KOMPETEN INTI YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK UKOM
JABATAN
NO
TERAMPIL
1 melakukan pengkajian keperawatan dasar
pada individu;
Melakukan intervensi keperawatan dalam
2 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
oksigenasi sederhana
Melakukan intervensi keperawatan dalam
3 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :cairan
elektrolit
Melakukan intervensi keperawatan dalam
4 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
mobilisasi dan rasa nyaman
Melakukan intervensi keperawatan dalam
5 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
kebersihan diri
Melakukan intervensi keperawatan yang
6 Lembar Edukasi
berkaitan dengan komunikasi
DEFINISI OPERASIONAL
Dokumen
melakukan pengumpulan data pada klien dengan tingkat
ketergantungan minimal tanpa risiko, melalui anamnesis
dan pemeriksaan fisik head to toe, menilai riwayat
kesehatan dan perkembangan penyakit/masalah FC. Format Pengkajian
kesehatan, norma, perilaku dan kebiasaan seseorang.
Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan pemenuhan oksigen dengan kasus sederhana,
( pemberian olsigen hanya dengan nasal dan sungkup
FC Format CPPT
sederhana)
Penatalaksanaan tindakan keperawatan pada pasien dengan
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit menghindarai
terjadinya dehidrasi, gangguan elektrolit diberikan melalui
Lembaran Pemberian Cairan
parentral
Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak
bebas, mudah, teratur, mempunyai tujuan memenuhi kebutuhan FC Format CPPT
hidup sehat, dan penting untuk kemandirian
memandikan pasien dengan tingkat ketergantungan parsial-total
serta memfasilitasi kebutuhan mandi, oral hygiene, berpakaian FC Format CPPT
bagi pasien dengan ketergantungan minimal
komunikasi dengan menggunakan prinsip dan teknik
komunikasi terapeutik, antar perawat-klien tanpa
hambatan komunikasi
 Melakukan dokumentasi terhadap proses melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan Dokumentasi Pelaksanaan
7 Tindakan Keperawatan
asuhan keperawatan keperawatan pada pasien (mencakup dokumen di atas)

Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau memfasilitasi klien dengan menyediakan alat pengaman (APD,
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah bedplang, screen, dll) sesuai dengan kebutuhan klien untuk FC. Catatan Keperawatan
8 mencegah cedera pada pasien serta mencegah pebularan/infeksi dan lembar evaluasi
risiko cedera pada individu dalam rangka
silang dari dan terhadap perawat
upaya preventif
Melakukan intervensi keperawatan dalam Memberikan makan dalam bentuk cair dan minum melalui selang
9 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi atau pipa NGT kepada klien yang tidak mampu makan secara FC. Catatan Keperawatan
enteral normal”.

Melakukan intervensi keperawatan dalam Memberikan nutrisi berupa cairan infus yang dimasukan ke
dalam tubuh melalui darah vena baik sentral (untuk nutrisi
10 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi parenteral total) atau vena perifer (untuk nutrisi parenteral
FC. Catatan Keperawatan
parenteral parsial).

MAHIR

memberikan imunisasi dasar dan lanjutan pada bayi dan anak

melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka sesuai dengan usia dan program yang tetapkan . Memberikan
1 Logbook
melakukan upaya preventif; imunisasi TT pada ibu hamil sesuai dengan usia kehamilannya
(pada area tertentu yg melakukan imunisasi)

Memberikan tindakan keperawatan pada pasien dengan

gangguan pemenuhan oksigen dengan kasus kompleks,
2 memberikan oksigenasi kompleks; sehingga pemberian olsigen memerlukan konsentrasi tinggi
FC. Catatan Keperawatan
(sungkup)< CPAP, dan Ventilasi mekanik, dan ECMO.

Memberikan makan dalam bentuk cair dan minum melalui selang

3 memberikan nutrisi enteral;
4 memberikan nutrisi parenteral;
atau pipa NGT kepada klien yang tidak mampu makan secara FC. Catatan Keperawatan
normal”.
Memberikan nutrisi berupa cairan infus yang dimasukan ke
dalam tubuh melalui darah vena baik sentral (untuk nutrisi
parenteral total) atau vena perifer (untuk nutrisi parenteral
FC. Catatan Keperawatan
parsial).
 komunikasi dengan menggunakan prinsip dan teknik
melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian komunikasi terapeutik, antar perawat-klien tanpa
5 FC. Catatan Keperawatan
asuhan keperawatan; hambatan komunikasi

Semua tindakan keperawatan dalam merawat luka, mulai dari

persiapan pasien, alat, obat-obatan yang digunakan dalam
6 melakukan perawatan luka; perawatan luka sampai merawat luka, baik luka baru maupun
FC. Catatan Keperawatan
luka yang sudah lama (kronis) sesuai SPO

melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Memberikan tindakan keperawatan pada individu, keluarga,
7 kelompok dan masyarakat pada kondisi gawat darurat, bencana FC. Catatan Keperawatan
darurat/bencana/kritikal; dan kritis

melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

Melakukan tindakan keperawatan sebelum operasi pada pasien
8 intervensi pembedahan dengan risiko rendah (bedah sesuai dengan kebutuhan pasien
FC. Catatan Keperawatan
minor) pada tahap pre-operasi;

melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

Melakukan tindakan keperawatan setelah operasi pada pasien
9 intervensi pembedahan dengan risiko rendah (bedah sesuai dengan kebutuhan pasien
FC. Catatan Keperawatan
minor) pada tahap post-operasi;

10 melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan mendokumentasikan hasil pelaksanaan tindakan keperawatan

Mencakup format diatas
keperawatan; dengan benar dan lengkap pada setiap pasien

mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada menggali permasalah individu terkait dengan kesehatannya dan
11 kebutuhan pendidikan kesehatan tentang apa saja yang FC. Format Pengkajian
individu dalam rangka melakukan upaya promotif; diperlukan individu

Semua tindakan keperawatan dalam rangka mengendalikan dan

mengurangi nyeri, tindakan manajemen nyeri meliputi tehnik non
12 melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi; obat dan dengan menggunakan obat, diantaranya tehnik-tehnik Fc. Catatan Keperawatan
distraksi, masage, nafas panjang, dan obat-obat nyeri hasil
kolaborasi dengan medis

AHLI PERTAMA

Melakukan pengumpulan data lanjutan yaitu mengkaitkan data

melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada dasar individu dan data pengkajian lanjut/spesifik sesuai dengan
1 FC. Format CPPT
individu; area dan ditambah hasil pemeriksaan penunjang, riwayat
kesehatan/ penyakitnya dan menganalisa data secara holistic
 memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan Mengklarifikasi atau memeriksa kebenaran dari hasil pengkajian
2 Logbook
dasar/lanjut; dasar maupun lanjut

Menetapkan rumusan masalah nyata beserta etiologinya

berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan dasar individu manusia FC. Format CPPT (catatan
3 merumuskan diagnosa keperawatan pada individu; (mencakup Kebutuhan fisiologi, kebutuhan rasa aman dan Keperawatan)
nyaman, kebutuhan rasa memiliki, kebutuhan aktualisasi diri)

Menetapkan rumusan tujuan intervensi keperawatan guna

merumuskan tujuan keperawatan pada individu dalam
4 (mencakup fungsi reproduksi, sosial, ekonomi dan resiko
rangka menyusun rencana tindakan keperawatan;
mengatasi dan atau mengendalian masalah dan etiologi
berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia/ individu
(mencakup Kebtutuhan fisiologi, kebutuhan rasa aman dan
nyaman, kebutuhan rasa memiliki, kebutuhan aktualisasi diri)
resiko berkaitan dengan optimalisasi tugas/ fungsi keluarga
FC. Catatan Keperawatan
berkaitan dengan upaya mempertahankan keseimbangan sistem
kesehatan kelompok/ masyarakat (mencakup pelaksanaan
prosedur pemenuhan kebutuhan manusia, melakukan
manajemen symptom (mencakup intervensi keperawatan dasar
individu anggota keluarga, pemberdayaan keluarga dalam
mengatasi masalah

Menetapkan rumusan tujuan intervensi keperawatan guna

mengatasi dan atau mengendalikan masalah dan etiologi/ factor
merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga dalam resiko berkaitan dengan optimalisasi tugas/ fungsi keluarga
5 FC. Catatan Keperawatan
rangka menyusun rencana tindakan keperawatan; (mencakup fungsi reproduksi, fungsi social, fungsi ekonomi, dan
fungsi dalam pemelihaaan kesehatan keluarga) (khusus untuk
area tertentu dan puskesmas)

Merumuskan intervensi keperawatan baik mandiri maupun

kolaborasi dalam rangka mencapai tujuan keperawatan individu
menetapkan tindakan keperawatan pada individu dalam (mencakup pelaksanaan prosedur pemenuhan kebutuhan
6 manusia, melakukan managemen symptom (mencakup : FC. Catatan Keperawatan
rangka menyusun rencana tindakan keperawatan; pemberian obat bebas/ bebas terbatas, melakukan intervensi
alternative/ complementer), melakukan pemantauan kondisi
kesehatan individu, melakukan konseling keperawatan

7 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;
melakukan pendidikan kesehatan pada individu tentang perilaku
hidup bersih dan sehat, menjaadi role model dalam menjalankan
perilaku hidup bersih dan sehat dan berperan sebagai agen
Lembar Edukasi
pembaharu dalam perilaku hidup bersih dan sehat

Memberikan bimbingan kepada perawat baru atau perawat yang

8 melakukan preseptorship dan mentorship; lebih rendah jenjangnya tentang asuhan dan pelayanan Logbook
keperawatan

melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan ketua tim atau perawat primer berperan dalam mengelola asuhan
9 Logbook
keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer; keperawatan beberapa pasien yang menjadi tanggung jawabnya

komunikasi dengan menggunakan prinsip dan teknik

melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian komunikasi terapeutik, antar perawat-klien tanpa
10 Logbook
asuhan keperawatan; hambatan komunikasi

mengambil sampel darah melalui arteri, pulmonari arteri,
11 cvp dalam rangka tindakan keperawatan spesifik terkait
kasus dan kondisi pasien;
Tindakan keperawatan pengambilan spesimen darah arteri, vena,
Pulmonari ateri dan CVP sesuai keperluan dan kondisi pasien
dengan menggunakan metode/tehnic mengikuti SPO pada
FC. Catatan Keperawatan
semua tinkatan usia, bayi, anak, dewasa dan lansia

Semua tindakan keperawatan dalam pemberian obat-obatan

12 memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi; elektrolit dan cairan dengan konsentrasi tinggi, diantaranya NaCl, FC. Catatan Keperawatan
Glocose, Natrium dan kalsium dan biayang diberikan per bolus

Semua tindakan keperawatan dalam merawat luka, mulai dari

persiapan pasien, alat, obat-obatan yang digunakan dalam
13 Melakukan perawatan luka perawatan luka sampai merawat luka, baik luka baru maupun
FC.
luka yang sudah lama (kronis) sesuai SPO

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan suatu usaha menyelaraskan semua aktivitas tindakan pelayanan
14 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam keperawatan untuk mencapai sasaran sesuai dengan
pelaksanaan pelayanan keperawatan; perencanaan manajerial dan usaha-usaha organisasi.

AHLI MUDA

memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan Melakukan pengumpulan data lanjutan yaitu mengkaitkan data
1 dasar individu dengan hasil pemeriksaan penunjang, riwayat Logbook
dasar/lanjut; kesehatan/ penyakitnya dan menganalisa data secara holistic

2 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;
melakukan pendidikan kesehatan pada individu tentang perilaku
hidup bersih dan sehat, menjaadi role model dalam menjalankan
perilaku hidup bersih dan sehat dan berperan sebagai agen
Logbook
pembaharu dalam perilaku hidup bersih dan sehat

Memberikan bimbingan kepada perawat baru atau perawat yang

3 melakukan preseptorship dan mentorship; lebih rendah jenjangnya tentang asuhan dan pelayanan Logbook
keperawatan

Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien dengan Mendata apa saja hambatan pasien dalam berkomunikasi
FC. Pengkajian
4 kemudian berkomunikasi dengan pasien dengan menggunakan
masalah komunikasi teknik dan strategi komunikasi yang tepat
Keperawatan dan Diagnosa

melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan ketua tim atau perawat primer berperan dalam mengelola asuhan
5 Logbook
keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer; keperawatan beberapa pasien yang menjadi tanggung jawabnya

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan suatu usaha menyelaraskan semua aktivitas tindakan pelayanan
6 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam keperawatan untuk mencapai sasaran sesuai dengan Logbook
pelaksanaan pelayanan keperawatan; perencanaan manajerial dan usaha-usaha organisasi.

melaksanakan evidence based practice dalam rangka menggunakan hasil penelitian dan temuan berdasarkan fakta
yang ada di lapangan sebagai acuan dalam melaksanakan Laporan Hasil Analisa Data
7 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan asuhan keperawatan yang ditunjukkan dengan adanya laporan dan Tindak Lanjut/ PDSA
pengembangan pelayanan keperawatan; hasil asuhan, laporan penelitian atau karya ilmiah

Mengatur dan mengelompokkan kegiatan pelayanan

8 mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan; keperawatan untuk bisa dilaksanakan secara efektif dan efisien
Logbook

Menentukan/menetapkan metoda pemberian asuhan

melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan pada setiap unit/ruangan sesuai dengan analisa
9 Logbook
keperawatan; dan metoda mana yg akan digunakan (metoda tim, kasus,
perawatan primer)

Menetapkan sistem penilaian kinerja perawat serta menjalankan

kegiatan penilaian kinerja perawat secara berjenjang kepada FC. Formulir Penilaian
10 melakukan penilaian kinerja perawat; perawat (khusus untuk pengelola keperawatan : mulai dari Kinerja yg sudah diisi
Karu, )
 melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan
11 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian
terhadap pelayanan keperawatan;
melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan
12
keperawatan;
AHLI MADYA
1 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;
Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien dengan
2 kemudian berkomunikasi dengan pasien dengan menggunakan
masalah komunikasi
melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan
3 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan;
melaksanakan evidence based practice dalam rangka
4 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan keperawatan;
melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan
8 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian
terhadap pelayanan keperawatan;
melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus mendentifikasi potensi wabah atau KLB di wilayah kerja yang Laporan Case
10 baru;
Melaksanakan program mutu klinik pelayanan keperawatan
FC. Laporan Mutu
meliputi pengumpulan data, analisa dan tindak lanjut atau upaya
perbaikan (khusus untuk pengelola keperawatan : mulai dari
Pelayanan Keperawatan di
Karu, )
Ruangan
Membuat rencana monev pelayanan keperawatan meliputi topik,
FC. Laporan Movev,
jadwal dan sasaran monev serta melakukan monev berdasarkan
Supervisi Pelayanan
rencana yang telah dibuat, serta tindak lanjut terhadap hasil
Keperawatan
monev ( mulai dari Karu)
Melakukan pengumpulan data lanjutan yaitu mengkaitkan data
dasar individu dengan hasil pemeriksaan penunjang, riwayat Lembar Edukasi
kesehatan/ penyakitnya dan menganalisa data secara holistic
Mendata apa saja hambatan pasien dalam berkomunikasi
FC. Pengkajian
teknik dan strategi komunikasi yang tepat
Keperawatan dan Diagnosa
suatu usaha menyelaraskan semua aktivitas tindakan pelayanan
keperawatan untuk mencapai sasaran sesuai dengan Logbook
perencanaan manajerial dan usaha-usaha organisasi.
menggunakan hasil penelitian dan temuan berdasarkan fakta
yang ada di lapangan sebagai acuan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan yang ditunjukkan dengan adanya laporan
Laporan Hasil Penelitian
hasil asuhan, laporan penelitian atau karya ilmiah
Membuat program mutu klinik pelayanan keperawatan
FC. Program Mutu
berdasarkan kajian kesenjangan maupun kebutuhan pelayanan
keperawatan serta menjalankan program tersebut ( mulai dari
Pelayanan Keperawatan di
Kepala Ruangan )
Ruangan dan Unit Kerja
mencari dan menemukan kasus penyakit baru dan
menjadi tanggung jawab perawat (terutama utk puskesmas dan finding/deteksi dini
IPCN)
 menindaklanjuti program perawatan pada kasus risiko tinggi
melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan (penyakit menular, kehamilan risiko tinggi, lansia dengan
11 komplikasi, keluarga dengan anggotanya mengalami diabilitas, Laporan
risiko tinggi; dll) untuk mencegah terjadinya komplikasi dan dampak yang
lebih buruk dari kondisi saat ini (khusus untuk puskesmas)

merawat pasien dengan pemberian obat khusus yang Suatu tindakan keperawatan dalam memberikan obat yang Catatan Keperawatan dan
12 berisiko tinggi; dimulai dari persiapan, saat pemberian obat lembaran Catatan Cairan

merawat pasien dengan kompleksitas dan risiko tinggi dan Memberikan perawatan terhadap pasien dengan masalah
13 kesehatan yang membutuhkan pelayanan kesehatan yang Catatan Keperawatan
menggunakan alat kesehatan berteknologi tinggi; terintegrasi dan berkolaboratif

Kajian dan rekomendasi

Memberikan usulan atau rekomendasi atau melakukan upaya-
14 merancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat; upaya untuk meningkatkan mutu profesi perawat
Pengembangan Mutu
Profesi

Menetapkan sistem penghargaan untuk perawat sesuai sistem

Kajian dan rekomendasi
yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan serta memberikan
15 merancang sistem penghargaan dan hukum bagi perawat; penghargaan sesuai sistem tersebut. (mulai dari Kepala
Pengembangan Sistem
Penghargaan dan hukum
instalasi… )
Program Kerja terkait
Memberikan usulan atau rekomendasi untuk promosi perawat
16 merancang kegiatan promosi perawat; (mulai dari Karu )
promosi di ruangan atau di
unit

Membuat rencana manajemen resiko terhadap pelayanan

melakukan program manajemen risiko dalam rangka keperawatan yang meliputi: menetapkan lingkup manajemen
17 melakukan pengawasan/ pengendalian terhadap risiko, identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko, dan Laporan FMEA
pelayanan keperawatan; menentukan tindakan terhadap risiko yang mungkin terjadi (mulai
dari Karu)

melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien

Membuat rencana anggaran, mengelolaa penggunaan biaya
18 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian secara efektif dan efisien (mulai dari kepala ruangan)
Laporan tahunan
terhadap pelayanan keperawatan;
N DIGUNAKAN UNTUK UKOM

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

BUKTI TARGET
DOKUMEN KOMP PUSKES KLINIK RS KLS A RS KLS B RS KLS C RS KLS D RSK KLS RSK KLS
BALAI KKP
MAS K/L A B

3 20 v v v v v v v v

3 10 v v v v v v v

3 10 v v v v v

3 10 v v v v v v

3 20 v v v v v v v v

3 10 v v v v v v
3 10 v v v v v v v v

3 10 v v v v v v

3 10 v v v v v v

3 10 v v v v v v

3 10 v v v v v v v

3 10 v v v v

3 10 v v v v v v

3 10 v v v v v
5 20 v v v v v v v v

3 10 v v v v

3 5 v v v v

3 10 v v v v v v v

3 10 v v v v v v v

3 10 v v v v v v v v

3 5 v v v v v v

2 5 v v v v v

3 10 v v v v v v
 5 v v v v v v v v

3 10 v v v v v v

3 10 v v v v v v

3 10 v v v v v v

3 10 v v v v v v
3 10 v v v v v v

2 5 v v

3 10 v v v

3 20 v v v v v v v

2 5 v v

2 5 v v v v v

2 5 v v v v v v v

3 10 v v v v v v

3 10 v v v v v
3 10 v v v v v v

2 5 v v v v

2 5 v v v v

3 10 v v v v v

2 5 v v v v v v v

1 1 v v v v

2 5 v v v v v v

2 5 v v v v v v

3 10 v v v v v
1 5 v v v v v

2 5 v v v v v v

3 10 v v v v v v v v

2 5 v v v v v v

2 5 v v v v v v

2 5 v v v v v v

2 5 v v v v v

2 5 v v v v v
3 10 v

2 5 v v

2 5 v v

1 1 v v v v

1 1 v v v v v v v v

1 1 v v v v v v v

1 1 v v v v v v

1 1 v v v v v v
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG TERAMPIL

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : TERAMPIL
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUME TARGET
Dokumen KOMP
N

1 melakukan pengkajian keperawatan dasar FC. Format Pengkajian 3 20

pada individu;

Melakukan intervensi keperawatan dalam

2 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : FC Format CPPT 3 10
oksigenasi sederhana

Melakukan intervensi keperawatan dalam

3 pemenuhan kebutuhan dasar manusia Lembaran Pemberian Cairan 3 10
:cairan elektrolit

Melakukan intervensi keperawatan dalam

4 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : FC Format CPPT 3 10
mobilisasi dan rasa nyaman

Melakukan intervensi keperawatan dalam

5 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : FC Format CPPT 3 20
kebersihan diri

6 Melakukan intervensi keperawatan yang Lembar Edukasi

berkaitan dengan komunikasi
3 10

Dokumentasi Pelaksanaan Tindakan

7 Melakukan dokumentasi terhadap proses
asuhan keperawatan
Keperawatan (mencakup dokumen di 3 10
atas)

Memfasilitasi penggunaan alat pengaman

atau pelindung fisik pada pasien untuk FC. Catatan Keperawatan dan
8 3 10
mencegah risiko cedera pada individu dalam lembar evaluasi
rangka upaya preventif
Melakukan intervensi keperawatan dalam
9 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : FC. Catatan Keperawatan 3 10
nutrisi enteral

Melakukan intervensi keperawatan dalam

10 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : FC. Catatan Keperawatan 3 10
nutrisi parenteral

11 Mengajarkan prilaku hidup bersih dan sehat Lembar Edukasi 3 10

 12 Membuat media untuk peningkatan hidup bersih Lembar Edukasi 3 10
dan sehat

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan FC. Catatan Keperawatan dan

13 kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, 3 10
lembar evaluasi
mengamati keadaan pasien)

14 Melakukan upaya preventif pada kelompok - FC. Catatan Keperawatan 3 10

memfasilitasi penggunaan pelindung diri

15 Memberikan bantuan hidup dasar FC. Catatan Keperawatan 3 10

FC. Catatan Keperawatan dan
16 Melakukan pengukuran antropometri 3 10
lembar evaluasi
17 Melakukan fasilitasi pasien eliminasi FC. Catatan Keperawatan 3 10
18 Melakukan kompres hangat dingin FC. Catatan Keperawatan 3 10
19 Melakukan pemeliharaan diri pasien FC. Catatan Keperawatan 3 10
20 Membersihkan mulut pasien FC. Catatan Keperawatan 3 10
KETERANGAN : Nilai Akhir :

M : MEMADAI Skore YA X 100% =

V : VALID Total Skore

A : ASALI Penilai
T : TERKINI Nama:
L

PENILAIAN
M V A T
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG MAHIR

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : MAHIR
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
BUKTI TARGET PENILAIA
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKU KOMP
Dokumen MEN M
melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
1 Logbook 3 10
melakukan upaya preventif;

2 Melakukan intervensi keperawatan pemenuhan FC. Catatan

3 10
oksigenisasi kompleks Keperawatan

3 Melakukan intervensi keperawatan pemenuhan nutrisi FC. Catatan 3 10

enteral Keperawatan

4 Melakukan intervensi keperawatan pemenuhan nutrisi FC. Catatan 3 10

parenteral Keperawatan

melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian FC. Catatan

5 5 20
asuhan keperawatan; Keperawatan
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus - FC. Catatan
6 3 10
perawatan luka Keperawatan

melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat FC. Catatan

7 3 5
darurat/bencana/kritikal; Keperawatan

8 Melakukan intervensi keperawatan pemenuhan nutrisi FC. Catatan 3 10

manajemen mual muntah Keperawatan

9 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian FC. Catatan

3 10
asuhan keperawatan Keperawatan

melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan Mencakup format

10 3 10
keperawatan; diatas
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
FC. Format
11 pada individu dalam rangka melakukan upaya Pengkajian
3 5
promotif;
Fc. Catatan
12 melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi; Keperawatan
2 5

FC. Catatan
13 Melakukan massage pada kulit tertekan Keperawatan
3 10

14 Memfasilitasi keluarga untuk mengekpresikan FC. Catatan

3 10
perasaan Keperawatan

FC. Catatan
15 Melakukan pengkajian dasar pada keluarga Keperawatan
3 5

FC. Catatan
16 Melakukan pengkajian dasar pada kelompok Keperawatan
2 5

FC. Catatan
17 Melakukan restrain/ fiksasi pada pasien Keperawatan
2 5
 18 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan FC. Catatan
3 10
nyaman Keperawatan

19 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai FC. Catatan

3 5
kondisi Keperawatan

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien FC. Catatan

20 2 5
dengan berbagai kondisi Keperawatan
KETERANGAN : Nilai Akhir : Skore YA X 100% =
M : MEMADAI Total Skore
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI
PENILAIAN
V A T
Penilai

Nama:
NIP:
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG PENYELIA

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : PENYELIA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
BUKTI TARGET PENILAIAN
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKU KOMP
Dokumen MEN M
FC. Catatan
1 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan Keperawatan
3 10

FC. Catatan
2 Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok Keperawatan 3 10

3 Membentuk dan mempertahankan keberadaan FC. Catatan

3 10
kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan Keperawatan

4 Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan FC. Catatan

3 10
kondisi Keperawatan

5 Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung FC. Catatan 5 20

untuk meminimalisasi gangguan neurologis Keperawatan

6 Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai FC. Catatan

3 10
dengan kebutuhan Keperawatan

7 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian FC. Catatan

3 5
asuhan keperawatan Keperawatan

8 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi FC. Catatan

3 10
persepsi Keperawatan

9 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi FC. Catatan

3 10
sensorik Keperawatan

10 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi Mencakup format

3 10
hambatan komunikasi diatas

11 Memfasilitasi suasana lingkungan lingkungan yang FC. Catatan

3 5
tenang dan aman Keperawatan

12 Melakukan implementasi keperawatan manajemen Fc. Catatan

2 5
nyeri pada setiap kondisi Keperawatan

FC. Catatan
13 Melakukan implementasi keperawatan intervensi krisis Keperawatan 3 10

14 Memberikan dukungan pada proses kehilangan, FC. Catatan

3 10
berduka dan kematian Keperawatan

FC. Catatan
15 Memberikan perawatan pada pasien terminal Keperawatan
3 5

16 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada FC. Catatan

2 5
tahap diagnosa keperawatan Keperawatan

17 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada FC. Catatan

2 5
tahap terampilan tindakan keperawatan Keperawatan

FC. Catatan
18 Menyusun rencana kegiatan individu perawat Keperawatan
3 10

FC. Catatan
19 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Keperawatan 3 5
 FC. Catatan
20 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 2 5
Keperawatan
KETERANGAN : Nilai Akhir : Skore YA X 100% =
M : MEMADAI Total Skore
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI
PENILAIAN
V A T
X 100% = Penilai

Nama:
NIP:
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG AHLI PERTAMA

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI PERTAMA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
BUKTI PENILAI
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUME TARGET
Dokumen KOMP M
N
melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1 FC. Format CPPT 3 10
individu;
memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
2 Logbook 2 5
dasar/lanjut;
FC. Format CPPT
3 merumuskan diagnosa keperawatan pada individu; (catatan 3 10
Keperawatan)

merumuskan tujuan keperawatan pada individu

FC. Catatan
4 dalam rangka menyusun rencana tindakan Keperawatan
3 10
keperawatan;

merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga

FC. Catatan
5 dalam rangka menyusun rencana tindakan Keperawatan
3 10
keperawatan;

menetapkan tindakan keperawatan pada individu

FC. Catatan
6 dalam rangka menyusun rencana tindakan Keperawatan
3 10
keperawatan;
melakukan pendidikan kesehatan pada individu
7 Lembar Edukasi 3 10
pasien;
8 melakukan preseptorship dan mentorship; Logbook 2 5
melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan
9 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat Logbook 3 10
primer;
melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
10 Logbook 3 20
asuhan keperawatan;

mengambil sampel darah melalui arteri, pulmonari

FC. Catatan
11 arteri, cvp dalam rangka tindakan keperawatan Keperawatan
2 5
spesifik terkait kasus dan kondisi pasien;

FC. Catatan
12 memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi; Keperawatan
2 5

FC. Catatan
13 Melakukan perawatan luka Keperawatan
2 5

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

14 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam LAPORAN 3 10
pelaksanaan pelayanan keperawatan;
KETERANGAN : Nilai Akhir : Skore YA X 100% =
M : MEMADAI Total Skore
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI
PENILAIAN
V A T
Penilai

Nama:
NIP:
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG AHLI MUDA

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI MUDA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUME TARGET
Dokumen KOMP
N
memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
1 Logbook 3 10
dasar/lanjut;
melakukan pendidikan kesehatan pada individu
2 Logbook 3 10
pasien;
3 melakukan preseptorship dan mentorship; Logbook 2 5
Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien FC. Catatan
4 2 5
dengan masalah komunikasi keperawatan

melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan

5 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat Logbook 3 10
primer;

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

6 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam Logbook 2 5
pelaksanaan pelayanan keperawatan;

melaksanakan evidence based practice dalam rangka Laporan Hasil Analisa

7 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan Data dan Tindak Lanjut/ 1 1
pengembangan pelayanan keperawatan; PDSA

8 mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan; Logbook 2 5

melakukan sistem/metode pemberian asuhan

9 Logbook 2 5
keperawatan;

FC. Formulir Penilaian

10 melakukan penilaian kinerja perawat; Kinerja yg sudah diisi
3 10

melakukan program mutu klinik pelayanan FC. Laporan Mutu

keperawatan dalam rangka melakukan Pelayanan
11 1 5
pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan Keperawatan di
keperawatan; Ruangan

melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan FC. Laporan Movev,

12 Supervisi Pelayanan 2 5
keperawatan; Keperawatan

KETERANGAN : Nilai Akhir : Skore YA

M : MEMADAI Total Skore
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI
UDA

PENILAIAN
M V A T

X 100% = Penilai

Nama:
NIP:
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG AHLI MADYA

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekara: AHLI MADYA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
BUKTI PENILAIAN
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUME TARGET
Dokumen KOMP M V
N
melakukan pendidikan kesehatan pada
1 Lembar Edukasi 3 10
individu pasien;

Memberikan Intervensi Keperawatan pada FC. Pengkajian

2 Keperawatan dan 2 5
klien dengan masalah komunikasi Diagnosa

melakukan koordinasi teknis pelayanan

keperawatan dalam rangka melaksanakan
3 Logbook 2 5
fungsi pengarahan dalam pelaksanaan
pelayanan keperawatan;

melaksanakan evidence based practice

dalam rangka melakukan kegiatan Laporan Hasil
4 2 5
peningkatan mutu dan pengembangan Penelitian
pelayanan keperawatan;

melakukan program mutu klinik pelayanan FC. Program

keperawatan dalam rangka melakukan Mutu Pelayanan
8 Keperawatan di 2 5
pengawasan/pengendalian terhadap Ruangan dan
pelayanan keperawatan; Unit Kerja

melaksanakan case finding/deteksi Laporan Case

10 finding/deteksi 2 5
dini/penemuan kasus baru; dini
melakukan follow up keperawatan pada
11 Laporan 3 10
keluarga dengan risiko tinggi;
Catatan
merawat pasien dengan pemberian obat Keperawatan dan
12 2 5
khusus yang berisiko tinggi; lembaran
Catatan Cairan

merawat pasien dengan kompleksitas dan Catatan

13 risiko tinggi dan menggunakan alat 2 5
Keperawatan
kesehatan berteknologi tinggi;
Kajian dan
merancang kegiatan peningkatan mutu rekomendasi
14 1 1
profesi perawat; Pengembangan
Mutu Profesi
 Kajian dan
rekomendasi
merancang sistem penghargaan dan Pengembangan
15 1 1
hukum bagi perawat; Sistem
Penghargaan
dan hukum

Program Kerja
terkait promosi di
16 merancang kegiatan promosi perawat; ruangan atau di
1 1
unit

melakukan program manajemen risiko

dalam rangka melakukan pengawasan/
17 Laporan FMEA 1 1
pengendalian terhadap pelayanan
keperawatan;

melakukan manajemen pembiayaan efektif

dan efisien dalam rangka melakukan
18 Laporan tahunan 1 1
pengawasan/pengendalian terhadap
pelayanan keperawatan;

KETERANGAN : Nilai Akhir : Skore YA X 100% =

M : MEMADAI Total Skore
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI
PENILAIAN
A T
Penilai

Nama:
NIP: