REFERAT Februari 2018

PENGOBATAN TUBERKULOSIS PARU

Nama : AULIA AGMA DARWIS

Stambuk : N 111 17 081
Pembimbing Klinik : dr. RUSTAM A, Sp. PD

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TADULAKO

PALU

2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Aulia Agma Darwis

No. Stambuk : N 111 17 081
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Kedokteran
Universitas : Tadulako
Judul Referat : Pengobatan Tuberkulosis Paru
Bagian : Ilmu Penyakit Dalam

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD UNDATA PALU
Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

Palu, Februari 2018

Pembimbing Mahasiswa

dr. Rustam Amirudin, Sp. PD Aulia Agma Darwis

 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Penyakit Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi menular yang

disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis yang sebagian besar
(80%) menyerang paru. Pada identifikasi dahak pasien TB secara
mikroskopis terdapat kuman M.tuberculosis berbentuk batang (basil).1

Penyakit Tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah kesehatan di

dunia. Diperkirakan sepertiga penduduk dunia telah terkena penyakit ini.
Pada tahun 2009, terdapat sekitar 9,4 juta insiden kasus TB secara global.
Prevalensi di dunia mencapai 14 juta kasus atau sama dengan 200 kasus per
100.000 penduduk. World Health Organization menyatakan bahwa pada
tahun 2012 jumlah kasus tuberkulosis di Indonesia berada di posisi keempat
setelah India, Cina, dan Afrika Selatan (WHO, 2013). 2

Tuberkulosis paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi kronik yang

sudah sangat lama dikenal pada manusia, misalnya dihubungkan dengan
tempat tinggal di daerah urban, lingkungan yang padat. Hipokrates telah
memperkenalkan terminology phthisis yang diangkat dari bahasa Yunani
yang menggambarkan tampilan TB paru.3

Tingginya insidens dan prevalens Tuberkulosis (TB) terutama kasus

tuberkulosis BTA positif merupakan ancaman penularan tuberkulosis yang
serius di masyarakat, karena sumber penularan tuberkulosis adalah penderita
tuberkulosis BTA positif. Obat tuberkulosis harus diminum oleh penderita
secara rutin selama enam bulan berturut-turut tanpa henti.4
Namun masih terdapat pula tantangan dalam pengobatan TB di dunia
dan Indonesia, antara lain kegagalan pengobatan, putus pengobatan,
pengobatan yang tidak benar sehingga mengakibatkan terjadinya
kemungkinan resistensi primer kuman TB terhadap obat anti Tuberkulosis
atau Multi Drug Resistance (MDR).2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi bakteri menahun yang
disebabkan oleh Mycobakterium tuberculosis yang ditandai dengan
pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi.5

Tuberkulosis paru (TB paru) adalah infeksi paru yang menyerang

jaringan parenkim paru, tidak termasuk pleura (selaput paru). Tuberkulosis
paru disebabkan bakteri Mycobacterium tuberculosis. Penyakit infeksi paru
tersebut disebabkan oleh Mikobakterium Tuberkulosis. Ada 3 varian M.
Tuberkulosis:

1. Var. Humanus

2. Var. Bovinum

3. Var. Avium

Yang paling banyak ditemukan pada manusia adalah M. Tuberkulosis

Humanus.6

2.2 Patogenesis
2.2.1 Tuberkulosis Primer
Penularan tuberculosis paru terjadi karena bakteri dibatukkan
atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar
kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2
jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang
buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap bakteri
dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi
ini terisap oleh orang sehat, maka akan menempel pada saluran napas
atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran
partikel <5 mm. bakteri akan dihadapi pertama kali oleh neutrophil,
kemudian oleh makrofag, kebanyakan partikel ini akan mati atau
dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial
bersama gerakan silia dengan sekretnya.3
Bila bakteri menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam
sitoplasma makrofag. Disini bakteri dapat terbawa masuk ke organ
tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan paru akan
berbentuk sarang tuberculosis pneumonia kecil dan disebut sarang
primer atau afek primer atau sarang (focus) Ghon. Sarang primer ini
dapat terjadi di setiap bagian jaringan paru. Bila menjalar sampai ke
pleura, maka terjadilah efusi pleura. Kuman dapat juga masuk
melalui saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring, dan kulit,
terjadi limfadenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam
vena dan menjalar ke seluruh organ seperti paru, otak, ginjal, tulang.
Bila masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi penjalaran ke seluruh
bagian paru menjadi TB milier.3
Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening
menuju hilus (limfangitis lokal), dan juga diikuti pembesaran
kelenjar getah bening hilus (limfadenitis regional). Sarang primer
limfangitis local + limfadenitis regional = kompleks primer (Ranke).
Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu. Kompleks primer ini
selanjutnya dapat menjadi :
a. Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat ini yang banyak
terjadi
b. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis
fibrotic, kalsifikasi di hilus, keadaan ini terdapat pada lesi
pneumonia yang luasnya > 5 mm dan ±10% di antaranya dapat
terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang dormant.
c. Berkomplikasi dan menyebar secara:
 Perkontinuitatum yakni menyebar ke sekitarnya,
  Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru
di sebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama sputum
dan ludah sehingga menyebar ke usus,
 Secara limfogen ke organ tubuh lain-lainnya,
 Secara hematogen ke organ tubuh lainnya.3

2.2.2 Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder)

Kuman yang dormant pada tuberculosis primer akan muncul

bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi
tuberculosis dewasa (tuberculosis post primer = TB pasca primer =
TB sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. Tuberculosis
sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alcohol,
penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal. Tuberculosis pasca
primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di region atas
paru (bagian apical-posterior lobus superior atau inferior). Invasi
adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru.3
Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia
kecil. Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu
granuloma yang terdiri dari sel-sel Histiosit dan sel Datia-Langhans
(sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit
dan berbagai jaringan ikat.3
TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari
usia muda menjadi TB usia tua (elderly tuberculosis). Tergantung
dari jumlah kuman, virulensinya dan imunitas pasien, sarang dini ini
dapat menjadi :
 Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat
 Sarang yang mula-mula meluas, tetapi segera menyembuh
dengan serbukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri
menjadi keras, menimbulkan perkapuran. Sarang dini yang
meluas sebagai granuloma berkembang menghancurkan
jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami
 nekrosis, menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila
jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadilah kavitas. Kavitas
ini mula-mula berdinding tipis, lama-lama dindingnya menebal
Karen infiltrasi jaringan fibroblast dalam jumlah besar, sehingga
menjadi kavitas sklerotik (kronik). Terjadinya perkijuan dan
kavitas adalah krena hidrolisis protein lipid dan asam nuclear
oleh enzim yang diproduksi oleh makrofag, dan proses yang
berlebihan sitokin dengan TNFnya. Bentuk perkijuan lain yang
jarang adalah cryptic disseminate TB yang terjadi pada
imunodefisiensi dan usia lanjut.3
Disini lesi sangat kecil, tetapi berisi bakteri sangat banyak.
Kavitas dapat :
a. Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Bila
isi kavitas ini masuk dalam peredaran darah arteri, maka akan
terjadi TB milier. Dapat juga masuk ke paru sebelahnya atau
tertelan masuk lambung dan selanjutnya ke usus jadi TB usus.
Sarang ini selanjutnya mengikuti perjalanan seperti yang
disebutkan terdahulu. Bisa juga terjadi TB endobronkial dan TB
endotrakeal atau empyema bila rupture ke pleura
b. Memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma.
Tuberkuloma ini dapat mengapur dan menyembuh atau dapat
aktif kembali menjadi cair dan jadi kavitas lagi. Komplikasi
kronik kavitas adalah kolonisasi oleh fungus seperti Aspergillus
dan kemudian menjadi mycetoma
c. Bersih dan menyembuh, disebut open healed cavity, dapat juga
menyembuh dengan membungkus diri menjadi kecil. Kadang-
kadang berakhir sebagai kavitas yang terbungkus, menciut dan
berbentuk seperti bintang disebut stellate shaped.
Secara keseluruhan akan terdapat 3 macam sarang yakni :
a. Sarang yang sudah sembuh. Sarang bentuk ini tidak perlu
pengobatan lagi
 b. Sarang aktif eksudatif. Sarang bentuk ini perlu pengobatan
yang lengkap dan sempurna. 3
Sarang yang berada antara aktif dan sembuh. Sarang bentuk ini
dapat sembuh spontan, tetapi mengingat kemungkinan terjadinya
eksaserbasi kembali, sebaiknya diberi pengobatan yang sempurna juga.3
2.3 Klasifikasi
2.3.1 Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak, TB Paru dibagi dalam:
a. Tuberkulosis Paru BTA Positif.
Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya
BTA positif.
1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto
rontgen dada menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif.
b. Tuberkulosis Paru BTA Negatif
Pemeriksaan 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA
negatif dan foto rontgen dada menunjukkan gambaran tuberkulosis
aktif. TB Paru BTA Negatif Rontgen Positif dibagi berdasarkan
tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan.
Bentuk berat bila gambaran foto rontgen dada memperlihatkan
gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses "far
advanced" atau millier), dan/atau keadaan umum penderita buruk.

2.3.2 Berdasarkan riwayat pengobatan penderita, dapat digolongkan

atas tipe :
a. Kasus Baru adalah penderita yang belum pernah diobati
dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu
bulan (30 dosis harian).
b. Kambuh (Relaps) adalah penderita tuberkulosis yang
sebelumnya pernahmendapat pengobatan tuberkulosis dan telah
dinyatakan sembuh, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil
pemeriksaan dahak BTA positif.
 c. Pindahan (Transfer In) adalah penderita yang sedang
mendapat pengobatan disuatu kabupaten lain dan kemudian pindah
berobat ke kabupaten ini. Penderita pindahan tersebut harus
membawa surat rujukan / pindah (Form TB. 09).
d. Lalai (Pengobatan setelah default/drop-out) adalah
penderita yang sudah berobat paling kurang 1 bulan, dan berhenti 2
bulan atau lebih, kemudian datang kembali berobat. Umumnya
penderita tersebut kembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA
positif.
e. Gagal adalah penderita BTA positif yang masih tetap
positif atau kembalimenjadi positif pada akhir bulan ke 5 (satu
bulan sebelum akhir pengobatan)
atau lebih; atau penderita dengan hasil BTA negatif Rontgen positif
menjadi BTA
positif pada akhir bulan ke 2 pengobatan.
f. Kronis adalah penderita dengan hasil pemeriksaan masih
BTA positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2.

2.4 Gejala Klinik Tuberkulosis

Keluhan yang dirasakan pasien tuberculosis dapat bermacam-macam
atau malah banyak pasien ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali
dalam pemeriksaan kesehatan. Keluhan yang terbanyak adalah :
a. Demam
Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-
kadang panas badan dapat mencapai 40-41℃. Serangan demam pertama
dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah
seterusnya hilang timbulnya demam influenza ini, sehingga pasien
merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza. Keadaan
ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya
infeksi bakteri tuberkulosis yang masuk.3
b. Batuk / batuk darah
 Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini
diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena
terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk
baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah
berminggu-minggu atau bebulan-bulan peradangan bermula. Sifat batuk
dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul
peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang
lanjut adalah berupa batuk darah pada tubrkulosis terjadi pada kavitas,
tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.3
c. Sesak napas
Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak
napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut,
yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru.3

d. Nyeri dada
Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila
infiltrasinya radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan
pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien
menarikmelepaskan napasnya.3
e. Malaise
Penyakit tuberculosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise
sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, berat badan
menurun, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dll. Gejala
malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara
tidak teratur.3
2.5 Diagnosis Tuberkulosis Paru
Dari uraian-uraian sebelumnya tuberkulosis paru cukup mudah dikenal
mulai dari keluhan-keluhan klinis, gejala-gejala, kelainan fisis, kelainan
radiologis sampai dengan kelainan bakteriologis. Tetapi dalam prakteknya
tidaklah selalu mudah menegakkan diagnosisnya. 3
 Diagnosis tuberkulosis paru masih banyak ditegakkan berdasarkan
kelainan klinis dan radiologis saja. Kesalahan diagnosis dengan cara ini
cukupbanyak sehingga memeberikan efek terhadap pengobatan yang
sebenarnya tidak diperlukan. Oleh sebab itu dalam diagnosis tuberkulosis
paru sebaiknya di cantumkan status klinis, status bakteriologis, status
radiologis dan status radiologis dan status kemoterapi. 3
Diagnosis TB paru pada orang dewasa yakni dengan pemeriksaan
sputum atau dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan
positif apabila sedikitnya 2 dari 3 spesimen SPS BTA hasilnya positif.
Apabila hanya 1 spesimen yang positif maka perlu dilanjutkan dengan
rontgen dada atau pemeriksaan SPS diulang.
Pada orang dewasa, uji tuberkulin tidak mempunyai arti dalam
diagnosis, hal ini disebabkan suatu uji tuberkulin positif hanya
menunjukkan bahwa yang bersangkutan pernah terpapar dengan
Mycobacterium tubeculosis. Selain itu, hasil uji tuberkulin dapat negatif
meskipun orang tersebut menderita TB. Misalnya pada penderita HIV
(Human Immunodeficiency Virus), malnutrisi berat, TB milier dan
morbili.
2.6 Pengobatan Tuberkulosis
2.6.1 Tujuan Pengobatan Tuberkulosis
Tujuan Pengobatan nenurut (Pedoman Nasional
Penanggulangan Tuberkulosis. 27 Juli 2014). Pengobatan TB
bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian,
mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan
mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT.
2.6.1 Prinsip Pengobatan Tuberkulosis
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip – prinsip
sebagai berikut:
a. OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa
jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan
kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi) .
 Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT – KDT) lebih
menguntungkan dan sangat dianjurkan.
b. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan
pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh
seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).
c. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap
intensif dan lanjutan.
2.6.3 Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
a. Kategori 1. Pasien baru yaitu pasien yang belum pernah
mendapatkan OAT sebelumnya selama <1 bulan, maka
regimen terapinya adalah 2HRZE/4HR. Dosis obat dapat
dilihat pada tabel 1. Pada pasien baru yang diketahui
resisten isoniazid atau diketahui lingkungan sekitar risiko
tinggi resisten isoniazid, maka berikan 2HRZE/4HRE.
b. Kategori 2. Pasien yang sebelumnya pernah mendapat
terapi OAT
 Kultur dan resisten OAT atau drug susceptibility test
(DST)
 Jika hasil DST belum ada
o Pasien yang gagal terapi (sputum BTA atau kultur
tetap positif pada akhir bulan ke-5 pengobatan).
Pasien yang putus berobat (pasien yang putus
berobat selama >2bulan berturut-turut) atau kambuh,
berikan 2HRZES/1HRZE/5HRE.
 Jika hasil DST sudah ada, sesuaikan terapi dengan
antibiotik spesifik patogen.
Nama Obat