Kata Pengantar

Puji syukur selalu kami panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas selesainya

Laporan Survei Mawas Diri [SMD] Puskesmas Wara Barat Tahun 2017 . Laporan ini akan

dijadikan sebagai acuan dalam penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Tahun 2018 , dengan

pendekatan Top Down dan Bottom Up.

Kami menyampaikan terimakasih atas semua kerja cerdas dan penuh dedikasi dari seluruh

staf Puskesmas Wara Barat serta semua pihak yang telah berpartisipasi mensukseskan

pelaksanaan Survei Mawas Diri ini.

Kami telah berupaya maksimal, namun pasti masih banyak kekurangan, kelemahan dan

kesalahan. Untuk itu kami mohon kritik,masukan dan saran, demi penyempurnaan Laporan

Survei Mawas Diri Puskesmas Wara Barat dimasa yang akan datang.

Palopo, 09 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Wara Barat

Dinkes Kota Palopo,

dr. Hj. Bidasari Jamil

NIP.19770602 200604 2 023
 PENDAHULUAN

A. LatarBelakang

Survei mawas diri merupakan suatu upaya bersama yang dilakukan oleh Puskesmas
dengan melibatkan peran serta masyarakat untuk bersama-sama mengidentifikasi
permasalahan kesehatan di masyarakat dan menggali potensi yang dimilki untuk
memecahkan permasalahan tersebut. Potensi yang dimiliki antara lain ketersediaan sumber
daya, serta peluang peluang yang dapat dimobilisasi. Hal ini penting untuk diidentifikasi
oleh masyarakat sendiri , agar selanjutnya masyarakat dapat digerakkan untuk berperan serta
aktif memperkuat upaya upaya perbaikannya, sesuai batas kewenangannya.

B. Pengertian SurveiMawasDiri .

Survei Mawas Diri (SMD) adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan dan pengkajian
masalah kesehatan oleh tokoh masyarakat dan kader setempat dibawah bimbingan petugas
kesehatan atau perawat di desa ( Depkes RI, 2007). Metode mawas diri diciptakan oleh
yayasan Indonesia sejahtera, salah satu LSM yang banyak bergerak dibidang pembinaan
kesehatan
masyarakatdidaerahpedesaan.Mawasdiriseringdipakaiolehberbagaiinstansiyangterkaitdengan
program kesehatan dengan melakukan beberapa modifikasi sesuai dengan keperluannya
masing- masing. Mawas diri harfiah berarti melihat kedalam diri sendiri untuk mengenali
secara sadar berbagai kelemahan dan kekurangan yang dihadapi. Apabila seseorang telah
sampai pada tingkat mawas diri, maka dengan sendirinya ia akan melakukan tindakan untuk
menanggulanginya dengan penuh kesadaran dan dengan menggunakan segala potensi
yangdimilikinya.

C. Tujuan Survei MawasDiri

1. Dilaksanakannya pengumpulan data mengenai masalah kesehatan, lingkungan dan

perilaku masyarakat.

2. Mengkaji dan menganalisis masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku yang paling
menonjol dimasyarakat.

3. Mengiventarisasisumberdayamasyarakatyangdapatmendukungupayamengatasimasalah
kesehatan.
 4. Diperolehnya dukungan kepala desa/kelurahan dan pemuka masyarakat dalam
pelaksanaan penggerakan dan pemberdayaan masyarakat di DesaSiaga.

D. Pelaksanaan Survei Mawas Diri

Pelaksanaan Survei Mawas Diri dimulai dari tahapan pengumpulan data primer
dan data sekunder, pengolahan dan penyajian data masalah dan potensi yang ada dan
membangun kesepakatan bersama masyarakat dan kepala desa/kelurahan untuk bersama-
sama mengatasi masalah kesehatan di masyarakat. Hasil kegiatan yang diperhitungkan
adalah hasil kegiatan periode Januari s/d Desember 2016. Data hasil kegiatan diperoleh
dari Sistem Informasi Puskesmas, yang mencakup pencatatan dan pelaporan kegiatan
Puskesmas dan jaringannya.

Instrumen Survei Mawas Diri disusun oleh Puskesmas sesuai masalah yang
dihadapi dan masalah yanga akan ditanggulangi Puskesmas. Instrumen yang disusun
mencakup format pendataan yang dilakukan wakil masyarakat yang dapat
mengidentifikasi masalah kesehatan masyarakat dan dapat memberi informasi tentang :
Kepemilikan Kartu Menuju sehat ( KMS ) Balita, Status Imunisasi dan Status Gizi Balita,
Kondisi lingkungan pemukiman/rumah tempat tinggal,, Kondisi rumah, ketersediaan air
bersih layak konsumsi, Cakupan jamban sehat, sarana pembuangan air limbah di rumah
tangga, Perawatan balita sehat dan sakit dan pertanyaan lain yang dianggap perlu untuk
mengetahui permasalahan yang dihadapi masyarakat.

Hasil analisa data dan perumusan masalah dimana tahapan ini dilaksanakan
melalui identifikasi masalah,, menetapkan prioritas masalah ,mencari akar penyebab
masalah dan menetapkan cara pemecahan masalah , akan dijadikan dasar untuk
penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) tahun berikutnya.

Bahan yang dipakai pada survei mawas diri adalah hasil pelaksanaan program
Upaya Kesehatan Masyarakat dan gambaran status kesehatan masyarakat di wilayah
kerja Puskesmas yang telah dikerjakan dan dilaporkan tiap bulannya oleh Puskesmas
Wara barat.

Sedangkan pedoman dalam pelaksanaan survei mawas diri mulai dari

pengumpulan data, primer dan sekunder pengolahan dan penyajian data masalah dan
potensi yang ada, analisis hasil /masalah sampai dengan penyusunan laporan berpedoman
pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 44 Thun 2016 tentang
Pedoman ManajemenPuskesmas.
E. Manfaat SMD

1. Agar masyarakat menjadi sadar akan adanya masalah, karena mereka sendiri
yang melakukan pengumpulan fakta &data,

2. Untuk mengetahui besarnya masalah yang ada dilingkungannya sendiri,

3. Untuk menggali sumber daya yang ada / dimiliki desa

4. Hasil SMD dapat digunakan sebagai dasar untuk menyusun pemecahan masalah
yangdihadapi.

F. Sasaran SMD

Sasaran SMD adalah semua rumah yang ada di desa/kelurahan atau dengan
menetapkan sampel rumah dilokasi tertentu yang dapat menggambarkan kondisi
masalah kesehatan,lingkungan dan perilaku pada umumnya di desa /kelurahan. Pada tahun
2016 ini diambil sampel 176 rumah yang tersebar di 4 kelurahan.

G. Pelaksana SMD

1. Kader yang telah dilatih tentang apa SMD, cara pengumpulan data penyusun
daftar pertanyaan sederhana), cara pengamatan, cara pengolahan / analisa data
sederhana, dan carapenyajian

2. Tokoh masyarakat didesa

H. Tahapan SMD

1. Persiapan

a. Menyusun daftar pertanyaan dan lembar observasi, dengan memperhatikan:

1) Prioritas masalah yang ditemui di Puskesmas dan diLingkungan

2) Dipergunakan untuk memandu pengumpulan data

3) Pernyataan harus jelas, singkat, padat, dan tidak bersifat

mempengaruhi responden

4) Kombinasi pernyataan terbuka, tertutup, dan menjaring

5) Menampung juga harapan masyarakat

 6) Lembar observasi dapat mudah mengobsevasi rumah, halaman, dan lingkungan
sekitarnya

b. Menentukan kriteria responden, termasuk cakupan wilayah dan jumlah KK

c. Menentukan subjek pelaksana dan melatihnya

2. Pelaksanaan

Kader, tokoh masyarakat dan kelompok warga yang telah ditunjuk melaksanakan
dengan bimbingan petugas Puskesmas dan bidan desa mengumpulkan informasi
masalah kesehatan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan.

3. PengolahanData

a. Petugas Puskesmas sehingga dapat diperoleh perumusan masalah kesehatan

untuk selanjutnya merumuskan prioritas masalah kesehatan, lingkungan dan
perilaku di desa/kelurahan yang bersangkutan.

b. Hasil pengolahan data dirumuskan dalam bentuk laporanSMD, yang kemudian

dapat dijadikan bahan untuk MMD (Musyawarah Masyarakat Desa)

I. Metode SMD

Pengamatan langsung dengan cara :

a. Observasi partisipatif : Melakukan koordinasi dengan kepala lingkungan tentang

rencana survei mawas diri terkait dengan tujuan, metode dan strategi pelaksanaannya

b. Berjalan bersama masyarakat mengkaji lapangan (TransectionWalk)

c. Wawancara dengan kunjungan rumah, bersama kader melakukan pendataan dari

rumah ke rumah dengan metode tanya jawab, pengisian formulir, observasi dan
pemeriksaan fisik rumah dananggotanya.

d. Wawancara mendalam secara kelompok

J. Cara penyajian data SMD

Ada 3 cara penyajian data yaitu :

1. Secara Tekstular : adalah penyajian data hasil SMD menggunakan kalimat

2. SecaraTabular : merupakan penyajian data dalam bentuk kumpulan angka yang

disusun menurut kategori-kategori tertentu, dalam suatu daftar. Dalam tabel, disusun
dengan cara alfabetis, geografis, menurut besarnya angka, historis, atau menurut kelas-
kelas yang lazim.
 3. Secara Grafikal : adalah gambar-gambar yang menunjukkan secara visual data berupa
angka atau simbol-simbol yang biasanya dibuat berdasarkan dari data tabel

INSTRUMEN SURVEY MAWAS DIRI

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI 2017

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

8. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ doktergigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes,
Praktek Swasta, KlinikSwasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. AsuransiSwasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidakmengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atauibuhamil?
a. Ya,lanjutke no 2
b. Tidak, lanjutke no 12
2. Bilamempunyaiibuhamil dimana rencanatempatmelahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga

KHUSUS pertanyaanNo. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terkahir

4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan : ....................................................................................................
5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : ................................................................................................
b. Tidak
6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............……….............2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………...........................…2. Tidak
c. Ibuhamil : 1. Ya, penyebabnya : ………...........................………2. Tidak
d. Ibumelahirkan : 1. Ya, penyebabnya : …………...................................2. Tidak
7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500
gram) cukup umur? (tahun 2014-2015)
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
b. b.Tidak, alasan .......................................................................................................
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga
yang mempunyai balita)?
a. Ya
b.Tidak, alasan :.......................................................................................................
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
b. Tidak
12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan(hanya diberikan ASI saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b.Tidak, alasan : ......................................................................................................
13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia saat
menikah? Dan berapa usia pernikahan?
a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
b. Tidak, alasan : .................................................
 14. ApakahKeluarga Anda terbiasauntuksarapanpagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b.Tidak, alasan : .......................................................................................................
15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang?
1. Ya
2. Tidak, alasan : .....................................................................................................
16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................
17. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn
b. Tidak
 11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari
120mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati??
Luas: ..............................m²
2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air
bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan
memiliki septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak adasarana,alasan .......................................................................................
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
e.
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
c. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan...............................................................................................
6. Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d. Lainnya,sebutkan ................................................................................................
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e. e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................
9. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
10. Pembuangan sampah pekarangan :
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan .......................................................................................
11. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan
air/SPAL.
b. b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................
12. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c. c.Tidak ada,..................................................................................................
13. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : .............................................................................................

15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah?

a. Ya
b. Tidak
16. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
b. c.Tidakada ruangtidur,alasan ...............................................................................
17. Atap rumah :
a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa

18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :

a. Asbes
b. Triplex
c. Anyamanbambu
d. Tanpa langit-langit
19. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. c.Tidakpunya kandang,alasan ................................................................................
20. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d. Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
 21. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur,
dll) atauP3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
d. Ya, minimal 3 jenis.
e. Ya, kurang dari 3 jenis.
f. Tidak, alasan ......................................................................................................
22. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. :
g. Ya
h. Tidak.
23. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti
flu, masuk angin, batuk dll.
a. Ya,
b. Tidak pernah.

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan ?
a. Ya b. ,alasan..........................................................
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b. b.Tidak, alasan ........................................................................................................
4. Apakahadaanggotakeluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak,alasan .........................................................................................................

7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
a. Ya.
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya.
b.Tidak alasan .........................................................................................................
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya.
b. Tidak, alasan......................................................................................................
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................

12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?

a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
 13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap
hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ......................................................................................................
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah
hari?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
16. Apakahsampah yang andabuangsudahdipilahpilahsesuaijenisnya (organic,
anorganik, sampahlainnya)
a. YaSudah
b. Belum.

F. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilanseluruhanggotakeluargadalamsatubulan ?
a. <800 per bulan
b. 800 per bulan
c. > 800 per bulan
2. Berapakah rata-rata pengeluaranseluruhanggotakeluargadalamsatubulan ?
a. < 1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan
keluarga?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Ya
b. Tidak

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakahmenurutkeluargalingkungantempattinggalsudahterasaaman ?
a. Ya
b. Tidak, alasan..............
2. Jikakeluarga/anggotakeluargainginmelakukankegiatan di luarSalatiga,
alattransportasiapakah yang biasadigunakan ?
a. Sepedakayuh
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya........................
H. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang
Narkoba, dan Sex bebas?
a. Pernah
b. Tidak

3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?

a. Ya
b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ...............................................................
5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan
dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya .....................
b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
a. Ya, Setiapkapanpertemuannya………………………………………….
b. Tidak
I. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
Gejala .............................................................................
 HASIL SURVEY MAWAS DIRI

A. Responden

Jumlah responden pada survey mawas diri yang dilaksanakan pada tahun 2017
ini adalah 176 orang yang tersebar di 4 kelurahan wilayah kerja Puskesmas Ampenan.
Dengan rincian responden sebagai berikut :
1. Kelompok responden berdasarkanumur
Penyebaran responden yang dikelompokkan berdasarkan umur dapatterlihat pada
tabel 1 dan grafik 1 dibawah ini.
Tabel 1. Kelompok Responden SMD Berdasarkan Umur

NO KELOMPOK JUMLA
UMUR H
1 21 - 30 tahun 48
2 31 - 40 tahun 75
3 41 - 50 tahun 45
4 51 - 60 tahun 5
5 61 - 70 tahun 3
6 > 71 tahun 0
7 Tidak mengisi umur 0
TOTAL 176
Grafik 1. Kelompok umur Responden

2%
0%
21-30tahun
3%0%
31-40tahun
25% 27%
41-50tahun
51-60tahun
43% 61-70tahun
> 71 tahun
Tidakmengisiumur

2. Kelompok responden berdasarkan jeniskelamin

Penyebaran responden yang dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin dapat terlihat
pada tabel 2 dan grafik 2 dibawah ini.
 Tabel 2. Kelompok Responden SMD Berdasarkan Jenis Kelamin

NO JENIS KELAMIN JUML

AH
1 Laki-Laki 57

2 Perempuan 119

TOTAL 176

Grafik 2. Kelompok Responden SMD Berdasarkan Jenis Kelamin

32%
Perempuan
68%

Laki-Laki

3. Kelompok responden berdasarkanagama

Penyebaran responden yang dikelompokkan berdasarkan umur dapat terlihat pada
table 3 dan grafik 3 dibawah ini.
Tabel 3. Kelompok Responden SMD Berdasarkan Agama

NO KELOMPOK JUMLA
AGAMA H
1 Islam 151
2 Kristen 22
3 Khatolik 3
TOTAL 176

Grafik 3. Kelompok responden berdasarkan agama

0%
2% 0%
12%
Islam
Katolik
Kristen
86%
4. Kelompok responden berdasarkanpendidikan
Penyebaran responden berdasarkan kelompok pendidikan bisa dilihat pada table 4dan
grafik 4 di bawah ini.
Tabel 4 kelompok responden berdasarkan kelompokpendidikan
NO PENDIDIKAN JUMLAH
1 SD 10
2 SMP 100
3 SMA 50
4 S1 dst 16
TOTAL 176
Grafik. 4 Kelompok responden berdasarkan kelompokpendidikan

SD
S1
SMP
SMA

5. Kelompok responden berdasarkanpekerjaan

Penyebaran responden berdasarkan jenis pekerjaannya bisa dilihat pada tabel 5. Dan
grafik 5. Dibawah ini
Tabel 5. Kelompok Responden SMD Berdasarkan Jenis Pekerjaan

NO PEKERJAAN JUML
AH
1 Petani/Buruh/Pedagang 76
2 Pegawai 18
3 Pensiunan 6
4 Ibu Rumah Tangga 70
5 Tidak mengisi 6
TOTAL 176
 Grafik 5. Kelompok responden SMD berdasarkan Jenis Pekerjaan

3% Petani/Buruh/Pedagan
gPegawa
i
43%
40%
Pensiunan
10% Ibu RumahTangga

4% Tidak mengisi

HASIL SURVEY MAWAS DIRI KELURAHAN BATTANG

TAHUN 2017

NO INDIKATOR YA % TIDAK %

1 210 90,0 21 10
Waktu melahirkan ditolong tenaga kesehaatn
2 203 80,0 42 20
Bayi 0 - 6 bulan hanya diberi ASI saja
3 206 54,8 45 25,7
Anak (umur 1-5 thn) ditimbang dan diimunisasi
4 210 100,0 0 0,0
Cuci tangan pakai sabun dan sesudah BAB
5 210 100,0 0 0,0
Rumah bebas jentik
6 210 100,0 35 16,7
Buang air besar di jamban
7 190 100,0 0 0
Menggunakan air bersih
Makan makanan beraneka ragam (sayur dan
8 190 100,0 0 0,0
buah)
9 198 94,3 121 57,6
Tidak merokok didalam rumah
10 154 73,3 7 3,3
Aktifitas fisik (olahraga) secara teratur
 HASIL SURVEY MAWAS DIRI KELURAHAN BATTANG BARAT
TAHUN 2017

NO INDIKATOR YA % TIDAK %

1 163 100 0 0
Waktu melahirkan ditolong tenaga kesehaatn
2 158 100 0 0
Bayi 0 - 6 bulan hanya diberi ASI saja
3 162 100 0 0
Anak (umur 1-5 thn) ditimbang dan diimunisasi
4 163 100,0 0 0,0
Cuci tangan pakai sabun dan sesudah BAB
5 102 100,0 0 0,0
Rumah bebas jentik
6 156 151,5 11 10,7
Buang air besar di jamban
7 157 100 0 0
Menggunakan air bersih
Makan makanan beraneka ragam (sayur dan
8 160 100,0 0 0,0
buah)
9 66 64,1 42 40,8
Tidak merokok didalam rumah
10 66 64,1 0 0,0
Aktifitas fisik (olahraga) secara teratur

HASIL SURVEY MAWAS DIRI KELURAHAN LEBANG

TAHUN 2017
NO INDIKATOR YA % TIDAK %

1 Waktu melahirkan ditolong tenaga kesehaatn 316 88,8 53 11

2 Bayi 0 - 6 bulan hanya diberi ASI saja 302 96 19 3,99

3 Anak (umur 1-5 thn) ditimbang dan diimunisasi 305 94,5 26 5,4
4 Cuci tangan pakai sabun dan sesudah BAB 316 99,5 2 0,4
5 Rumah bebas jentik 309 89,0 52 10,9
6 Buang air besar di jamban 305 64,1 53 11,1
7 Menggunakan air bersih 309 64,9 1 0,2
Makan makanan beraneka ragam (sayur dan
8 313 65,8 1 0,2
buah)
9 Tidak merokok didalam rumah 240 50,4 271 56,9
10 Aktifitas fisik (olahraga) secara teratur 190 64,9 167 35,1

HASIL SURVEY MAWAS DIRI KELURAHAN TAMARUNDUNG

TAHUN 2017
NO INDIKATOR YA % TIDAK %

1 Waktu melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan 21 100,00% 0 0,00%

2 Bayi 0-6 bulan hanya diberi asi saja 11 52,00% 10 48,00%

3 Anak ( umur 1-5 thn) : - ditimbang 217 61% 139 39%

- imunisasi 34 53% 30 47%

Cuci tangan pakai sabun sebelum makan dan

4 sesudah bab 298 81,19% 69 18,81%

5 Rumah bebas jentik 287 78,20% 80 21,80%

6 Buang air besar dijamban 349 95,10% 18 4,90%

7 Mengunakan air bersih 367 100,00% 0 0,00%

Makan makanan beraneka ragam (sayur dan

8 buah) 301 82,02% 66 17,98%

9 Tidak merokok di dalam rumah 97 26,43% 270 73,57%

10 Aktivitas fisik (olahraga) secara teratur 273 74,38% 94 26,62%

 PENUTUP

Dengan rahmat Allah SWT, semoga laporan Survey Mawas Diri ini sesuai dengan

yang diharapkan.

Palopo, 09 Oktober 2017

Mengetahui,

KepalaPuskesmasWara Barat Pengelolah Promkes

dr. Bidasari Jamil Sudirman Khaerul. SKM

NIP. 19770602 200604 2 023