KOMPETE

JABATAN
NO
TERAMPIL

1 melakukan pengkajian keperawatan dasar

pada individu;

Melakukan intervensi keperawatan dalam

2 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
oksigenasi sederhana

Melakukan intervensi keperawatan dalam

3 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :cairan
elektrolit

Melakukan intervensi keperawatan dalam

4 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
mobilisasi dan rasa nyaman

Melakukan intervensi keperawatan dalam

5 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
kebersihan diri

6 Melakukan intervensi keperawatan yang

berkaitan dengan komunikasi

7 Melakukan dokumentasi terhadap proses

asuhan keperawatan

Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau

8 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif
Melakukan intervensi keperawatan dalam
9 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi
enteral

Melakukan intervensi keperawatan dalam

10 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi
parenteral
MAHIR
 melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
1 melakukan upaya preventif;

2 memberikan oksigenasi kompleks;

3 memberikan nutrisi enteral;

4 memberikan nutrisi parenteral;

5 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

asuhan keperawatan;

6 melakukan perawatan luka;

melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

7 darurat/bencana/kritikal;

melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

8 intervensi pembedahan dengan risiko rendah (bedah
minor) pada tahap pre-operasi;

melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

9 intervensi pembedahan dengan risiko rendah (bedah
minor) pada tahap post-operasi;

melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan

10 keperawatan;

mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada

11 individu dalam rangka melakukan upaya promotif;

12 melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi;

AHLI PERTAMA

melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada

1 individu;

memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan

2 dasar/lanjut;
3 merumuskan diagnosa keperawatan pada individu;

merumuskan tujuan keperawatan pada individu dalam

4 rangka menyusun rencana tindakan keperawatan;

merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga dalam

5 rangka menyusun rencana tindakan keperawatan;

menetapkan tindakan keperawatan pada individu dalam

6 rangka menyusun rencana tindakan keperawatan;

7 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;

8 melakukan preseptorship dan mentorship;

melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan

9 keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer;

10 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

asuhan keperawatan;

mengambil sampel darah melalui arteri, pulmonari arteri,

11 cvp dalam rangka tindakan keperawatan spesifik terkait
kasus dan kondisi pasien;

12 memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi;

13 Melakukan perawatan luka

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

14 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan;

AHLI MUDA

memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan

1 dasar/lanjut;

2 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;

3 melakukan preseptorship dan mentorship;

Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien dengan

4 masalah komunikasi

melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan

5 keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer;

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

6 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan;

melaksanakan evidence based practice dalam rangka

7 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan keperawatan;

8 mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan;

melakukan sistem/metode pemberian asuhan

9 keperawatan;

10 melakukan penilaian kinerja perawat;

melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan

11 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian
terhadap pelayanan keperawatan;

melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan

12 keperawatan;
 AHLI MADYA

1 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;

Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien dengan

2 masalah komunikasi

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

3 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan;

melaksanakan evidence based practice dalam rangka

4 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan keperawatan;

melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan

8 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian
terhadap pelayanan keperawatan;

melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus

10 baru;

melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan

11 risiko tinggi;

merawat pasien dengan pemberian obat khusus yang

12 berisiko tinggi;

merawat pasien dengan kompleksitas dan risiko tinggi dan

13 menggunakan alat kesehatan berteknologi tinggi;

14 merancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat;

15 merancang sistem penghargaan dan hukum bagi perawat;

16 merancang kegiatan promosi perawat;

melakukan program manajemen risiko dalam rangka

17 melakukan pengawasan/ pengendalian terhadap
pelayanan keperawatan;

melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien

18 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian
terhadap pelayanan keperawatan;
 KOMPETEN INTI YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK UKOM

BUKTI TARGET
DEFINISI OPERASIONAL
Dokumen DOKUMEN KOMP

melakukan pengumpulan data pada klien dengan tingkat

ketergantungan minimal tanpa risiko, melalui anamnesis
dan pemeriksaan fisik head to toe, menilai riwayat
kesehatan dan perkembangan penyakit/masalah FC. Format Pengkajian 3 20
kesehatan, norma, perilaku dan kebiasaan seseorang.

Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan

gangguan pemenuhan oksigen dengan kasus sederhana,
( pemberian olsigen hanya dengan nasal dan sungkup
FC Format CPPT 3 10
sederhana)

Penatalaksanaan tindakan keperawatan pada pasien dengan

gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit menghindarai
terjadinya dehidrasi, gangguan elektrolit diberikan melalui
Lembaran Pemberian Cairan 3 10
parentral

Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak

bebas, mudah, teratur, mempunyai tujuan memenuhi kebutuhan FC Format CPPT 3 10
hidup sehat, dan penting untuk kemandirian

memandikan pasien dengan tingkat ketergantungan parsial-total

serta memfasilitasi kebutuhan mandi, oral hygiene, berpakaian FC Format CPPT 3 20
bagi pasien dengan ketergantungan minimal

komunikasi dengan menggunakan prinsip dan teknik

komunikasi terapeutik, antar perawat-klien tanpa Lembar Edukasi 3 10
hambatan komunikasi

melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan Dokumentasi Pelaksanaan

keperawatan pada pasien Tindakan Keperawatan 3 10
(mencakup dokumen di atas)

memfasilitasi klien dengan menyediakan alat pengaman (APD,

bedplang, screen, dll) sesuai dengan kebutuhan klien untuk FC. Catatan Keperawatan
mencegah cedera pada pasien serta mencegah pebularan/infeksi dan lembar evaluasi 3 10
silang dari dan terhadap perawat

Memberikan makan dalam bentuk cair dan minum melalui selang

atau pipa NGT kepada klien yang tidak mampu makan secara FC. Catatan Keperawatan 3 10
normal”.

Memberikan nutrisi berupa cairan infus yang dimasukan ke

dalam tubuh melalui darah vena baik sentral (untuk nutrisi
parenteral total) atau vena perifer (untuk nutrisi parenteral
FC. Catatan Keperawatan 3 10
parsial).
memberikan imunisasi dasar dan lanjutan pada bayi dan anak
sesuai dengan usia dan program yang tetapkan . Memberikan
imunisasi TT pada ibu hamil sesuai dengan usia kehamilannya
Logbook 3 10
(pada area tertentu yg melakukan imunisasi)

Memberikan tindakan keperawatan pada pasien dengan

gangguan pemenuhan oksigen dengan kasus kompleks,
sehingga pemberian olsigen memerlukan konsentrasi tinggi
FC. Catatan Keperawatan 3 10
(sungkup)< CPAP, dan Ventilasi mekanik, dan ECMO.

Memberikan makan dalam bentuk cair dan minum melalui selang

atau pipa NGT kepada klien yang tidak mampu makan secara FC. Catatan Keperawatan 3 10
normal”.
Memberikan nutrisi berupa cairan infus yang dimasukan ke
dalam tubuh melalui darah vena baik sentral (untuk nutrisi
parenteral total) atau vena perifer (untuk nutrisi parenteral
FC. Catatan Keperawatan 3 10
parsial).

komunikasi dengan menggunakan prinsip dan teknik

komunikasi terapeutik, antar perawat-klien tanpa FC. Catatan Keperawatan 5 20
hambatan komunikasi

Semua tindakan keperawatan dalam merawat luka, mulai dari

persiapan pasien, alat, obat-obatan yang digunakan dalam
perawatan luka sampai merawat luka, baik luka baru maupun
FC. Catatan Keperawatan 3 10
luka yang sudah lama (kronis) sesuai SPO
Memberikan tindakan keperawatan pada individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat pada kondisi gawat darurat, bencana FC. Catatan Keperawatan 3 5
dan kritis

Melakukan tindakan keperawatan sebelum operasi pada pasien

sesuai dengan kebutuhan pasien
FC. Catatan Keperawatan 3 10

Melakukan tindakan keperawatan setelah operasi pada pasien

sesuai dengan kebutuhan pasien
FC. Catatan Keperawatan 3 10

mendokumentasikan hasil pelaksanaan tindakan keperawatan

dengan benar dan lengkap pada setiap pasien
Mencakup format diatas 3 10

menggali permasalah individu terkait dengan kesehatannya dan

kebutuhan pendidikan kesehatan tentang apa saja yang FC. Format Pengkajian 3 5
diperlukan individu

Semua tindakan keperawatan dalam rangka mengendalikan dan

mengurangi nyeri, tindakan manajemen nyeri meliputi tehnik non
obat dan dengan menggunakan obat, diantaranya tehnik-tehnik Fc. Catatan Keperawatan 2 5
distraksi, masage, nafas panjang, dan obat-obat nyeri hasil
kolaborasi dengan medis

Melakukan pengumpulan data lanjutan yaitu mengkaitkan data

dasar individu dan data pengkajian lanjut/spesifik sesuai dengan
area dan ditambah hasil pemeriksaan penunjang, riwayat
FC. Format CPPT 3 10
kesehatan/ penyakitnya dan menganalisa data secara holistic

Mengklarifikasi atau memeriksa kebenaran dari hasil pengkajian

dasar maupun lanjut
Logbook 5
Menetapkan rumusan masalah nyata beserta etiologinya
berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan dasar individu manusia FC. Format CPPT (catatan
(mencakup Kebutuhan fisiologi, kebutuhan rasa aman dan Keperawatan)
3 10
nyaman, kebutuhan rasa memiliki, kebutuhan aktualisasi diri)

Menetapkan rumusan tujuan intervensi keperawatan guna

mengatasi dan atau mengendalian masalah dan etiologi
berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia/ individu
(mencakup Kebtutuhan fisiologi, kebutuhan rasa aman dan
nyaman, kebutuhan rasa memiliki, kebutuhan aktualisasi diri)
resiko berkaitan dengan optimalisasi tugas/ fungsi keluarga
(mencakup fungsi reproduksi, sosial, ekonomi dan resiko FC. Catatan Keperawatan 3 10
berkaitan dengan upaya mempertahankan keseimbangan sistem
kesehatan kelompok/ masyarakat (mencakup pelaksanaan
prosedur pemenuhan kebutuhan manusia, melakukan
manajemen symptom (mencakup intervensi keperawatan dasar
individu anggota keluarga, pemberdayaan keluarga dalam
mengatasi masalah

Menetapkan rumusan tujuan intervensi keperawatan guna

mengatasi dan atau mengendalikan masalah dan etiologi/ factor
resiko berkaitan dengan optimalisasi tugas/ fungsi keluarga
(mencakup fungsi reproduksi, fungsi social, fungsi ekonomi, dan
FC. Catatan Keperawatan 3 10
fungsi dalam pemelihaaan kesehatan keluarga) (khusus untuk
area tertentu dan puskesmas)

Merumuskan intervensi keperawatan baik mandiri maupun

kolaborasi dalam rangka mencapai tujuan keperawatan individu
(mencakup pelaksanaan prosedur pemenuhan kebutuhan
manusia, melakukan managemen symptom (mencakup : FC. Catatan Keperawatan 3 10
pemberian obat bebas/ bebas terbatas, melakukan intervensi
alternative/ complementer), melakukan pemantauan kondisi
kesehatan individu, melakukan konseling keperawatan

melakukan pendidikan kesehatan pada individu tentang perilaku

hidup bersih dan sehat, menjaadi role model dalam menjalankan
perilaku hidup bersih dan sehat dan berperan sebagai agen
Lembar Edukasi 3 10
pembaharu dalam perilaku hidup bersih dan sehat

Memberikan bimbingan kepada perawat baru atau perawat yang

lebih rendah jenjangnya tentang asuhan dan pelayanan Logbook 2 5
keperawatan

ketua tim atau perawat primer berperan dalam mengelola asuhan

keperawatan beberapa pasien yang menjadi tanggung jawabnya
Logbook 3 10

komunikasi dengan menggunakan prinsip dan teknik

komunikasi terapeutik, antar perawat-klien tanpa Logbook 3 20
hambatan komunikasi

Tindakan keperawatan pengambilan spesimen darah arteri, vena,

Pulmonari ateri dan CVP sesuai keperluan dan kondisi pasien
dengan menggunakan metode/tehnic mengikuti SPO pada
FC. Catatan Keperawatan 2 5
semua tinkatan usia, bayi, anak, dewasa dan lansia

Semua tindakan keperawatan dalam pemberian obat-obatan

elektrolit dan cairan dengan konsentrasi tinggi, diantaranya NaCl, FC. Catatan Keperawatan 2 5
Glocose, Natrium dan kalsium dan biayang diberikan per bolus
Semua tindakan keperawatan dalam merawat luka, mulai dari
persiapan pasien, alat, obat-obatan yang digunakan dalam
perawatan luka sampai merawat luka, baik luka baru maupun
FC. 2 5
luka yang sudah lama (kronis) sesuai SPO

suatu usaha menyelaraskan semua aktivitas tindakan pelayanan

keperawatan untuk mencapai sasaran sesuai dengan 3 10
perencanaan manajerial dan usaha-usaha organisasi.

Melakukan pengumpulan data lanjutan yaitu mengkaitkan data

dasar individu dengan hasil pemeriksaan penunjang, riwayat Logbook 3 10
kesehatan/ penyakitnya dan menganalisa data secara holistic

melakukan pendidikan kesehatan pada individu tentang perilaku

hidup bersih dan sehat, menjaadi role model dalam menjalankan
perilaku hidup bersih dan sehat dan berperan sebagai agen
Logbook 3 10
pembaharu dalam perilaku hidup bersih dan sehat

Memberikan bimbingan kepada perawat baru atau perawat yang

lebih rendah jenjangnya tentang asuhan dan pelayanan Logbook 2 5
keperawatan

Mendata apa saja hambatan pasien dalam berkomunikasi

FC. Pengkajian
kemudian berkomunikasi dengan pasien dengan menggunakan
Keperawatan dan Diagnosa
2 5
teknik dan strategi komunikasi yang tepat

ketua tim atau perawat primer berperan dalam mengelola asuhan

keperawatan beberapa pasien yang menjadi tanggung jawabnya
Logbook 3 10

suatu usaha menyelaraskan semua aktivitas tindakan pelayanan

keperawatan untuk mencapai sasaran sesuai dengan Logbook 2 5
perencanaan manajerial dan usaha-usaha organisasi.

menggunakan hasil penelitian dan temuan berdasarkan fakta

yang ada di lapangan sebagai acuan dalam melaksanakan Laporan Hasil Analisa Data
asuhan keperawatan yang ditunjukkan dengan adanya laporan dan Tindak Lanjut/ PDSA
1 1
hasil asuhan, laporan penelitian atau karya ilmiah

Mengatur dan mengelompokkan kegiatan pelayanan

keperawatan untuk bisa dilaksanakan secara efektif dan efisien
Logbook 2 5

Menentukan/menetapkan metoda pemberian asuhan

keperawatan pada setiap unit/ruangan sesuai dengan analisa
dan metoda mana yg akan digunakan (metoda tim, kasus,
Logbook 2 5
perawatan primer)

Menetapkan sistem penilaian kinerja perawat serta menjalankan

kegiatan penilaian kinerja perawat secara berjenjang kepada FC. Formulir Penilaian
perawat (khusus untuk pengelola keperawatan : mulai dari Kinerja yg sudah diisi
3 10
Karu, )

Melaksanakan program mutu klinik pelayanan keperawatan

FC. Laporan Mutu
meliputi pengumpulan data, analisa dan tindak lanjut atau upaya
perbaikan (khusus untuk pengelola keperawatan : mulai dari
Pelayanan Keperawatan di 1 5
Ruangan
Karu, )

Membuat rencana monev pelayanan keperawatan meliputi topik,

FC. Laporan Movev,
jadwal dan sasaran monev serta melakukan monev berdasarkan
rencana yang telah dibuat, serta tindak lanjut terhadap hasil
Supervisi Pelayanan 2 5
Keperawatan
monev ( mulai dari Karu)
Melakukan pengumpulan data lanjutan yaitu mengkaitkan data
dasar individu dengan hasil pemeriksaan penunjang, riwayat Lembar Edukasi 3 10
kesehatan/ penyakitnya dan menganalisa data secara holistic

Mendata apa saja hambatan pasien dalam berkomunikasi

FC. Pengkajian
kemudian berkomunikasi dengan pasien dengan menggunakan
Keperawatan dan Diagnosa
2 5
teknik dan strategi komunikasi yang tepat

suatu usaha menyelaraskan semua aktivitas tindakan pelayanan

keperawatan untuk mencapai sasaran sesuai dengan Logbook 2 5
perencanaan manajerial dan usaha-usaha organisasi.

menggunakan hasil penelitian dan temuan berdasarkan fakta

yang ada di lapangan sebagai acuan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan yang ditunjukkan dengan adanya laporan
Laporan Hasil Penelitian 2 5
hasil asuhan, laporan penelitian atau karya ilmiah

Membuat program mutu klinik pelayanan keperawatan

FC. Program Mutu
berdasarkan kajian kesenjangan maupun kebutuhan pelayanan
keperawatan serta menjalankan program tersebut ( mulai dari
Pelayanan Keperawatan di 2 5
Ruangan dan Unit Kerja
Kepala Ruangan )

mencari dan menemukan kasus penyakit baru dan

mendentifikasi potensi wabah atau KLB di wilayah kerja yang Laporan Case
menjadi tanggung jawab perawat (terutama utk puskesmas dan finding/deteksi dini
2 5
IPCN)

menindaklanjuti program perawatan pada kasus risiko tinggi

(penyakit menular, kehamilan risiko tinggi, lansia dengan
komplikasi, keluarga dengan anggotanya mengalami diabilitas, Laporan 3 10
dll) untuk mencegah terjadinya komplikasi dan dampak yang
lebih buruk dari kondisi saat ini (khusus untuk puskesmas)

Suatu tindakan keperawatan dalam memberikan obat yang Catatan Keperawatan dan
dimulai dari persiapan, saat pemberian obat lembaran Catatan Cairan
2 5

Memberikan perawatan terhadap pasien dengan masalah

kesehatan yang membutuhkan pelayanan kesehatan yang Catatan Keperawatan 2 5
terintegrasi dan berkolaboratif

Kajian dan rekomendasi

Memberikan usulan atau rekomendasi atau melakukan upaya-
upaya untuk meningkatkan mutu profesi perawat
Pengembangan Mutu 1 1
Profesi

Menetapkan sistem penghargaan untuk perawat sesuai sistem

Kajian dan rekomendasi
yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan serta memberikan
penghargaan sesuai sistem tersebut. (mulai dari Kepala
Pengembangan Sistem 1 1
Penghargaan dan hukum
instalasi… )
Program Kerja terkait
Memberikan usulan atau rekomendasi untuk promosi perawat
(mulai dari Karu )
promosi di ruangan atau di 1 1
unit

Membuat rencana manajemen resiko terhadap pelayanan

keperawatan yang meliputi: menetapkan lingkup manajemen
risiko, identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko, dan Laporan FMEA 1 1
menentukan tindakan terhadap risiko yang mungkin terjadi (mulai
dari Karu)

Membuat rencana anggaran, mengelolaa penggunaan biaya

secara efektif dan efisien (mulai dari kepala ruangan)
Laporan tahunan 1 1
UKOM

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

PUSKES KLINIK RS KLS A RS KLS B RS KLS C RS KLS D RSK KLS RSK KLS
BALAI KKP
MAS K/L A B

v v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v

v v v v v v

v v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v
v v v v v v v

v v v v

v v v v v v

v v v v v

v v v v v v v v

v v v v

v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v

v v v v v v

v v v v v v v v
v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v

v v v

v v v v v v v

v v

v v v v v
v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v

v v v v v v

v v v v

v v v v

v v v v v

v v v v v v v

v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v v
v v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v

v v

v v v v

v v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG TERAMPIL

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : TERAMPIL
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUME TARGET
Dokumen KOMP
N
melakukan pengkajian keperawatan dasar FC. Format
1 3 20
pada individu; Pengkajian
Melakukan intervensi keperawatan dalam
2 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : FC Format CPPT 3 10
oksigenasi sederhana
Melakukan intervensi keperawatan dalam
Lembaran Pemberian
3 pemenuhan kebutuhan dasar manusia Cairan 3 10
:cairan elektrolit
Melakukan intervensi keperawatan dalam
4 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : FC Format CPPT 3 10
mobilisasi dan rasa nyaman
Melakukan intervensi keperawatan dalam
5 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : FC Format CPPT 3 20
kebersihan diri
6 Melakukan intervensi keperawatan yang Lembar Edukasi 3 10
berkaitan dengan komunikasi
Dokumentasi
Pelaksanaan
7 Melakukan dokumentasi terhadap proses Tindakan
Keperawatan 3 10
asuhan keperawatan
(mencakup dokumen
di atas)

Memfasilitasi penggunaan alat pengaman

FC. Catatan
atau pelindung fisik pada pasien untuk
8 Keperawatan dan 3 10
mencegah risiko cedera pada individu lembar evaluasi
dalam rangka upaya preventif
Melakukan intervensi keperawatan dalam
FC. Catatan
9 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : Keperawatan 3 10
nutrisi enteral
Melakukan intervensi keperawatan dalam
FC. Catatan
10 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : Keperawatan 3 10
nutrisi parenteral

KETERANGAN : Nilai Akhir : Skore YA

M : MEMADAI Total Skore
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI
MPIL

PENILAIAN
M V A T

X 100% = Penilai

Nama:
NIP:
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG MAHIR

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : MAHIR
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
BUKTI PENILAIAN
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUME TARGET
Dokumen KOMP M
N
melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
1 Logbook 3 10
melakukan upaya preventif;

FC. Catatan
2 memberikan oksigenasi kompleks; Keperawatan
3 10

FC. Catatan
3 memberikan nutrisi enteral; Keperawatan
3 10

FC. Catatan
4 memberikan nutrisi parenteral; Keperawatan
3 10

FC. Catatan
melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 Keperawata 5 20
asuhan keperawatan; n

FC. Catatan
6 melakukan perawatan luka; Keperawatan
3 10

melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat FC. Catatan

7 3 5
darurat/bencana/kritikal; Keperawatan

melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

8 intervensi pembedahan dengan risiko rendah (bedah FC. Catatan
Keperawatan
3 10
minor) pada tahap pre-operasi;

melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

9 intervensi pembedahan dengan risiko rendah (bedah FC. Catatan
Keperawatan
3 10
minor) pada tahap post-operasi;

melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan Mencakup

10 3 10
keperawatan; format diatas

mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan

FC. Format
11 pada individu dalam rangka melakukan upaya Pengkajian
3 5
promotif;

Fc. Catatan
12 melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi; Keperawatan
2 5
 Nilai Akhir :
KETERANGAN : Skore YA X 100% =
M : MEMADAI Total Skore
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI
PENILAIAN
V A T
Penilai

Nama:
NIP:
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG AHLI PERTAMA

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI PERTAMA
Nama Lengkap Peserta : WAHYU HANDOKO, S.Kep.,Ns
Nomor Ujian :
BUKTI PENILAIAN
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUME TARGET
Dokumen KOMP M
N
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1 FC. Format CPPT 3 10
individu;
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
2 Logbook 2 5
dasar/lanjut;
FC. Format CPPT
3 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu; (catatan 3 10
Keperawatan)

Merumuskan tujuan keperawatan pada individu

FC. Catatan
4 dalam rangka menyusun rencana tindakan Keperawatan
3 10
keperawatan;

Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga

FC. Catatan
5 dalam rangka menyusun rencana tindakan Keperawatan
3 10
keperawatan;

Menetapkan tindakan keperawatan pada individu

FC. Catatan
6 dalam rangka menyusun rencana tindakan Keperawatan
3 10
keperawatan;
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
7 Lembar Edukasi 3 10
pasien;
8 melakukan preseptorship dan mentorship; Logbook 2 5
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan
9 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat Logbook 3 10
primer;
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
10 Logbook 3 20
asuhan keperawatan;

Mengambil sampel darah melalui arteri, pulmonari

FC. Catatan
11 arteri, cvp dalam rangka tindakan keperawatan Keperawatan
2 5
spesifik terkait kasus dan kondisi pasien;

12 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Laporan kegiatan 2 5

FC. Catatan
13 Memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi; Keperawatan
2 5
Melakukan pendidikan kesehatan pada pada
14 masyarakat Laporan kegiatan 2 5

FC. Catatan
15 Melakukan perawatan luka Keperawatan
2 5
 Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan
16 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam LAPORAN 3 10
pelaksanaan pelayanan keperawatan;

KETERANGAN : Nilai Akhir : Skore YA X 100% =

M : MEMADAI Total Skore
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI
PENILAIAN
V A T
X 100% = Penilai

Nama:
NIP:
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG AHLI MUDA

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI MUDA
Nama Lengkap Peserta : MUH MUKHSIN,S.Kep.Ns
Nomor Ujian :
BUKTI PENILAIA
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUME TARGET
Dokumen KOMP M
N
memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
1 Logbook 3 10
dasar/lanjut;
melakukan pendidikan kesehatan pada individu
2 Logbook 3 10
pasien;
3 melakukan preseptorship dan mentorship; Logbook 2 5
Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien FC. Catatan
4 dengan masalah komunikasi keperawatan
2 5

melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan

5 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat Logbook 3 10
primer;

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

6 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam Logbook 2 5
pelaksanaan pelayanan keperawatan;

melaksanakan evidence based practice dalam rangka Laporan Hasil Analisa

7 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan Data dan Tindak Lanjut/ 1 1
pengembangan pelayanan keperawatan; PDSA

malksanakan pengkajian lanjutan pada kelarga

8 mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan; Logbook 2 5

melakukan sistem/metode pemberian asuhan

9 Logbook 2 5
keperawatan;

FC. Formulir Penilaian

10 melakukan penilaian kinerja perawat; Kinerja yg sudah diisi
3 10

melakukan program mutu klinik pelayanan FC. Laporan Mutu

keperawatan dalam rangka melakukan Pelayanan
11 1 5
pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan Keperawatan di
keperawatan; Ruangan

melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan FC. Laporan Movev,

12 Supervisi Pelayanan 2 5
keperawatan; Keperawatan

KETERANGAN : Nilai Akhir : Skore YA X 100% =

M : MEMADAI Total Skore
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI
 PENILAIAN
V A T

X 100% = Penilai
Nama:
NIP:
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG AHLI MADYA

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional : AHLI MADYA
Sekarang
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
BUKTI PENILAIAN
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUME TARGET
Dokumen N KOMP M V
melakukan pendidikan kesehatan pada
1 Lembar Edukasi 3 10
individu pasien;

Memberikan Intervensi Keperawatan pada FC. Pengkajian

2 Keperawatan dan 2 5
klien dengan masalah komunikasi Diagnosa

melakukan koordinasi teknis pelayanan

keperawatan dalam rangka melaksanakan
3 Logbook 2 5
fungsi pengarahan dalam pelaksanaan
pelayanan keperawatan;

melaksanakan evidence based practice

dalam rangka melakukan kegiatan Laporan Hasil
4 2 5
peningkatan mutu dan pengembangan Penelitian
pelayanan keperawatan;

melakukan program mutu klinik pelayanan FC. Program

keperawatan dalam rangka melakukan Mutu Pelayanan
5 Keperawatan di 2 5
pengawasan/pengendalian terhadap Ruangan dan
pelayanan keperawatan; Unit Kerja

melaksanakan case finding/deteksi Laporan Case

6 finding/deteksi 2 5
dini/penemuan kasus baru; dini
melakukan follow up keperawatan pada
7 Laporan 3 10
keluarga dengan risiko tinggi;
Catatan
merawat pasien dengan pemberian obat Keperawatan dan
8 2 5
khusus yang berisiko tinggi; lembaran
Catatan Cairan

merawat pasien dengan kompleksitas dan Catatan

9 risiko tinggi dan menggunakan alat 2 5
Keperawatan
kesehatan berteknologi tinggi;
Kajian dan
merancang kegiatan peningkatan mutu rekomendasi
10 1 1
profesi perawat; Pengembangan
Mutu Profesi
 Kajian dan
rekomendasi
merancang sistem penghargaan dan Pengembangan
11 1 1
hukum bagi perawat; Sistem
Penghargaan
dan hukum

Program Kerja
terkait promosi di
12 merancang kegiatan promosi perawat; ruangan atau di
1 1
unit

melakukan program manajemen risiko

dalam rangka melakukan pengawasan/
13 Laporan FMEA 1 1
pengendalian terhadap pelayanan
keperawatan;

melakukan manajemen pembiayaan efektif

dan efisien dalam rangka melakukan
14 Laporan tahunan 1 1
pengawasan/pengendalian terhadap
pelayanan keperawatan;

KETERANGAN : Nilai Akhir : Skore YA X 100% =

M : MEMADAI Total Skore
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI
PENILAIAN
A T
Penilai

Nama:
NIP:
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG AHLI MUDA

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI MUDA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUME TARGET
Dokumen KOMP
N
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
1 Logbook,FC RM Pasien 3 10
pasien;
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
2 Logbook,Notulen Keg 3 10
dasar/lanjut;
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Individu Logbook, FC Catatan
3 Kepeerawatan
3 5

Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga FC. Catatan

4 keperawatan
3 5

Logbook, FC Catatan
5 Merumuskan diagnose Keperawatan pada keluarga Kepeerawatan
3 5

Logbook, FC Catatan
6 Membuat Prioritas diagnose keperawatan keluarga Kepeerawatan
3 5

7 Melakukan Penyuluhan kesehatan untuk prevensi pada Logbook, FC Catatan

3 5
keluarga pada setiap kondisi Kepeerawatan

Logbook, FC Catatan
8 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga Kepeerawatan
3 5

Logbook, FC Catatan
9 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga Kepeerawatan
3 5

Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan yan.

10 Logbook,Notulen Keg 3 5
keperawatan sebagai koordinator R Inap
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
11 Logbook,Notulen Keg 3 5

KETERANGAN : Nilai Akhir : Skore YA

M : MEMADAI Total Skore
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI
 PENILAIAN
M V A T

X 100% = Penilai

Nama:
NIP:
 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut;

Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga

Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan yan. keperawatan sebagai koordinator R Inap

Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;