MINTA TOLONG

SPJ DI PRINT RANGKAP 2 KERTAS F4

YG DI TANDAI KUNING, DI STEMPEL
PT PRIA
DAN DI TANDA TANGANI

Utk lembar kesanggupan mohon

diketik nama pemilik/ penanggung
jawan dr PT PRIA

KWITANSI
DARI PUSKESMAS
RANGKAP 2,YANG LEBAR 1
DIBERI MATERAI 6.000
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JENANGAN
Jl.Raya Jenangan No 37 JenanganTelp (0352)531118
email : pkm_jenangan@yahoo.co.id
PONOROGO
Kode Pos : 63492

SURAT PERINTAH KERJA( SPK )

Nomor : 027 / / 405.10.27/2018
Tanggal : 01 Oktober 2018

PAKET PEKERJAAN
PENGIRIMAN DAN PENGELOLAAN LIMBAH B3

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : Drg. TITIK SUPRIHATIN
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggran
AlamatSatker : UPT Puskesmas Jenangan
Selanjutnya disebut Sebagai Kuasa Pengguna Anggaran ( KPA ):

Bersama ini memerintahkan :

Nama Penyedia : ENGGAR RESPITOSARI a.n PT. PUTRA RESTU IBU ABADI
Alamat : Ds. Lakardowo, Kec.Jetis, Kab.Mojokerto, Jawa Timur

Yang dalam hal ini diwakili oleh :

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan- ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang
No JenisBarang Satuan Kuan Harga Total Harga
Ukuran titas Satuan (Sebelum PPn)
1 Pengiriman Limbah B3 Kg 118 20.000 2.360.000
SUB TOTAL 2.360.000
PPN 10% 236.000
TOTAL 2.596.000

2. Tanggal Invoice : 08 Oktober 2018

3. Waktu Penyelesaian : 2 Minggu
4. Alamat Pengirim Barang : UPT Puskesmas Jenangan

Kepala UPT Puskesmas Jenangan

Selaku Kuasa Pengguna Anggran

drg.TITIK SUPRIHATIN
NIP. 19710210 200604 2 017
 PT. PUTRA RESTU IBU ABADI
Ds. Lakardowo, Kec.Jetis, Kab.Mojokerto, Jawa Timur

BERITA ACARA SURAT KESANGGUPAN PEKERJAAN

Nomor :
Tanggal :

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : ENGGAR RESPITOSARI
Jabatan : Fin & Acc Manager PT. PUTRA RESTU IBU ABADI
Alamat : Ds. Lakardowo, Kec.Jetis, Kab.Mojokerto, Jawa Timur

Berdasarkan Surat Pesanan Ds. Lakardowo, Kec.Jetis, Kab.Mojokerto, Jawa Timur di UPT Puskesmas
Jenangan , Kecamatan Jenangan Kabupaten Ponorogo.
Nomor : 027 / /405.10.27 / 2018
Tanggal : 02 Oktober 2018
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya sanggup Menerima dan mengelola Limbah B3
Pusesmas di UPT Puskesmas Jenangan.

Demikian surat Kesanggupan Kegiatan Penerimaan dan Pengelolaan Limbah B3 Pusesmas untuk UPT
Puskesmas Jenangan, Kab.Ponorogo atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.
PENYEDIA JASA
PT. PUTRA RESTU IBU ABADI
Ds. Lakardowo, Kec.Jetis, Kab.Mojokerto, Jawa Timur

ENGGAR RESPITOSARI
Fin & Acc Manager
 PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
PADA UPT PUSKESMAS JENANGAN TAHUN 2018

BERITA ACARAPENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 028 / / 405.10.27 / 2018

Pada hari ini Senin Tanggal Delapan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Delapan Belas
saya yang bertandatangan di bawah ini adalah pejabat penerima hasil pekerjaan yang diangkat
berdasarkan Keputusan Bupati PonorogoNomor: 188.45/665/405.10/2018 Tanggal 03 Mei Tahun
2018, dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya melaksanakan penerima hasil pekerjaan dari :

Nama Perusahaan : PT. PUTRA RESTU IBU ABADI

Alamat Perusahaan : Ds. Lakardowo, Kec.Jetis, Kab.Mojokerto, Jawa Timur

Sebagai realisasi dari surat Pesanan Nomer : 027 / /405.10.27/2018 Tanggal 01

Oktober 2018. Dengan Jumlah / jenis barang sebagaimana terlampir.
Demikian berita acara penerimaan hasil pekerjaan ini dibuat kemudian untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA JASA PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PT. PUTRA RESTU IBU ABADI UPT Puskesmas Jenangan
Ds. Lakardowo, Kec.Jetis, Tahun Anggaran 2018
Kab.Mojokerto, Jawa Timur

ENGGAR RESPITOSARI SAIFUL IHSAN

Fin & Acc Manager NIP. 19810116 201001 1 002

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

UPT Puskesmas Jenangan

drg.TITIK SUPRIHATIN
NIP. 19710210 200604 2 017
 BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Pada hari ini Senin Tanggal Delapan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Delapan Belas saya yang
bertandatangan di bawahini:

Nama : ERDHINA DWI PUSPA, S.Kep.Ns

Jabatan : PPTK
Alamat : UPT PUSKESMAS JENANGAN

Selanjutnyasebagai PIHAK KE SATU

Nama : SAIFUL IHSAN

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : UPT PUSKESMAS JENANGAN

Selanjutnyasebagai PIHAK KE DUA

Denganini PIHAK KESATU telah menyerahkan Kepada PIHAK KE DUA, Sesuai Surat Pesanan

Tanggal : 01 Oktober 2018

Nomor : 027/ /405.10.27 /2018

PIHAK KE DUA PIHAK KE SATU

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan Barang

SAIFUL IHSAN ERDHINA DWI PUSPA, S.Kep.Ns

NIP. 19810116 201001 1 002 NIP. 19810911 200604 2 028
 BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Pada hari ini Senin Tanggal Delapan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Delapan Belas saya yang
bertandatangan di bawahini:

Nama : ENGGAR RESPITOSARI

Jabatan : Fin & Acc Manager PT. PUTRA RESTU IBU ABADI
Alamat : Ds. Lakardowo, Kec.Jetis, Kab.Mojokerto, Jawa Timur

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE SATU ( yang menyerahkan)

Nama : BIIT RUBAIDA

Jabatan : Penanggungjawab Higiene Sanitarian
Alamat : UPT PUSKESMAS JENANGAN

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE DUA (yang menerima)

Dengan ini menerangkan bahwa :

Pada tanggal 08 Oktober 2018, atas nama PT. PUTRA RESTU IBU ABADI telah selesai melakukan
pekerjaan berupa Pengelolaan Limbah B3 UPT Puskesmas Jenangan yang telah dikirimkan
sebelumnya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KE SATU PIHAK KE DUA
Yang Menyerahkan Hasil Pekerjaan Yang Menerima Hasil Pekerjaan

ENGGAR RESPITOSARI BIIT RUBAIDA, Amd

Fin & Acc Manager PT. PUTRA RESTU IBU ABADI NIP.197412302006042015
Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang
Nomor : 028 / /405.10.27/2018
Tanggal : 08 Oktober 2018

DAFTAR PENERIMAAN BARANG

No JenisBarang Satuan Kuan Harga Total Harga

Ukuran titas Satuan (Sebelum PPn)
1 Pengiriman Limbah B3 Kg 118 20.000 2.360.000
SUB TOTAL 2.360.000
PPN 10% 236.000
TOTAL 2.596.000

PENYEDIA JASA PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PT. PUTRA RESTU IBU ABADI UPT PuskesmasJenangan
Ds. Lakardowo, Kec.Jetis, Tahun Anggaran 2018
Kab.Mojokerto, Jawa Timur

ENGGAR RESPITOSARI SAIFUL IHSAN

Fin & Acc Manager NIP. 19810116 201001 1 002
 PT. PUTRA RESTU IBU ABADI
Ds. Lakardowo, Kec.Jetis, Kab.Mojokerto, Jawa Timur

Ponorogo,08 Oktober 2018

Nomor : Kepada :
Lampiran : - Yth. Kepala UPT Puskesmas Jenangan
Perihal : Permohonan Pembayaran KabupatenPonorogo
Di
Ponorogo

Dengan Hormat,
Sehubungan Telah selesainya Kegiatan Pembelian Pengiriman dan Pengelolaan Limbah B3
UPT Puskesmas Jenangan Tahun Anggaran 2018 sesuai dengan Surat Pesanan :
Nomor : 027 / / 405.10.27 / 2018
Tanggal : 01 Oktober 2018
Jumlah : Rp 2.596.000,00
Terbilang : Dua juta lima ratus sembilan puluh enam ribu rupiah

Kami mohon pembayaran dapat di transfer ke Nama Pihak Ketiga,

Atas Nama : PT. PUTRA RESTU IBU ABADI

Nomer rekening : 050 187 9397 BANK BCA Cabang Mojokerto

Demikian permohonan kami, atas perhatian nya disampaikan terima kasih.

PENYEDIA JASA
PT. PUTRA RESTU IBU ABADI
Ds. Lakardowo, Kec.Jetis,
Kab.Mojokerto, Jawa Timur

ENGGAR RESPITOSARI
Fin & Acc Manager