RESUME PERIOPERATIF PADA An.

I DENGAN SKULL DEFECT YANG

AKAN DILAKUKAN TINDAKAN CRANIOPLASTY AUTOGRAPH
DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL
RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh
Ria Novitasari, S.Kep
NIM 122311101022

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Ria Novitasari, S.Kep

NIM : 122311101022
Tanggal Resume : 2 Februari 2017
Ruangan : Instalasi Bedah Sentral

RESUME KASUS KELOLAAN UTAMA

IDENTITAS KLIEN
Nama : An I
Umur : 15 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Tanggul, Jember
No. RM : 153366
Ruangan : Gardena
Diagnosa Medis : Skull Defect

1. Pre Operasi
S (Subjektif):
1. Klien mengatakan kondisinya dikarenakan klien pernah terjatuh dari
pohon dari ketinggian 10 meter
2. Klien mengatakan takut untuk dioperasi dikarenakan tidak dapat ditemani
oleh keluarganya pada saat operasi.

O (Objektif):
1. GCS : 4-5-6
2. TD : 120/70mmHg
3. N : 76x/menit
4. RR : 18x/menit
5. Suhu : 36,3 C
6. Klien terlihat cemas ketika akan dilakukan tindakan operasi.

A (Analisa):
1. Kecemasan berhubungan dengan rencana tindakan pembedahan ditandai
dengan klien tampak terlihat cemas

P (Perencanaan):
a. Motivasi klien untuk mengungkapkan perasaannya
b. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
c. Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 d. Jelaskan bahwa semua tindakan yang dilakukan petugas bertujuan
untuk menyembuhkan klien dan mempertahankan kelangsungan hidup
klien
e. Temani klien dalam memenuhi rasa aman dan nyaman
f. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan pendekatan spiritual
g. Beri reinforcement positif pada klien

I (Implementasi)
PRE OPERATIF
1. Mempersiapkan klien
2. Memberikan selimut pada klien
3. Mengajarkan nafas dalam untuk membantu menenangkan klien
4. Melakukan pendekatan spiritual pada klien untuk mengurangi kecemasan
klien

Evaluasi
S:
1. Klien mengatakan bahwa dengan melakukan teknik relaksasi napas dalam
klien menjadi jauh lebih tenang
2. Klien mengatakan siap menjalani prosedur operasi dan percaya dengan
tenaga medis
O:
1. Klien jauh lebih tenang,
2. TD: 120/70
3. RR: 18x/menit
4. Klien tampak lebih tenang
A:
Kecemasan teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
2. Intra Operasi
a. Pre-Op
Klien datang kke ruang pre operasi pada pukul 08.00 WIB. Klien datang dari
ruangan dengan kondisi sudah memakai baju operasi dan terpasang infus NaCl
0,9% 500 cc. Perawat yang membawa klien melakukan serah terima klien.
Ketika klien merasa cemas diajarkan teknik nafas dalam dan pendekatan
spiritual sederhana untuk mengurangi kecemasannya. Setelah klien di terima,
klien segera di masukkan kedalam ruang pre operasi.
b. Intra-Op
Klien dari ruang pre operasi di bawa ke dalam ruang intra operasi sesuai
yang sudah dijadwlakan yaitu pukul 11.30. Klien dibawa dengan menggunakan
brankar. Setelah masuk di ruang intra operasi, klien di pindahkan dari brankard
ke meja operasi. Di ruang intra operasi di awal saat dilakukan anestesi terdiri
dari 1 dokter anastesi dan 1 perawat anestesi. Kemudian setelah dilakukan
prosedur anestesi terdapat 1 dokter spesialis, 2 perawat asisten bedah, 1
perawat instrumen, 1 perawat sirkular, dan 1 observer. Selanjutnya klien
dipasang alat-alat monitor. Setelah persiapan klien diinjeksikan obat anestesi
general sehingga klien lemas seluruh tubuh, dari mulai kepala hingga ujung
kaki menjadi lumpuh sementara. Kemudian setelah prosedur anestesi selesai,
klien dilakukan prosedur antiseptic di area sekitar yang akan dilakukan
pembedahan, dalam hal ini khususnya di bagian kepala.
Perawat dan dokter spesialis yang naik untuk melakukan pembedahan
melakukan SGG yang bermulai dengan mencuci tangan dari mulai telapak
hingga siku tangan yang dilakukan selama 60 detik, selanjutnya cuci tangan
dengan 6 langkah selama 20-30 detik. Kemudian masuk ke dalam ruangan intra
operasi untuk menggunakan gown, dan APD lainnya. Setelah siap salah satu
anggota tim, mengambil iodine dan kasa yang sudah dicelupkan di iodine
untuk di oleskan di daerah yang akan dilakukan insisi, setelah selesai daerah
yang tidak dilakukan insisi di tutup dengan menggunakan kain steril sehingga
hanya daerah kepala yang menjadi focus untuk pembedahan. Kemudian siap di
insisi dengan menggunakan mess. Setelah bagian tempurug kepala terbuka
dilakukan pembedahan, leher yang sudah di bedah di buka dengan
menggunakan hug tajam untuk membuka area bedah.
Kemudian dilakukan suction untuk membersihkan cairan dan darah yang
berada dalam tempurung kepala. Kemudian dilakukan hecting pada bagian
dalam kepala. Langkah selanjutnya mmbersihkan area hecting dengan
menggunakan NaCl dan luka insisi diberi iodine, kemudian diberi kasa
diatasnya dan di fiksasi dengan menggunakan plester (hepafix). Setelah itu
dilakukan pembersihan area disekitar klien, mulai dari dug yang digunakan
saat pembedahan, kertas roti untuk melapisi bawah dug, hingga underpad yang
basah di bersihkan dan diganti dengan yang baru. Kemudian klien ditutup
kembali dengan menggunakan kain yang digunakan awal untuk menutup dan
selanjutnya di bawa ke ruang post operasi.
 Subyektif : -
Obyektif :
1. Klien terbaring
2. TD 136/84 mmHg
3. Nadi 82x/mnt
4. RR 22x/mnt
Analisa : Risiko cedera akibat kondisi operatif berhubungan dengan efek
anastesi, lingkungan intraoperatif
Perencanaan:
1. Pasang pengaman pada bed klien
2. Ciptakan lingkungan yang seaman mungkin untuk pasien
3. Iidentifikasi kebutuhan akan keamanan pasien berdasarkan
tingkat fungsi fisik dan kognitif dan riwayat atau kebiasaan
4. Singkirkan lingkungan yang berbahaya,benda-benda yang
berbahaya
5. Singkirkan material yang digunakan saat mengganti pakaian
dan eliminasi, serta bahan-bahan residual lainnya ketika
kunjungan dan waktu makan
Implementasi:
1. Cuci tangan sebelum memasuki ruang operasi
2. Memasang pengaman pada bed klien
3. Menciptakan lingkungan yang seaman mungkin untuk pasien
4. Menyingkirkan lingkungan yang berbahaya,benda-benda
yang berbahaya
Evaluasi :
S: -
O:
1. TD 136/84 mmHg
2. Nadi 82x/mnt
3. RR 22x/mnt
A: Risiko cedera tidak menjadi aktual
P: Lanjutkan tindakan di ruangan

3. POST OPERASI
Klien masuk ruang Recovery Room pada pukul 14.00 WIB. Di ruang recovery
klien di monitor tanda-tanda vitalnya dan dilakukan pemasangan oksigen.
Kesadaran klien berangsur-angsur membaik, klien dilakukan penilaian skala
aldrette pasca anastesi. Kemudian klien di bawa kembali ke ruang yang semula
klien dirawat, yakni ruang Edelweis pada pukul 15.45 WIB
Subyektif :
1. Klien mengatakan bingung terkait kondisinya
2. Klien mengatakan nyeri di bagian kepalanya setelah dilakukan
operasi
Obyektif :
1. TD: 131/75 mmHg
2. RR: 20/menit
 3. Nadi: 92x/mnt
4. Terlihat lemah
Analisa :
1. Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan ditandai
dengan klien mengatakan nyeri dibagian bekas operasinya.
2. Kurang pengetahuan terkait kondisi pengobatan ditandai dengan klien
mengatakan bingung terkait kondisinya.
Perencanaan :
1. Diagnosa 1:
a. Berikan penjelasan mengenai penyebab nyeri
b. Observasi respon non-verbal klien
c. Ajarkan teknik relaksasi nyeri : nafas dalam dan distraksi
2. Diagnosa 2:
a. Kaji tanda-tanda vital klien
b. Bantu klien mengenal kondisi kesehatannya sekarang
c. Berikan pendidikan kesehatan terkait mobilisasi post operasi
d. Berikan pendidikan kesehatan terkait nutrisi post operasi
e. Beri reinforcement positif pada klien
Implementasi :
a. Memberikan penjelasan mengenai penyebab nyeri
b. Mengobservasi respon non-verbal klien
c. Mengajarkan teknik relaksasi nyeri : nafas dalam dan distraksi
d. Mengkaji tanda-tanda vital klien
e. Membantu klien mengenal kondisi kesehatannya sekarang
f. Memberikan informasi terkait risiko dari pengangkatan rahim
g. Mendorong klien mengungkapkan perasaanya
h. Memberikan reonforcement positif
i. Memberikan pendidikan kesehatan terkait mobilisasi post operasi
j. Memberikan pendidikan kesehatan terkait nutrisi post operasi
k. Memberi reinforcement positif pada klien
Evaluasi :
S:
1. Klien mengatakan masih merasa nyeri di bekas operasinya
2. Klien mengatakan telah mengetahui mengenai kondisi
kesehatannya
O:
1. Klien jauh lebih tenang,
2. Klien dapat mempraktikkan teknik distraksi napas dalam
3. TD: 131/75 mmHg, RR: 20 x/menit, N: 92 x/menit
A: Nyeri akut dan kurang pengetahuan teratasi sebagian
P: Intervensi dihentikan