Prestasi :

 Akademik : 1.
2.
3.
4.
5.

 Non-akademik : 1.
2.
3.
4.
5.

*NB : Tolong cantumkan tahun dan jenis event keikutsertaan peserta

Pengalaman Organisasi :

 Internal :

 Eksternal :

Dengan ini, saya orang tua/wali dari . Menyetujui anak

saya untuk mengikuti semua kegiatan Himpunan Mahasiswa Teknik Tambang
(HMTT) secara penuh yang telah disetujui oleh Jurusan Teknik Tambang Universitas
Trisakti

Orang tua/wali Mahasiswa

( ) ( )
KUISIONER CALON ANGGOTA HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK
PERTAMBANGAN UNIVERSITAS TRISAKTI

1. Bakat apa saja yang anda miliki?

2. Bagaimana anda mengetahui anda berbakat pada bidang tersebut?

3. Upaya apa saja yang anda lakukan untuk mengembangkan bakat tersebut?

4. Kendala apa saja yang anda hadapi dalam mengembangkan bakat?

5. Prestasi apa saja yang telah anda raih berkaitan dengan bakat anda?

6. Menurut anda, apa yang menjadi kekurangan anda?

7. Apakah kekurangan anda tersebut menjadi kendala dalam kehidupan sehari-

hari? Jika iya jelaskan bagaimana kekurangan tersebut mempengaruhi anda
 8. Sebelumnya, apakah anda sudah pernah ikut aktif dalam sebuah organisasi?

9. Jika iya, sebutkan nama organisasi, jabatan, dan kontribusi yan pernah anda
lakukan selama masa jabatan anda!

10. Apa Motivasi anda mengikuti Himpunan Mahasiswa Teknik Pertambangan

USAKTI ini?

Dokumen yang harus dilengkapi calon anggota HMTT USAKTI :

1. Form Pendaftaran
2. Pass foto ukuran 3x4 berlatar belakang merah sebanyak 2 lembar
3. Kartu hasil studi (KHS) dari semester awal hingga semester akhir
4. Kuisioner anggota himpunan
5. Fotokopi KTP dan KTM
 Contact person :
 Ketua Himpunan : Fariz Adly Nefansa (087881868732)
 Wakil Ketua Himpunan : I Dewa Putu Deo (081238561361)
 Kabid kemahasiswaan : Jeremy Rudyanto P. (081519288664)

Jakarta, 10 Mei 2018

Asisten Wakil Dekan III Ketua HMTT-Usakti

Pak Reza Aryanto.,ST,MT Fariz Adly Nefansa

NIK : 3330/USAKTI NIM : 073.014.038

Mengetahui,

Ketua Jurusan Teknik Pertambangan

Dr. Pancanita Novi Hartami, S.T., M.T.

NIK : 2389/USAKTI