ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

F DENGAN COMBUSTIO FULL

THICKNESS GRADE III 1% + FRAKTUR PALMAR MANUS DEKSTRA
SINISTRA E.C ELECTRIC INJURY + COMBUSTIO PARTIAL THICKNESS
GRADE II B 1% REGIO THORAX POSTERIOR + COMBUSTIO PARTIAL
THICKNESS GRADE II A 7% REGIO THORAX POSTERIOR DAN REGIO
EKSTREMITAS SUPERIOR DEKSTRA DI RUANG BURN UNIT RSUP
SANGLAH DENPASAR

disusun guna memenuhi tugas Program Studi Profesi Ners (P2N)

Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

oleh
Kelompok 3
Ananti Destiari P, S.Kep NIM 122311101041
Berlinda Damar A S.Kep NIM 122311101077
Auliya Hidayati, S.Kep NIM 132311101001
Ropichotus Salamah, S.Kep NIM 122311101003
Jamilatul Komari, S.Kep NIM 132311101004
Dwi Maulidiandari , S.Kep NIM 122311101006

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan pada klien An. P di Ruang Burn Unit RSUP Sanglah Denpasar
telah disetujui dan disahkan pada:
Hari, tanggal : ..... Maret 2017
Tempat : Ruang Burn Unit RSUP Sanglah Denpasar

Sanglah, Maret 2018

Mahasiswa

Kelompok 2

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Ruang Burn Unit Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis
RSUP Sanglah Denpasar PSIK Universitas Jember

(………………………………….) (………………………………….)
NIP NIP
 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT (INSTALASI RAWAT INTENSIF)

Nama Mahasiswa : Kelompok 2

Tempat Pengkajian : Instalasi Burn Unit
Tanggal : 19 Maret 2018

I. Identitas Klien
Nama : Tn. F No. RM : 18011579
Tanggal Lahir : 31 November 1996 Tanggal masuk RS :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal masuk IRI :
Agama : Islam Asal ruang/ RS :
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 19 Maret 2018
Pekerjaan : Swasta Sumber Informasi : Pasien dan Rekam Medik
Status Perkawinan : Belum kawin
Alamat : Badung Bali

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik
Combustio Full Thickness Grade III 1% + Fraktur Palmar Manus Dekstra Sinistra
e.c Electric Injury + Combustio Partial Thickness Grade II B 1% Regio Thorax
Posterior + Combustio Partial Thickness Grade II A 7% Regio Thorax Posterior
Dan Regio Ekstremitas Superior Dekstra

2. Keluhan utama dan alasan masuk instalasi rawat intensif

Keluhan Utama: Nyeri pada luka bakar
Alasan masuk burn unit karena pasien mengalami luka bakar akibat tersengat
listrik saat memasang wifi

3. Riwayat penyakit sekarang

Pasien adalah seorang pegawai swasta yang bekerja sebagai teknisi telkomsel.
Pada saat pasien bekerja untuk memasang Wifi, pasien menaiki tangga setinggi 2
meter. Pasien saat memasang wifi tidak mengetahui bahwa di belakang pasien ada
kabel yang mengelupas dan pada saat itu pasien tersengat listrik, pasien panik dan
memegangi kabel yang ada di depan pasien tersebut. Pasien terjatuh dari
ketinggian 2 meter dan masih sempat sadar. Rekan kerja pasien dan warga sekitar
 yang mengetahui akhirnya menelefon ambulan dan langsung membawa pasien ke
RS Bali Medika pada pukul 14:30 WITA. Pasien saat di Rumah Sakit Bali
Medika dibersihkan lukanya menggunakan NaCL 9%, dan di tutup kasa,
kemudian puhak rumah sakit Bali Medika merujuk pasien Tn.F ke RSUP
Salnglah Denpasar sekitar pukul 16:30 WITA dengan ambulan. Pukul 17:00
WITA, pada saat pasien ditangani di RSUP Sanglah, pasien di lakukan
pemasangan infus satu jalur disebelah tangan kanan dengan cairan NaCL 9%,
luka pasien dibersihkan menggunakan NaCL 9%,
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien menyatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis dan
menular hingga harus opname di rumah sakit. Pasien mengatakan sebelumnya
klien hanya sakit biasa seperti batuk, pilek, dan panas.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Pasien mengatakan tidak ada alergi pada makanan, minuman dan juga
terhadap obat-obatan ataupun plester.
c. Imunisasi:
Pasien mengatakan pasien lupa sewaktu kecil sudah imunisasi lengkap atau
belum, yang pasien ingat masih mendapatkan imunisasi sampai SD kelas 3.
d. Kebiasaan
Pasien mengatakan bahwa memiliki kebiasaan merokok
e. Obat-obat yang digunakan:
Pasien mengatakan memiliki riwayat mengkonsumsi obat-obatan
5. Riwayat penyakit keluarga
Pasien tidak memiliki keluarga dengan riwayat hipertensi, diabetes melitus, TBC,
dan penyakit menular lainnya.
Genogram:

Keterangan:

= laki-laki = garis keturunan = meninggal

= perempuan = garis pernikahan = tinggal

serumah

= pasien

III. Pengkajian Keperawatan

1. Tanda vital & nyeri
Keadaan umum:
Klien komposmentis
GCS : E4-V5-M6

Tanda vital:
- Tekanan Darah : 160/80 mm/Hg
- Nadi : 107 x/menit
- Frekuensi napas : 18 x/menit
- Suhu : 37º C
Nyeri:
- P: nyeri terutama setelah dilakukan perawatan
- Q: nyeri menusuk, panas
 - R: pada tubuh yang terdapat luka bakar
- S: skala nyeri 6 (NRS)
- T: nyeri terjadi secara hilang timbul
2. Pernafasan
Inspeksi : perkembangan dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
jejas, tidak ada lesi, irama nafas teratur, klien tidak tampak
menggunakan otot bantu pernapasan, frekuensi pernapasan:
18x/menit, dan klien tidak tanpa menggunakan alat bantu nafas,
SpO2 99%
Palpasi : Fokal fremitus positif
Perkusi : Lapang paru sonor dikedua lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler dikedua lapang paru, tidak terdapat suara tambahan
Rales/Wh/Stridor.
3. Kardiovaskuler
Inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada jejas, tidak ada lesi.
Palpasi : denyutan iktus kordis teraba di ICS ke-5, CRT <2dtk, akral
ekstremitas atas dan bawah hangat.
Perkusi : Redup pada batas jantung
Auskultasi : S1 S2 tunggal, S1 terdengar pada ICS IV mid klavikula, S2
terdengar pada ICS II linea sternalis, irama reguler
4. Neurologi dan sensori
Inspeksi : Klien tidak mengalami perubahan status mental, disorientasi,
kondisi emosi stabil, pupil isokor (kanan: 3+/kiri 3+), reflek pupil normal.
5. Gastrointestinal
Inspeksi : Mulut bersih, mukosa bibir lembab, gigi tampak bersih,
pasien tampak mual, abdomen simetris, bersih, tidak ada jejas,
tidak acites.
Auskultasi : Bising usus 8 kali/menit.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian abdomen.
Perkusi : Didapatkan bunyi timpani di seluruh lapang abdomen.
Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat di rumah sakit)
- Antropometeri
Tinggi badan klien : 160 cm
Berat badan klien saat MRS : 50 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 50/(1,6)2 = 19,53
Interpretasi :
Berdasarkan hasil perhitungan IMT, klien termasuk dalam kategori
normal
- Clinical Sign :
Paien tampak lemah, turgor kulit baik, keluarga mengatakan bahwasanya
setiap kali pasien makan klien bisa menghabiskan 1 porsi yang
disediakan. Pasien tidak merasakan mual dan tidak muntah, mukosa bibir
lembab.
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
No Pola Nutrisi Sebelum MRS Saat MRS
1. Frekuensi 3 kali/hari 3 kali sehari
makan
2. Porsi makan 1 piring tiap kali makan 1 porsi makan yang
disediakan ahli gizi
3. Varian Nasi, sayur Diet TKTP
makanan santan/sayur bening, Kalori 1600 kkal
tempe, tahu, ikan Protein 80 gram
(kadang-kadang) Terdiri dari nasi,
sayur, ikan, susu
4. Nafsu makan Baik Baik
5. Hidrasi Minum ± 4 gelas dalam Minum+ 5 gelas dalam
sehari sehari

Interpretasi:
Intake makanan dan cairan klien sebelum dan saat MRS mengalami
perubahan. Klien mengalami peningkatan intake makanan dan cairan saat
MRS

Balance cairan (19 Maret 2018):

No Jenis Cairan Intake Output
1. Air Metabolisme 250 cc
5 cc x 50 kg (BB)
2. Infus dalam 24 jam 3600 cc
3. Obat enteral parenteral 340 cc
4. Minum 3 gelas air 750 cc
mineral
@250 cc
5. Urine tamping dalam 24 3000 cc
jam
6. BAB 0 cc
7. IWL 780 cc
Total cairan 4940 cc 3780 cc
Balance cairan= intake-output= 4940 – 3780 = 1160 cc
Dari penghitungan tersebut maka dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
kelebihan cairan (exces) sebanyak 1160 cc
6. Muskuloskeletal & integumen
Inspeksi: Klien mengalami keterbatasan rentang gerak terutama pada area
ekstremitas atas dekstra sinistra sampai ke punggung, luka bakar tertutup
elastis blanded. klien tidak mengalami deformitas tulang, terpasang infus di
ekstremitas kiri atas . Klien mengeluhkan badannya terasa kaku karena terlalu lama
tiduran
Palpasi :Turgor kulit elastis, nyeri tekan pada area luka bakar.
Kekuatan otot:
3333 3333
5555 5555
 Luas luka bakar hari pertama tanggal 18 Maret 2018

Luas luka bakar pada saat pengkajian tanggal 19 Maret 2018

 7. Genito urinari
Inspeksi: Pasien terpasang kateter
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di daerah kandung kemih.
Pasien BAB secara spontan dengan dibantu keluarga menggunakan pispot.
No Pola eliminasi Sebelum MRS Saat MRS
1 Frekuensi 5-7 kali/hari Tidak terkaji
2 Jumlah ±700 cc/hari 3000cc/24 jam

3 Warna Jernih kekuningan Kekuningan

4 Bau Bau khas urin : Amoniak Bau khas urin : Amoniak
5 Karakter - -
6 Bj - -
7 Alat bantu - -
8 Kemandirian Mandiri Dibantu menggunakan alat
(kateter)

8. Risiko keamanan
Penilaian Resiko Jatuh pada Pasien Tn.F menggunakan

Item penilaian Skor 19-03-2018

Usia
Kurang dari 60 tahun 0 0
Lebih dari 60 tahun 1
Lebih dari 80 tahun 2
Defisit Sensoris
Kacamata bukan bifocal 0 0
Kacamata bifocal 1
Gangguan pendengaran 1
Kacamata multifocal 2
Katarak/glaucoma 2
Hampir tidak melihat/buta 3
Aktivitas
Mandiri 0
ADL dibantu sebagian 2
ADL dibantu penuh 3 3
Riwayat jatuh
Tidak pernah 0 0
Jatuh <1 tahun 1
Jatuh >1 bulan 2
Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
Kognitif
Orientasi baik 0 0
Kesulitan mengerti perintah 2
Gangguan memori 2
Kebingungan 3
Disorientasi 3
Pengobatan dan penggunaan alat kesehatan
>4 jenis pengobatan 1
Antihipertensi/hipoglikemik/antidepresan 2
Sedatif/psikotropika/narkotika 2
Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2 2
Mobilitas
Mandiri 0
Menggunakan alat bantu berpindah 1
Koordinasi/keseimbangan buruk 2
Dibantu sebagian 3
Dibantu penuh/bed rest/nurse assist 4 4
Lingkungan dengan banyak furniture 4
Pola BAB/BAK
Teratur 0 0
Inkontinensia urine/feses 1
Nokturia 2
Urgensi/frekuensi 3
Komorbiditas
Diabetes/Peny. Jantung/Stroke/ISK dll 2
Gangguan Saraf Pusat/Parkinson 3
Pasca Bedah 0-24 jam 3
Total Skor
Keterangan
Risiko Rendah 0-7
Risiko Tinggi 8-13 9
Risiko Sangat Tinggi ≥14
Nama/Paraf Kelompok II
Interprestasi:
Penilaian resiko jatuh pasien total skor 9 sehingga pasien pada resiko tinggi
untuk jatuh.
 9. Aktivitas, istirahat & mobilisasi
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu
petugas/keluarga, 3: dibantu alat, 4: mandiri

10. Spiritual
Pasien mengatakan tidak bisa menjalankan sholat 5 waktu pada saat sakit
akan tetapi pasien selalu berdoa kepada Tuhan untuk kesembuhannya. Pasien
mengatakan ini cobaan hidup dari Tuhan yang harus dia jalani dan berusaha
untuk lekas sembuh. Pasien mengatakan bahwa cobaan ini ia terima dengan
ikhlas dan lapang dada.
Interpretasi : Sistem nilai dan keyakinan pasien baik.

13. Keadaan lokal

K/U compos mentis GCS 4-5-6. Terpasang infus pada ektremitas atas sebelah
kiri. Kondisi pasien saat ini lemah tetapi masih dapat melakukan aktivitas sehari-
hari minimal dengan bantuan keluarga atau petugas. Pasien masih memiliki
hambatan dalam mobilitas karena merasa nyeri pada luka
 V. Terapi
No Jenis terapi Dosis & Rute Farmakodinamik dan Farmakokinetik Indikasi dan kontraindikasi Efek samping
1. Infus RL 3600ml/24jam Cairan yang paling fisiologis dapat Reaksi-reaksi yang mungkin
(20tpm diberikan terjadi karena
(IV line) pada kebutuhan volume dalam jumlah larutannya atau cara
besar. pemberiannya termasuk
RL juga banyak dugunakan sebagai timbulnya panas, infeksi pada
replacement therapy. Penambah volume tempat penyuntikan,
darah trombosis vena atau flebitis yang
(secara temporer), sistemik alkalizer dan meluas dari tempat
secara spesifik digunakan pada keadaan penyuntikan, ekstravasasi.
asidosis yang disertai dehidrasi
Relatif tidak kompatibel terhadap
produk-
produk darah, kandungan Ca pada
Ringer
laktat dapat mengaktifasi cascade
koagulasi
pada produk-produk darah, serta
kandungan
laktat dalam infus ringer laktat ini juga
dapat
memperburuk koreksi terhadap
metabolik
asidosis yang sedang berlangsung. Tidak
boleh digunakan pada pasien dengan
hiperhidrasi, hipernatremia,
hiperkalemia,
gagguan fungsi ginjal
2. Sucralfat 10mL/8 jam (Oral) Sukralfat adalah suatu kompleks yang Indikasi konstipasi, diare, mual,
dibentuk dari sukrosa oktasulfat dan Tukak lambung dan tukak duodenum gangguan pencernaan, gangguan
polialumunium hidroksida. Aktifitas lambung, mulut kering, ruam,
sukralfat sebagai anti ulkus merupakan hasil Kontraindikasi reaksi hipersensitifitas, nyeri
dari pembentukan komplek sukralfat dengan Gangguan ginjal (hindari bila berat); punggung, pusing, sakit kepala,
protein yang membentuk lapisan pelindung kehamilan dan menyusui; vertigo, dan mengantuk
menutupi ulkus serta melindungi dari
serangan asam lambung, pepsin dan garam
empedu.

3. Inf. 1 gram/8jam Obat yang digunakan sebagai penurun Indikasi: Pusing, sakit kepala, distonia,
Paracetamol demam dan pereda nyeri atau memiliki Demam, anti nyeri seperti sakit kepala, mual, muntah, konstipasi;
 aktivitas sebagai antipyretic sekaligus sakit gigi dan nyeri ringan lainnya. ruamkulit sederhana atau
analgetic. urtikaria krn syok anafilaksis
Kontraindikasi: (hentikan); kurang enak badan;
Hipersensitivitas, insufisiensi reaksi hipersensitivitas;
hepatoseluler berat, gagal hati. hipotensi; peningkatan kadar
transaminase hepatik;
trombositopenia, leukopenia,
neutropenia.
4. Manitol 100cc/24jam Manitol merupakan salah satu diuretik, yaitu Indikasi: Gangguan keseimbangan cairan
obat yang meningkatkan pembentukan urine Terapi dan profilaksis oliguria pada dan elektrolit, haus, sakit kepala,
oleh ginjal. Obat ini berfungsi membantu gagal ginjal akut, edema otak, mual, muntah, pusing, demam,
pengeluaran natrium dan air dari dalam peningkatan tekanan intrakranial. sensasi rasa dingin, takikardi,
tubuh sehingga kadar cairan yang beredar di hipertensi, nyeri dada,
pembuluh darah akan menurun. Dapat Kontraindikasi: hiponatremi, dehidrasi.
menembus sawar darah otak, mencegah Gagal jantung, edema paru, dehidrasi.
edema, dan memiliki efek diuresis.
5. Natrium Natrium Natrium Bikarbonat merupakan zat Indikasi: Peregangan (disletion) lambung,
Bicarbonat Bicarbonat 84% pengalkali yang memberikan ion bikarbonat. Mengatasi overdosis obat tertentu seperti flatulen, perdarahan serebral,
dalam RL habis Bikarbonat merupakan komponen basa antidepresan trisiklik dan aspirin., udem, kejang tetanus, udem
dalam 24 jam konjugat dari buffer ekstraselular yang paru, hipernatremia,
asidosis, resusitasi kardiopulmoner,
penting dalam tubuh yaitu buffer asam hiperosmolalitas, hipokalsemia,
karbonat dan bikarbonat. reaksi hemolitik sebagai pembasa urin hipokalemia, asidosis
intrakranial, alkalosis metabolik.
Kontraindikasi: Peringatan dan Perhatian:
Alkalosis metabolik maupun respiratori,
hipokalsemia, pasien yang mengalami
banyak kehilangan klorida akibat
muntah maupun pembersihan (suction)
gastrointestinal secara kontinyu, dan
pada pasien dengan risiko mengalami
alkalosis hipokloremik yang diinduksi
oleh diuretik. Natrium bikarbonat secara
oral tidak boleh digunakan apabila
digunakan sebagai antidotum untuk
mengatasi keracunan akut akibat asam
mineral kuat.
6. Fentanyl 300mg dalam 50cc Fentanyl adalah jenis obat opiat yang Indikasi: Depresi nafas, kekakuan
NaCl 24 jam memiliki fungsi sebagai pereda rasa sakit Suplemen analgesik narkotik pada otot, hipotensi, bradikardia,
kuat. Obat ini bekerja dengan mengikat anestesi regional atau general. laringospasme, mual &
beberapa reseptor opioid di sistem saraf
muntah. Menggigil, tidak
pusat (otak dan sumsum tulang belakang)
yang akan menurunkan kemampuan pasien bisa istirahat, halusinasi pasca
untuk merasakan sakit serta bereaksi Kontraindikasi: op, gejalaekstrapiramidal bila
terhadap rasa sakit. Depresi pernapasan. digunakan dengan trankuilizer
Cedera kepala. Alkoholisme akut. seperti droperidol. Pergerakan
Serangan asma akut. Intoleransi. mioklonik, pusing, apnea,
Hamil, laktasi. reaksi alergi.

7. Vitamin C 200mg dalam Manfaat Vitamin C membantu Indikasi: kelebihan mengkonsumsi

infus/12 jam menyembuhkan luka, mencegah kerusakan
sel, meningkatkan gusi dan gigi yang sehat,
dan memperkuat sistem kekebalan tubuh.-
Hal ini juga membantu tubuh menyerap zat-
besi. Penelitian terbaru telah menunjukkan-
bahwa vitamin C dapat berakibat penuaan
tertunda dan pencegahan penyakit dengan-
menghancurkan 'gratis radicals'-molekul-
yang berhubungan dengan penuaan dan-
kerusakan sel.
Untuk mencegah dan mengobati vitamin C bisa menimbulkan
kekurangan vitamin C gejala seperti mual, mulas,
Sariawan
masalah perut seperti diare,
Menyamarkan kerutan
Membatasi pembentukan garis – garis pusing, sakit kepala, ruam kulit,
halus wajah kulit wajah memerah, dan
Mencegah penuaan dini muntah-muntah dengan disertai
Mengenyalkan dan melenturkan kulit kram perut.
Menghaluskan kulit
- Mencerahkan kulit (look brightness)
- Mencegah luka jerawat dan menutupnya
secara cepat
- Mencegah proses pembentukan frekel
(freckles)
- Mencegah pengaruh buruk sinar UV
matahari pada kulit
- Pemakaian jangka panjang hingga 6
bulan keatas menunjukkan kulit wajah
terlihat lebih muda

Kontraindikasi:
Hipersensitivitas terhadap komponen
dalam sediaan.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Parameter Satuan Nilai Hematologi 19 Maret 2018

Rujukan Hasil Remarks Hasil Remarks
3
WBC 10 /µL 4.1-11.0 12.55 Tinggi
NE# 103/µL 2.50-7.50 8.70 Tinggi
MCHC g/dL 31-36 30.91 Rendah
MPV fL 6,80-10,0 6,01 Rendah
SGOT U/L 11-33 402,7 Tinggi
SGPT U/L 11-50 93,5 Tinggi
Albumin g/dL 3,4-4,8 3,3 Rendah

Sanglah, 19 Maret 2018

Pengambil Data

Kelompok II
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

1. DS: Luka bakar Nyeri akut

1. Klien mengatakan nyeri ↓ (00132)
- P: nyeri akibat luka bakar Rusaknya
- Q: nyeri menusuk, panas jaringan/integritas kulit
- R: pada tubuh yang terdapat luka bakar ↓
- S: skala nyeri 6 (NRS) Menuju korteks cerebri
- T: nyeri terjadi secara hilang timbul pada otak
↓
Menstimulus reseptor
DO: nyeri
1) Klien sesekali tampak meringis kesakitan ↓
Nyeri akut

2. DS: Klian mengatakan tangan kanan dan kiri Luka bakar Kerusakan
serta punggungnya melepuh karena tersengat integritas kulit
listrik Kerusakan pada
epidermis dan dermis
DO:
1. Luka tertutup kassa dan elastisbanded kulit

Kulit dan jaringan

mengelupas, rusak

Kerusakan integritas
kulit

3. DS : Luka bakar Hambatan

mobilitas fisik
Klien mengatakan sulit menggerakkan
Kerusakan pada (000121)
tangannya
epidermis dan dermis
DO: kulit

1. Klien tampak bedrest Luka tertutup

2. Terpasang infus di tangan kanan
3. Mobilisasi duduk dibantu oleh perawat dan Imobilisasi
mahasiswa
4. Kekuatan otot : Hambatan mobilitas
fisik
3333 3333
5555 5555

4. DS: Klien mengatakan tidak dapat melakukan Cedera fisik (luka bakar) Defisit perawatan
 aktivitas sehari-hari secara mandiri diri
DO: Tirah baring (000102)
- Pasien dibantu ketika makan dan menjaga
kebersihan diri Kelemahan
- kuku sedikit panjang
- Klien terpasang kateter urin Defisit perawatan diri

5. DS: Klien mengatakan tidak dapat melakukan Cedera fisik (luka bakar) Resiko jatuh
aktivitas sehari-hari secara mandiri
DO: Tirah baring
- ADL klien dibantu
- Klien terpasang infus di tangan kiri Kelemahan
- Klien dibantu untuk mobilisasi
- Skala morse 9 (resiko tinggi) Resiko jatuh

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Paraf

1. 19 Maret 2018 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera Kelompok II

fisik
2. 19 Maret 2018 Keruskan integritas kulit berhubungan dengan Kelompok II

cidera kimiawi
3. 19 Maret 2018 Defisit Perawatan diri berhubungan dengan Kelompok II

nyeri luka bakar

4. 19 Maret 2018 Hambatan mobilitas fifik berhubungan dengan Kelompok II

nyeri, penurunan kekuatan otot

5. 19 Maret 2018 Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan Kelompok II
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN HASIL
1 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri (1400) Manajemen Nyeri
Berhubungan keperawatan selama 3x24jam, 1. Lakukan pengkajian komprehensif 1. Pengkajian komprehensif
dengan cidera fisik diharapkan pasien mampu nyeri termasuk lokasi, karakteristik, nyeri membantu penentuan
mentolerir nyeri dengan kriteria onset/durasi, frekwensi, kwalitas, tindakan yang tepat
hasil : intensitas atau derajat nyeri, dan (farmakologis/nonfarmakologi
Pain Control faktor yang menimbulkan. s) untuk pasien
1) Mampu mengontrol nyeri 2. Observasi reaksi non verbal 2. Reaksi non verbal klebih
dengan teknik pengalihan terhadap nyeri sering memberikan informasi
2) Nyeri berkurang menjadi 1 yang akurat/ lebih objektif
atau 0 (WBS) daripada penilain
3) Menyatakan rasa nyaman 3. Ajarkan pasien melakukan menggunkan skala nyeri
manajemen nyeri menggunakan 3. manajemen nyeri
teknik pengalihan seperti main menggunakan teknik napas
video game dalam meningkatkan
penghasilan ATP yang dapat
diubah menjadi energi
sehingga mengurangi nyeri
otot
4. Kolaborasi dalam pemberian 4. mengurangi rasa nyeri yang
analgesik paracetamol infus 500 mg dirasakan

2 Kerusakan Setelah diberikan asuhan
integritas jaringan keperawatan selama 5x24jam
berhubungan diharapkan pasien mampu
dengan luka bakar mempertahankan integritas kulit
dengan kriteria hasil :
Integritas jaringan: kulit &
membran mukosa (1101)
1) Ukuran lesi/ luas luka pada
kulit pasien berkurang
Perawatan Luka: Luka Bakar (3661) Perawatan Luka Bakar (3661)
1. Lakukan monitor terhadap 1. Karakteristik luka, termasuk
karakteristik luka, warna, ukuran, drainase, warna, ukuran, dapat
pus menentukan tindakan yang
sesuai jenis luka
2. Normal saline membantu
2. Bersihkan luka dengan normal saline membersihkan luka dengan
kandungan elektrolit
seimbang dengan cairan tubuh
 2) Derajat luka bakar menurun
3) Terdapat granulasi jaringan
4) Luka tidak terjadi infeksi
3 Hambatan Tujuan:
mobilitas fisik
berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan nyeri, keperawatan selama 3 x 24 jam,
penurunan pasien mampu melaksanakan
kekuatan otot aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya.
Kemampuan mobilitas fisik
Kriteria hasil:
1. Rentang gerak normal
2. Tidak terjadi kontraktur
3. Tidak terjadi dikubitus
4. Peningkatan kemampuan
ambulasi berpindah dan
merubah posisi di tempat
tidur
4. Defisit perawatan NOC
diri berhubungan 1. Activity intolerance
dengan luka, 2. Mobility: physical impaired
keterbatasan gerak 3. Self care deficit hygiene
Setelah dilakukan tindakan 2. Jaga privacy klien dalam melakukan
3. Lakukan wound dressing (burnazin, 3. Wound dressing mencegah
sufratule, kasa steril) kontaminasi luka dari zat-zat
eksternal
4. Pertahankan teknik steril selama 4. Teknik steril mencegah
melakukan perawatan luka infeksi
5. Rencanakan jadwal rawat luka atau
penggantian dressing berikutnya 5. Penggantian dressing
membuat pasien lebih nyaman
dan mencegah kontaminasi
bakteri
1. Kaji kemampuan mobilisasi klien 1. Menentukan tindakan ROM
2. Motivasi klien untuk latihan yang akan dilakukan
mobilisasi dengan sering merubah
posisi miring kanan kiri 2. Motivasi yang baik dari klien
3. Ajarkan pada klien dan keluarga dan keluarga dapat
tentang pentingnya mobilisasi meningkatkan latihan
4. Ajarkan pada klien dan keluarga mobilisasi
cara penggunaan alat bantu 3. Mobilisasi sebagai salah satu
mobilisasi pencegahan kontraktur, dan
5. Lakukan dan ajarkan keluarga dekubitus
latihan ROM
4. Alat bantu seperti kruk untuk
latihan mobilisasi
5. ROM aktif dapat dilakukan
jika klien kooperatif dan dapat
mempraktekkan ROM pasih
Self Care Assistance: Bathing/Hygiene
1. Tentukan jumlah dan jenis bantuan 1. Mengetahui kebutuhan
yang dibutuhkan klien diantaranya perawatan diri klien yang
mandi, berpakaian, dan toileting perlu dibantu
2. Menjaga privasi klien pada
 keperawatan 3 x 24 jam perawatan diri saat perawatan diri
diharapkan tidak terjadi defisit 3. Fasilitasi klien untuk dapat 3. Menjaga kebersihan klien
perawatan diri pada klien dengan BAB/BAK seperti mengganti pada saat BAB dan BAK
kriteria hasil: pampers, menyediakan pispot 4. Menjaga kebersihan diri
1. Klien mampu melakukan 4. Fasilitasi klien untuk dapat mandi klien, menghindari infeksi
melakukan aktivitas dan berpakaian
perawatan diri secara mandiri
/ dibantu
2. Mampu mempertahankan
kebersihan dan penampilan
tanpa dibantu
5. Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh (6490) Pencegahan jatuh (6490)
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi tingkat kesadaran 1. Mengetahui kondisi kognitif
dengan adanya luka resiko cedera tidak menjadi 2. Identifikasi faktor resiko jatuh pasien
bakar, keterbatasan aktual dengan kriteria hasil: 3. Pasang bed side rails 2. Mengindentifikasi
dan kelemahan NOC 4. Pastikan bel berada di dekat pasien kemungkinan jatuh
fisik Kejadian Jatuh (1912) 5. Pastikan bed dalam kondisi terkunci 3. Mencegah pasien jatuh
1. Klien tidak jatuh dari 4. Mencegah jangkauan terlalu
tempat tidur jauh
2. Klien tidak jatuh saat 5. Mencegah pasien jatuh
berdiri
3. Klien tidak jatuh saat
dipindahkan
DIAGNOSA: Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Senin 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 14.00 WITA
Hasil:
19 Maret P: nyeri kibat luka bakar S: Kkien mengatakan masih merasa nyeri pada area luka bakar
2018 Q: nyeri menusuk, panas skala nyeri 6
Kelompok II
R: pada tubuh yang terdapat luka bakar
08.00 S: skala nyeri 6 (NRS) O: Klien tampak tidak tenang dan meringis kesakitan, Tekanan
T: nyeri terjadi secara hilang timbul Darah 160/80 mm/Hg, Nadi 89 x/menit, Frekuensi napas 18
2. Mengobservasi tanda-tanda vital x/menit, Suhu 36º C
09.00 09.00: Tekanan Darah 160/80 mm/Hg, Nadi
107 x/menit, Frekuensi napas 18 x/menit, A: Masalah nyeri akut belum teratasi
Suhu 37º C P: Lanjutkan intervensi
12.00: Tekanan Darah 160/80 mm/Hg, Nadi
89 x/menit, Frekuensi napas 18 x/menit, Suhu
36º C
3. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
11.30 ketidaknyamanan
Hasil: Klien tampak meringis kesakitan

11.45 4. Menganjurkan klien meningkatkan istirahat

14.00
5. Melakukan kolaborasi pemberian
Paracetamol 1 gr
 Selasa 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 14.00 WITA
20 Maret Hasil:
2018 P: nyeri akibat luka bakar S: Kkien mengatakan masih merasa nyeri pada area luka bakar
06.00 Q: nyeri menusuk, panas skala nyeri 5
Kelompok II
R: pada tubuh yang terdapat luka bakar
S: skala nyeri 6 (NRS) O: Klien tampak mengeluh sakit, Tekanan Darah 154/90 mm/Hg,
T: nyeri terjadi secara hilang timbul Nadi 89 x/menit, Frekuensi napas 18 x/menit, Suhu 36º C
09.00 2. Melakukan kolaborasi pemberian paracetamol 1
gr A: Masalah nyeri akut teratasi seabgian
3. Mengobservasi tanda-tanda vital P: Lanjutkan intervensi
09.00: Tekanan Darah 152/80 mm/Hg, Nadi
90 x/menit, Frekuensi napas 18 x/menit, Suhu
37º C
12.00: Tekanan Darah 154/90 mm/Hg, Nadi
89 x/menit, Frekuensi napas 18 x/menit, Suhu
36º C
4. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
 10.30 ketidaknyamanan
Hasil: Klien tampak meringis kesakitan

11.45 5. Menganjurkan klien meningkatkan istirahat

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

 Rabu 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 07.00 WITA
Hasil:
21 Maret Kelompok II S: Kkien mengatakan masih merasa nyeri pada area luka bakar
P: nyeri akibat luka bakar
2018 Q: nyeri menusuk, panas skala nyeri 5
R: pada tubuh yang terdapat luka bakar
20.00 S: skala nyeri 5 (NRS) O: Klien masih tampak mengeluh sakit
T: nyeri terjadi secara hilang timbul A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
2. Mengobservasi tanda-tanda vital P: Lanjutkan intervensi
21.00 21.00: Tekanan Darah 155/80 mm/Hg, Nadi
97 x/menit, Frekuensi napas 18 x/menit, Suhu
37º C
24.00: Tekanan Darah 160/80 mm/Hg, Nadi
89 x/menit, Frekuensi napas 18 x/menit, Suhu
36,5º C
03.00: Tekanan Darah 150/80 mm/Hg, Nadi
90 x/menit, Frekuensi napas 18 x/menit, Suhu
37º C

22.00 3. Melakukan kolaborasi pemberian paracetamol

1 gr

22.30 4. Mengobservasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan
Hasil: Klien tampak meringis kesakitan
23.00
5. Menganjurkan klien meningkatkan istirahat
DIAGNOSA: Keruskan integritas kulit berhubungan dengan cidera kimiawi
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Senin Memonitor karakteristik luka 13.30 WITA
19 Maret Hasil: Klien merasakan lukanya panas, luka S: -
Kelompok II
2018 tertutup balutan, klien mengatakan luka melepuh O: Luka tertutup balutan, luas luka 1 %
08.00 A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

Selasa Memonitor karakteristik luka 13.30 WITA

20 Maret Hasil: Klien merasakan lukanya panas, luka S: -
Kelompok II
2018 tertutup balutan O: Luka tertutup balutan, luas luka 1 %
06.00 A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

Rabu Memonitor karakteristik luka 07.0 WITA

21 Maret Hasil: Klien merasakan lukanya panas, luka S: -
2018 tertutup balutan O: Luka tertutup balutan, luas luka 1 %
Kelompok II
20.00 A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
DIAGNOSA: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, penurunan kekuatan otot
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Senin 1. Mengkaji kemampuan mobilisasi klien 13.31 WITA
19 Maret Hasil: klien hanya dapat duduk, miring kanan dan S:
kiri Kelompok II
2018 Klien mengatakan sulit menggerakkan tangan dan kakinya
2. Memotivasi klien untuk latihan mobilisasi
08.00 dengan sering merubah posisi miring kanan
O:
kiri
Hasil: Klien takut sering miring kanan dan 1. Klien tampak bedrest
kiri tanpa dibantu 2. Terpasang infus di tangan kiri
3. Mengajarkan klien mengubah posisi secara 3. Mobilisasi duduk dibantu oleh perawat dan mahasiswa
mandiri 4. Kekuatan otot :
Hasil: Klien mengubah posisi secara perlahan
3333 3333
5555 5555
A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Selasa 1. Mengkaji kemampuan mobilisasi klien 13.31 WITA
20 Maret Hasil: klien hanya dapat duduk, miring kanan dan S:
kiri Kelompok II
2018 Klien mengatakan hanya bisa duduk, miring kanan dan kiri serta
2. Memotivasi klien untuk latihan mobilisasi
06.00 sedikit menggerakkan tangannya
dengan sering merubah posisi miring kanan
kiri O:
Hasil: Klien sedikit takut sering miring kanan
dan kiri tanpa dibantu 1. Klien tampak bedrest
3. Mengajarkan klien ROM 2. Terpasang infus di tangan kiri
Hasil: Klien mmenggerakkan tubuh 3. Mobilisasi duduk secara perlahan
semampunya 4. Klien dapat memegang gelas dan buah yang akan dimakan
5. Kekuatan otot :

3333 3333
5555 5555
 A: Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Rabu 1. Mengkaji kemampuan mobilisasi klien 08.00 WITA
21 Maret Hasil: klien hanya dapat duduk, miring kanan dan S:
kiri Kelompok II
2018 Klien mengatakan bisa duduk agak lama namun sulit menggerakkan
2. Memotivasi klien untuk latihan mobilisasi
20.00 kakinya
dengan sering merubah posisi miring kanan
kiri O:
Hasil: Klien sedikit takut sering miring kanan
dan kiri tanpa dibantu 1. Klien tampak bedrest
3. Mengajarkan klien ROM 2. Terpasang infus di tangan kiri
Hasil: Klien mmenggerakkan tubuh 3. Mobilisasi duduk secara perlahan
semampunya 4. Klien lebih sering duduk
5. Kekuatan otot :

3333 3333
5555 5555
A: Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
DIAGNOSA: Defisit Perawatan diri berhubungan dengan nyeri luka bakar
WAKTU IMPLEMENTASI
Senin 1. Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang
19 Maret dibutuhkan klien diantaranya mandi,
2018 berpakaian, dan toileting
08.00 Hasil: klien membutuhkan batuan untuk
madi, berpakaian, dan toileting
2. Menjaga privacy klien dalam melakukan
perawatan diri
Hasil: Menutup tirai klien
3. Memfasilitasi klien untuk dapat mandi dan
berpakaian
Hasil: Klien mau dibantu untuk mandi dan
berpakaian
4. Memfasilitasi klien untuk dapat BAB/BAK
Hasil: Klien BAK menggunakan kateter dan
belum BAB
Selasa 1. Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang
20 Maret dibutuhkan klien diantaranya mandi,
2018 berpakaian, dan toileting
06.00 Hasil: klien membutuhkan batuan untuk
madi, berpakaian, dan toileting
2. Menjaga privacy klien dalam melakukan
perawatan diri
Hasil: Menutup tirai klien
3. Memfasilitasi klien untuk dapat mandi dan
berpakaian
Hasil: Klien mau dibantu untuk mandi dan
berpakaian
4. Memfasilitasi klien untuk dapat BAB/BAK
Hasil: Klien BAK menggunakan kateter dan
belum BAB
PARAF EVALUASI
13.32 WITA
S: Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara
Kelompok II
mandiri
O:
- Pasien dibantu ketika makan dan menjaga kebersihan diri
- kuku sedikit panjang
Klien terpasang kateter urin
A: Masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
13.32 WITA
S:
Kelompok II
Klien mengatakan hanya bisa duduk, miring kanan dan kiri serta
sedikit menggerakkan tangannya
O:
- Klien tampak bedrest
- Terpasang infus di tangan kiri
- Mobilisasi duduk secara perlahan
- Pasien dibantu ketika makan dan menjaga kebersihan diri
- kuku sedikit panjang
- Klien terpasang kateter urin
A: Masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Rabu 2. Mengkaji kemampuan mobilisasi klien 08.00 WITA
21 Maret Hasil: klien hanya dapat duduk, miring kanan S:
Kelompok II
2018 dan kiri
Klien mengatakan hanya bisa duduk, miring kanan dan kiri serta
20.00 3. Memotivasi klien untuk latihan mobilisasi
sedikit menggerakkan tangannya
dengan sering merubah posisi miring kanan
kiri O:
Hasil: Klien sedikit takut sering miring kanan
dan kiri tanpa dibantu - Klien tampak bedrest
4. Mengajarkan klien ROM - Pasien dibantu ketika makan dan menjaga kebersihan diri
Hasil: Klien mmenggerakkan tubuh - kuku sedikit panjang
- Klien terpasang kateter urin
semampunya A: Masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
DIAGNOSA: Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan
WAKTU IMPLEMENTASI
Senin 1. Mengidentifikasi tingkat kesadaran
19 Maret Hasil: Kesadaran compos mentis, GCS 456
2018 2. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh
Hasil: Skala morse 9 (resiko tinggi)
08.00
3. Memasang bed side rails
Hasil: bed side rails terpasang
4. Memastikan bed dalam kondisi terkunci
Hasil: Bed tidak bergerak
Selasa 1. Mengidentifikasi tingkat kesadaran
20 Maret Hasil: Kesadaran compos mentis, GCS 456
2018 2. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh
Hasil: Skala morse 9 (resiko tinggi)
06.00
3. Memasang bed side rails
Hasil: bed side rails terpasang
4. Memastikan bed dalam kondisi terkunci
Hasil: Bed tidak bergerak
Rabu 1. Mengidentifikasi tingkat kesadaran
21 Maret Hasil: Kesadaran compos mentis, GCS 456
2018 2. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh
Hasil: Skala morse 12 (resiko tinggi)
20.00
3. Memasang bed side rails
Hasil: bed side rails terpasang
4. Memastikan bed dalam kondisi terkunci
Hasil: Bed tidak bergerak
PARAF EVALUASI
13.33 WITA
S: Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara
Kelompok II
mandiri
O:
- ADL klien dibantu
- Klien terpasang infus di tangan kiri
- Klien dibantu untuk mobilisasi
Skala morse 9 (resiko tinggi)
A: Masalah resiko jatuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
13.33 WITA
S: Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara
Kelompok II
mandiri
O:
- ADL klien dibantu
- Klien terpasang infus di tangan kiri
- Klien dibantu untuk mobilisasi
- Skala morse 12 (resiko tinggi)
A: Masalah resiko jatuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
08.00 WITA
S: Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara
Kelompok II
mandiri
O:
- ADL klien dibantu
- Klien terpasang infus di tangan kiri
- Klien dibantu untuk mobilisasi
- Skala morse 12 (resiko tinggi)
A: Masalah resiko jatuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi