Form angsurUKT/SOP_mhs

Surabaya, 10 Januari 2019.

Hal : Permohonan Penangguhan SOP

Lamp : Surat Pernyataan Kesanggupan Pembayaran

Kepada
Yth. Direktur Keuangan
Universitas Airlangga

Dengan homat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : VISTA CLAUDIA SARI
NIM : 011811223002
Program Studi : S1 PENDIDIKAN BIDAN
Fakultas : KEDOKTERAN
No. Telp : 085204211144

Dengan ini mengajukan permohonan penangguhan biaya SOP Sebesar Rp. 7.500.000,- (Tujuh
Juta Lima Ratus Ribu Rupiah), untuk semester Genap Tahun Ajaran 2018/2019, pada tanggal
30 April 2019. Adapun alasan saya mengajukan permohonan ini adalah karena sumber
pembiayaan berasal dari Beasiswa PPSDM 2018.

Besar harapan kami, untuk dapat dikabulkan permohonan ini. Kami mengucapkan terima kasih
atas perhatian dan berkenannya Bapak/Ibu.

Hormat kami,

VISTA CLAUDIA SARI

Nim 011811223002
 Form angsurUKT/SOP_mhs

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PEMBAYARAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : VISTA CLAUDIA SARI
NIM : 011811223002
Program Studi : S1 PENDIDIKAN BIDAN
Fakultas : KEDOKTERAN
No. Telp : 085204211144

Dengan ini menyatakan sanggup melakukan pembayaran biaya SOP SEBESAR

Rp.7.500.000,- (Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ), pada tanggal 30 April 2019

Surabaya, 30 April 2019.

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000
VISTA CLAUDIA SARU
Nim 011811223002

Catatan :
Pada rincian disertakan tanggal pelunasan & nominal angsuran