FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

LAPORAN RESUME HARI KE-2

Nama Mahasiswa : Nila Sa’diyah

NIM : 182311101105
Tempat Pengkajian : Poli Hemodialisa RSUD dr.Soebandi

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S No. RM : 198xxx
Umur : 57 tahun Pekerjaan : Pensiunan Pabrik Gula Panji
Jenis : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Kelamin
Agama : islam Tanggal : 18 Juni 2019 Jam 06.00 WIB
Hemodialisa
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2019 Jam 06.15 WIB
Alamat : Klatakan, Sumber Informasi : pasien dan keluarga
Situbondo DiagnosaMedis : CKD st. V + DM

CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND

NOW
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan tidak ada keluhan karena sudah merasa sedikit sehat
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan bahwa telah menjalani hemodialisa ini selama 1 tahun 4
bulan, awal dilakukan hemodialisa yaitu pada tanggal 17 Oktober 2017.
Jadwal terapi klien selama satu minggu 2 kali setiap hari selasa dan jumat.
Klien mengatakan bahwa dulu pernah memiliki penyakit kencing batu
dengan keluhan tidak bisa buang air kecil lalu diperiksakan ke RS Elizabeth
 Situbondo. Klien juga memiliki riwayat penyakit jantung. Kemudian setelah
itu, selang 2 bulan klien mengeluh sering pipis dan sakit perut kemudian
diperiksakan ke RS dr. Abdoer Rahem Situbondo dan didiagnosis gagal
ginjal, lalu klien dirujuk ke RS dr. Soebandi untuk melakukan hemodialisa
rutin. Klien mengatakan bahwa terkadang Ia merasa jenuh karena terlalu
sering di hemodialisa, karena klien menyadari bahwa terapi yang dilakukan
ini membuat keadaannya membaik.
c. Pengkajian Head To Toe (Data Fokus)
Klien tampak tenang dan segar, tidak ada pembengkakan baik di tangan atau
kaki, tidak ada luka atau lesi, dan konjungtiva tidak anemis.
PRE HEMODIALISA
S (Subjektif)
Klien mengatakan tidak ada keluhan karena sudah terbiasa menjalani
hemodialisa dan terkadang merasa jenuh karena terlalu sering di
hemodialisa.
O (Obyektif)
RR= 20x/menit, TD = 180/70 mmHg, N= 80x/menit, kesadaran
composmentis, kekuatan otot 5, BB = 72 kg, TB 165.
A (Analisa)
Ketidakefektifan koping
P (Perencanaan)
1. Monitor TTV dan berat badan
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi perasaan, keuntungan, kerugian,dan
keadaan
3. Fasilitasi klien untuk membuat keputusan
4. Berikan informasi aktual yang terkait dengan diagnosis, terapi, dan
prognosis
5. Kolaborasi terkait hemodialisa, diit dan obat
I (Implementasi) Selasa, 18 Juni 2019 pukul 05.45 WIB
1. Memonitor TTV dan berat badan
 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi perasaan, keuntungan, kerugian,dan
keadaan
3. Fasilitasi klien untuk membuat keputusan
4. Berikan informasi aktual yang terkait dengan diagnosis, terapi, dan
prognosis
5. Berkolaborasi terkait hemodialisa, diit dan obat
E (Evaluasi) Selasa, 18 Juni 2019 pukul 06.15 WIB
S (Subjektif)
Klien mengatakan pasrah dan mengerti tentang keadaannya
O (Objektif)
RR= 20x/menit, TD = 180/70 mmHg, N= 82x/menit, BB = 72 kg,
TB=165cm, kesadaran composmentis, kekuatan otot 5,
A (Analisa)
Ketidakefektifan koping teratasi
P (Perencanaan)
Hentikan intervensi

INTRA HEMODIALISA
S (Subjektif)
Klien mengatakan pusing saat di hemodialisa
O (Obyektif)
Output (cc)
(ml/menit)

Tek Darah

Suhu (°C)
Observasi

(x/menit)
(mmHg)
UF Rate

Nadi
(ml)
Jam
QB

Intra 200 16.00 1000 180/70 78x 36,6 2

HD Liter
klien tampak lemah dan merasa tidak nyaman, sedikit gelisah, konjungtiva
anemis, RR=18x/menit, BB=72 kg TB=155 cm.
A (Analisa)
Keletihan
P (Perencanaan)
1. Monitor TTV
2. Kaji perasaan klien
3. Berikan lingkungan dan keadaan yang nyaman
4. Anjurkan klien untuk memejaman mata dan beristirahat
5. Kolaborasi pemberian obat dengan dokter
I (Implementasi) Selasa, 18 Juni 2019 pukul 08.10 WIB
1. Monitor TTV
2. Mengkaji perasaan klien
3. Memberikan lingkungan dan keadaan yang nyaman
4. Menganjurkan klien untuk memejaman mata dan beristirahat
5. Mengkolaborasikan pemberian obat dengan dokter
E (Evaluasi) Selasa, 18 Juni 2019 pukul 08.45 WIB
S (Subjektif)
Klien mengatakan sedikit nyaman
O (Objektif)
Klien tampak lemah namun merasa lebih nyaman, lebih tenang,
konjungtiva anemis (-), TD 1850/70 mmHg, RR=18x/menit,
N=78x/menit,BB=72 kg TB=155 cm
A (Analisa)
Keletihan teratasi sebagian
P (Perencanaan)
Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Anjur kan klien untuk memejamkan mata dan beristirahat saat
mengeluh pusing

POST HEMODIALISA
S (Subjektif)
Klien mengatakan tidak ada keluhan, namun keluarga klien mengatakan bahwa
kemaren Tn.S mengkonsumsi gulai kambing di rumahnya karena ada acara.
O (Obyektif)
Klien tampak lemah dan merasa tidak nyaman, terbaring ditempat tidur,
konjungtiva anemis (-), TD 180/70 mmHg, RR=20x/menit, N=84x/m,BB=72
kg TB=155 cm,
A (Analisa)
Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan
P (Perencanaan)
1. Monitor TTV
2. Berikan edukasi klien terhadap pola hidup sehat terutama terkait makanan
3. Anjurkan klien untuk menghindari dan tidak lagi mengkonsumsi makanan
yang tinggi lemak seperti gulai ayam
4. Kolaborasi terkait hemodialisa, diit dan obat
I (Implementasi) Selasa, 18 Juni 2019 pukul 10.05 WIB
1. Memonitor TTV
2. Memberikan edukasi klien terhadap pola hidup sehat terutama terkait
makanan
3. Menganjurkan klien untuk menghindari dan tidak lagi mengkonsumsi
makanan yang tinggi lemak seperti gulai ayam
4. Berkolaborasi terkait hemodialisa, diit dan obat
E (Evaluasi) Selasa, 18 Juni 2019 pukul 10.10 WIB
S (Subjektif)
Klien mengatakan mengerti tentang penjelasan yang sudah dijelaskan
O (Objektif)
TD 180/70 mmHg, RR=20x/menit, N=84x/m,BB=72 kg TB=155 cm,
klien tampak tenang.
A (Analisa)
Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan teratasi
P (Perencanaan)
Hentikan intervensi