KOMPE

JABATAN
NO
TERAMPIL

1 melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu;

2 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan

kebutuhan dasar manusia : oksigenasi sederhana

3 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan

kebutuhan dasar manusia :cairan elektrolit

4 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan

kebutuhan dasar manusia : mobilisasi dan rasa nyaman

5 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan

kebutuhan dasar manusia : kebersihan diri

6 Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan dengan

komunikasi

7 Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan

keperawatan

Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung

8 fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada
individu dalam rangka upaya preventif

9 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan

kebutuhan dasar manusia : nutrisi enteral

10 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan

kebutuhan dasar manusia : nutrisi parenteral

MAHIR
 melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
1
melakukan upaya preventif;

2 memberikan oksigenasi kompleks;

3 memberikan nutrisi enteral;

4 memberikan nutrisi parenteral;

melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

5
asuhan keperawatan;

6 melakukan perawatan luka;

melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

7
darurat/bencana/kritikal;

melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

8 intervensi pembedahan dengan risiko rendah (bedah
minor) pada tahap pre-operasi;

melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

9 intervensi pembedahan dengan risiko rendah (bedah
minor) pada tahap post-operasi;

melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan

10
keperawatan;

mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada

11
individu dalam rangka melakukan upaya promotif;

12 melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi;

AHLI PERTAMA

melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada

1
individu;

memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan

2
dasar/lanjut;
3 merumuskan diagnosa keperawatan pada individu;

merumuskan tujuan keperawatan pada individu dalam

4
rangka menyusun rencana tindakan keperawatan;

merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga dalam

5
rangka menyusun rencana tindakan keperawatan;

menetapkan tindakan keperawatan pada individu dalam

6
rangka menyusun rencana tindakan keperawatan;

7 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;

8 melakukan preseptorship dan mentorship;

melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan

9
keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer;

melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

10
asuhan keperawatan;

mengambil sampel darah melalui arteri, pulmonari arteri,

11 cvp dalam rangka tindakan keperawatan spesifik terkait
kasus dan kondisi pasien;

12 memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi;

13 Melakukan perawatan luka

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

14 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan;

AHLI MUDA

memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan

1
dasar/lanjut;

2 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;

3 melakukan preseptorship dan mentorship;

Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien dengan

4
masalah komunikasi

melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan

5
keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer;

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

6 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan;

melaksanakan evidence based practice dalam rangka

7 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan keperawatan;

8 mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan;

melakukan sistem/metode pemberian asuhan

9
keperawatan;

10 melakukan penilaian kinerja perawat;

melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan

11 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian
terhadap pelayanan keperawatan;

melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan

12
keperawatan;
 AHLI MADYA

1 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;

Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien dengan

2
masalah komunikasi

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

3 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan;

melaksanakan evidence based practice dalam rangka

4 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan keperawatan;

melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan

8 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian
terhadap pelayanan keperawatan;

melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus

10
baru;

melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan

11
risiko tinggi;

12 merawat pasien dengan pemberian obat khusus yang

berisiko tinggi;

13 merawat pasien dengan kompleksitas dan risiko tinggi dan

menggunakan alat kesehatan berteknologi tinggi;

14 merancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat;

15 merancang sistem penghargaan dan hukum bagi perawat;

16 merancang kegiatan promosi perawat;

melakukan program manajemen risiko dalam rangka

17 melakukan pengawasan/ pengendalian terhadap
pelayanan keperawatan;
 melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien
18 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian
terhadap pelayanan keperawatan;
 KOMPETEN INTI YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK UKOM

BUKTI
DEFINISI OPERASIONAL
Dokumen DOKUMEN

melakukan pengumpulan data pada klien dengan tingkat

ketergantungan minimal tanpa risiko, melalui anamnesis
dan pemeriksaan fisik head to toe, menilai riwayat
kesehatan dan perkembangan penyakit/masalah FC. Format Pengkajian 3
kesehatan, norma, perilaku dan kebiasaan seseorang.

Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan

pemenuhan oksigen dengan kasus sederhana, ( pemberian FC Format CPPT 3
olsigen hanya dengan nasal dan sungkup sederhana)

Penatalaksanaan tindakan keperawatan pada pasien dengan

gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit menghindarai
terjadinya dehidrasi, gangguan elektrolit diberikan melalui
Lembaran Pemberian Cairan 3
parentral

Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak

bebas, mudah, teratur, mempunyai tujuan memenuhi kebutuhan FC Format CPPT 3
hidup sehat, dan penting untuk kemandirian

memandikan pasien dengan tingkat ketergantungan parsial-total

serta memfasilitasi kebutuhan mandi, oral hygiene, berpakaian FC Format CPPT 3
bagi pasien dengan ketergantungan minimal

komunikasi dengan menggunakan prinsip dan teknik

komunikasi terapeutik, antar perawat-klien tanpa
hambatan komunikasi Lembar Edukasi 3

melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan Dokumentasi Pelaksanaan

keperawatan pada pasien Tindakan Keperawatan 3
(mencakup dokumen di atas)

memfasilitasi klien dengan menyediakan alat pengaman (APD,

bedplang, screen, dll) sesuai dengan kebutuhan klien untuk FC. Catatan Keperawatan
mencegah cedera pada pasien serta mencegah pebularan/infeksi dan lembar evaluasi 3
silang dari dan terhadap perawat

Memberikan makan dalam bentuk cair dan minum melalui selang

atau pipa NGT kepada klien yang tidak mampu makan secara FC. Catatan Keperawatan 3
normal”.

Memberikan nutrisi berupa cairan infus yang dimasukan ke dalam

tubuh melalui darah vena baik sentral (untuk nutrisi parenteral FC. Catatan Keperawatan 3
total) atau vena perifer (untuk nutrisi parenteral parsial).
memberikan imunisasi dasar dan lanjutan pada bayi dan anak
sesuai dengan usia dan program yang tetapkan . Memberikan
imunisasi TT pada ibu hamil sesuai dengan usia kehamilannya
Logbook 3
(pada area tertentu yg melakukan imunisasi)

Memberikan tindakan keperawatan pada pasien dengan

gangguan pemenuhan oksigen dengan kasus kompleks, sehingga
pemberian olsigen memerlukan konsentrasi tinggi (sungkup)<
FC. Catatan Keperawatan 3
CPAP, dan Ventilasi mekanik, dan ECMO.

Memberikan makan dalam bentuk cair dan minum melalui selang

atau pipa NGT kepada klien yang tidak mampu makan secara FC. Catatan Keperawatan 3
normal”.

Memberikan nutrisi berupa cairan infus yang dimasukan ke dalam

tubuh melalui darah vena baik sentral (untuk nutrisi parenteral FC. Catatan Keperawatan 3
total) atau vena perifer (untuk nutrisi parenteral parsial).

komunikasi dengan menggunakan prinsip dan teknik

komunikasi terapeutik, antar perawat-klien tanpa
FC. Catatan Keperawatan 5
hambatan komunikasi

Semua tindakan keperawatan dalam merawat luka, mulai dari

persiapan pasien, alat, obat-obatan yang digunakan dalam
perawatan luka sampai merawat luka, baik luka baru maupun luka
FC. Catatan Keperawatan 3
yang sudah lama (kronis) sesuai SPO
Memberikan tindakan keperawatan pada individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat pada kondisi gawat darurat, bencana FC. Catatan Keperawatan 3
dan kritis

Melakukan tindakan keperawatan sebelum operasi pada pasien

sesuai dengan kebutuhan pasien
FC. Catatan Keperawatan 3

Melakukan tindakan keperawatan setelah operasi pada pasien

sesuai dengan kebutuhan pasien
FC. Catatan Keperawatan 3

mendokumentasikan hasil pelaksanaan tindakan keperawatan

dengan benar dan lengkap pada setiap pasien
Mencakup format diatas 3

menggali permasalah individu terkait dengan kesehatannya dan

kebutuhan pendidikan kesehatan tentang apa saja yang FC. Format Pengkajian 3
diperlukan individu

Semua tindakan keperawatan dalam rangka mengendalikan dan

mengurangi nyeri, tindakan manajemen nyeri meliputi tehnik non
obat dan dengan menggunakan obat, diantaranya tehnik-tehnik Fc. Catatan Keperawatan 2
distraksi, masage, nafas panjang, dan obat-obat nyeri hasil
kolaborasi dengan medis

Melakukan pengumpulan data lanjutan yaitu mengkaitkan data

dasar individu dan data pengkajian lanjut/spesifik sesuai dengan
area dan ditambah hasil pemeriksaan penunjang, riwayat
FC. Format CPPT 3
kesehatan/ penyakitnya dan menganalisa data secara holistic

Mengklarifikasi atau memeriksa kebenaran dari hasil pengkajian

Logbook
dasar maupun lanjut
Menetapkan rumusan masalah nyata beserta etiologinya
berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan dasar individu manusia FC. Format CPPT (catatan
(mencakup Kebutuhan fisiologi, kebutuhan rasa aman dan Keperawatan)
3
nyaman, kebutuhan rasa memiliki, kebutuhan aktualisasi diri)

Menetapkan rumusan tujuan intervensi keperawatan guna

mengatasi dan atau mengendalian masalah dan etiologi berkaitan
dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia/ individu
(mencakup Kebtutuhan fisiologi, kebutuhan rasa aman dan
nyaman, kebutuhan rasa memiliki, kebutuhan aktualisasi diri)
resiko berkaitan dengan optimalisasi tugas/ fungsi keluarga
(mencakup fungsi reproduksi, sosial, ekonomi dan resiko FC. Catatan Keperawatan 3
berkaitan dengan upaya mempertahankan keseimbangan sistem
kesehatan kelompok/ masyarakat (mencakup pelaksanaan
prosedur pemenuhan kebutuhan manusia, melakukan manajemen
symptom (mencakup intervensi keperawatan dasar individu
anggota keluarga, pemberdayaan keluarga dalam mengatasi
masalah

Menetapkan rumusan tujuan intervensi keperawatan guna

mengatasi dan atau mengendalikan masalah dan etiologi/ factor
resiko berkaitan dengan optimalisasi tugas/ fungsi keluarga
(mencakup fungsi reproduksi, fungsi social, fungsi ekonomi, dan
FC. Catatan Keperawatan 3
fungsi dalam pemelihaaan kesehatan keluarga) (khusus untuk
area tertentu dan puskesmas)

Merumuskan intervensi keperawatan baik mandiri maupun

kolaborasi dalam rangka mencapai tujuan keperawatan individu
(mencakup pelaksanaan prosedur pemenuhan kebutuhan
manusia, melakukan managemen symptom (mencakup : FC. Catatan Keperawatan 3
pemberian obat bebas/ bebas terbatas, melakukan intervensi
alternative/ complementer), melakukan pemantauan kondisi
kesehatan individu, melakukan konseling keperawatan

melakukan pendidikan kesehatan pada individu tentang perilaku

hidup bersih dan sehat, menjaadi role model dalam menjalankan
perilaku hidup bersih dan sehat dan berperan sebagai agen
Lembar Edukasi 3
pembaharu dalam perilaku hidup bersih dan sehat

Memberikan bimbingan kepada perawat baru atau perawat yang

lebih rendah jenjangnya tentang asuhan dan pelayanan Logbook 2
keperawatan

ketua tim atau perawat primer berperan dalam mengelola asuhan

keperawatan beberapa pasien yang menjadi tanggung jawabnya
Logbook 3

komunikasi dengan menggunakan prinsip dan teknik

komunikasi terapeutik, antar perawat-klien tanpa
Logbook 3
hambatan komunikasi

Tindakan keperawatan pengambilan spesimen darah arteri, vena,

Pulmonari ateri dan CVP sesuai keperluan dan kondisi pasien
dengan menggunakan metode/tehnic mengikuti SPO pada semua
FC. Catatan Keperawatan 2
tinkatan usia, bayi, anak, dewasa dan lansia

Semua tindakan keperawatan dalam pemberian obat-obatan

elektrolit dan cairan dengan konsentrasi tinggi, diantaranya NaCl, FC. Catatan Keperawatan 2
Glocose, Natrium dan kalsium dan biayang diberikan per bolus
Semua tindakan keperawatan dalam merawat luka, mulai dari
persiapan pasien, alat, obat-obatan yang digunakan dalam
perawatan luka sampai merawat luka, baik luka baru maupun luka
FC. 2
yang sudah lama (kronis) sesuai SPO

suatu usaha menyelaraskan semua aktivitas tindakan pelayanan

keperawatan untuk mencapai sasaran sesuai dengan 3
perencanaan manajerial dan usaha-usaha organisasi.

Melakukan pengumpulan data lanjutan yaitu mengkaitkan data

dasar individu dengan hasil pemeriksaan penunjang, riwayat Logbook 3
kesehatan/ penyakitnya dan menganalisa data secara holistic

melakukan pendidikan kesehatan pada individu tentang perilaku

hidup bersih dan sehat, menjaadi role model dalam menjalankan
perilaku hidup bersih dan sehat dan berperan sebagai agen
Logbook 3
pembaharu dalam perilaku hidup bersih dan sehat

Memberikan bimbingan kepada perawat baru atau perawat yang

lebih rendah jenjangnya tentang asuhan dan pelayanan Logbook 2
keperawatan

Mendata apa saja hambatan pasien dalam berkomunikasi

FC. Pengkajian
kemudian berkomunikasi dengan pasien dengan menggunakan
Keperawatan dan Diagnosa
2
teknik dan strategi komunikasi yang tepat

ketua tim atau perawat primer berperan dalam mengelola asuhan

keperawatan beberapa pasien yang menjadi tanggung jawabnya
Logbook 3

suatu usaha menyelaraskan semua aktivitas tindakan pelayanan

keperawatan untuk mencapai sasaran sesuai dengan Logbook 2
perencanaan manajerial dan usaha-usaha organisasi.

menggunakan hasil penelitian dan temuan berdasarkan fakta

yang ada di lapangan sebagai acuan dalam melaksanakan Laporan Hasil Analisa Data
asuhan keperawatan yang ditunjukkan dengan adanya laporan dan Tindak Lanjut/ PDSA
1
hasil asuhan, laporan penelitian atau karya ilmiah

Mengatur dan mengelompokkan kegiatan pelayanan keperawatan

untuk bisa dilaksanakan secara efektif dan efisien
Logbook 2

Menentukan/menetapkan metoda pemberian asuhan

keperawatan pada setiap unit/ruangan sesuai dengan analisa dan
metoda mana yg akan digunakan (metoda tim, kasus, perawatan
Logbook 2
primer)

Menetapkan sistem penilaian kinerja perawat serta menjalankan

FC. Formulir Penilaian
kegiatan penilaian kinerja perawat secara berjenjang kepada
Kinerja yg sudah diisi
3
perawat (khusus untuk pengelola keperawatan : mulai dari Karu, )

Melaksanakan program mutu klinik pelayanan keperawatan

FC. Laporan Mutu
meliputi pengumpulan data, analisa dan tindak lanjut atau upaya
perbaikan (khusus untuk pengelola keperawatan : mulai dari Karu,
Pelayanan Keperawatan di 1
Ruangan
)

Membuat rencana monev pelayanan keperawatan meliputi topik,

FC. Laporan Movev,
jadwal dan sasaran monev serta melakukan monev berdasarkan
rencana yang telah dibuat, serta tindak lanjut terhadap hasil
Supervisi Pelayanan 2
Keperawatan
monev ( mulai dari Karu)
Melakukan pengumpulan data lanjutan yaitu mengkaitkan data
dasar individu dengan hasil pemeriksaan penunjang, riwayat Lembar Edukasi 3
kesehatan/ penyakitnya dan menganalisa data secara holistic

Mendata apa saja hambatan pasien dalam berkomunikasi

FC. Pengkajian
kemudian berkomunikasi dengan pasien dengan menggunakan
Keperawatan dan Diagnosa
2
teknik dan strategi komunikasi yang tepat

suatu usaha menyelaraskan semua aktivitas tindakan pelayanan

keperawatan untuk mencapai sasaran sesuai dengan Logbook 2
perencanaan manajerial dan usaha-usaha organisasi.

menggunakan hasil penelitian dan temuan berdasarkan fakta

yang ada di lapangan sebagai acuan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan yang ditunjukkan dengan adanya laporan
Laporan Hasil Penelitian 2
hasil asuhan, laporan penelitian atau karya ilmiah

Membuat program mutu klinik pelayanan keperawatan

FC. Program Mutu
berdasarkan kajian kesenjangan maupun kebutuhan pelayanan
keperawatan serta menjalankan program tersebut ( mulai dari
Pelayanan Keperawatan di 2
Ruangan dan Unit Kerja
Kepala Ruangan )

mencari dan menemukan kasus penyakit baru dan mendentifikasi

Laporan Case finding/deteksi
potensi wabah atau KLB di wilayah kerja yang menjadi tanggung
dini
2
jawab perawat (terutama utk puskesmas dan IPCN)

menindaklanjuti program perawatan pada kasus risiko tinggi

(penyakit menular, kehamilan risiko tinggi, lansia dengan
komplikasi, keluarga dengan anggotanya mengalami diabilitas, dll) Laporan 3
untuk mencegah terjadinya komplikasi dan dampak yang lebih
buruk dari kondisi saat ini (khusus untuk puskesmas)

Suatu tindakan keperawatan dalam memberikan obat yang Catatan Keperawatan dan
dimulai dari persiapan, saat pemberian obat lembaran Catatan Cairan
2

Memberikan perawatan terhadap pasien dengan masalah

kesehatan yang membutuhkan pelayanan kesehatan yang Catatan Keperawatan 2
terintegrasi dan berkolaboratif

Memberikan usulan atau rekomendasi atau melakukan upaya- Kajian dan rekomendasi
upaya untuk meningkatkan mutu profesi perawat Pengembangan Mutu Profesi
1

Menetapkan sistem penghargaan untuk perawat sesuai sistem

Kajian dan rekomendasi
yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan serta memberikan
penghargaan sesuai sistem tersebut. (mulai dari Kepala
Pengembangan Sistem 1
Penghargaan dan hukum
instalasi… )
Program Kerja terkait
Memberikan usulan atau rekomendasi untuk promosi perawat
(mulai dari Karu )
promosi di ruangan atau di 1
unit
Membuat rencana manajemen resiko terhadap pelayanan
keperawatan yang meliputi: menetapkan lingkup manajemen
risiko, identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko, dan Laporan FMEA 1
menentukan tindakan terhadap risiko yang mungkin terjadi (mulai
dari Karu)
Membuat rencana anggaran, mengelolaa penggunaan biaya
secara efektif dan efisien (mulai dari kepala ruangan)
Laporan tahunan 1
AN UNTUK UKOM

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

TARGET
KOMP PUSKES KLINIK
BALAI KKP RS KLS A RS KLS B RS KLS C RS KLS D
MAS K/L

20 v v v v v v v v

10 v v v v v v v

10 v v v v v

10 v v v v v v

20 v v v v v v v v

10 v v v v v v

10 v v v v v v v v

10 v v v v v v

10 v v v v v v

10 v v v v v v
10 v v v v v v v

10 v v v v

10 v v v v v v

10 v v v v v

20 v v v v v v v v

10 v v v v

5 v v v v

10 v v v v v v v

10 v v v v v v v

10 v v v v v v v v

5 v v v v v v

5 v v v v v

10 v v v v v v

5 v v v v v v v v
10 v v v v v v

10 v v v v v v

10 v v v v v v

10 v v v v v v

10 v v v v v v

5 v v

10 v v v

20 v v v v v v v

5 v v

5 v v v v v
5 v v v v v v v

10 v v v v v v

10 v v v v v

10 v v v v v v

5 v v v v

5 v v v v

10 v v v v v

5 v v v v v v v

1 v v v v

5 v v v v v v

5 v v v v v v

10 v v v v v

5 v v v v v

5 v v v v v v
10 v v v v v v v v

5 v v v v v v

5 v v v v v v

5 v v v v v v

5 v v v v v

5 v v v v v

10 v

5 v v

5 v v

1 v v v v

1 v v v v v v v v

1 v v v v v v v

1 v v v v v v
1 v v v v v v
RSK KLS
RSK KLS B
A
 MATERI UJI KOMPETENSI PORTOFOLIO JENJANG TERAMPIL

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional : TERAMPIL
Nama Lengkap Peserta : FENY SULISTIOWATI, A.Md.Kep
Nomor Ujian : 661
PENILAIAN
BUTIR KEGIATAN/UNIT Level TARGET
NO Diskripsi Dokumen
KOMPETENSI kompetensi KOMP M V A T

Melakukan pengumpulan data status

kesehatan manusia melalui kegiatan
pemeriksaan
melakukan pengkajian keperawatan fisik,psiko,sosial,spiritual,tramnskultural dan Format
1 2 10
dasar pada individu; mengkaji riwayat keshatan dan Pengkajian
perkembangan penyakit/masalah
kesehatan,norma,perilaku,dan kebiasaan
seseorang

memberikan asuhan keperawatan pada

Catatan
pasien dengan gangguan pemenuhan
2 Memberikan oksigenasi sederhana 2 Keperawatan 10
oksige seperti pmberian oksigen dnan nasal
/logbook
kanula/simple mask

melakukan tindakan keperawatan secara

memberikan tindakan keperawatan
3 pada kondisi gawat darurat/
bencana/ kritikal
tepat/cepat/dan akurat pada pasien kasus
kegawatdaruratan dasar seperti melakukan Catatan
bantuan hidupdasar,triage yang tepat bagi 3 Keperawatan 10
pasien kritis,dapat mengidentifikasi jalur /logbook
SPGDT dan evakuasi dalam penanganan
bencana

melakukan tindakan keperawatan spesifikk

melakukan intervensi spesifik yang Catatan
yang sederhana sesuai area
4 sederhana (anak/medikal 3 Keperawatan 10
anak/medikalbedah/maternitas/komunitas/ji
bedah/maternitas/komunitas/jiwa) /logbook
wa)

melakukanedukasi berupa pemberian

Melaksanakan edukasi tentang informasi,konsultasi,dan motivasi pada
Catatan
perilaku hidup bersih dan sehat individu,keluarga,kelompok dan masyarakat
5 2 Keperawatan 10
dalam rangka melakukan upaya tentang perilaku hidup bersih dan sehat
/logbook
promotif dalam pemberian asuhan keperawatan
pasien
 PENILAIAN
BUTIR KEGIATAN/UNIT Level TARGET
NO Diskripsi Dokumen
KOMPETENSI kompetensi KOMP M V A T

kegiatan komunikasidengan klien dan

Melakukan komunikasi teraupetik keluarga yang memberikan efek terapi dan Catatan
6 dalam pemberian asuhan bertujuan memenuhi kebutuhan klien mulai 2 Keperawatan 10
keperawatan fase interaksi,fase orientasi,fase kerja dan /logbook
fase terminasi

Dokumentasi
Pelaksanaan
Tindakan
Melakukan dokumentasi tindakan melakukan pendokumentasian kegiatan
7 2 Keperawatan 10
keperawatan implementasi asuhan keperawatan pasien
(mencakup
dokumen di
atas)

Catatan
Memfasilitasi penggunaan alat-alat memfasilitasi pasien/klien dengan
Keperawatan
pengamanan/ pelindung fisik pada menyediakan alat pengaman sesuai dengan
/logbook
8 pasien untuk mencegah risiko kebutuhan untuk mencegah cedera pada 2 10
untuk
cedera pada individu dalam rangka pasien,serta mencegah penularan di fasilitas
mencega
upaya preventif kesehatan
resiko cedera

Catatan
Keperawatan
mengidentifikasi dan melakukan kebutuhan
Melakukan tindakan keperawatan /logbook
9 nutrisi pasien dan melakukan pemberian 3 10
dalam pemenuhan nutrisi tindakan
nutrisi melalui enteral dan parenteral
pemberian
nutrisi

Catatan
pengkajian luka dan tindakan keperawatan
Keperawatan
untuk meningkatkan penyembuhan luka
10 Melakukan perawatan luka 3 /logbook 10
dan/atau mencegah terjadinya komplikasi
perawatan
pada luka
luka

KETERANGAN : Nilai Akhir : Skore YA X 100% = Penilai

M : MEMADAI Total Skore
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI Juni Sutji Asmara, SST
NIP:
 MATERI UJI KOMPETENSI OPRTOFOLIO JENJANG MAHIR

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : MAHIR
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
BUKTI PENILAIAN
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI TARGET
DOKUME
DESKRIPSI Level KOMP M
N
kegiatan melakukan imunisasi dasar dan
lanjutan ssuai kebutuhan sebagai bentuk
melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka implementasi dari program yang
1 3 Logbook 10
melakukan upaya preventif; ditetapkan oleh pemerintah sesuai dengan
kewnangannya yang diatur dalam
peraturan perundangan

memberikan asuhan keperawatan pada

. Catatan
pasien dengan gangguan pemenuhan
2 memberikan oksigenasi sederhana oksige seperti pmberian oksigen dnan
3 Keperawat 10
an
nasal kanula,sungkup muka sederhana

mengidentifikasi dan melakukan

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan . Catatan
kebutuhan nutrisi pasien dan melakukan
3 3 Keperawat 10
kebutuhan nutrisi pemberian nutrisi melalui enteral dan
an
parenteral

mengidentifikasi dan melakukan tindakan

melakukan tindakan keperawatan pemenuhan keperawatan yang berhubungan dengan . Catatan
4 penurunan atau peningkatan suhu tubuh 3 Keperawat 10
kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh dari normal ssuai dengan kebutuhan dan an
kondisi klien

kegiatan komunikasidengan klien dan

melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian keluarga yang memberikan efek terapi dan . Catatan
5 bertujuan memenuhi kebutuhan klien mulai 3 Keperawat 10
asuhan keperawatan; fase interaksi,fase orientasi,fase kerja dan an
fase terminasi

pengkajian luka dan tindakan keperawatan

untuk meningkatkan penyembuhan luka
dan/atau mencegah terjadinya komplikasi . Catatan
6 melakukan perawatan luka; pada luka kanker tanpa resiko 3 Keperawat 5
perdarahan,luka kaki diabetes grade 1 dan an
2 tanpa infeksi lokal, cedera tekan grade 1
dan 2 tanpa infeksi lokal

melakukan tindakan keperawatan secara

tepat/cepat/dan akurat pada pasien kasus
melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat kegawatdaruratan dasar seperti . Catatan
7 melakukan bantuan hidupdasar,triage 4 Keperawat 10
darurat/bencana/kritikal; yang tepat bagi pasien kritis,dapat an
mengidentifikasi jalur SPGDT dan
evakuasi dalam penanganan bencana

kegiatan berupa mempersiapkan,

memberikan dukungan
melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan psikologis,menjamin lingkungan aman dan . Catatan
8 intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra / post mencegah injuri,serta menghindari 3 Keperawat 5
operasi terjadinya komplikasi pada saat an
pre/intra/post operasi dengan resiko ringan
sesuai kewenangannya

melakukan intervensi keperaatan spesifik yang
9 anak/medikalbedah/maternitas/komunitas/j
sederhana pada area (medikal bedah/
anak/maternitas/komunitas/jiwa)
melakukan tindakan keperawatan spesifikk
yang sederhana dan tindakan
keperawatan pada masalah psikososial
yang menyertainya sesuai area
. Catatan
10
iwa) seperti penghisapan
4 Keperawat
an
lendir,melaksanakan tindakan
keperawatan dengan kasus individu
sebagaianggota keluarga,terapi aktivitas
kelompok

memantau keadaan
umum,kesadaran,tanda vital/atau
mengobservasi perdarahan atau
melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai . Catatan
perubahan kondisi yang terjadi pada
10 4 Keperawat 10
dengn kondisinya pasien sesuai dengan masalah/kasus
an/ logbook
yang dialaminya dengan menggunakan
formulir EWS,alat bantu monitor/tanpa alat
bantu

KETERANGAN : Nilai Akhir : Skore YA X 100% =

M : MEMADAI Total Skore
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI
 PENILAIAN
V A T
X 100% = Penilai

Nama:
NIP:

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT
Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI PERTAMA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI
melakukan pengkajian keperawatan lanjutan
1
pada individu;
memberikan konsultasi data pengkajian
2
keperawatan dasar/lanjut;
memberikan tindakan keperawatan pada
3 2
kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal
mengajarkan teknik kontrol infeksi pada
4 keputusan,merawat anggota yang
keluarga dengan penyakit menular
melakukan pendidikan kesehatan pada
5 terhadap timbulnya masalah kesehatan
individu pasien;
6 Melakukan perawatan luka
MATERI UJI KOMPETENSI PORTOFOLIO JENJANG AHLI PERTAMA
Level
BUKTI DOKUMEN
DISKRIPSI Kompetensi
Kegiatan melakukan pengkajian
keperawatan lanjutan yang berfokus pada
masalah kesehatan spesifik secara
berkelanjutan,lengkap,akurat ,nyata, dan 2 Format pengkajian
relevan yang dilakukan oleh perawat pada
individu yang menjadi kelolaan atau
tanggung jawabnya
kegiatan menerima
konsultasi, Mengklarifikasi atau
memeriksa, memberikan masukan 3 Logbook
terhadap hasil pengkajian data dasar dari
jenjang di bawahnya
melakukan tindakan
keperawatan/pertolongan secara
tepat,cepat,dan akurat pada pasien dan
klien kasus kegawatan darurata dalam Catatan
pencegahan peningkatan TIK, analisis hasil Keperawatan
pemeriksaan penunjang sederhana, aktif
dalam tim code blue, berperan aktif dalam
evakuasi an mitigasi bencana
kegiatan mengajarkan cara 2
pencegahanpenularan penyakit infeksi
antar anggota keluarga pada keluarga
dengan kemandirian keluarga ( mampu
mengenal masalah,mengambil
Lembar Edukasi
sakit,memanfaatkan fasilitas keshatan)
kegiatan memberikan edukasi 2
kesehatan/keperawatan pada individu
terkait upaya pencegahan( preventif)
Lembar Edukasi
Pengkajian luka dantindakan keperawatan
untukmeningkatan penyembuhan luka Logbook
dan/atau mencegah terjadinya komplikasi
lukalaserasi,luka fullthickness,luka kanker
dengan resiko perdarahan,luka dehisen
dengan infeksi lokal,luka kakidiabet
grade1,2 dan 3 dngan infeksilokal,cedera
tekan grade 3 dengan infeksi lokal ,venous
ulcer,dan arterial ulcer dengan infeksi 3
 Tindakan keperawatan pada pasien dengan
7 intervensi pembedahan pada tahap
pre/intra/post operasi
melakukan tidakan keperawatan sebelum
dilakukan tindakan operasi,saat dilakukan catatan
operasi dan sesudah operasi dengan resiko 2 keperawatan
sedang

melakukan intervensi spesifik yang kompleks melakukan tindakan keperawatan yang lebih khusus
pada area dan komplek pada area anak/medical
Catatan
8 bedah/maternitas/komunitas/jiwa)seperti 2
(anak/medikalbedah/maternitas/komunitas/ resusitasi,pemantantauan BGA,pemberian
Keperawatan
jiwa) elektrolit,menyiapkan kemoterapi,

melakukan pengorganisasian pelayanan melakukan koordinasi dan pengaturan

9 keperawatan antar shift/unit/fasilitas SDM,fasilitas,dan segala hal yang berkaitan dengan 3 Laporann
kesehatan kegiatan pelayanan kesehatan dan keperawatan

melaksanakan study kasus keperawatan mempelajari setiap kasus, permasalahannya dan

10 dalam melakukan kegiatan peningkatan mutu penyelesaiannya,dan menyusun laporan yang 3 LAPORAN
dan pengembangan pelayanan keperawatan; ditunjukkan dengan laporan kasus yang dirawat

KETERANGAN : Nilai Akhir : Skore YA

M : MEMADAI Total Skore
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI
TAMA

TARGET PENILAIAN
KOMP M V A T

10

10

10

10

10
 5

10

10

Skore YA X 100% = Penilai

Total Skore

Nama:
NIP:

Jenis Jabatan Fungsional
Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang
Nama Lengkap Peserta
Nomor Ujian
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI
memberikan tindakan keperawatan pada kondisi
1 3
gawat darurat /bencana /kritikal
melakukan preseptorship dan mentorship dalam
2 4
fungsi ketenagaan perawat
melakukan perencanaan pasien pulang (discgarge
3 planing)
melakukan pemberian penugasan perawat dalam
4 perawat sesuai dengan kompetensi yang dia
rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat
melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam
5 funsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan
keperawatan
melaksanakan study kasus keperawatan dalam
6 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan keperawatan;
melakukan pengorganisasian pelayanan
7 mengelola pemberian asuhan keperawatan pada
keperawatan antar shift/unit/fasilitas kesehatan
Melakukan pendidikan kesehatan kelompok
8 (Pengunjung dan petugas)
Melakukan pengawasan /penendalian /monev
9 terhadap program mutu klinik pelayanan
Keperawatan
Melakukan evidence based practise dalam kegiatan fakta yang ada di lapangan sebagai acuan dalam
10 peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan melaksanakan asuhan keperawatan yang ditunjukkan
keperawatan
MATERI UJI KOMPETENSI PORTOFOLIO JENJANG AHLI MUDA
: PERAWAT
: AHLI MUDA
:
:
TARGET
BUKTI DOKUMEN
DFINISI OPERASIONAL LEVEL KOMP
melakukan tindakan keperawatan /pertolongan
secara tepat,epat dan akurat pada pasien/klien
kasus kegawatdaruratan tingkat lanjut seperti
penanganan gagal nafas dengan
Logbook 10
alat,pembebasan jalan nafas pada cedera
cervical, pencegahan dyndrome
compartement,terlibat aktif dalam pengelolaan
bencana
Melakukan bimbingan kepada perawat tentang asuhan
Laporan kegiatan 5
dan pelayanan keperawatan
membuat program perencanaan pulang untuk Dokumen /Logbook
setiap pasien dan keluarganya sesuai dengan 3 Perencanaan pasien 5
pulang
masalah kesehatan yang dialami,yang akan
dilakukan setelah pasien pulang sebagai tindak
lanjut perawatan dari rumah sakit/fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya
membrikan penugasan klinik kepada setiap
Laporan penugasan
3 10
perawat
miliki
melakukan peran
bimbingan,penilaian,pembinaandengan
menggunakan sumber-sumber yang dibutuhkan 4 Laporan supervisi klinik 3
untuk menyelesaikan tugas dalam rangka
mencapai tujuan
mempelajari setiap kasus ,permasalahannya dan
Laporan Hasil study
penyeselaiannya dan menyusun laporan yang 4 kasus 1
ditunjukkan dengan laporan kasus yang dirawat
melakukan kegiatan manajemen untuk
catatan keperawatan
3 5
/Logbook
pasien antar shift/unit/fasilitas kesehatan
Melakukan edukasi keperawatan /kesehatan baik kepada
laporan Pendidikan
individu yang beresiko,sehat maupun sakit dalam rangka 3 kesehatan 2
melakukan upaya preventif
membuat program mutu klinik pelayanan keperawatan
berdasarkan kajian kesenjangan maupun kebutuhan Laporan Monev
pelayanan keperawatan serta menjalankan program 4 pelayanan keperawatan 2
tersebut
menggunakan hasil penelitian dan temuan berdasarkan
Laporan hasil
4 pelaksanaan evidence 1
dengan adanya laporan hasil asuhan, laporan penelitian based practice
atau karya ilmiah
 Nilai Akhir :
KETERANGAN : Skore YA
M : MEMADAI Total Skore
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI
 PENILAIAN
M V A T
X 100% = Penilai

Nama:
NIP:

Jenis Jabatan Fungsional
Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang
Nama Lengkap Peserta
Nomor Ujian
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
1 program yang ditetapkan oleh pemerintah sesuai
rangka melakukan upaya preventif;
2 Memberikan oksigenasi sederhana
Melakukan tindakan keperawatan
3 pasien dan melakukan pemberian nutrisi melalui
pemenuhan kebutuhan nutrisi
Melakukan tindakan keperawatan
4 pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
pengaturan suhu tubuh
5 Melakukan perawatan luka;
Melakukan tindakan keperawatan pada
6
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal;
MATERI UJI KOMPETENSI PORTOFOLIO ALIH KATEGORI AHLI
DISKRIPSI
kegiatan melakukan imunisasi dasar dan lanjutan
ssuai kebutuhan sebagai bentuk implementasi dari
dengan kewnangannya yang diatur dalam
peraturan perundangan
memberikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan pemenuhan oksige seperti
pmberian oksigen dnan nasal kanula,sungkup
muka sederhana
mengidentifikasi dan melakukan kebutuhan nutrisi
enteral dan parenteral
mengidentifikasi dan melakukan tindakan
keperawatan yang berhubungan dengan
penurunan atau peningkatan suhu tubuh dari
normal ssuai dengan kebutuhan dan kondisi klien
pengkajian luka dan tindakan keperawatan untuk
meningkatkan penyembuhan luka dan/atau
mencegah terjadinya komplikasi pada luka kanker
tanpa resiko perdarahan,luka kaki diabetes grade
1 dan 2 tanpa infeksi lokal, cedera tekan grade 1
dan 2 tanpa infeksi lokal
melakukan tindakan keperawatan secara
tepat/cepat/dan akurat pada pasien kasus
kegawatdaruratan dasar seperti melakukan
bantuan hidupdasar,triage yang tepat bagi pasien
kritis,dapat mengidentifikasi jalur SPGDT dan
evakuasi dalam penanganan bencana

Melakukan tindakan keperawatan pada
7 pasien dengan intervensi pembedahan pada dan mencegah injuri,serta menghindari terjadinya
tahap pre/ intra / post operasi
Melakukan intervensi keperaatan spesifik
8 yang sederhana pada area (medikal bedah/
anak/maternitas/komunitas/jiwa)
Melakukan tindakan keperawatan
9 keterbatasan untuk memakaikan baju,dan
pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
Melakukan dokumentasi tindakan
10
keperawatan;
KETERANGAN :
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI
kegiatan berupa mempersiapkan, memberikan
dukungan psikologis,menjamin lingkungan aman
komplikasi pada saat pre/intra/post operasi
dengan resiko ringan sesuai kewenangannya
melakukan tindakan keperawatan spesifikk yang
sederhana dan tindakan keperawatan pada
masalah psikososial yang menyertainya sesuai
area
anak/medikalbedah/maternitas/komunitas/jiwa)
seperti penghisapan lendir,melaksanakan tindakan
keperawatan dengan kasus individu
sebagaianggota keluarga,terapi aktivitas kelompok
Mengidentifikasi dan melakukan tindakan
pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
dengan membantu pasien yang mempunyai
berdandan,membersihkan rambut pasien,
memandikan pasien,membersihkan mulut
pada pasien dengan ketergantungan parsial
Melakukan pendokumentasian kegiatan
implementasi asuhan keperawatan pasien
RTOFOLIO ALIH KATEGORI AHLI PERTAMA

: PERAWAT
: MAHIR
:
:

TARGET PENILAIAN
BUKTI DOKUMEN
LEVEL KOMP M V A T

3 Logbook 10

3 . Catatan Keperawatan 10

3 . Catatan Keperawatan 10

3 . Catatan Keperawatan 10

3 . Catatan Keperawatan 5

3 . Catatan Keperawatan 10
 4 . Catatan Keperawatan 5

3 . Catatan Keperawatan 10

4 . Catatan Keperawatan 10

4 . Catatan Keperawatan 10

Nilai Akhir : Skore YA X 100% = Penilai

Total Skore

Nama:
NIP:
 MATERI UJI KOMPETENSI PORTOFOLIO ALIH KATE

Jenis Jabatan Fungsional

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang
Nama Lengkap Peserta
Nomor Ujian

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI

Isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

1 rangka upaya preventif pada individu

Melakukan tindakan keperawatan

2 pemenuhan kebutuhan mobilisasi
3 Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan nutrisi

Melakukan tindakan keperawatan

4 pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
pengaturan suhu tubuh

5 Melakukan perawatan luka;

 Melakukan tindakan keperawatan pada
6
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal;

Melakukan tindakan keperawatan pada

7 pasien dengan intervensi pembedahan
pada tahap pre/ intra / post operasi

Melakukan intervensi keperaatan spesifik

8 yang sederhana pada area (medikal
bedah/ anak/maternitas/komunitas/jiwa)

9 Melakukan dokumentasi tindakan

keperawatan;
 Melakukan pemantauan perkembangan
10 pasien sesuai dengn kondisinya

KETERANGAN :
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI
MATERI UJI KOMPETENSI PORTOFOLIO ALIH KATEGORI AHLI MUDA

: PERAWAT
: PENYELIA
:
:

PENILAIA
BUKTI DOKUMEN TARGET
DISKRIPSI LEVEL KOMP M

Melakukan tindakan isolasi bagi pasien

yang memiliki potensi menularkan
penyakit dan mencederai orang lain
untuk mencegah penularan dan potensi
bahaya terhadap pasien 3 Logbook 10
lain,perawat,atau keluarga dan
lingkungan dengan pengawasan ketat
perawat

Mengidentifikasi dan melakukan

tindakan pemenuhan kebutuhan
mobilisasi contoh pemasangan neck
collar,mengatur posisi Catatan
pasien,memberikan posisi 3 10
Keperawatan
inline,memberikan fiksasi pasien sesuai
dengan kebutuhan mobilisasinya miring
kanan,dan kiri
melakukan berbagai macam pengukuran
dimensi tubh
(BB/TB/PB/BMI,antropologi) dan
komposisi tubuh dari berbagai tingkat
umur,status gizi,dan tingkat energi,
memberikan makan lewat oral dan
cair/minum melalui slang pipa
Catatan 10
NGT/OGT/gastrostomy, memberikan 3
Keperawatan
makan melalui nutrisi berupa cairan yang
dimasukkan ke dalam tubuh
melaluipembuluh vena perifer maupun
sentral dan bimbingan
menyusui/konseling ASI dan
penatalaksanaan tindakan keperawatan
pada pasien dengan mual muntah

Melakukan tindakan keperawatan yang

berhubungan dengan rasa nyaman
dengan melakukan managemen nyeri
non farmakologi(distraksi,terapi
musik,dan positioning)farmakologi
(dengan obat-obatan) dan penurunan
atau peningkatan suhu tubuhdari nilai Catatan 10
3
normal dengan melakukan monitoring Keperawatan
suhu, tanda-tanda vital, melakukan
kompres dingin /hangat ,tepid
sponge ,metode kangguru,perawatan
bayi dengan inkubator, memasang
warning blanked
Pengkajian luka dantindakan
keperawatan untukmeningkatan
penyembuhan luka dan/atau mencegah
terjadinya komplikasi lukalaserasi,,luka
kanker dengan resiko perdarahan,luka Catatan 5
4
dehisen dengan infeksi lokal,luka Keperawatan
kakidiabet grade1,2 dan 3 dngan
infeksilokal,cedera tekan grade 3 dengan
infeksi lokal ,venous ulcer,dan arterial
ulcer dengan infeksi
Memberikan bantuan hidup dasar pada
kondisi gawat darurat dalam mencegah
terjadinya perburukan seperti
syok,menghindari terjadinya Catatan 10
4
infeksi,penatalaksanaan strain/sprain Keperawatan
dan berperan aktif dalam tanggap
darurat bencana

kegiatan berupa mempersiapkan,

memberikan dukungan
psikologis,menjamin lingkungan
aman dan mencegah injuri,serta Catatan 5
4
menghindari terjadinya komplikasi Keperawatan
pada saat pre/intra/post operasi
dengan resiko ringan sesuai
kewenangannya

melakukan tindakan keperawatan

spesifikk yang sederhana dan
tindakan keperawatan pada masalah
psikososial yang menyertainya sesuai
area
Catatan 10
anak/medikalbedah/maternitas/komu 4
Keperawatan
nitas/jiwa) seperti penghisapan
lendir,melaksanakan tindakan
keperawatan dengan kasus individu
sebagaianggota keluarga,terapi
aktivitas kelompok

Melakukan pendokumentasian kegiatan

implementasi asuhan keperawatan Mencakup 10
3
pasien format diatas
Memantau keadaan
umum ,kesadaran,tanda vital dan/atau
mengbservasi perdarahanatau Catatan
perubahan kondisi yang terjadi pada
pasien sesuai dengan masalah /kasus 4 Keperawatan/ 10
yang dialaminya dengan menggunakan logbook
EWS, alat bantu monitor atau tanpa alat
bantu

Nilai
Akhir : Skore YA X 100% =
Total Skore
PENILAIAN
V A T
X 100% = Penilai

Nama:
NIP:
 MATERI UJI KOMPETENSI PORTOFOLIO

Jenis Jabatan Fungsional

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang
Nama Lengkap Peserta
Nomor Ujian

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI

melakukan pengkajian keperawatan dasar

1 pada individu;

2 Memberikan oksigenasi sederhana

3 memberikan tindakan keperawatan pada

kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal

melakukan intervensi spesifik yang

4 sederhana (anak/medikal
bedah/maternitas/komunitas/jiwa)
 Melaksanakan edukasi tentang perilaku
5 hidup bersih dan sehat dalam rangka
melakukan upaya promotif

6 Melakukan komunikasi teraupetik dalam

pemberian asuhan keperawatan

Melakukan dokumentasi tindakan

7 keperawatan

Memfasilitasi penggunaan alat-alat

pengamanan/ pelindung fisik pada pasien
8
untuk mencegah risiko cedera pada
individu dalam rangka upaya preventif

Melakukan tndakan keperawatan pada

9 pasien dengan intervensi pembedahan
pada tahap pre/intra/post operasi

10 Melakukan perawatan luka

KETERANGAN :
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI
 MATERI UJI KOMPETENSI PORTOFOLIO PERPNDAHAN JABATAN TERAMPIL

: PERAWAT
: TERAMPIL
:
:

Diskripsi Level Dokumen

Melakukan pengumpulan data status kesehatan

manusia melalui kegiatan pemeriksaan
fisik,psiko,sosial,spiritual,tramnskultural dan
mengkaji riwayat keshatan dan perkembangan 2 Format Pengkajian
penyakit/masalah kesehatan,norma,perilaku,dan
kebiasaan seseorang

memberikan asuhan keperawatan pada pasien Catatan

dengan gangguan pemenuhan oksige seperti 2 Keperawatan
pmberian oksigen dnan nasal kanula/simple mask /logbook

melakukan tindakan keperawatan secara

tepat/cepat/dan akurat pada pasien kasus Catatan
kegawatdaruratan dasar seperti melakukan bantuan Keperawatan
hidupdasar,triage yang tepat bagi pasien kritis,dapat 3
mengidentifikasi jalur SPGDT dan evakuasi dalam /logbook
penanganan bencana

melakukan tindakan keperawatan spesifikk yang Catatan

sederhana sesuai area 3 Keperawatan
anak/medikalbedah/maternitas/komunitas/jiwa) /logbook
melakukanedukasi berupa pemberian
informasi,konsultasi,dan motivasi pada Catatan
individu,keluarga,kelompok dan masyarakat tentang 2 Keperawatan
perilaku hidup bersih dan sehat dalam pemberian /logbook
asuhan keperawatan pasien

kegiatan komunikasidengan klien dan keluarga yang Catatan

memberikan efek terapi dan bertujuan memenuhi Keperawatan
kebutuhan klien mulai fase interaksi,fase 2
orientasi,fase kerja dan fase terminasi /logbook

Dokumentasi
Pelaksanaan
melakukan pendokumentasian kegiatan Tindakan
implementasi asuhan keperawatan pasien 2 Keperawatan
(mencakup
dokumen
Catatan di atas)
memfasilitasi pasien/klien dengan menyediakan alat
pengaman sesuai dengan kebutuhan untuk Keperawatan
2 /logbook untuk
mencegah cedera pada pasien,serta mencegah mencega resiko
penularan di fasilitas kesehatan
cedera

Melakukan tindakan berupa

mempersiapkan ,memberi dukngan psikologis, Catatan
menjamin lingkungan aman dan mencegah Keperawatan
injuri,serta menghindari komplikasi pada saat 3 /logbook tindakan
pre/intra maupun post operasi dengan resiko ringan pemberian nutrisi
sesuai kewenangannya

pengkajian luka dan tindakan keperawatan untuk

meningkatkan penyembuhan luka dan/atau Catatan
mencegah terjadinya komplikasi pada luka Keperawatan
eviserasimrinan operasi bersih dan luka trauma 3 /logbook
supervisial tanpa infeksi,luka bakar grade 1 dan perawatan luka
2<10% non area saluran prnafasan

Nilai Akhir : Skore YA

Total Skore
ERAMPIL

TARGET PENILAIAN
KOMP M V A T

10

10

10

10
 10

10

10

10

10

10

kore YA X 100% = Penilai

tal Skore
Nama:
NIP:
 MATERI UJI KOMPETENSI PORTOFOLIO PERPINDAHA

Jenis Jabatan Fungsional

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang
Nama Lengkap Peserta
Nomor Ujian
Rumah jabatan
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI

1 melakukan pengkajian keperawatan

lanjutan pada individu;

memberikan konsultasi data pengkajian

2 keperawatan dasar/lanjut;

memberikan tindakan keperawatan pada

3 kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal

mengajarkan teknik kontrol infeksi pada

4
keluarga dengan penyakit menular
 melakukan pendidikan kesehatan pada
5
individu pasien;

6 Melakukan perawatan luka

Tindakan keperawatan pada pasien

7 dengan intervensi pembedahan pada
tahap pre/intra/post operasi

melakukan intervensi spesifik yang

kompleks pada area
8 (anak/medikalbedah/maternitas/komunit
as/ jiwa)

Melakukan pemantauan atau penilaian

kondisi pasien selama dilakukan tindakan
9 keperawatan spesifik sesuai kasus dan
kondisi pasien
 Melakukan dokumentasi tindakan
10
keperawatan;

KETERANGAN :
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI
MATERI UJI KOMPETENSI PORTOFOLIO PERPINDAHAN JABATAN AHLI PERTAMA

: PERAWAT
: AHLI PERTAMA
:
:
:
Level BUKTI TARGET
DISKRIPSI Kompetensi DOKUMEN KOMP

Kegiatan melakukan pengkajian keperawatan

lanjutan yang berfokus pada masalah kesehatan
spesifik secara 2 Format 10
berkelanjutan,lengkap,akurat ,nyata, dan relevan pengkajian
yang dilakukan oleh perawat pada individu yang
menjadi kelolaan atau tanggung jawabnya

kegiatan menerima konsultasi, Mengklarifikasi

atau memeriksa, memberikan masukan terhadap
hasil pengkajian data dasar dari jenjang di 3 Logbook 5
bawahnya

melakukan tindakan keperawatan/pertolongan

secara tepat,cepat,dan akurat pada pasien dan
klien kasus kegawatan darurata dalam
Catatan
pencegahan peningkatan TIK, analisis hasil 2 Keperawatan 10
pemeriksaan penunjang sederhana, aktif dalam
tim code blue, berperan aktif dalam evakuasi an
mitigasi bencana

kegiatan mengajarkan cara 2

pencegahanpenularan penyakit infeksi antar
anggota keluarga pada keluarga dengan
kemandirian keluarga ( mampu mengenal
masalah,mengambil keputusan,merawat anggota Lembar Edukasi 10
yang sakit,memanfaatkan fasilitas keshatan)
kegiatan memberikan edukasi 2
kesehatan/keperawatan pada individu terkait
upaya pencegahan( preventif) terhadap Lembar Edukasi 10
timbulnya masalah kesehatan

Pengkajian luka dantindakan keperawatan

untukmeningkatan penyembuhan luka dan/atau
mencegah terjadinya komplikasi lukalaserasi,luka
fullthickness,luka kanker dengan resiko Logbook 10
perdarahan,luka dehisen dengan infeksi
lokal,luka kakidiabet grade1,2 dan 3 dngan
infeksilokal,cedera tekan grade 3 dengan infeksi
lokal ,venous ulcer,dan arterial ulcer dengan
infeksi 3

melakukan tidakan keperawatan sebelum

dilakukan tindakan operasi,saat dilakukan operasi 2 catatan 5
dan sesudah operasi dengan resiko sedang keperawatan

melakukan tindakan keperawatan yang lebih

khusus dan komplek pada area anak/medical
Catatan
bedah/maternitas/komunitas/jiwa)seperti 2 Keperawatan 10
resusitasi,pemantantauan BGA,pemberian
elektrolit,menyiapkan kemoterapi,

melakukan observasi,,monitoring dan evaluasi

kondisi pasien terkait tindakan keperawatan Catatan
3 Keperawatan 10
spesifik sesuai kasus
Mendokumentasikan seluruh rangkaian kegiatan
asuhan keperawatan dengan benar dan
lngkap(pengkajian,
diagnosa,intervensi,mplementasi,evaluasi baik Catatan
dalam bentuk catatan keperawatan,catatan 3 10
perkembangan dll)sesuai dengan masalah dan Keperawatan
diagnosais yang ditegakkan yang ditunjukkan
laporan dokumentasi asuhan keperawatan
untuksetiappasien/klien ataukeluarga

Nilai Akhir : Skore YA

Total Skore
 PENILAIAN
M V A T
X 100% = Penilai

Nama:
NIP: