SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Warja Kurniawan

Jabatan : Ketua Umum Yayasan
Alamat : Kp. Pule RT 001 RW 001Desa Karangstia Kecamatan
Karangbahagia Kabupaten Bekasi

Selaku Penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

 Nama Perusahaan/Usaha
 Alamat Perusahaan/Usaha
 NPWP
 Nomor & Tanggal Izin
: YAYASAN SABRINA
(Klinik Sabrina 2)
: Kp. Kedaung RT 003 RW 005 Desa Karanganyar
Kecamatan Karang Bahagia Kabupaten Bekasi
: 72.179.388.3-414.000
: 1. Izin Operasional (sistem OSS dengan NIB
9120308251754 Tanggal 15 Februari 2019)
2. Surat Keterangan Domisili Perusahaan
Nomor : 503/19/XII/KRA/2018/Ekbang
Tanggal 26 Desember 2018

3. Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT)

 Jenis Usaha/Sifat Usaha
No. 503.2/221-DPMPTSP/2019
Tanggal: 04 April 2019
4. Surat Pernyataan dari Puskesmas Karang Bahagia
Nomor : 800/1542/PKM-KRB/III/2019
Tanggal: 18 Maret 2019
: Aktivitas Poliklinik Swasta
(Klinik Pratama Tanpa Tempat Perawatan)

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :

1. Kebisingan, gas dan debu yang disebabkan oleh lalu lintas kendaraan.
2. Sisa/bekas sampah perkantoran, makanan, sampah dari kegiatan klinik serta sampah
domestik lainnya.
3. Limbah cair domestik dari kegiatan operasional kegiatan klinik (karyawan dan
pengunjung/tamu).
4. Limbah kategori B3 berupa limbah infeksius/medis dan obat kedaluwarsa (expired date).
Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui :
1. Melakukan pemisahan antara sampah organik dan non-organik.
2. Selalu berkoordinasi dengan warga sekitar dan aparat setempat dalam hal kebersihan
lingkungan, sampah sisa makanan dan sampah domestik lainnya diangkat setiap hari untuk
ditempatkan ke TPS (Tempat Penampungan Sementara).
3. Melakukan kerjasama dengan pihak ketiga yang berizin Men-LHK untuk penanganan limbah
B3-nya, dan membuat TPS khusus B3 lengkap dengan perizinannya.
4. Melakukan pengecekan secara berkala terhadap tanggal expired date obat untuk dilakukan
pereturan ke PBF/distributor minimal tiga bulan sebelum kedaluwarsa.
5. Menyediakan APAR/Peralatan Pemadam Kebakaran lainnya sesuai ketentuan yang berlaku dan
mengurus perizinannya ke instansi terkait.
6. Melakukan treatment / IPAL terhadap limbah cair domestik yang dihasilkan sehingga
memenuhi Baku Mutu Lingkungan yang ditentukan sebelum dibuang ke saluran
pembuang/badan air, dan perawatan saluran pipa limbah cair domestik.
7. Melakukan kegiatan usaha sesuai dengan perizinan yang dimiliki..
Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan
pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas dan bersedia diawasi oleh instansi
yang berwenang, Apabila kami lalai untuk melaksanakannya, kami siap dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Surat Pernyataan kesanggupan Pengelolaan dan pemantauan Lingkungan hidup (SPPL) ini berlaku
sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami
perubahan lokasi.

Bekasi, Juli 2019

Yang Menyatakan,
YAYASAN SABRINA
. FIBERTEK P
RIMA
materai Rp. 6.000,-
+ tanda tangan + stempel
tanda tangan +
Rp. 6.000,-
materai
WARJA KURNIAWAN
Ketua Umum Yayasan
Nomor bukti penerimaan
DLH Kabupaten Bekasi

Tanggal

Mengetahui, KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

KABUPATEN BEKASI

H. DARMIZON A., S.H.

Pembina Utama Muda / IV c
NIP. 195910101986031016