KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama ...................
........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………..…………………...………..……

Kabupaten/Kota .............................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................

nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah pertama setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari

tengah
_______________________________
tangan kiri NIP. ......................................................

2018

DN-Dp/06 0000000
 DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian

No.
(Kurikulum 2006) Rapor Sekolah

1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Ilmu Pengetahuan Alam
7. Ilmu Pengetahuan Sosial
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
10. Pilihan:
a. Keterampilan
b. Teknologi Informasi dan Komunikasi
11. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,

____________________________
NIP. ................................................