwayat Alergi
Pasien menyangkal memiliki riwayat alergi makanan dan pengobatan.

Riwayat Psikososial
Riwayat merokok dan berhenti sejak sakit, meminum Alkohol, kopi disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: sakit sedang
Kesadaran : composmentis
TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 81x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36.5˚ C
Status Gizi
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 170 m
IMT : 17.3 (Under Weight)

Kepala: Normocephal, deformitas (-), rambut distribusi merata, warna hitam,

tidak mudah rontok.
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor reflex cahaya
(+/+). Terdapat bercak putih di kornea mata
Hidung: Septum deviasi (-)
Telinga: Normotia, sekret (-/-), hiperemis (-/-).
Mulut: Mukosa oral basah, lidah kotor (-), tremor (-), faring hiperemis (-).
Leher: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Pemeriksaan Thorax
Paru: Inspeksi :Pergerakan dinding dada simetris, Retraksi (+)
Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor pada ke 2 lapang paru,
Auskultasi : rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Jantung: Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midcalvicularis sinistra
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar,
Auskultasi : Bising Usus (normal)
Palpasi : hepatomegali & splenomegali tidak teraba
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas
Pemeriksaan Extremitas Superior Extremitas Inferior
Peteki (-)/(-) (-)/(-)
Capillary refill time <2 detik/<2 detik <2 detik /<2 detik
Udem (-)/(-) (-) /(-)
Akral Hangat/ Hangat Hangat/ Hangat
RESUME
Pasien datang ke dengan dengan keluhan batuk berdarah sejak 1 bulan yang lalu,
dan mengalami penurunan berat badan. Pasien sudah pernah menjalani
pengobatan TB dan setesai pada tahun 2014, pada pemeriksaan fisik didapatkan
tarikan retraksi dada dan suara ronkhi di kedua lapang paru. Pada pemeriksaan
BTA I, II, III Positif (3+), TD 110/80, N: 81, RR: 24, S: 36.5.

DIAGNOSIS
TB Paru (Kambuh/relaps)

DIAGNOSIS BANDING
- Pneumoni
- Bronkolitis
- Bronkopneumoni

PLANING PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
- Darah rutin
- Sputum BTA
- Tuberkulin
Pemeriksaan Radiologi
- Rontgen Thorax

Hasil Pemeriksaan BTA

BTA 1 : Positif (+3)
BTA 2 : Positif (+3)
BTA 3 : Positif (+3)
Gambar Pemeriksaan Radiologi Thorax Tn. D R
Terdapat gambaran nodular berawan di kedua lapangan paru. serta terdapat
penarikan dinding diagfragma sebelah kanan oleh jaringan parenkim paru yang
telah mengalami Fibrinilasi. Terdapat kavitas dikelilingi bayangan berawan di
kedua lapang paru, dan terdapat nodul berisi darah di paru dextra

PLANNING TERAPI
Non-Farmakologi:
- STOP/dan berhenti merokok
- Menjaga kebersihan rumah, ventilasi yang cukup, sehingga sinar matahari
dapat masuk.
- Menggunakan masker, dan menjaga etika batuk untuk mencegah
penularan TB.
- Mengkonsumsi makanan Gizi seimbang untuk mencegah penurunan berat
badan.
- Rutin serta taan dalam menjalani pengobatan TB

Farmakologi:
- Pengobatan TB Kategori 2 (2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3)
Berat Tahap Intensif tiap hari Tahap Lanjutan 3 kali
Badan RHZE (150/75/400/275) seminggu RH (150/150) +
+S E (400)

- Selama 56 hari - Selama 28 - Selama 20 minggu

hari
30-37 kg - 2 tab 4KDT - 2 tab 4KDT - 2 tab 2KDT
- + 500 mg - + 2 tab Etambutol
Streptomisin inj.
38-54 kg - 3 tab 4KDT - 3 tab 4KDT - 3 tab 2KDT
- + 750 mg - + 3 tab Etambutol
Streptomisin inj.
55-70 kg - 4 tab 4KDT - 4 tab 4KDT - 4 tab 2KDT
- + 1000 mg - + 4 tab Etambutol
Streptomisin inj.
> 71 kg - 5 tab 4KDT - 5 tab 4KDT - 5 tab 2KDT
- + 1000 mg - ( > do maks) - + 5 tab Etambutol
Streptomisin inj.
PROGNOSIS
- Quo ed Vitam : Bonam
- Quo ed functionam : dubia ad bonam
- Quo ed Sanationam : dubia ad bonam jika pasien rutin menjalani
pengobatan