KOMPETE

JABATAN
NO
TERAMPIL

1 melakukan pengkajian keperawatan dasar

pada individu;

Melakukan intervensi keperawatan dalam

2 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
oksigenasi sederhana

Melakukan intervensi keperawatan dalam

3 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :cairan
elektrolit

Melakukan intervensi keperawatan dalam

4 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
mobilisasi dan rasa nyaman

Melakukan intervensi keperawatan dalam

5 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
kebersihan diri

6 Melakukan intervensi keperawatan yang

berkaitan dengan komunikasi

7 Melakukan dokumentasi terhadap proses

asuhan keperawatan

Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau

8 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif
Melakukan intervensi keperawatan dalam
9 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi
enteral

Melakukan intervensi keperawatan dalam

10 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi
parenteral
MAHIR
 melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
1 melakukan upaya preventif;

2 memberikan oksigenasi kompleks;

3 memberikan nutrisi enteral;

4 memberikan nutrisi parenteral;

5 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

asuhan keperawatan;

6 melakukan perawatan luka;

melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

7 darurat/bencana/kritikal;

melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

8 intervensi pembedahan dengan risiko rendah (bedah
minor) pada tahap pre-operasi;

melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

9 intervensi pembedahan dengan risiko rendah (bedah
minor) pada tahap post-operasi;

melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan

10 keperawatan;

mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada

11 individu dalam rangka melakukan upaya promotif;

12 melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi;

AHLI PERTAMA

melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada

1 individu;

memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan

2 dasar/lanjut;
3 merumuskan diagnosa keperawatan pada individu;

merumuskan tujuan keperawatan pada individu dalam

4 rangka menyusun rencana tindakan keperawatan;

merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga dalam

5 rangka menyusun rencana tindakan keperawatan;

menetapkan tindakan keperawatan pada individu dalam

6 rangka menyusun rencana tindakan keperawatan;

7 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;

8 melakukan preseptorship dan mentorship;

melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan

9 keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer;

10 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

asuhan keperawatan;

mengambil sampel darah melalui arteri, pulmonari arteri,

11 cvp dalam rangka tindakan keperawatan spesifik terkait
kasus dan kondisi pasien;

12 memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi;

13 Melakukan perawatan luka

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

14 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan;

AHLI MUDA

memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan

1 dasar/lanjut;

2 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;

3 melakukan preseptorship dan mentorship;

Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien dengan

4 masalah komunikasi

melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan

5 keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer;

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

6 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan;

melaksanakan evidence based practice dalam rangka

7 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan keperawatan;

8 mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan;

melakukan sistem/metode pemberian asuhan

9 keperawatan;

10 melakukan penilaian kinerja perawat;

melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan

11 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian
terhadap pelayanan keperawatan;

melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan

12 keperawatan;
 AHLI MADYA

1 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;

Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien dengan

2 masalah komunikasi

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

3 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan;

melaksanakan evidence based practice dalam rangka

4 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan keperawatan;

melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan

8 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian
terhadap pelayanan keperawatan;

melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus

10 baru;

melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan

11 risiko tinggi;

merawat pasien dengan pemberian obat khusus yang

12 berisiko tinggi;

merawat pasien dengan kompleksitas dan risiko tinggi dan

13 menggunakan alat kesehatan berteknologi tinggi;

14 merancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat;

15 merancang sistem penghargaan dan hukum bagi perawat;

16 merancang kegiatan promosi perawat;

melakukan program manajemen risiko dalam rangka

17 melakukan pengawasan/ pengendalian terhadap
pelayanan keperawatan;

melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien

18 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian
terhadap pelayanan keperawatan;
 KOMPETEN INTI YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK UKOM

BUKTI TARGET
DEFINISI OPERASIONAL
Dokumen DOKUMEN KOMP

melakukan pengumpulan data pada klien dengan tingkat

ketergantungan minimal tanpa risiko, melalui anamnesis
dan pemeriksaan fisik head to toe, menilai riwayat
kesehatan dan perkembangan penyakit/masalah FC. Format Pengkajian 3 20
kesehatan, norma, perilaku dan kebiasaan seseorang.

Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan

gangguan pemenuhan oksigen dengan kasus sederhana,
( pemberian olsigen hanya dengan nasal dan sungkup
FC Format CPPT 3 10
sederhana)

Penatalaksanaan tindakan keperawatan pada pasien dengan

gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit menghindarai
terjadinya dehidrasi, gangguan elektrolit diberikan melalui
Lembaran Pemberian Cairan 3 10
parentral

Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak

bebas, mudah, teratur, mempunyai tujuan memenuhi kebutuhan FC Format CPPT 3 10
hidup sehat, dan penting untuk kemandirian

memandikan pasien dengan tingkat ketergantungan parsial-total

serta memfasilitasi kebutuhan mandi, oral hygiene, berpakaian FC Format CPPT 3 20
bagi pasien dengan ketergantungan minimal

komunikasi dengan menggunakan prinsip dan teknik

komunikasi terapeutik, antar perawat-klien tanpa Lembar Edukasi 3 10
hambatan komunikasi

melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan Dokumentasi Pelaksanaan

keperawatan pada pasien Tindakan Keperawatan 3 10
(mencakup dokumen di atas)

memfasilitasi klien dengan menyediakan alat pengaman (APD,

bedplang, screen, dll) sesuai dengan kebutuhan klien untuk FC. Catatan Keperawatan
mencegah cedera pada pasien serta mencegah pebularan/infeksi dan lembar evaluasi 3 10
silang dari dan terhadap perawat

Memberikan makan dalam bentuk cair dan minum melalui selang

atau pipa NGT kepada klien yang tidak mampu makan secara FC. Catatan Keperawatan 3 10
normal”.

Memberikan nutrisi berupa cairan infus yang dimasukan ke

dalam tubuh melalui darah vena baik sentral (untuk nutrisi
parenteral total) atau vena perifer (untuk nutrisi parenteral
FC. Catatan Keperawatan 3 10
parsial).
memberikan imunisasi dasar dan lanjutan pada bayi dan anak
sesuai dengan usia dan program yang tetapkan . Memberikan
imunisasi TT pada ibu hamil sesuai dengan usia kehamilannya
Logbook 3 10
(pada area tertentu yg melakukan imunisasi)

Memberikan tindakan keperawatan pada pasien dengan

gangguan pemenuhan oksigen dengan kasus kompleks,
sehingga pemberian olsigen memerlukan konsentrasi tinggi
FC. Catatan Keperawatan 3 10
(sungkup)< CPAP, dan Ventilasi mekanik, dan ECMO.

Memberikan makan dalam bentuk cair dan minum melalui selang

atau pipa NGT kepada klien yang tidak mampu makan secara FC. Catatan Keperawatan 3 10
normal”.
Memberikan nutrisi berupa cairan infus yang dimasukan ke
dalam tubuh melalui darah vena baik sentral (untuk nutrisi
parenteral total) atau vena perifer (untuk nutrisi parenteral
FC. Catatan Keperawatan 3 10
parsial).

komunikasi dengan menggunakan prinsip dan teknik

komunikasi terapeutik, antar perawat-klien tanpa FC. Catatan Keperawatan 5 20
hambatan komunikasi

Semua tindakan keperawatan dalam merawat luka, mulai dari

persiapan pasien, alat, obat-obatan yang digunakan dalam
perawatan luka sampai merawat luka, baik luka baru maupun
FC. Catatan Keperawatan 3 10
luka yang sudah lama (kronis) sesuai SPO
Memberikan tindakan keperawatan pada individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat pada kondisi gawat darurat, bencana FC. Catatan Keperawatan 3 5
dan kritis

Melakukan tindakan keperawatan sebelum operasi pada pasien

sesuai dengan kebutuhan pasien
FC. Catatan Keperawatan 3 10

Melakukan tindakan keperawatan setelah operasi pada pasien

sesuai dengan kebutuhan pasien
FC. Catatan Keperawatan 3 10

mendokumentasikan hasil pelaksanaan tindakan keperawatan

dengan benar dan lengkap pada setiap pasien
Mencakup format diatas 3 10

menggali permasalah individu terkait dengan kesehatannya dan

kebutuhan pendidikan kesehatan tentang apa saja yang FC. Format Pengkajian 3 5
diperlukan individu

Semua tindakan keperawatan dalam rangka mengendalikan dan

mengurangi nyeri, tindakan manajemen nyeri meliputi tehnik non
obat dan dengan menggunakan obat, diantaranya tehnik-tehnik Fc. Catatan Keperawatan 2 5
distraksi, masage, nafas panjang, dan obat-obat nyeri hasil
kolaborasi dengan medis

Melakukan pengumpulan data lanjutan yaitu mengkaitkan data

dasar individu dan data pengkajian lanjut/spesifik sesuai dengan
area dan ditambah hasil pemeriksaan penunjang, riwayat
FC. Format CPPT 3 10
kesehatan/ penyakitnya dan menganalisa data secara holistic

Mengklarifikasi atau memeriksa kebenaran dari hasil pengkajian

dasar maupun lanjut
Logbook 5
Menetapkan rumusan masalah nyata beserta etiologinya
berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan dasar individu manusia FC. Format CPPT (catatan
(mencakup Kebutuhan fisiologi, kebutuhan rasa aman dan Keperawatan)
3 10
nyaman, kebutuhan rasa memiliki, kebutuhan aktualisasi diri)

Menetapkan rumusan tujuan intervensi keperawatan guna

mengatasi dan atau mengendalian masalah dan etiologi
berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia/ individu
(mencakup Kebtutuhan fisiologi, kebutuhan rasa aman dan
nyaman, kebutuhan rasa memiliki, kebutuhan aktualisasi diri)
resiko berkaitan dengan optimalisasi tugas/ fungsi keluarga
(mencakup fungsi reproduksi, sosial, ekonomi dan resiko FC. Catatan Keperawatan 3 10
berkaitan dengan upaya mempertahankan keseimbangan sistem
kesehatan kelompok/ masyarakat (mencakup pelaksanaan
prosedur pemenuhan kebutuhan manusia, melakukan
manajemen symptom (mencakup intervensi keperawatan dasar
individu anggota keluarga, pemberdayaan keluarga dalam
mengatasi masalah

Menetapkan rumusan tujuan intervensi keperawatan guna

mengatasi dan atau mengendalikan masalah dan etiologi/ factor
resiko berkaitan dengan optimalisasi tugas/ fungsi keluarga
(mencakup fungsi reproduksi, fungsi social, fungsi ekonomi, dan
FC. Catatan Keperawatan 3 10
fungsi dalam pemelihaaan kesehatan keluarga) (khusus untuk
area tertentu dan puskesmas)

Merumuskan intervensi keperawatan baik mandiri maupun

kolaborasi dalam rangka mencapai tujuan keperawatan individu
(mencakup pelaksanaan prosedur pemenuhan kebutuhan
manusia, melakukan managemen symptom (mencakup : FC. Catatan Keperawatan 3 10
pemberian obat bebas/ bebas terbatas, melakukan intervensi
alternative/ complementer), melakukan pemantauan kondisi
kesehatan individu, melakukan konseling keperawatan

melakukan pendidikan kesehatan pada individu tentang perilaku

hidup bersih dan sehat, menjaadi role model dalam menjalankan
perilaku hidup bersih dan sehat dan berperan sebagai agen
Lembar Edukasi 3 10
pembaharu dalam perilaku hidup bersih dan sehat

Memberikan bimbingan kepada perawat baru atau perawat yang

lebih rendah jenjangnya tentang asuhan dan pelayanan Logbook 2 5
keperawatan

ketua tim atau perawat primer berperan dalam mengelola asuhan

keperawatan beberapa pasien yang menjadi tanggung jawabnya
Logbook 3 10

komunikasi dengan menggunakan prinsip dan teknik

komunikasi terapeutik, antar perawat-klien tanpa Logbook 3 20
hambatan komunikasi

Tindakan keperawatan pengambilan spesimen darah arteri, vena,

Pulmonari ateri dan CVP sesuai keperluan dan kondisi pasien
dengan menggunakan metode/tehnic mengikuti SPO pada
FC. Catatan Keperawatan 2 5
semua tinkatan usia, bayi, anak, dewasa dan lansia

Semua tindakan keperawatan dalam pemberian obat-obatan

elektrolit dan cairan dengan konsentrasi tinggi, diantaranya NaCl, FC. Catatan Keperawatan 2 5
Glocose, Natrium dan kalsium dan biayang diberikan per bolus
Semua tindakan keperawatan dalam merawat luka, mulai dari
persiapan pasien, alat, obat-obatan yang digunakan dalam
perawatan luka sampai merawat luka, baik luka baru maupun
FC. 2 5
luka yang sudah lama (kronis) sesuai SPO

suatu usaha menyelaraskan semua aktivitas tindakan pelayanan

keperawatan untuk mencapai sasaran sesuai dengan 3 10
perencanaan manajerial dan usaha-usaha organisasi.

Melakukan pengumpulan data lanjutan yaitu mengkaitkan data

dasar individu dengan hasil pemeriksaan penunjang, riwayat Logbook 3 10
kesehatan/ penyakitnya dan menganalisa data secara holistic

melakukan pendidikan kesehatan pada individu tentang perilaku

hidup bersih dan sehat, menjaadi role model dalam menjalankan
perilaku hidup bersih dan sehat dan berperan sebagai agen
Logbook 3 10
pembaharu dalam perilaku hidup bersih dan sehat

Memberikan bimbingan kepada perawat baru atau perawat yang

lebih rendah jenjangnya tentang asuhan dan pelayanan Logbook 2 5
keperawatan

Mendata apa saja hambatan pasien dalam berkomunikasi

FC. Pengkajian
kemudian berkomunikasi dengan pasien dengan menggunakan
Keperawatan dan Diagnosa
2 5
teknik dan strategi komunikasi yang tepat

ketua tim atau perawat primer berperan dalam mengelola asuhan

keperawatan beberapa pasien yang menjadi tanggung jawabnya
Logbook 3 10

suatu usaha menyelaraskan semua aktivitas tindakan pelayanan

keperawatan untuk mencapai sasaran sesuai dengan Logbook 2 5
perencanaan manajerial dan usaha-usaha organisasi.

menggunakan hasil penelitian dan temuan berdasarkan fakta

yang ada di lapangan sebagai acuan dalam melaksanakan Laporan Hasil Analisa Data
asuhan keperawatan yang ditunjukkan dengan adanya laporan dan Tindak Lanjut/ PDSA
1 1
hasil asuhan, laporan penelitian atau karya ilmiah

Mengatur dan mengelompokkan kegiatan pelayanan

keperawatan untuk bisa dilaksanakan secara efektif dan efisien
Logbook 2 5

Menentukan/menetapkan metoda pemberian asuhan

keperawatan pada setiap unit/ruangan sesuai dengan analisa
dan metoda mana yg akan digunakan (metoda tim, kasus,
Logbook 2 5
perawatan primer)

Menetapkan sistem penilaian kinerja perawat serta menjalankan

kegiatan penilaian kinerja perawat secara berjenjang kepada FC. Formulir Penilaian
perawat (khusus untuk pengelola keperawatan : mulai dari Kinerja yg sudah diisi
3 10
Karu, )

Melaksanakan program mutu klinik pelayanan keperawatan

FC. Laporan Mutu
meliputi pengumpulan data, analisa dan tindak lanjut atau upaya
perbaikan (khusus untuk pengelola keperawatan : mulai dari
Pelayanan Keperawatan di 1 5
Ruangan
Karu, )

Membuat rencana monev pelayanan keperawatan meliputi topik,

FC. Laporan Movev,
jadwal dan sasaran monev serta melakukan monev berdasarkan
rencana yang telah dibuat, serta tindak lanjut terhadap hasil
Supervisi Pelayanan 2 5
Keperawatan
monev ( mulai dari Karu)
Melakukan pengumpulan data lanjutan yaitu mengkaitkan data
dasar individu dengan hasil pemeriksaan penunjang, riwayat Lembar Edukasi 3 10
kesehatan/ penyakitnya dan menganalisa data secara holistic

Mendata apa saja hambatan pasien dalam berkomunikasi

FC. Pengkajian
kemudian berkomunikasi dengan pasien dengan menggunakan
Keperawatan dan Diagnosa
2 5
teknik dan strategi komunikasi yang tepat

suatu usaha menyelaraskan semua aktivitas tindakan pelayanan

keperawatan untuk mencapai sasaran sesuai dengan Logbook 2 5
perencanaan manajerial dan usaha-usaha organisasi.

menggunakan hasil penelitian dan temuan berdasarkan fakta

yang ada di lapangan sebagai acuan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan yang ditunjukkan dengan adanya laporan
Laporan Hasil Penelitian 2 5
hasil asuhan, laporan penelitian atau karya ilmiah

Membuat program mutu klinik pelayanan keperawatan

FC. Program Mutu
berdasarkan kajian kesenjangan maupun kebutuhan pelayanan
keperawatan serta menjalankan program tersebut ( mulai dari
Pelayanan Keperawatan di 2 5
Ruangan dan Unit Kerja
Kepala Ruangan )

mencari dan menemukan kasus penyakit baru dan

mendentifikasi potensi wabah atau KLB di wilayah kerja yang Laporan Case
menjadi tanggung jawab perawat (terutama utk puskesmas dan finding/deteksi dini
2 5
IPCN)

menindaklanjuti program perawatan pada kasus risiko tinggi

(penyakit menular, kehamilan risiko tinggi, lansia dengan
komplikasi, keluarga dengan anggotanya mengalami diabilitas, Laporan 3 10
dll) untuk mencegah terjadinya komplikasi dan dampak yang
lebih buruk dari kondisi saat ini (khusus untuk puskesmas)

Suatu tindakan keperawatan dalam memberikan obat yang Catatan Keperawatan dan
dimulai dari persiapan, saat pemberian obat lembaran Catatan Cairan
2 5

Memberikan perawatan terhadap pasien dengan masalah

kesehatan yang membutuhkan pelayanan kesehatan yang Catatan Keperawatan 2 5
terintegrasi dan berkolaboratif

Kajian dan rekomendasi

Memberikan usulan atau rekomendasi atau melakukan upaya-
upaya untuk meningkatkan mutu profesi perawat
Pengembangan Mutu 1 1
Profesi

Menetapkan sistem penghargaan untuk perawat sesuai sistem

Kajian dan rekomendasi
yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan serta memberikan
penghargaan sesuai sistem tersebut. (mulai dari Kepala
Pengembangan Sistem 1 1
Penghargaan dan hukum
instalasi… )
Program Kerja terkait
Memberikan usulan atau rekomendasi untuk promosi perawat
(mulai dari Karu )
promosi di ruangan atau di 1 1
unit

Membuat rencana manajemen resiko terhadap pelayanan

keperawatan yang meliputi: menetapkan lingkup manajemen
risiko, identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko, dan Laporan FMEA 1 1
menentukan tindakan terhadap risiko yang mungkin terjadi (mulai
dari Karu)

Membuat rencana anggaran, mengelolaa penggunaan biaya

secara efektif dan efisien (mulai dari kepala ruangan)
Laporan tahunan 1 1
UKOM

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

PUSKES KLINIK RS KLS A RS KLS B RS KLS C RS KLS D RSK KLS RSK KLS
BALAI KKP
MAS K/L A B

v v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v

v v v v v v

v v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v
v v v v v v v

v v v v

v v v v v v

v v v v v

v v v v v v v v

v v v v

v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v

v v v v v v

v v v v v v v v
v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v

v v v

v v v v v v v

v v

v v v v v
v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v

v v v v v v

v v v v

v v v v

v v v v v

v v v v v v v

v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v v v v v
v v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v

v v v v v

v v

v v

v v v v

v v v v v v v v

v v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v
FORMULIR 3

MATERI INTI KOMPETENSI

PERAWAT TERAMPIL
NAMA :
NIP :
INSTANSI :

BUKTI BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI Dokumen DOKUMEN 1
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu; FC./Foto Format Pengkajian 3

2 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan

FC Format CPPT 3
dasar manusia : oksigenasi sederhana (Nasal Kanul) *

3 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan FC / Foto Lembaran Pemberian

3
dasar manusia :cairan elektrolit * Cairan
Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan
4 FC / Foto Format CPPT atau FC
dasar manusia : mobilisasi dan rasa nyaman (contoh : post op, 3
/ Form Monitoring Restrain *
post restrain, ROM)
5 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan FC / Foto Format CPPT (khusus
3
dasar manusia : kebersihan diri RSJ Sp.DPD)

Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan dengan FC/FotoLembar Edukasi atau

6 FC/Foto Catatan Perawatan SP 3
komunikasi *
 Dokumentasi Pelaksanaan
7 Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan keperawatan Tindakan Keperawatan 3
(mencakup dokumen di atas)
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik
FC / Foto Catatan Keperawatan
8 pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam 3
atau lembar evaluasi
rangka upaya preventif

9 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan

FC. Catatan Keperawatan 2
dasar manusia : nutrisi enteral/oral *

10 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan

FC. Catatan Keperawatan 3
dasar manusia : nutrisi parenteral *

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat umum/ FC Format CPPT
11
psikiatri/bencana/kritikal; 2
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pengkajian
12 FC Format CPPT
keperawatan 3

CATATAN : ISILAH BUKTI DAN TARGET DENGAN NO MEDICAL RECORD PASIEN

PETENSI
MPIL

BUKTI TARGET REKAPAN TARGET KOMPETENSI

2 3 KOMP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
20

10

10

10

20

10
10

10

10

10

PEJABAT FUNGSIONAL

...................................................................
NAMA/ Nip
FORMULIR 3

MATERI INTI KOMPETENSI

PERAWAT MAHIR

NAMA :
NIP :
INSTANSI :

BUKTI BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI Dokumen DOKUMEN 1 2 3 4
Logbook atau FC /
1 Melakukan restrain atau fiksasi pada pasien # Foto Monitoring 3
restrain
2 Memberikan oksigenasi kompleks * FC. Catatan 3
Keperawatan
3 Memberikan nutrisi enteral* FC. Catatan 2
Keperawatan
4 memberikan nutrisi parenteral* FC. Catatan 3
Keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan FC / Foto Catatan
5 5
keperawatan (Sp.RSJ*) Keperawatan

6 Melakukan perawatan luka* FC. Catatan 3

Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat FC. Catatan
7 2
umum/ psikiatri/bencana/kritikal Keperawatan
 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap FC / Foto Form
8 3
pengkajian keperawatan Pengkajian
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap Mencakup format
9 3
perencanaan keperawatan diatas

FC/FC CPPT atau

10 Melakukan dokumentasi pada tahap pelaksanaan tindakan
Form Monitoring 3
keperawatan
restrain
11 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi FC/Foto CPPT 3
FC/Foto Catatan
12 Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat
Keperawatan atau 2
darurat umum/psikiatri/ bencana/kritikal
CPPT

13 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap FC / Foto Form 2

diagnosa keperawatan Pengkajian, CPPT

CATATAN : ISILAH BUKTI DAN TARGET DENGAN NO MEDICAL RECORD PASIEN

I KOMPETENSI
AT MAHIR

TARGET REKAP TARGET KOMPETENSI

5 KOMP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10

10

10

20

10

5
10

10

10

10

PEJABAT FUNGSIONAL

...................................................................
NAMA/ Nip
FORMULIR 3

MATERI INTI KOMPETENSI

PERAWAT MAHIR
NAMA :
NIP :
INSTANSI :
BUKTI BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI Dokumen DOKUMEN 1 2 3
Melakukan dokumentasi keperawatan pada tahap diagnosis Logbook atau FC
1 keperawatan 3
Pengkajian/CPPT
Melakukan dokumentasi keperawatan pada tahap tindakan FC/Foto Catatan
2 3
keperawatan Keperawatan / CPPT

3 Melakukan perawatan pada pasien terminal/ menjelang ajal* FC. Catatan 2

Keperawatan/CPPT
4 Memfasilitasi intervensi krisis FC. Catatan 2
Keperawatan/CPPT

FC/Foto Catatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
5 Keperawatan atau evaluasi 3
keperawatan SP#

Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat FC/Foto Catatan

6 2
umum/psikiatri/ bencana/kritikal Keperawatan atau CPPT
 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
7 pembedahan dengan resiko tinggi : Pre operatif/Post Op (khusus di FC. Catatan Keperawatan 2
IGD, Instalasi Bedah, ICU) *

8 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya.# FC. Catatan Keperawatan 2

Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan

9 FC. Catatan Keperawatan 3
komunikasi/TAK. #

FC/Foto Form PPK atau

Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu dalam
10 rangka melakukan upaya promotif Catatan Perawatan atau 3
Laporan Penyuluhan

11 Manajemen nyeri pada setiap kondisi Fc. Catatan Keperawatan 3

12 Melakukan perawatan pada pasien terminal/ menjelang ajal* FC. Catatan 2

Keperawatan/CPPT
Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu; FC. Format CPPT (catatan 3
13 Keperawatan)

14 Membuat prioritas diagnosa keperawatan pada individu FC. Format CPPT (catatan 3
Keperawatan)

CATATAN : ISILAH BUKTI DAN TARGET DENGAN NO MEDICAL RECORD PASIEN

MPETENSI
AHIR

TARGET REKAP TARGET KOMPETENSI

KOMP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10

10

5
5

10

10

10

10

PEJABAT FUNGSIONAL

...................................................................
NAMA/ Nip
FORMULIR 3

MATERI INTI KOMPETENSI

PERAWAT AHLI MADYA
NAMA :
NIP :
INSTANSI :

BUKTI
BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI Dokumen DOKUMEN
1 2 3

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu (#*IGD) FC/Foto Format 3

Pengkajian lanjutan

2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut Buku 2

Bimbingan/Konsultasi

FC / Foto Lembar
3 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Edukasi PPK atau 3
Laporan Penyuluhan

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Logbook atau FC/Foto
4 5
Evaluasi SP #

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan FC/Foto Catatan

5 3
tindakan keperawatan Keperawatan / CPPT
 Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan dalam rangka Logbook atau Foto
melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan laporan
6 2
keperawatan khusus Ka.Instalasi, Karu, Case Manager, Supervisor Supervisor/Case
(perawat pengawas), IPCN manager, Buku Rapat

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus : melakukan

7 tatakelola keperawatan pada pasien dengan tindakan khusus dan FC CPPT 2
beresiko tinggi

8 Melakukan penilaian kinerja individu perawat TPK 3

FC. Program Mutu
Pelayanan
Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan dalam rangka
9 2
melakukan pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan keperawatan Keperawatan di
Ruangan dan Unit
Kerja
Merawat pasien dengan pemberian obat khusus yang berisiko tinggi FC / Foto Catatan
10 2
khusus pasien dengan kemoterapi Keperawatan / CPPT
Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan khusus
11 Catatan Keperawatan 3
/bermasalah

12 Menyusun rencana program tahunan Laporan tahunan 1

Melakukan pemantauan /penilaian kondisi pasien selama dilakukan FC / Foto Catatan

13 tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 2
Keperawatan / CPPT

14 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok FC. SAP, Daftar Hadir 2

15 Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat Buku Bimbingan 2

CATATAN : ISILAH BUKTI DAN TARGET DENGAN NO MEDICAL RECORD PASIEN
TI KOMPETENSI
T AHLI MADYA

REKAP TARGET KOMPETENSI

TARGET
KOMP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10

15

20

10
5

10

10

5
 PEJABAT FUNGSIONAL

...................................................................
FORMULIR 3

MATERI INTI KOMPETENSI

PERAWAT AHLI MADYA
NAMA :
NIP :
INSTANSI :

BUKTI
BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI Dokumen DOKUMEN
1 2 3

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu (#*IGD) FC/Foto Format 3

Pengkajian lanjutan

2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut Buku 2

Bimbingan/Konsultasi

FC / Foto Lembar
3 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Edukasi PPK atau 3
Laporan Penyuluhan

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Logbook atau FC/Foto
4 Evaluasi SP # 5

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan FC/Foto Catatan

5 tindakan keperawatan 3
Keperawatan / CPPT
 Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan dalam rangka Logbook atau Foto
melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan laporan
6 2
keperawatan khusus Ka.Instalasi, Karu, Case Manager, Supervisor Supervisor/Case
(perawat pengawas), IPCN manager, Buku Rapat

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus : melakukan

7 tatakelola keperawatan pada pasien dengan tindakan khusus dan FC CPPT 2
beresiko tinggi

8 Melakukan penilaian kinerja individu perawat TPK 3

FC. Program Mutu
Pelayanan
Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan dalam rangka
9 2
melakukan pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan keperawatan Keperawatan di
Ruangan dan Unit
Kerja
Merawat pasien dengan pemberian obat khusus yang berisiko tinggi FC / Foto Catatan
10 2
khusus pasien dengan kemoterapi Keperawatan / CPPT
Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan khusus
11 Catatan Keperawatan 3
/bermasalah

12 Menyusun rencana program tahunan Laporan tahunan 1

Melakukan pemantauan /penilaian kondisi pasien selama dilakukan FC / Foto Catatan

13 tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 2
Keperawatan / CPPT

14 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok FC. SAP, Daftar Hadir 2

15 Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat Buku Bimbingan 2

CATATAN : ISILAH BUKTI DAN TARGET DENGAN NO MEDICAL RECORD PASIEN
TI KOMPETENSI
T AHLI MADYA

REKAP TARGET KOMPETENSI

TARGET
KOMP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10

15

20

10
5

10

10

5
 PEJABAT FUNGSIONAL

...................................................................
NAMA/ Nip
FORMULIR 3

MATERI INTI KOMPETEN

PERAWAT AHLI MUDA
NAMA :
NIP :
INSTANSI :
BUKTI
BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI Dokumen DOKUMEN 1 2

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu FC/Foto Format Pengkajian lanjutan 3

2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan

Buku Bimbingan/Konsultasi 2
dasar/lanjut

3 Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap Logbook atau FC/Foto Form PPK atau 3
kondisi Laporan Penyuluhan

Logbook atau SK Pembimbing atau

4 Melakukan preseptorship dan mentorship Buku Bimbingan (perawat atau 3
mahasiswa)

5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Logbook atau FC/Foto Evaluasi SP # 5
keperawatan
 6 Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan
Logbook, Form PPK 2
keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer

7 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal

FC/Foto Catatan Keperawatan / CPPT 2
( dying care) *
8 Melakukan pendiikan kesehatan pada individu pasien FC Form PPK 3
Melakukan self help group pada pasien gangguan jiwa(terapi
9 Modalitas atau TAK) *IGD, # FC / Foto Laporan TAK 2

Logbook atau daftar pasien atau

10 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
rentang kendali atau laporan pre 5
pelaksanaan tindakan keperawatan
confrence atau daftar dinas

11 Melakukan ringkasan pasien pindah /transfer FC. Form Transfer pasien 3

12 Melakukan perencanaan pasien pulang Logbook atau Foto laporan 3

Supervisor/Case manager

Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga pada setiap

13 kondisi Form PPK 3

Melakukan pemantauan /penilaian kondisi pasien selama

13 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan FC / Foto Catatan Keperawatan / 2
kondisi pasien CPPT

CATATAN : ISILAH BUKTI DAN TARGET DENGAN NO MEDICAL RECORD PASIEN

TERI INTI KOMPETENSI
ERAWAT AHLI MUDA

BUKTI REKAP TARGET KOMPETENSI

TARGET
3 KOMP 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

10

10

20
5

15

15

10

10

10

PEJABAT FUNGSIONAL
...................................................................
NAMA/ Nip
10
.....