LEMBAR KERJA 1

RSUD Dr. Achmad Mochtar Lembar ke 1 / 2 / 3 / ……….

DOKUMEN FARMASI PASIEN
Jl. Dr. Abdul Rivai No.1,
Bukittinggi, Sumatera Barat IRNA / Ruangan : NICU
26136

LEMBAR PENGOBATAN

: Sindrom Gawat Nafas (SGN)

No. RM :52xxxx Ruang asal : OK sentral Diagnosis Tgl. MRS / KRS :.7 Agustus 2019
+ Hepatitis
Nama / umur : Bayi Ny Y / 0 Tahun 0 bulan L / P Keterangan KRS :Sembuh /Pulang Paksa / Meninggal
BB / TB / LPT : 3,7 kg / 51 cm /……… m2 Pindah ruangan/Tgl :.
Alasan MRS / : Bayi baru lahir section ec
Alamat : Simpang malalak Nama Dokter : dr. Lidya aswati, Sp.A
Riwayat hepatitis B
Riwayat Alergi :- . Nama Apoteker : Sherly rahmah Gaesari, S.Farm, Apt
penyakit

Tanggal Pemberian
No Nama Obat dan Dosis Regimen 7 Agustus 2019 8 Agustus 2019 9 Agustus 2019 10 Agustus 2019
0-6 6-12 12-18 18-24 0-6 6-12 12-18 18-24 0-6 6-12 12-18 18-24 0-6 6-12 12-18 18-24
1. Vitamin K infant 1x1mg (im) - - √ - STOP
2. Gentamisin 1 tetes (tetes mata) - - √ - STOP
3. Hb 0 1x0,5 ml (im) - - √ - STOP
4. Imunoglobulin 1x0,5 ml (im) - - √ - STOP
5. Ampisilin 2x185 mg (iv) - - √ √ √ √ √ - - STOP
6. Gentamisin 1x18,5 mg (iv) - - - √ - √ - - - √ - - STOP
7. Ampisilin 2x175 mg (iv) - - - - - - - - - - - √ √ √
8. Gentamisin 1x17 mg iv) - - - - - - - - - - - - - √ - -
9. Infus kogtil - - √ √
10. Aminosteril - - √ √

Paraf Apoteker
Status pasien : a. Umum b. BPJS c. InHealth d. Jamkesmas e. Jamkesda f. PKS g. JPKTH h. SKTM i. Lain-lain : Jampersal / T4 JKN.
 : Sindrom Gawat Nafas (SGN)
No. RM :52xxxx Ruang asal : OK sentral Diagnosis Tgl. MRS / KRS :.7 Agustus 2019
+ Hepatitis
Nama / umur : Bayi Ny Y / 0 Tahun 0 bulan L / P Keterangan KRS :Sembuh /Pulang Paksa / Meninggal
BB / TB / LPT : 3,7 kg / 51 cm /……… m2 Pindah ruangan/Tgl :.
Alasan MRS / : Bayi baru lahir section ec
Alamat : Simpang malalak Nama Dokter : dr. Lidya aswati, Sp.A
Riwayat hepatitis B
Riwayat Alergi :- . Nama Apoteker : Sherly rahmah Gaesari, S.Farm, Apt
penyakit

Tanggal Pemberian
No Nama Obat dan Dosis Regimen 11 Agustus 2019 12 Agustus 2019 13 Agustus 2019
0-6 6-12 12-18 18-24 0-6 6-12 12-18 18-24 0-6 6-12 12-18 18-24 0-6 6-12 12-18 18-24
7. Ampisilin 2x175 mg (iv) - √ - √ STOP
8. Gentamisin 1x17 mg (iv) - √ - - STOP
9. Infus kogtil √ √ √
10 Aminosteril - - -
11. Ampisilin 2x180 mh (iv) - - - - - √ - √ STOP
12. Gentamisin 1x18 mg (iv) - - - - - - √ - - - √ -

Paraf Apoteker
Status pasien : a. Umum b. BPJS c. InHealth d. Jamkesmas e. Jamkesda f. PKS g. JPKTH h. SKTM i. Lain-lain : Jampersal / T4 JKN.
LEMBAR DATA PASIEN
Nama Pasien : Bayi Ny Y No. RM : 52xxxx

Tanggal
No DATA KLINIK 7/8 8/8 9/8 10/8 11/8 12/8 13/8

1 Suhu (36-37,5oC) 37,5 37,4 37 36,7 37 36,9

2 Nadi (60-80 bpm) 144 132 154 115 133 128
3 RR (12-20x) 67 57 60 63 64 68
4 TekananDarah (120/80)
5 SaO2
6 KU / GCS (456)
7 Kejang / MS
8 Rh / Wh
9 Mual/Muntah - - - - - -

DATA LABORATORIUM Tanggal Tanggal

(yang penting) 7/8 DATA LAB. 7/8

1 DL : Hb (11,7 -14,7 g/dl) 12,7 LFT : SGOT (3 - 45 unit/L) -

2 Leukosit (3,37-10 x103/mm3) - SGPT (0 - 35 unit/L) -
3 Trombosit(150-450x103/ mm3) - Bili Total (< 1,4) -
4 SE : K (3,8-5 mmol/L) 4,57 BiliDir (< 0,4) -
5 Na (135-145 mmol/L) 136,4 Lain-lain: -
6 Cl (97-106 mmol/L) 108,5 Albumin (3,4 - 5 g/dl) -
7 RFT : BUN (9-20 mg/dl) - GDA( <100mg/Cl) -
8 SCr (0,6 – 1,3 mg/dl) - G2PP (<140 mg/dl) -
9 CCr (> 80 mg/menit) - CRP (0-10) -
10 BGA : pH (7,35 – 7,45) - RBC (3,6 – 5,46) 3,35
11 PCO2 (35 – 45 mmHg) - HCT (40-48) 37,5
12 PO2 (80 – 100 mmHg) - HIV -
13 HCO3 (22 – 26 mmol/L) - % limfosit (23,1 – 49,9) -
14 BE - MCH (27,1 – 32,2) 37,9
15 Asam Urat (2-7,5 mg/dl) - MCHC(29,7 – 33,1) 33,9
16 Ca (9-11) 7.9 MCV (fL) -
17 WBC 23,72 RDW – CV (%) -
18 PLT (150-400) 31,4 RDW – SD (fL) -
19 PCT 0,32 -
 RSUD Dr. Achmad Mochtar
Jl. Dr. Abdul Rivai No.1,
LEMBAR KERJA -2
Bukittinggi, Sumatera Barat
LEMBAR PENGKAJIAN OBAT
26136

Nama : Bayi Ny. Y No. RM : 52xxxx Dokter : dr. Lidya aswati, Sp.A
Umur : 0 tahun 0 bulan BB : 3,7 kg TB : 51 cm . Ruangan : NICU Apoteker : Sherly rahmah Gaesari,
S.Farm, Apt
Hari/ Kode
No Uraian Masalah Rekomendasi / Saran Tindak Lanjut
Tanggal Masalah
1

3
 4

Kode Masalah:
1. Indikasi : 3. Dosis obat 7. Lama pemberian 10. Ketidaksesuaian RM dengan: 14. Kompatibilitas obat
a. Tidak ada indikasi a. Kelebihan (over dosis) 8. Interaksi obat a. Resep 15. Ketersediaan obat/kegagalan mendapat obat
b. Ada indikasi, b. Kurang (under dosis) a. Obat b. Buku injeksi 16. Kepatuhan
tidak ada terapi 4. Interval pemberiab b. Makanan/minuman 11. Kesalahan penulisan resep 17. Duplikasi terapi
c. Kontra indikasi 5. Cara / waktu pemberian c. Hasil laboratorium 12. Stabilitas sediaan injeksi 18. Lain-lain ……………………………………

2. Pemilihan obat 6. Rute pemberian 9. Efek Samping Obat 13. Sterilitas sediaan injeksi
 RSUD Dr. Achmad Mochtar LEMBAR KERJA – 3
Jl. Dr. Abdul Rivai No.1, LEMBAR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (AKTUAL)
Bukittinggi, Sumatera Barat
26136

Nama : Bayi Ny Y No. RM : 52xxxx Dokter : dr. Lidya aswati, Sp.A

Umur : 0 tahun 0 bulan BB :3,7 Kg TB : 51cm Ruangan : NICU Apoteker : Sherly rahmah Gaesari, S.Farm, Apt
Regimen Evaluasi
No Hari/Tanggal Manifestasi ESO Nama Obat Cara Mengatasi ESO
Dosis Tgl Uraian
1

4
 RSUD Dr. Achmad Mochtar LEMBAR KERJA – 4
Jl. Dr. Abdul Rivai No.1, FORM RENCANA KERJA FARMASI DAN LEMBAR PEMANTAUAN
Bukittinggi, Sumatera Barat
26136

Nama Pasien : Nayi Ny Y Farmasis : Sherly Rahmah

Gaesari, S.Farm, Apt
No. DMK dan Ruang : 52xxxx/ NICU Tanggal :

Tujuan Rekomendasi Parameter yang Hasil Akhir yang Frekuensi 13/

Farmakoterapi Terapi Dipantau Diinginkan Pemantauan 08

Profilaksis Tidak terjadi

Vitamin K
pendarahan Pendarahan pendarahan pada Tiap hari
Infant
pada bayi bayi

Profilaksis Mata bayi bisa

Gentamisin tetes Infeksi pada
infeksi pada terbuka, jernih, tidak Tiap hari
mata mata
mata bayi terinfeksi

Profilaksis
Suhu pasien normal,
resiko infeksi Ampisilin Suhu pasien,
kadar leukosit pasien
injeksi iv leukosit pasien
normal

Suhu pasien normal,

Profilaksis Gentamisin Suhu pasien,
kadar leukosit pasien
resiko infeksi injeksi IV leukosit pasien
normal
 RSUD Dr. Achmad Mochtar LEMBAR KERJA – 5
Jl. Dr. Abdul Rivai No.1, FORM RENCANA PENYELESAIAN MASALAH
Bukittinggi, Sumatera Barat
26136

Nama Pasien : Bayi Ny Y Farmasis : Sherly Rahmah

gaesari, S.Farm, Apt
No. DMK dan Ruang : 52xxxx/ NICU Tanggal :

Hari/
No Uraian Masalah Rekomendasi / Saran Evaluasi
Tanggal
1

2
 LAPORAN HARIAN

PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER

BIDANG APOTEK

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS ANDALAS

Hari ke: 16 Hari: Selasa Tanggal: 13 Agustus 2019

Pukul Kegiatan Keterangan
(tempat/nama
pemateri/dll)
07.30-08.30 Mengecek status pasien dan Bangsal anak
penggunaan obat pagi pasien
08.30-11.00 Visite bersama dokter Dokter: lidya Aswati, Sp
A
11.00-12.00 Cek status pasien bangsal anak Bangsal anak
13.00-14.00 Cek status pasien NICU Ruang NICU
14.00-15.30 Mengisi PTO, mengisi logbook Bangsal anak
Resume materi/Kegiatan

Pasien Y

Nama pasien : bayi Ny Y

Jenis kelamin : Laki-laki
Berat badan : 3700 gram Panjang: 51 cm
Tanggal MRS : 07 Agustus 2019
Diagnosa : Sindrom gawat nafas (SGN) + Hepatitis

Bayi lahir dengan section caesarea

Riwayat Ibu : HbsAg (+)
Anak lahir di OK sentrak RSAM
Usia getasi : 38-39 minggu
Ketuban : Jernih
Cacat : Tidak
Anus : Ada
Warna kulit : Kemerahan

Pada hari kelahiran, bayi diberi terapi Injeksi vitamin K infant dan tetes mata
gentamisin, tujuannya adalah :
 Vitamin K infant berfungsi untuk mencegah vitamin K deficiency bleeding
(VKDB) atau pendarahan akibat kekurangan vitamin K. Bayi yang baru
lahir cenderung mengalami defisiensi vitamin K karena: cadangan vitamin
K di hati masih rendah, sedikitnya transfer vitamin K melalui tali pusar,
 rendahnya kadar vitamin K pada ASI, dan karena saluran pencernaan bayi
yang masih steril
 Tetes mata gentamisin diberikan pada bayi baru lahir sebagai profilaksis
infeksi pada mata bayi. Selain itu juga berfungsi untuk membersihkan
mata bayi dari air ketuban yang menempel pada bagian mata bayi.

Obat yang diberikan kepada pasien pada hari ini (13 Agustus 2019):
 Ampisilin 180 mg tiap 12 jam
Rute pemberian : Intrevena
Indikasi : profilaksis infeksi bakteri streptococcus B
Dosis : Jika usia gestasi ≤34 minggu
≤7 hari : 50 mg/kg/dosis tiap 12 jam
8-28 hari : 75 mg/kg/dosis tiap 12 jam
Jika usia gestasi > 34 minggu
≤28 hari : 50 mg/kg/dosis tiap 8 jam
Efek samping : Mual, muntah, diare, ruam, urtikaria, demam
 Gentamisin 18 mg tiap 24 jam
Rute pemberian : Intravenaa
Indikasi : Profilaksis resiko infeksi bakteri
Dosis : Jika, usia gestasi <30 minggu
≤14 hari : 5 mg/kg/dosis tiap 48 jam
≥15 hari : 5 mg/kg/dosis tiap 36 jam
Jika usia gestasi 30-34 minggu
≤10 hari: 4,5 mg/kg/dosis tiap 36 jam
≥11 hari: 5 mg/kg/dosis tiap 36 jam
Jika usia gestasi ≥35 minggi
≤7 hari : 4 mg/kg/dsis tiap 24 jam
≥8 hari : 5 mg/kg/dose tiap 24 jam
Efek samping : Neurotoksisitas, ototoksisitas, nefrotoksisitas.
Edema, ruam, gatal

Untuk Therapy Parenteral Nutrition (TPN) nya diberikan infus kogtil. Infus
kogtil memiliki komposisi:
 Dextra 10%
 KCL Injeksi
 NaCl 0,9%
 Ca gluconas

Untuk membantu pernapasan neonates dipasangkan CPAP (Continous

positive airway pressure. CPAP berfungsi untk mempertahankan tekanan
positif pada saluran nafas neonates selama pernapasan spontan.
Pengesahan
Pembimbing 1 Pembimbing 2 Mahasiswa

Sherly Rahmah Prof. Dr.H. Surya Dharma, Annisa Nurfiatul Aini,

Gaesari, S.Farm, Apt MS, Apt S.Farm