Draff DOT 2017 Final 22122016 PDF

Lamp. II.
Surat Keputusan Direktur Human Capital dan General Affair

PT. Telekomunikasi Indonesia , Tbk
Nomor :
Tanggal :
Sifat Lampiran : Rahasia
Perihal Lamp. : DAFTAR OBAT TELKOM
NO KELAS TERAPI DAN NAMA GENERIK FORMULASI RESTRIKSI NAMA BRAND HARGA PRINSIPAL
1. ANESTETIK
1.1. Anestetik Umum dan Oksigen
1 fentanyl - inj. 0,05 mg/ml, amp @ 2 ml Hanya untuk nyeri kronik berat yang 1 Fentanyl 44.000,00 Johnson & Johnson
tidak dapat diatasi dengan analgetik
non narkotik
- inj. 0,05 mg/ml, amp @ 10 ml 1 Fentanyl 185.000,00 Johnson & Johnson
2 halothane - cairan ih, btl 50/250 ml 1 halothane 0,00 Apotek *)
3 isoflurane - cairan ih, btl 250 ml 1 Terrell 1.406.000,00 Fahrenheit
4 ketamine - inj. 50 mg/ml, vial @ 10 ml Infus IV menggunakan larutan 1 Ketamin Hameln 100.750,00 Combiphar
mengandung 1 mg/ml. Untuk prosedur
lebih lama, induksi dosis total 0,5-2
mg/Kg; untuk pemeliharaan
(menggunakan infus mikrodrip) 10-45
mcg/Kg/mnt dengan kecepatan sesuai
dengan respons penderita
- inj. 100 mg/ml, vial @ 10 ml 1 ketamine 0,00 Apotek *)
5 nitrous oxide - i.h. gas dalam tabung 1 nitrous oxide 0,00 Apotek *)
6 oxygen - i.h. gas dalam tabung 1 oxygen 0,00 Apotek *)
7 thiopental - serb. inj. 0.5 g/ amp 1 thiopental 0,00 Apotek *)
- serb. inj. 1 g/ amp 1 thiopental 0,00 Apotek *)
8 propofol - inj. 1 %, amp @ 20 ml 1 Recofol 81.000,00 Dexa Medica
9 midazolam - inj. 1 mg/ml Dapat digunakan untuk pre medikasi 1 Fortanest 16.150,00 Kalbe Farma
sebelum induksi anestesi dan rumatan
selama anestesi umum. Dosis rumatan :
1 mg/jam (24 mg/hari).
- inj. 5 mg/ml Dapat digunakan untuk pre medikasi 1 midazolam 0,00 Apotek *)
sebelum induksi anestesi dan rumatan
selama anestesi umum. Dosis pre
medikasi : 2,5-5 mg (hanya 1x
pemberian).
10 sevoflurane - cairan inh 250 ml 1 Sevorane 2.082.831,88 Abbott
2 Sevodex 2.340.000,00 Dexa Medica
1.2. Anestetik Lokal
1 bupivacaine - inj.0,50% HCl +glucose 7,5% @ 4 ml 1 Recain 36.250,00 Mahakam Beta Farma
2 Decain 52.700,00 Dexa Medica

- inj 0,50 % (HCl) in vial 1 Marcain 64.980,90 Astrazeneca
2 chloroethane/ethylchloride - semprot 0,05 - 0,2 ml, btl 100 ml 1 chloroethane/ethylchloride 0,00 Apotek *)
3 ephedrine - Inj. 30 mg/ml, amp @ 1 ml 1 Ephedrine HCL 30.000,00 Ethica
4 lidocaine - inj. 1 % 1 lidocaine 0,00 Apotek *)
- inj. 2 %, amp @ 2 ml 1 lidocaine 2.008,08 Kimia farma
- inj. 5 % + glucose 7,5 % amp 2 ml 1 lidocaine 0,00 Apotek
- jelly 2 %, tube 10 gr 1 Emla 50.286,60 Astrazeneca
- semprot 10% 1 Xylocain 251.433,00 Astrazeneca
5 Kombinasi : a. lidocaine HCl b. adrenalin - inj. 2 % (hidroklorida) + 1 Kombinasi : a. lidocaine HCl b. adrenalin 0,00 Apotek *)
ephinephrine 1: 200. 000 vial.
1.3. Obat pre-operatif dan sedatif untuk tindakan kecil
1 atropine - inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1ml 1 atropine 0,00 Apotek *)
2 diazepam - inj. 5 mg/ml, amp @ 2 ml Hanya untuk kejang (konvulsi) 1 Prozepam 93.750,00 Meprofarm
- lar. rectal 5 mg/2,5 ml 2 tube 1 diazepam 0,00 Apotek *)
3 midazolam - inj.1 mg/ml amp 1 Sedacum 18.700,00 Dexa Medica
- inj.5 mg/ml amp 1 Midazolam Hameln 15.708,00 Combiphar
4 morphine - inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml 1 morphine 9.544,91 Kimia farma
1.4. Relaksan Otot Perifer Dan Penghambat Kolinesterase
1 atracurium besylate - inj. 25 mg/ml, amp @ 2,5 ml 1 Tramus 39.950,00 Dexa Medica
2 Atracurium Hameln 40.205,00 Combiphar
2 donepezil - tab. 5 mg 1 Fordesia 14.258,18 Kalbe Farma
2 Aldomer 15.725,00 Mersifarma Tm
3 eperisone hydrochloride - tab 50 mg 1 Epsonal 2.172,50 Pyridam
4 donepezil - tab. Eff 10 mg 1 donepezil 0,00 Apotek *)
5 neostigmine - inj. 500 mcg/ml, amp @ 1 ml 1 neostigmine 0,00 Apotek *)
6 pyridostigmine bromide - inj. 1 mg/in 1 ml amp 1 pyridostigmine bromide 0,00 Apotek *)
- tab. Salut 60 mg (bromide) 1 pyridostigmine bromide 0,00 Apotek *)
7 rocuronium bromide - inj. 10 mg/ ml, amp @ 5ml 1 Roculax 91.840,00 Kalbe Farma
8 succinylcholine - serb.inj. 100 mg/vial 1 succinylcholine 0,00 Apotek *)
- inj. i.v/i.m 50 mg/ml 1 succinylcholine 0,00 Apotek *)
- inj. i.v/i.m 20 mg/ml 1 succinylcholine 0,00 Apotek *)
2. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, OBAT ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI DAN ANTIREUMATOID
2.1. Obat Analgesik Non-opioid, Antipiretik dan NSAID
1 diclofenac potassium - tab. 25 mg 1 diclofenac potassium 301,75 Dexa Medica
2 Eflagen 672,00 Sanbe Farma
3 Exaflam 900,00 Guardian Pharmatama
4 Kaflam 1.191,45 Kalbe Farma
- tab. 50 mg 1 Diclofenac Potassium 410,00 Hexa
2 Diflam 1.250,00 Interbat
3 Exaflam 1.440,00 Guardian Pharmatama
4 Eflagen 1.520,00 Sanbe Farma

2 diclofenac sodium - tab. 25 mg 1 Flamar 600,00 Sanbe Farma
2 Klotaren 662,20 Kimia Farma
3 Voltaren 2.840,89 Novartis Indonesia
- tab. 50 mg 1 diclofenac sodium 266,88 Indo Farma
2 Klotaren 1.170,40 Kimia Farma
3 Flamar 1.320,00 Sanbe Farma
4 Voltaren 4.949,15 Novartis Indonesia
- emulgel 1%/20 gr 1 Renvol 10.000,00 Otto
2 Flamar Emulgel 11.840,00 Sanbe Farma
3 Voltadex 17.550,00 Dexa Medica
- supp. 50 mg 1 diclofenac sodium 0,00 Apotek *)
- supp. 100 mg 1 Voltaren 15.828,30 Novartis Indonesia
3 ibuprofen - tab. 200 mg. 1 Bufect 480,00 Sanbe Farma
- kapl. 400 mg 1 Dofen 333,00 Dexa Medica
2 Ribunal 445,00 Combiphar
3 Iremax 585,00 Guardian Pharmatama
- syr. 100 mg/5 ml, btl 60 ml 2 btl 1 ibuprofen 3.814,00 Indo Farma
2 btl 2 Bufect 10.480,00 Sanbe Farma
- syr. 100 mg/5 ml, btl 100 ml 1 ibuprofen 0,00 Apotek *)
- syr. 200 mg/5 ml, btl 60 ml 1 ibuprofen 5.722,00 Indo Farma
2 Bufect 12.580,00 Sanbe Farma
- inj. 50 mg/ ml, amp @ 2 ml 1 ibuprofen 0,00 Apotek *)
4 ketoprofen - tab. 50 mg 1 Kaltrofen 1.750,00 Kalbe Farma
- tab. 100 mg. 1 Kaltrofen 3.150,00 Kalbe Farma
2 Profenid 4.228,68 Sanofi Aventis
- supp. 100 mg 1 Profenid 7.291,56 Sanofi Aventis
2 Fetik 8.050,00 Interbat
- inj. 50 mg/ ml, amp @ 2 ml 1 ibuprofen 0,00 Apotek *)
5 ketorolac tromethamine - tab. 10 mg 1 Farpain 4.500,00 Fahrenheit
- inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml 1 ketorolac tromethamine 4.772,60 Dexa Medica
2 Ketrobat 17.600,00 Interbat
- inj. 30 mg/ml, amp @ 1 ml 1 ketorolac tromethamine 7.290,00 Indo Farma
2 Lactor 19.130,13 Phapros
3 Ketopain 22.750,00 Ethica
6 mefenamic acid - kaps. 250 mg 1 Mefinal 374,00 Sanbe Farma
- kapl. 500 mg 1 mefenamic acid 230,40 Indo Farma
2 Mefentan 218,18 Kalbe Farma
3 Ponstelax 350,35 Combiphar
4 Datan Forte 742,50 Pyridam
- susp. 50 mg/5 ml, btl 60 ml 1 mefenamic acid 0,00 Apotek *)
7 meloxicam - tab. 7,5 mg 1 meloxicam 361,31 Kimia farma
2 Cameloc 580,00 Dexa Medica

3 Artrilox 1.609,30 Combiphar
4 Mecox 1.985,50 ferron
- tab. 15 mg 1 meloxicam 626,12 Kimia farma
2 Cameloc 920,00 Dexa Medica
3 Artrilox 2.654,30 Combiphar
4 Mecox 3.230,00 ferron
- supp. 15 mg 6 supp, Hanya untuk nyeri Post 1 Ostelox 7.426,00 Sanbe Farma
Operatif, UGD & Luka Bakar
8 methampyrone - kapl. 500 mg. 1 methampyrone 140,05 Kimia farma
2 Antrain 665,00 Interbat
- inj. 250 mg/ml, amp 1 methampyrone 0,00 Apotek *)
- inj. 500 mg/ml, 3 ml amp 1 methampyrone 0,00 Apotek *)
9 Kombinasi : a. methampyrone 500 mg - kapl. 1 Opineuron 550,00 Otto
b. diazepam 2 mg
2 Analsik 638,00 Sanbe Farma
3 Metaneuron 882,45 Phapros
10 Kombinasi : a. methampyrone 500 mg - kapl. 1 Neuralgin RX 495,00 Kalbe Farma
b. B1 50 mg c. B6 100 mg d. B12 100
mcg
2 Goralgin 708,00 Guardian Pharmatama
3 Neurosanbe Plus 760,00 Sanbe Farma
11 paracetamol - tab. 500 mg 1 paracetamol 88,30 Kimia farma
2 Farmadol 252,00 Fahrenheit
- kapl. 600 mg 1 Sanmol Forte 213,00 Sanbe Farma
2 Sumagesic 31.080,00 Darya Varia
- syr. 120 mg/5ml, btl 60 ml 2 btl 1 paracetamol 2.872,00 Indo Farma
2 btl 2 Pamol 11.100,00 Interbat
2 btl 3 Naprex 22.724,52 Darya Varia
- syr. 250 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl 1 Naprex 21.192,93 Darya Varia
1 btl 2 Cetapain 41.250,00 Darya Varia
- tts. 100 mg/ml 1 btl 1 paracetamol 6.234,00 Indo Farma
- tts. 60 mg/0,6 ml 1 btl 1 Moretic 13.750,00 Gracia Pharmindo
- supp. 160 mg 1 Propyretic 64.000,00 Combiphar
- supp. 240 mg 1 Propyretic 76.000,00 Combiphar
- infus (1000mg/100ml) 1 paracetamol 0,00 Apotek *)
12 Kombinasi : a. Phenylbutazone 125 mg - tab. salut 1 Kombinasi : a. phenylbutazone 125 mg b. 0,00 Apotek *)
b. propyphenazone 125 mg propyphenazone 125 mg
13 piroxicam - kaps. 10 mg 14 tab 1 piroxicam 100,77 Kimia farma
14 tab 2 Pirofel 360,00 Sanbe Farma
- kaps. 20 mg Maks 14 hari. Untuk kondisi yg tidak 1 piroxicam 115,59 Kimia farma
respon dgn dosis 10 mg. Bila msh
diperlukan dilanjut dgn dosis 10 mg
atau diganti obat lain
Maks 14 hari. Untuk kondisi yg tidak 2 Roxidene 594,00 Combiphar
Maks 14 hari. Untuk kondisi yg tidak 3 Infeld 1.140,00 Interbat
14 tinoridine hydrochloride - kaps. 50 mg 1 tinoridine hydrochloride 0,00 Apotek *)
15 tramadol - kaps. 50 mg 9 kaps 1 tramadol 262,24 Indo Farma
9 kaps 2 Trunal 852,50 Dexa Medica
- inj. 50 mg/ml, amp. @ 1 ml 1 tramadol 0,00 Apotek *)
- inj. 100 mg/2 ml 1 Kamadol 7.382,91 Kimia Farma
- supp. 100 mg 1 tramadol 0,00 Apotek
16 kombinasi : a. paracetamol 325,0 mg b. - kapl 1 Trapasin 3.300,00 Combiphar
tramadol 37,5 mg
2 Tramifen 4.200,00 Otto
3 Sincronik 4.900,00 Kalbe Farma
2.2. Analgesik opioid
1 codeine - tab. 10 mg Hati-hati bila diberikan kepada penderita 1 codeine 550,00 Kimia farma
asma bronchial
1 codeine - tab. 20 mg 1 codeine 1.210,00 Kimia farma
2 Kombinasi : codeine 30 mg, paracetamol - tab 1 Coditam 2.970,00 Kimia Farma
500 mg
3 fentanyl - patch 12.5 mcg/Jam patch : Untuk nyeri pada pasien kanker 1 Durogesic 114.000,00 Johnson & Johnson
yang tidak teratasi dengan analgetik
opioid. Terapi harus dimulai dari non
opioid terlebih dahulu jika
memungkinkan.
- patch 25 mcg/Jam 1 Durogesic 215.500,00 Johnson & Johnson
- patch 50 mcg/Jam 1 Durogesic 361.000,00 Johnson & Johnson
4 hydromorphone Hcl - tab. oros 8 mg 1 Jurnista 70.000,00 Johnson & Johnson
- tab. oros 16 mg 1 Jurnista 52.500,00 Johnson & Johnson
5 morphine - tab. 10 mg 56 tab/bln. Hanya untuk nyeri kronik 1 morphine 1.096,33 Kimia farma
berat pada cancer.
56 tab/bln. Hanya untuk nyeri kronik 2 MST Continus 12.070,00 Mahakam Beta Farma
berat pada cancer.
- tab SR 10 mg 1 MST Continus 0,00 Mahakam Beta Farma

- tab. 15 mg 1 MST Continus 17.765,00 Mahakam Beta Farma
- tab. salut selaput 30mg 1 MST Continus 32.045,00 Mahakam Beta Farma
- inj. 10 mg/ml, amp. @ 1 ml 1 morphine 0,00 Apotek
6 pethidine - inj. 50 mg/ml , amp. @ 2 ml Hanya untuk nyeri akut dan premedikasi 1 Clopedin 23.500,00 Kimia Farma
dalam operasi
7 sufentanyl - inj. 5 mcg/ml 1 sufentanyl 0,00 Apotek *)
2.3. Anti Pirai
1 allopurinol - tab. 100 mg. 1 allopurinol 144,30 Kimia farma
2 Loric 176,00 Dexa Medica
3 Reucid 600,00 Otto
4 Isoric 720,00 Interbat
- tab. 300 mg. 1 Reucid 1.000,00 otto
2 Isoric 1.280,00 Interbat
3 Alluric 1.755,45 Kalbe Farma
2 colchicine - tab. 0,5 mg 1 Recolfar 3.870,00 Fahrenheit
3 probenecid - tab. 500 mg Indikasi:Profilaksis gout, me-mpercepat 1 Probenid 1.944,00 Dexa Medica
ekresi asam urat.
2.4. Disease modifying agents used in Rheumatoid disorders (DMARDs)
1 azathioprine - tab. 50 mg 1 azathioprine 0,00 Apotek *)
2 chloroquine - tab. 100 mg 1 chloroquine 0,00 Apotek *)
- tab. 250 mg 1 Resochin 361,44 Bayer Indonesia
3 hydrochloroquine - tab. 150 mg 1 hydrochloroquine 0,00 Apotek *)
- tab. 250 mg 1 hydrochloroquine 0,00 Apotek *)
4 methotrexate - tab. 2,5 mg 1 methotrexate 0,00 Apotek *)
5 sulfasalazine - tab. 500 mg Untuk colitis ulcerativa 1 sulfasalazine 0,00 Apotek *)
3. ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3.1. Reaksi Anafilaktik
1 epinephrine (adrenalin) - inj. 0,1%, amp. @ 1 ml Indikasi : Syok anafilaktik, asma akut 1 epinephrine (adrenalin) 0,00 Apotek *)
3.2. Antialergi
1 cetirizine - tab. 10 mg 14 tab 1 cetirizine 294,00 Kimia farma
14 tab 2 Histrine 1.785,00 ferron
14 tab 3 Rydian 1.900,00 Guardian Pharmatama
14 tab 4 Intrizin 2.160,00 Interbat
- syr 5mg/5ml 1 cetirizine 9.016,29 Indo Farma
2 Histrin syr 60 ml 18.060,00 ferron
3 Ritez 40.000,00 Dexa Medica
2 chlorpheniramine maleate (CTM) - tab. 4 mg 9 tab. 1 chlorpheniramine maleate (CTM) 0,00 Apotek *)
3 Kombinasi : a. chlorphenamine maleate - tab. 14 tab. 1 Dextafen 770,00 Otto
2,0 mg b. dexamethasone 0,5 mg
14 tab. 2 Dextamine 1.485,00 Phapros

- syr. btl 60 ml 1 Dextamine 24.712,20 Phapros
2 Colergis 28.500,00 Dexa Medica
4 Kombinasi : a. dexchlorpheniramine - tab. 14 tab. 1 Gratamin 780,00 Gracia Pharmindo
maleate 2,0 mg b. betamethasone 0,25
mg
- tab. 14 tab. 2 Celestik 962,50 Pyridam
5 dexamethasone - inj. 5 mg/ml, amp @ 1 ml 1 dexamethasone 1.818,18 Indo Farma
2 Corsona 3.380,32 Phapros
3 Cortidex 4.520,00 Sanbe Farma
- tab. 0,5 mg 1 dexamethasone 109,09 Kimia farma
2 Kalmethasone 90,00 Kalbe Farma
3 Corsona 120,00 Phapros
6 diphenhydramine - inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml 1 diphenhydramine 0,00 Apotek *)
7 hydrocortisone - inj. 100 mg/vial. 1 hydrocortisone 0,00 Apotek *)
8 loratadine - kaps. 10 mg 9 tab. 1 loratadine 272,25 Indo Farma
9 tab. 2 Loran 2.200,00 Guardian Pharmatama
9 tab. 3 Rihest 2.250,00 Otto
- Syr 5 mg/5ml, btl 60 ml 1 btl 1 Rihest 15.730,00 Otto
1 btl 2 Picadin 28.125,00 Tropica Mas Pharma
9 mebhydroline napadisylate - tab. 50 mg 1 Interhistin 429,00 Interbat
2 Histapan FC 480,00 Sanbe Farma
- syr. 50 mg/5 ml, btl. 60 ml 1 Interhistin 14.300,00 Interbat
10 methyl prednisolone - tab. 4 mg 1 methyl prednisolone 300,75 Dexa Medica
2 Medixon 920,00 ferron
3 Mesol 960,00 Gracia Pharmindo
4 Prednicort 1.500,00 Otto
- tab. 8 mg 1 methyl prednisolone 399,00 Dexa Medica
2 Sanexon 1.519,00 Sanbe Farma
3 Medixon 1.665,00 ferron
4 Mesol 1.690,92 Gracia Pharmindo
4 Prednox 3.712,50 Pyridam
- inj. 125 mg/2ml, vial 1 methyl prednisolone 24.187,50 Dexa Medica
3 Hexilon 66.000,00 Kalbe Farma
11 prednisolone (prednisone) - tab. 5 mg 1 prednisolone (prednisone) 0,00 Apotek *)
4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1. Umum
1 carbon/charcoal activated (carbon adsorben)

- tab 0,5 gr 1 carbon/charcoal activated (carbon adsorben) 0,00 Apotek *)
- Powder 1 carbon/charcoal activated (carbon adsorben) 0,00 Apotek *)
2 magnesium sulphate - serb. ktg 30 gr 1 magnesium sulphate 0,00 Apotek *)
4.2. Khusus
1 acetylcysteine - inj. 200 mg/ml, vial 1 Hidonac 305.910,00 Zambon
- syr. 10% 1 Acetin 600 Eff 65.600,00 Sanbe Farma
2 atropine - inj. 1 mg/ml, amp @ 2 ml Dosis 2 sampai 4 mg diulang sampai 1 atropine 0,00 Apotek *)
gejala keracunan menghilang
- inj. 0,25 mg/ml 1 atropine 0,00 Apotek *)
3 calcium folinate (Leucovorin calcium) - tab. 15 mg Hanya untuk pencegahan efektoksik 1 calcium folinate (Leucovorin calcium) 0,00 Apotek *)
dari methotrexate danmemperkuat efek
5-fluorouracil .
- inj. 50 mg/ml Hanya untuk pencegahan efek toksik 1 Leucovorin 72.000,00 Kalbe Farma
dari methotrexate dan memperkuat
efek 5-fluorouracil .
- inj 3mg/ml 1 calcium folinate (Leucovorin calcium) 0,00 Apotek *)
4 calcium gluconate - inj. 100 mg/ml, amp @ 10 ml 1 calcium gluconate 0,00 Apotek *)
5 deferasirox - tab. disp 250 mg 1 deferasirox 0,00 Apotek *)
- tab. disp 500 mg 1 deferasirox 0,00 Apotek *)
6 deferiprone - tab. sal 500 mg 1 deferiprone 0,00 Apotek *)
- lar. syr 100 mg/ml 1 deferiprone 0,00 Apotek *)
7 deferoxamine mesylate - serb. inj. 500 mg/ml, vial @ 10 ml. Hanya untuk penumpukan feritin(zat 1 deferoxamine mesylate 0,00 Apotek *)
besi) dalam darah pada kasus
thalasemia
8 ephedrine - inj. 50 mg/ml 1 ephedrine 0,00 Apotek *)
9 natrium bicarbonate - lar. infus 8,4%, 100 ml 1 natrium bicarbonate 0,00 Apotek *)
- tab. 500 mg 1 natrium bicarbonate 0,00 Apotek *)
10 natrium thiosulfate - inj. 25 %, amp. @ 10 ml 1 natrium thiosulfate 0,00 Apotek *)
11 protamine sulfate - inj. 10 mg/ ml, vial @ 5 ml 1 protamine sulfate 0,00 Apotek *)
5. PENYAKIT SARAF
5.1. Antiepilepsi Dan Antikonvulsi
1 carbamazepine - tab. kunyah 100 mg 1 carbamazepine 0,00 Apotek *)
- syr. 100 mg /5ml, btl 120 ml 1 carbamazepine 0,00 Apotek *)
- tab. 200 mg. 84 tab./bln 1 Bamgetol 1.260,00 Mersifarma Tm
- tab. CR 200 mg. 1 carbamazepine 0,00 Apotek *)
- tab. kunyah 200 mg 1 carbamazepine 0,00 Apotek *)
2 diazepam - lar. rectal 5 mg/2,5 ml 2 tube. Hanya untuk kejang (konvulsi) 1 Stesolid 21.384,00 Actavis
- lar. rectal 10 mg/2,5 ml 2 tube 1 Stesolid 32.076,00 Actavis
- inj. 10 mg / 2ml 1 Valdimex 880,00 Mersifarma Tm
2 Stesolid 8.008,00 Actavis
- tab. 5 mg 1 Valisanbe 200,00 Sanbe Farma
2 Stesolid 1.155,00 Actavis

3 divalproex sodium - tab. 250 mg 1 Depakote 8.011,50 Abbott
- tab. 500 mg 1 divalproex sodium 0,00 Apotek *)
4 ethosuximide - syr.250 mg/5 ml, btl. 1 ethosuximide 0,00 Apotek *)
5 magnesium sulphate - inj. 20% 1 magnesium sulphate 0,00 Apotek *)
- inj. 40% 1 magnesium sulphate 0,00 Apotek *)
6 phenobarbital - tab. 30 mg 1 phenobarbital 120,00 Kimia farma
- tab 100 mg 1 phenobarbital 0,00 Apotek *)
- inj. 50 mg/ml amp. 2 ml 1 Phental 7.560,00 Combiphar
7 phenytoin - kaps. 25 mg 1 phenytoin 0,00 Apotek *)
- kaps. 50 mg 1 phenytoin 0,00 Apotek *)
- kaps. 100 mg 1 Kutoin 805,00 Mersifarma Tm
2 Ikaphen 1.071,00 IKAPHARMINDO
3 Dilantin 3.686,35 Pfizer Indonesia
- inj. 100 mg/2ml 1 phenytoin 0,00 Apotek *)
- inj. 50 mg/ml 1 phenytoin 0,00 Apotek *)
8 topiramate - tab 25 mg 1 Topamax 4.704,30 Johnson & Johnson
- tab 50 mg 1 Topamax 7.201,80 Johnson & Johnson
- tab 100 mg 1 Topamax 11.158,20 Johnson & Johnson
9 valproic acid/sodium valproat - syr. 250 mg/5 ml, btl. 120 ml 3 btl./bln 1 Lepsio 63.750,00 Dexa Medica
3 btl./bln 2 Falpro 90.000,00 Fahrenheit
10 valproic acid/sodium valproat -tab. sal 250 mg 1 Depakote 8.011,50 Abbott
-tab. SR 250 mg 1 Depakote 6.370,88 Abbott
-tab. sal 500 mg 1 valproic acid/sodium valproat 0,00 Apotek *)
-tab. SR 500 mg 1 Depakote 12.830,40 Abbott
5.2. Miastenia Gravis
1 atropine sulfas - tab. 0,5 mg 1 atropine sulfas 0,00 Apotek *)
2 edrophonium - inj. 1 edrophonium 0,00 Apotek *)
3 neostigmine metilsulfat - inj. 500 mcg/ml, amp @ 1 ml 1 Neostigmin Hameln 13.090,00 Combiphar
4 pyridostigmine bromide - tab. 60 mg 1 pyridostigmine bromide 0,00 Apotek *)
5.3. Nyeri Neuropatik
1 carbamazepine - tab. 200 mg. 1 carbamazepine 0,00 Apotek *)
2 clonazepam - tab 0,5 mg 1 clonazepam 0,00 Apotek *)
- kaps. 2 mg 1 Riklona 5.994,00 Mersifarma Tm
3 gabapentin - kaps. 300 mg. 1 Alpentin 2.275,00 Actavis
2 Ganin 4.317,08 ferron
- kaps. 100 mg. 1 Alpentin 2.380,00 Actavis
5.4. Antimigren dan Vertigo
5.4.1. Antimigren
1 ergotamine tab. 1 mg 1 ergotamine 185,00 Kimia farma
2 Kombinasi : a. ergotamine 1 mg - tab. 1 Kombinasi : ergotamine 1 mg dan caffeine 175,75 Kimia farma
b. caffeine 50 mg 50 mg
3 Kombinasi : a. ergotamine 1 mg b. - tab. 1 Kombinasi : a. ergotamine 1 mg b. caffeine 0,00 Apotek *)

caffeine 100 mg 100 mg
4 Kombinasi : a. ergotamine tartrat 0,3 mg - tab. 1 Kombinasi : a. ergotamine tartrat 0,3 mg b. 0,00 Apotek *)
b. alkaloid belladonna 0,1 mg c. alkaloid belladonna 0,1 mg c.
phenobarbital 20 mg phenobarbital 20 mg
5 pizotifen - tab. 500 mcg 1 pizotifen 0,00 Apotek *)
6 propanolol - tab. 10 mg 1 propanolol 66,50 Dexa Medica
- tab. 20 mg 1 propanolol 0,00 Apotek *)
5.4.2. Antivertigo
1 betahistin mesilate - tab. 6 mg 1 Vastigo 495,00 Dexa Medica
- tab. 6 mg 2 Betaver 1.210,00 Pyridam
2 betahistine dihydrochloride -tab. 8 mg 1 Betaserc 3.066,00 Abbott
- tab. 24 mg 1 Mertigo SR 3.461,25 Dexa Medica
- tab. 24 mg 2 Betaserc 7.476,88 Abbott
3 dimenhydrinate - tab. 50 mg 1 dimenhydrinate 126,56 Kimia farma
- tab. 50 mg 2 Dramasine 1.222,45 Soho Global Health
4 flunarizine - tab. 5 mg 1 Unalium 2.450,00 Guardian Pharmatama
- tab. 5 mg 2 Frego 2.585,45 Kalbe Farma
5.5. Antiparkinson
1 Kombinasi : a. levodopa 100 mg - kaps. 1 Leparson 2.466,75 Dexa Medica
b. benserazide 25 mg.
2 Levoben 3.600,00 Mersifarma Tm
- kaps disp 1 Madopar Disp 4.404,19 Roche
2 Kombinasi : a. levodopa 100 mg b. - tab. 1 Kombinasi : a. levodopa 100 mg b. 0,00 Apotek *)
carbidopa 25 mg c. entecapone 200 mg carbidopa 25 mg c. entecapone 200 mg
3 pramipexole dihydrochloride - tab. 0,125 mg 1 Sifrol 5.471,62 Boehringer
- tab. 0,25 mg 1 Sifrol 9.695,32 Boehringer
4 ropinirole - tab. 2 mg 1 ropinirole 0,00 Apotek *)
- tab. 4 mg 1 ropinirole 0,00 Apotek *)
- tab. 8 mg 1 ropinirole 0,00 Apotek *)
5 trihexyphenidyl HCI. - tab. 2 mg 1 Hexymer 229,50 Mersifarma Tm
5.6. Stroke
1 nimodipine - tab. 30 mg Untuk perdarahan subaraknoid primer 1 Nimotop 5.796,00 Bayer Indonesia
- inf. 0,2 mg/ml 1 Nimotop 213.120,00 Bayer Indonesia
6. ANTIINFEKSI
6.1. Antelmintik dan Antifilaria
6.1.1. Antelmintik
1 albendazole - tab. 400 mg 14 tab. 1 albendazole 333,00 Kimia farma
- susp 200mg/5 ml 1 albendazole 0,00 Apotek *)

2 mebendazole - tab. 500 mg 14 tab. 1 mebendazole 0,00 Apotek *)
- tab. 100 mg 1 mebendazole 0,00 Apotek *)
- syr 50mg/ml 1 mebendazole 0,00 Apotek *)
3 praziquantel - tab. scored 600 mg 1 praziquantel 0,00 Apotek *)
- tab scored 300mg 1 praziquantel 0,00 Apotek *)
4 pyrantel pamoate - tab. 125 mg. 1 tab./ 6 bulan 1 pyrantel pamoate 320,10 Kimia farma
- tab. 250 mg. 1 tab./ 6 bulan 1 pyrantel pamoate 0,00 Apotek *)
- tab. 500 mg 1 pyrantel pamoate 0,00 Apotek *)
- susp. 125 mg/5 ml, btl 30 ml 1 btl./ 6 bulan 1 pyrantel pamoate 0,00 Apotek *)
6.1.2. Antifilaria
1 diethylcarbamazine - tab. 50 mg 1 diethylcarbamazine 0,00 Apotek *)
- tab. scored 100 mg 1 diethylcarbamazine 0,00 Apotek *)
2 Ivermectin - tab. 3 mg 1 Ivermectin 0,00 Apotek *)
6.1.3. Antisistosoma dan Antitrematoda
1 praziquantel - tab. 600 mg 1 praziquantel 0,00 Apotek *)
6.2. Antibakteri
6.2.1. Antibakteri
1 amoxicillin - kaps. 250 mg 15 tab 1 amoxicillin 0,00 Apotek *)
- kaps. 500 mg 15 tab 1 amoxicillin 319,55 Kimia farma
15 tab 2 Supramox 1.155,00 Meprofarm
15 tab 3 Opimox 1.200,00 otto
15 tab 4 Novax 1.650,00 Gracia Pharmindo
- syr. kering 125 mg/ 5 ml, btl 60 ml 1 btl 1 amoxicillin 3.276,27 Indo Farma
1 btl 2 Intermoxil 10.000,00 Interbat
1 btl 3 Supramox 11.250,00 Meprofarm
- syr. kering 250 mg/ 5 ml, btl 60 ml 1 btl 1 Opimox 14.850,00 otto
1 btl 2 Supramox 16.875,00 Meprofarm
1 btl 3 Novax FDS 17.100,00 Gracia Pharmindo
- tts. 100 mg/ ml, btl 15 ml 1 btl 1 Supramox 13.650,00 Meprofarm
- serb. inj. 1.000 mg/vial 1 Pehamoxil 12.128,00 Phapros
2 Amoxan 12.426,00 Sanbe Farma
2 Kombinasi : a. amoxicillin 500 mg b. - kapl. 9 kaps 1 Co Amoxiclav 625 5.280,13 Indo Farma
clavulanic acid 125 mg
2 Clabat 5.175,00 Interbat
9 kaps 3 Capsinat 5.212,37 Caprifarmindo
9 kaps 4 Clamixin 5.500,00 Otto
3 Kombinasi : a. amoxicillin 250 mg - syr.kering. 1 btl 1 Capsinat Forte 23.646,28 Caprifarmindo
b. clavulanic acid 62,5 mg
1 btl 2 Clamixin Forte 44.400,00 Otto
1 btl 3 Clabat Forte 50.400,00 Interbat
4 Kombinasi : a. amoxicillin 125 mg - syr.kering. 1 btl 1 Capsinat 18.061,94 Caprifarmindo

b. clavulanic acid 31,25 mg
1 btl 2 Clamixin 31.500,00 Otto
1 btl 3 Clabat 40.950,00 Interbat
5 ampicillin - serb.inj 250 mg/ vial 1 ampicillin 0,00 Apotek *)
- serb.inj. 500 mg/ vial 1 ampicillin 0,00 Apotek *)
- serb. inj. 1 g/vial 1 Phapin 7.565,60 Phapros
2 Sanpicilin 11.600,00 Sanbe Farma
- kaps 500 mg 1 ampicillin 435,56 Kimia farma
2 Ambiopi 420,00 Mersifarma Tm
3 Sanpicilin 1.240,00 Sanbe Farma
- sirup 125 mg/5 ml, btl 60 ml 1 Sanpicilin 5.880,00 Sanbe Farma
6 benzathine benzylpenicillin - Serb. inj. 1,2 juta lU, vial 1 benzathine benzylpenicillin 0,00 Apotek *)
- Serb. inj. 2,4 juta lU, vial 1 benzathine benzylpenicillin 0,00 Apotek *)
7 phenoxymethylpenicillin (penicillin V) - tab. 125 mg (sbg garam K) 1 Fenocin 116.100,00 Actavis
- tab. 250 mg (sbg garam K) 1 phenoxymethylpenicillin (penicillin V) 0,00 Apotek *)
- tab. 500 mg (sbg garam K) 1 phenoxymethylpenicillin (penicillin V) 0,00 Apotek *)
8 procaine benzylpenicillin - serb. inj. 3 juta IU/vial 1 procaine benzylpenicillin 0,00 Apotek *)
- serb. Inj. 1 gr/vial 1 procaine benzylpenicillin 0,00 Apotek *)
9 Kombinasi : a. tazobactam 500 mg - serb inj. vial 1 Tazocin 315.794,25 Pfizer Indonesia
b. piperacillin 4 gr
6.2.1.1.Other Betalactams/Sefalosporin
1 cefadroxil - kaps. 250 mg 10 kaps 1 Cefat 3.136,00 Sanbe Farma
- kaps. 500 mg 10 kaps 1 Cefadroxil 650,00 Hexa
10 kaps 2 Dexadrox 675,00 Dexa Medica
10 kaps 3 Dexacef Forte 4.208,85 ferron
10 kaps 4 Cefat 4.342,50 Sanbe Farma
- syr. kering 125 mg/5ml, btl. 60 ml 1 btl 1 cefadroxil 7.260,83 Indo Farma
1 btl 2 Dexaced DS 22.750,00 ferron
1 btl 3 Opicef 24.000,00 otto
1 btl 4 Cefat DS 28.981,00 Sanbe Farma
- syr. kering 250 mg/5ml, btl. 60 ml 1 btl 1 Opicef 39.000,00 otto
1 btl 2 Pyricef FDS 39.875,00 Pyridam
1 btl 3 Cefat Forte 47.810,00 Sanbe Farma
2 cefalexin - kaps. 250 mg 1 cefalexin 0,00 Apotek *)
- kaps. 500 mg 1 Cephalexin 1.062,57 Indo Farma
3 cefazolin - serb. inj. 1 g /vial 1 Cefazolin 17.834,35 Dexa Medica
2 Cefazol 76.500,00 Kalbe Farma
4 cefepime - serb. Inj 1000mg/vial 1 exepime 134.285,00 ferron
2 Falocef 136.400,00 Mahakam Beta Farma
5 cefixime - tab. 100 mg 1 cefixime 1.306,15 Kimia farma
2 Abixim 5.400,00 Actavis
3 Trixim 7.350,30 ferron

4 Opixime 7.560,00 otto
- kaps 200 mg 1 cefixime 2.566,90 Novell Pharma
4 Lanfix 15.125,00 Landson
- kaps 400 mg 1 cefixime 0,00 Apotek *)
- syr 100mg/5ml 1 cefixime 19.230,99 Indo Farma
2 Lanfix 10.175,00 Landson
6 cefoperazone - serb. Inj 1000 mg/vial 1 Cefobet 74.250,00 Mahakam Beta Farma
- serb. Inj 1000mg/vial 2 Logafox 84.000,00 Meprofarm
7 cefotaxime - Inj. 500 mg/vial 1 Efotax 37.800,00 Meprofarm
- Inj. 500 mg/vial 2 Texegram 48.070,50 Sanbe Farma
- serb. inj. 1.000 mg /vial 1 Cefotaxim 6.750,00 Hexa
2 Cefarin 68.750,00 Gracia Pharmindo
3 Taxef 76.201,30 Phapros
8 cefpodoxime proxetil - tab. Sal 100 mg 1 cefpodoxime proxetil 0,00 Apotek *)
9 cefradine - syr. 125 mg/5 ml, btl 60 ml 1 cefradine 0,00 Apotek *)
- syr. 250 mg/5 ml, btl 60 ml 1 cefradine 0,00 Apotek *)
- serb. inj. 1.000 mg / vial 1 Dynacef 64.000,00 Dexa Medica
- kaps. 250 mg. 1 cefradine 0,00 Apotek *)
- kaps. 500 mg 1 cefradine 0,00 Apotek *)
10 ceftazidime - inj. 500 mg/vial 1 Ceftum 72.250,00 ferron
- inj. 1 g/vial 1 Ceftazidime 19.125,45 Hexa
2 Ceftum 142.500,00 ferron
11 ceftriaxone - serb. inj. 1.000 mg / vial 1 Ceftriaxone 6.500,00 Hexa
2 Gracef 96.250,00 Gracia Pharmindo
3 Trixon 112.462,70 Phapros
12 cefuroxime - tab 250 mg 1 cefuroxime 0,00 Apotek *)
- tab. Sal 500 mg 1 Anbacim FC 15.240,00 Sanbe Farma
2 Sharox 18.900,00 Fahrenheit
- serb. Inj 750 mg/vial 1 Oxtercid 54.640,00 Interbat
2 Abacim 55.440,00 Sanbe Farma
13 meropenem - Inj. 500 mg vial 1 Sefanem 136.500,00 Meprofarm
2 Tripenem 168.000,00 Dexa Medica
- Inj. 1.000 mg vial 1 Meropenem 80.000,00 Hexa
2 Sefanem 260.000,00 Meprofarm
3 Meropros 277.500,00 Phapros
6.2.2. tetracycline
1 doxycycline - kaps. 50 mg 10 kaps 1 Interdoxin 2.400,00 Interbat
- kaps. 100 mg 10 kaps 1 doxycycline 264,24 Indo Farma

- kaps. 100 mg 10 kaps 2 Interdoxin 3.000,00 Interbat
2 oxytetracycline - inj. Im 50 mg/ml (HCl) 1 oxytetracycline 0,00 Apotek *)
- inj. Im 250 mg/3ml (HCl) 1 oxytetracycline 0,00 Apotek *)
- inj. 500mg/ml, vial @ 10ml 1 oxytetracycline 0,00 Apotek *)
4 tetracycline - tab/kaps 250 mg 1 tetracycline 343,63 Kimia farma
- kaps. 500 mg 1 tetracycline 482,42 Kimia farma
2 Tetrasanbe 360,00 Sanbe Farma
3 Sanlin 672,00 Sanbe Farma
6.2.3 Makrolid
1 azithromycin - tab/kaps. 250 mg 3 kaps. 1 Zistic 10.500,00 Bernofarm
3 kaps. 2 Zithromax 23.284,13 Pfizer Indonesia
- tab/kapl. 500 mg 3 kaps. 1 azithromycin 6.250,00 Kimia farma
3 kaps. 2 Zistic 19.250,00 Bernofarm
3 kaps. 3 Zithromax 46.568,26 Pfizer Indonesia
- syr. 200 mg/5ml. 1 Zistic 63.000,00 Bernofarm
2 Zithromax 94.626,25 Pfizer Indonesia
2 clarithromycin - tab. 500mg 1 clarithromycin 0,00 Apotek
3 clindamycin - kaps. 150 mg 10 kaps. 1 clindamycin 625,24 Dexa Medica
10 kaps. 2 Dacin 700,00 Mersifarma Tm
10 kaps. 3 Albiotin 875,25 Kalbe Farma
- kaps. 300 mg 10 kaps. 1 clindamycin 1.155,42 Dexa Medica
10 kaps. 2 Dacin 933,33 Mersifarma Tm
10 kaps. 3 Albiotin 1.300,00 Kalbe Farma
4 erythromycin - kaps. 250 mg 10 kaps. 1 erythromycin 717,41 Kimia farma
10 kaps. 2 Erysanbe 1.100,00 Sanbe Farma
- kapl. 500 mg 10 kaps 1 Erysanbe FC 2.112,00 Sanbe Farma
10 kaps 2 Erythrin 3.850,00 Interbat
- syr. 200 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl 1 erythromycin 8.828,00 Indo Farma
1 btl 2 Erysanbe DS 17.512,00 Sanbe Farma
1 btl 3 Erythrin 26.600,00 Interbat
5 lincomycin - tab 500 mg 1 Lincomycin 922,92 Indo Farma
- tab 500 mg 2 Tamcocin 2.805,00 Pyridam
3 Nolipo 3.440,00 Sanbe Farma
6 spiramycin - tab. 250 mg 1 spiramycin 0,00 Apotek *)
- tab. 500 mg 10 tab. 1 spiramycin 0,00 Apotek *)
6.2.4. Aminoglikosid
1 amikacin - inj. 500 mg/2ml Hanya untuk kasus infeksi berat yang 1 Glybotic 123.640,00 Sanbe Farma
disebabkan bakteri Gram (-) yang
resisten dengan gentamicin
Hanya untuk kasus infeksi berat yang 2 Amiosin 126.400,00 Dexa Medica
disebabkan bakteri Gram (-) yang
resisten dengan gentamicin
- inj. 1 g/2ml @ 2 ml 1 amikacin 0,00 Apotek *)
- inj. 250 mg/2ml 1 Glybotic 45.492,00 Sanbe Farma
2 Mikasin 80.750,00 Kalbe Farma
2 gentamicin - inj. 10 mg/ml, amp @ 2 ml 1 gentamicin 0,00 Apotek *)
- inj. 40 mg/ml,amp @ 2 ml 1 Sagestam 7.744,00 Sanbe Farma
- inj. 80 mg/ml,amp @ 2 ml 1 gentamicin 0,00 Apotek *)
3 kanamycin - inj. 1.000 mg/vial 1 kanamycin 0,00 Apotek *)
4 streptomycin - serb. inj. 1.000 mg/ vial 1 streptomycin 0,00 Apotek *)
- serb. inj. 5.000 mg/ vial 1 streptomycin 0,00 Apotek *)
5 vancomycin - serb. inj. 500 mg /vial 1 Vancep 195.000,00 Fahrenheit
6.2.5. Kuinolon
1 ciprofloxacin - tab. 500 mg 10 tab 1 Phaproxin 1.051,05 Phapros
10 tab 2 Quidex 4.935,00 ferron
10 tab 3 Tequinol 5.040,00 Otto
- lar. infus 2 mg/ml btl. 100 ml 1 ciprofloxacin 36.272,60 Dexa Medica
2 Renator 135.000,00 Fahrenheit
3 Ciproxin 179.928,00 Bayer Indonesia
2 levofloxacin - tab. 500 mg 5 tab. 1 levofloxacin 629,28 Kimia farma
5 tab. 2 Tevox 5.200,00 Actavis
5 tab. 3 Lekuicin FC 9.900,00 ferron
5 tab. 4 Floxacom 16.445,00 Combiphar
- lar. infus 500 mg/100ml 1 levofloxacin 56.000,00 Indo Farma
2 Volequin 208.000,00 Dexa Medica
3 Levocin 224.200,00 Sanbe Farma
3 moxifloxacin - tab. 400mg 1 Avelox 47.065,92 Bayer Indonesia
- lar. infus 400 mg/250 ml 1 Molcin 270.000,00 ferron
2 Avelox 398.939,20 Bayer Indonesia
4 ofloxacin - tab. 200 mg 28 tab. 1 Ofloxacin 482,33 Indo Farma
28 tab. 2 Akilen FC 5.920,00 Sanbe Farma
28 tab. 3 Tarivid 7.950,00 Kalbe Farma
- tab. 400 mg 28 tab. 1 Ofloxacin 713,56 Indo Farma
28 tab. 2 Akilen FC 11.560,00 Sanbe Farma
28 tab. 3 Tarivid 12.750,00 Kalbe Farma
6.2.6. Anti-bakteri lain
1 chloramphenicol - kaps. 250 mg 20 kaps 1 chloramphenicol 342,00 Kimia farma
- kaps. 500 mg 20 kaps. 1 chloramphenicol 0,00 Apotek *)
- serb. inj.1.000 mg /ml, vial@10ml 1 btl 1 Colsancetine 8.140,00 Sanbe Farma
- serb. inj.100 mg /ml 1 chloramphenicol 0,00 Apotek *)
- susp 125 mg/5 ml, btl 5 ml 1 chloramphenicol 5.670,00 Kimia farma

2 metronidazole - lar. infus 5 mg/ml, btl. 100 ml 1 Vadazol 36.000,00 IKAPHARMINDO
2 Promuba 42.250,00 Meprofarm
- sir.125 mg/5 ml,btl 60 ml 1 Promuba 27.375,00 Meprofarm
- supp. 500 mg 1 Flagyl 9.769,00 Sanofi Aventis
- ovula 500 mg 6 Ovula 1 Fladystin 9.750,00 Dexa Medica
- ovula 1 g 6 Ovula 1 metronidazole 0,00 Apotek *)
- tab. 250 mg. 1 metronidazole 182,00 Kimia farma
- tab. 500 mg 1 metronidazole 260,00 Kimia farma
3 nitrofurantoin - tab. 50 mg 1 nitrofurantoin 0,00 Apotek *)
4 kotrimoksazol Kombinasi : - Syr. btl 60 ml 1 Co-Trimoxazole 4.945,00 Indo Farma
a. sulfamethoxazole 200 mg
b. trimethoprim 40 mg
2 Zultrop 6.500,00 Tropica Mas Pharma
5 kotrimoksazol - (Dewasa) Kombinasi : - kapl/tab. 1 Co-Trimoxazole 243,00 Indo Farma
a. sulfamethoxazole 400 mg
- kapl/tab. 2 Primadex 279,00 Dexa Medica
- kapl/tab. 3 Zultrop 325,00 Tropica Mas Pharma
6 Kombinasi : a. sulfamethoxazole 800 mg - kapl/tab. 1 Bactoprim Combi Forte 440,00 Combiphar
7 teicoplanin -inj. 400mg 1 Targocid 590.931,69 Sanofi Aventis
8 thiamphenicol - syr. 125mg, btl 60 ml 1 btl 1 Thiamycin 14.000,00 Interbat
1 btl 2 Biothicol DS 15.120,00 Sanbe Farma
1 btl 3 Fosicol DS 16.126,00 Gracia Pharmindo
- syr. kering 250 mg, btl 60 ml 1 btl 1 Fosicol FDS 25.878,00 Gracia Pharmindo
1 btl 2 Thiamycin Forte 29.700,00 Interbat
1 btl 3 Biothicol FDS 41.800,00 Sanbe Farma
- kaps. 500 mg 1 thiamphenicol 895,10 Indo Farma
2 Thiamycin 1.750,00 Interbat
3 Fosicol 2.145,00 Gracia Pharmindo
4 Biothicol 2.640,00 Sanbe Farma
9 vancomycin - serb. inj. 500 mg /vial 1 vancomycin 0,00 Apotek
6.4. Antifungi
6.4.1. Antifungi Sistemik
1 fluconazole - kaps. 50 mg 1 Diflucan 28.754,26 Pfizer Indonesia
- kaps. 150 mg 1 fluconazole 14.500,20 Kimia farma
2 Flucoral 57.800,00 Kalbe Farma
3 Diflucan 86.258,13 Pfizer Indonesia
- inj. 2mg/ ml, 100 ml Hanya untuk kandidiasis sistemik 1 Fungoz 82.500,00 Mahakam Beta Farma
- inj. 2mg/ ml, 100 ml Hanya untuk kandidiasis sistemik 2 Diflucan 342.815,62 Pfizer Indonesia
2 griseofulvin - tab. 500 mg 1 Grifin Forte 3.218,29 Phapros

2 Fungistop 4.200,00 Bernofarm
- tab. scored 250 mg 1 griseofulvin 0,00 Apotek *)
- tab. 125 mg 1 Griseofulvin 292,21 Indo Farma
3 itraconazole - kaps. 100 mg. 1 Fungitrazol 1.935,00 IKAPHARMINDO
2 Forcanox 9.750,00 Guardian Pharmatama
4 ketoconazole - tab. 200 mg. 1 ketoconazole 484,55 Kimia farma
2 Dexazol 529,80 Dexa Medica
3 Nizol 2.475,00 Pyridam
4 Fungasol 2.760,00 Guardian Pharmatama
5 amphotericin B - serb. inj. 50 mg, vial. sebagai deoksikolat atau liposomal. 1 amphotericin B 0,00 Apotek *)
6 nystatin - tab salut 500.000 IU 1 nystatin 0,00 Apotek *)
- susp. 100.000 IU/ml, btl. 12 ml 1 Fungatin 20.590,00 ferron
2 Nymiko 23.800,00 Sanbe Farma
7 micafungin sodium - serb. Inj 50mg/vial 1 Mycamine 589.396,50 Astellas
6.3.2. Antifungi Non Sistemik
1 borax glycerin -cairan 5%, btl. 10ml 1 Clarastill 192.500,00 Kalbe Farma
2 clotrimazole - tab. vagina 100 mg 6 tab. vag 1 Canesten VT 96.224,40 Bayer Indonesia
- cream vagina 1 % 1 Canesten 29.749,25 Bayer Indonesia
3 ketoconazole - krim 2 %, 5 gr/10gr/15gr 1 ketoconazole 0,00 Apotek *)
4 nystatin - tab vag 100.000 IU 1 Enystin Oral Susp 24.800,00 Kalbe Farma
-tab. vagina 500.000 IU 1 nystatin 0,00 Apotek *)
5 Kombinasi : a. nystatin 100.000 IU - tab. vagina 100.000 IU 6 tab. vag 1 Provagin 9.375,00 Meprofarm
b. metronidazole 500 mg
6 tab. vag 2 Vagistin 9.625,00 Combiphar
6 miconazole - krim 2 %, 10 g 1 tube 1 miconazole 3.168,75 Kimia farma
1 tube 2 Fungares 15.400,00 Guardian Pharmatama
1 tube 3 Thecort 34.125,00 Guardian Pharmatama
- serb. 2% 1 miconazole 0,00 Apotek *)
7 policresulen - supp. vagina 90 mg 10 supp vagina 1 policresulen 0,00 Apotek *)
6.4. Antivirus
6.4.1. Anti Herpes
1 aciclovir - tab. 200 mg. 40 tab 1 aciclovir 299,20 Kimia farma
40 tab 2 Zorel 953,33 Dexa Medica
- tab. 400 mg 40 tab 1 aciclovir 428,18 Kimia farma
40 tab 2 Zorel 1.170,00 Dexa Medica
2 valaciclovir - tab. 500 mg 1 Inclovir 6.599,60 Interbat
2 Valvir 8.750,00 Ethica
6.4.2. Anti Sitomegalovirus (CMV)
1 ganciclovir - inj. vial 500 mg 1 Cymevene 666.671,05 Roche
2 valganciclovir - tab. salut 450 mg 1 Valcyte 237.171,05 Roche
6.4.3. Antiretroviral
6.4.3.1.Nucleoside/Nucleotide reverse transcriptase inhibitors

1 adefovir dipivoxil - tab. 10 mg 28 tablet per bulan 1 adefovir dipivoxil 0,00 Apotek *)
2 entecavir - tab. 1 mg 28 tablet per bulan 1 entecavir 0,00 Apotek *)
- tab. 0,5 mg 1 entecavir 0,00 Apotek *)
- syr 0.05 mg/mL 1 entecavir 0,00 Apotek *)
3 interferon alfa - inj. 18 mIU 1 interferon alfa 0,00 Apotek *)
4 lamivudine (3TC) - tab. 100 mg. 28 tablet per bulan 1 Heplav 3.600,00 Kimia Farma
- tab. 150 mg. 1 lamivudine (3TC) 0,00 Apotek *)
- syr. 50mg/5ml 1 lamivudine (3TC) 0,00 Apotek *)
5 pegylated interferon alfa-2a - pre filled syringe 180 mcg/0,5 ml 1 Pegasys 2.156.016,45 Roche
- pre filled syringe 135 mcg/0,5 ml 1 Pegasys 1.861.680,80 Roche
6 pegylated interferon alfa-2b - serb. Inj 50 mcg/ml 1 Peg Intron 1.235.950,00 Merck Sharp Dohme
- serb. Inj 80 mcg/ml 1 Peg Intron 1.977.320,50 Merck Sharp Dohme
7 stavudine (d4T) - tab. 30 mg 1 stavudine (d4T) 0,00 Apotek *)
8 telbivudine - tab. 600 mg 28 tablet per bulan 1 telbivudine 0,00 Apotek *)
9 tenofovir disoproxil fumarate (TDF) - tab. 300mg 1 Ricovir 14.895,00 Kimia Farma
10 zidovudine (ZDV/AZT) - tab. 300mg 1 zidovudine (ZDV/AZT) 0,00 Apotek *)
11 kombinasi : a. zidovudine (ZDV/AZT) - tab 1 kombinasi : a. zidovudine (ZDV/AZT) 300mg b. lamivudine 0,00
150mgApotek *)
300mg b. lamivudine 150mg
6.4.4. Other anti virals
1 ribavirin - tab. 200 mg. 1 ribavirin 0,00 Apotek *)
6.5. Antiprotozoa
6.5.1. Antiamuba dan Antigiardiasis
1 metronidazole - tab. 500 mg 15 tab. 1 metronidazole 0,00 Apotek *)
- tab. 250 mg 1 metronidazole 0,00 Apotek *)
- sir. 125 mg/5 ml, btl 60 ml 1 metronidazole 0,00 Apotek *)
- inj. 500 mg, vial @ 100 ml (5mg/ml) 1 Ronazollar 42.000,00 Gracia Pharmindo
- inj. 500 mg, vial @ 100 ml (5mg/ml) 2 Fortagyl 50.400,00 Darya Varia
- ovula 500 mg 1 metronidazole 0,00 Apotek *)
6.5.2. Antimalaria
6.5.2.1. Untuk Pengobatan
1 artemether -inj. 80 mg 1 artemether 0,00 Apotek
2 Kombinasi : a. artemether 20 mg - tab./tab dispersable 1 Kombinasi : a. artemether 20 mg b. lumefantrine 0,00
120 mgApotek *)
b. lumefantrine 120 mg
3 artesunate - inj iv/im 60 mg/ml 1 artesunate 0,00 Apotek *)
4 Kombinasi : a. artesunate 50 mg - tab 1 Kombinasi : a. artesunate 50 mg b. amodiaquine0,00
135 mgApotek *)
b. amodiaquine 135 mg
5 chloroquine - tab. 100 mg 1 chloroquine 0,00 Apotek *)
- tab. 150 mg 1 chloroquine 188,69 Kimia farma
- tab. 250 mg 1 chloroquine 0,00 Apotek *)
6 primaquine - tab. 15 mg Untuk kasus resisten 1 primaquine 0,00 Apotek *)

7 quinine (H2SO4, H2O ) - tab. 100 mg. 1 quinine (H2SO4, H2O ) 0,00 Apotek *)
- tab. 200 mg. 1 quinine (H2SO4, H2O ) 0,00 Apotek *)
- tab. 300mg 1 quinine (H2SO4, H2O ) 0,00 Apotek *)
- inj. 25 % @ 2 ml 1 quinine (H2SO4, H2O ) 0,00 Apotek *)
- inj. 300mg 1 quinine (H2SO4, H2O ) 0,00 Apotek *)
6.5.2.2.Untuk Pencegahan
1 doxycycline - kaps./tab. 100 mg 10 tab. 1 doxycycline 0,00 Apotek *)
6.5.3. Antitoksoplasmosis
1 spiramycin - tab. 500 mg 10 tab 1 spiramycin 0,00 Apotek *)
6.6. Anti Infeksi Khusus
6.6.1. Antilepra
1 clofazimine - kaps. 50 mg 1 clofazimine 0,00 Apotek *)
- kaps. 100 mg 1 clofazimine 0,00 Apotek *)
2 dapsone (DDS) - tab. scored 100 mg 1 dapsone (DDS) 0,00 Apotek *)
3 rifampicin - kaps. 300 mg. 1 Rifampisin 783,90 Indo Farma
- tab 450 mg 1 rifampicin 1.031,55 Kimia farma
2 Rifamtibi FC 3.120,00 Sanbe Farma
- tab 600 mg 1 Rifamtibi FC 4.160,00 Sanbe Farma
6.6.2. Anti-tuberkulosis
1 ethambutol - tab. 250 mg. 1 ethambutol 396,61 Kimia farma
2 Santibi Plus 480,00 Sanbe Farma
3 Erabutol plus 742,50 Pyridam
- tab. 400 mg 1 ethambutol 0,00 Apotek *)
- tab. 500 mg 1 ethambutol 508,42 Kimia farma
2 Santibi 720,00 Sanbe Farma
3 Pulna Forte 1.680,00 Landson
- tab 100 mg 1 ethambutol 0,00 Apotek *)
2 isoniazid - tab. 100 mg. 1 isoniazid 235,27 Kimia farma
- tab. 300 mg. 1 isoniazid 173,00 Kimia farma
- tab. 400 mg. 1 Inoxin 240,30 Dexa Medica
2 INHA 400 450,00 Mersifarma Tm
3 pyrazinamide - tab. 500 mg 1 pyrazinamide 260,70 Kimia farma
2 Neotibi 742,50 Pyridam
4 rifampicin - kaps. 300 mg. 1 rifampicin 0,00 Apotek *)
- tab 450 mg 1 rifampicin 0,00 Apotek *)
- tab 600 mg 1 rifampicin 0,00 Apotek *)
5 Kombinasi : a. isoniazid 400 mg - tab. 1 Pehadoxin Forte 153,90 Phapros
b. Vit B6 10 mg
- tab. 2 TB Vit 6 471,25 Meprofarm
6 Kombinasi : a. rifampicin 75 mg - tab. 1 Kombinasi : a. rifampicin 75 mg 0,00 Apotek *)

b. isoniazid 50 mg b. isoniazid 50 mg
7 Kombinasi : a. rifampicin 75 mg - tab. 1 Kombinasi : a. rifampicin 75 mg 0,00 Apotek *)
b. isoniazid 100 mg b. isoniazid 100 mg
8 Kombinasi : rifampicin 150 mg, isoniazid - tab. 1 Kombinasi : rifampicin 150 mg, isoniazid 0,00 Apotek *)
150 mg 150 mg
9 Kombinasi : rifampicin 60 mg, - tab. 1 Kombinasi : rifampicin 60 mg, 0,00 Apotek *)
isoniazid 60 mg isoniazid 60 mg
10 Kombinasi : rifampicin 450 mg, - tab. 1 Kombinasi : rifampicin 450 mg, 0,00 Apotek *)
isoniazid 300 mg isoniazid 300 mg
11 Kombinasi : a. rifampicin kapl 150 mg - tabkap 1 Pro TB 2 5.270,00 Phapros
b. isoniazid tab 150mg
12 Kombinasi : a. rifampicin kapl 75 mg b. - tabkap 1 Kombinasi : a. rifampicin kapl 75 mg b. 0,00 Apotek *)
isoniazid tab 50mg isoniazid tab 50mg
13 Kombinasi : a. ethambutol HCl 500 mg - kapl. forte 1 Kombinasi : a. ethambutol HCl 500 mg b. 0,00 Apotek *)
b. isoniazid 200 mg dan vit B6 10 mg isoniazid 200 mg dan vit B6 10 mg
14 Kombinasi : a. rifampicin 150 mg b. - tab. 1 Kombinasi : a. rifampicin 150 mg b. 0,00 Apotek *)

isoniazid 75 mg c. pyrazinamide 400 mg isoniazid 75 mg c. pyrazinamide 400 mg
15 Kombinasi : a. rifampicin 75 mg b. - tab. kunyah 1 Pro TB 3 3.400,00 Phapros

isoniazid 50 mg c. pyrazinamide 150 mg
16 Kombinasi : a. rifampicin kapl 75mg b. - tabkap 1 Kombinasi : a. rifampicin kapl 75mg b. 0,00 Apotek *)
isoniazid tab 100mg c. pyrazinamide tab isoniazid tab 100mg c. pyrazinamide tab
200mg 200mg
17 Kombinasi : a. rifampicin 150 mg b. - tab. 1 Pro TB 4 3.946,40 Phapros
isoniazid 75 mg c. pyrazinamide 400 mg
d.ethambutol 275 mg
isoniazid 300 mg c. pyrazinamide 500 isoniazid 300 mg c. pyrazinamide 500 mg
mg d. ethambutol 250 mg d. ethambutol 250 mg
isoniazid 300 mg c. pyrazinamide 500 isoniazid 300 mg c. pyrazinamide 500 mg
mg d. ethambutol 500 mg d. ethambutol 500 mg
7. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN OBAT UNTUK TERAPI PALIATIF
7.1. Immunosupresan
1 azathioprine - tab. 50 mg 1 azathioprine 0,00 Apotek *)
- inj. 50 mg/ml amp. 1 ml 1 azathioprine 0,00 Apotek *)
2 ciclosporin - kaps. lunak 25 mg 5 mg/kgBB/hr. Hanya untuk kasus 1 ciclosporin 0,00 Apotek *)
transplantasi organ dan penyakit
autoimun.
- kaps. lunak 50 mg 1 ciclosporin 0,00 Apotek *)
2 ciclosporin - kaps. lunak 100 mg 90 kap/bln 1 ciclosporin 0,00 Apotek *)
- inj. 250 mg/ml, amp @ 1 ml 1 ciclosporin 0,00 Apotek *)
- inj. 50 mg/ml 1 ciclosporin 0,00 Apotek *)
3 everolimus - tab. 0,25 mg 1 everolimus 0,00 Apotek *)
- tab. 0,50 mg 1 everolimus 0,00 Apotek *)
4 mycophenolate mofetil - tab. 500 mg Hanya untuk kasus Lupus Nefritis dan 1 Cellcept 20.747,35 Roche
transplantasi organ. Sebagai second-
line pada : ITP setelah steroid dan/ atau
splenektomi tidak berhasil/ gagal, Auto
Immune Hemolytic Anemia (AIHA) yang
resisten terhadap steroid
5 prednison - tab. 5 mg 1 prednison 0,00 Apotek *)
6 tacrolimus - kap. 0,5 mg 1 Prograf 15.587,56 Astellas
- kap. 1 mg 1 Prograf 27.549,11 Astellas
7.2. Sitotoksik
1 asparginase - serb. inj. 10.000 IU/vial Hanya untuk leukemia limfositik akut 1 asparginase 0,00 Apotek *)
2 bevacizumab - inj. 100 mg/4ml 1 bevacizumab 0,00 Apotek *)
3 bicalutamide - tab. Sal 50 mg 1 Casodex FC 78.898,50 Astrazeneca
- tab. Sal 150 mg 1 Casodex FC 128.036,70 Astrazeneca
4 bleomycin - serb. inj. 15 mg/amp (sbg Sulfat) 60 mg/serf 1 Bleocin 315.000,00 Kalbe Farma
5 busulfan - tab. salut 2 mg 1 Agrilin 55.000,00 Fahrenheit
6 calcium folinate - tab. 15 mg Hanya untuk pencegahan efektoksik 1 calcium folinate 0,00 Apotek *)
dari methotrexate dan memperkuat
efek 5-fluorouracil .
- inj. 50 mg/ml, @5 ml vial 1 calcium folinate 0,00 Apotek *)
- inj. 3 mg/ml, 10 amp 1 calcium folinate 0,00 Apotek *)
7 calcium levofolinate - inj. 100 mg 1 calcium levofolinate 0,00 Apotek *)
8 capecitabine - tab. 500 mg 2500 mg/m2/hr - 2 minggu, setelah itu 1 Xeloda 40.519,26 Roche
istirahat 1 minggu
9 carboplatin - inj. 50 mg/5ml 800 mg, tergantung AUC (Area Under 1 carboplatin 0,00 Apotek *)
Curve). Hanya untuk kanker ovarium
dan paru stadium lanjut, kepala dan
leher
- inj. 150 mg/15ml Hanya untuk kanker payudara,ovarium 1 Kemocarb 280.000,00 Ethica
dan paru stadium lanjut
- inj. 450 mg/45 ml Hanya untuk kanker payudara,ovarium 1 Kemocarb 770.000,00 Ethica
dan paru stadium lanjut
10 cetuximab - inj. 100mg/vial 1 cetuximab 0,00 Apotek *)

- inj. 5mg/ml 1 cetuximab 0,00 Apotek *)
11 chlorambucil - tab. 2 mg 1 chlorambucil 0,00 Apotek *)
- serb. inj. 10 mg/vial infus iv. :100 mg/m2/hr - dosis 20 1 Cisplatin Kalbe 25.650,00 Kalbe Farma
mg/m2/hr - 5 hari.berturut-turut
- serb. inj. 50 mg/vial 1 Cisplatin Kalbe 109.250,00 Kalbe Farma
13 cyclophosphamide - tab. salut 50 mg 750 mg/m2. Hanya untuk kanker 1 cyclophosphamide 0,00 Apotek *)
payudara,limfoma malignum, leukemia
akut dan kronik, kanker ovarium dan
sbg imonusupressan.
- tab. salut 25 mg 1 cyclophosphamide 0,00 Apotek *)
- serb. inj. 200 mg/vial 750 mg/m2. Hanya untuk kanker 1 cyclophosphamide 0,00 Apotek *)
payudara,limfoma dan kanker ovarium
- serb. inj. 500 mg/vial 750 mg/m2. Hanya untuk kanker 1 cyclophosphamide 0,00 Apotek *)
payudara,limfoma dan kanker ovarium
- serb. inj. 1.000 mg/vial 750 mg/m2. Hanya untuk kanker 1 cyclophosphamide 0,00 Apotek *)
payudara, limfoma dan kanker ovarium.
14 cytarabine - serb. inj. 100 mg/1 ml 2.000 mg/m2/hr, 3 hari berturut-turut. 1 cytarabine 0,00 Apotek *)
Hanya untuk leukemia akut dan limfoma
maligna
- serb. inj. 500 mg/10 ml 2000 mg/m2/hr, 3 hari berturut-turut. 1 cytarabine 0,00 Apotek *)
Hanya untuk leukemia dan limfoma
- serb. inj. 1.000 mg/10 ml 1 cytarabine 0,00 Apotek *)
15 dacarbazine - serb. inj. 200 mg/vial 20 ml amp. Hanya untuk melanoma malignan 1 dacarbazine 0,00 Apotek *)
metastatik, Sarcoma dan limfoma
Hodgkin's
- serb inj 100mg/vial 1 Dacarbazine Medac 374.412,50 Dipa Pharmalab Intersains
16 dactinomycin - serb. inj. 500 mcg/vial 30 ml 1 dactinomycin 0,00 Apotek *)
17 daunorubicin - serb. inj. 20 mg/vial @ 4 ml Untuk Acute Lymphocytic Leucemia 1 daunorubicin 0,00 Apotek *)
(ALL)
18 docetaxel - inj. 20 mg/5ml 100 mg/m2/hari - 3 minggu. Hanya 1 Daxotel 700.000,00 Ethica
untuk kanker : payudara metastatik,
paru, ovarium, prostat dan nasofaring
dengan terapi kombinasi.
100 mg/m2/hari - 3 minggu. Hanya 2 Docetaxel 840.000,00 Actavis
100 mg/m2/hari - 3 minggu. Hanya 3 Brexel 1.360.000,00 Kalbe Farma

- inj. 80 mg/2 ml 100 mg/m2/kali. Hanya untuk kanker : 1 Daxotel 2.100.000,00 Ethica
payudara metastatik, paru, ovarium,
prostat dan nasofaring dengan terapi
kombinasi.
100 mg/m2/kali. Hanya untuk kanker : 2 Docetaxel Actavis 2.800.000,00 Actavis
kombinasi.
100 mg/m2/kali. Hanya untuk kanker : 3 Brexel infusion 4.000.000,00 Kalbe Farma
kombinasi.
19 doxorubicin - inj. 10 mg/ml, vial @ 5 ml Dosis kumulatif maksimum (seumur 1 Doxorubicin Actavis 78.000,00 Actavis
hidup) 500mg/m2
Dosis kumulatif maksimum (seumur 2 Doxorubicin Kalbe 130.900,00 Kalbe Farma
hidup) 500mg/m2
- inj. 50 mg/ml, vial @ 25 ml 1 Doxorubicin Actavis 342.000,00 Actavis
2 Doxorubicin Kalbe 591.600,00 Kalbe Farma
20 epirubicin - serb. inj. 10 mg/ vial Dosis kumulatif, maksimal 750 mg/m2 1 Epirubicin Kalbe 108.000,00 Kalbe Farma
Dosis kumulatif, maksimal 750 mg/m2 2 Epicin 108.000,00 Kalbe Farma
Dosis kumulatif, maksimal 750 mg/m2 3 Rubisandin 199.000,00 Sanbe Farma
- serb. inj. 50 mg/ vial 1 Epirubicin Kalbe 495.000,00 Kalbe Farma
2 Epicin 495.000,00 Kalbe Farma
21 eritropoetin alpha - prefilled syringe 10000 IU 1 Hemapo 468.000,00 Kalbe Farma
2 Eprex 977.500,00 Johnson & Johnson
- prefilled syringe 3000 IU 1 eritropoetin alpha 0,00 Apotek *)
- prefilled syringe 2000 IU @ 0,5 ml 1 Eprex 240.975,00 Johnson & Johnson
- prefilled syringe 2000 IU 1 eritropoetin alpha 0,00 Apotek *)
22 erlotinib - tab. salut sel 100mg 1 erlotinib 0,00 Apotek *)
- tab. salut sel 150mg 1 erlotinib 0,00 Apotek *)
23 etoposide - inj. 20 mg/ml, amp. @ 5ml 100 mg/m2/hr - 5 hari dalam 3 minggu. 1 etoposide 0,00 Apotek *)
Hanya untuk kanker testis, kanker paru
dan germ cell tumor, retinoblastoma.
- kaps. 100 mg. 1 etoposide 0,00 Apotek *)
24 exemestane - tab. 25 mg Hanya untuk Kanker payudara dgn 1 Aromasin 1.627.727,90 Pfizer Indonesia
pemeriksaan reseptor
estrogen/progesteron positif dgn status
post menopause
25 fludarabine - tab. salut 10 mg 1 Fludara FC 361.000,00 Sanofi Aventis
- inj. 20 mg/ml 1 fludarabine 0,00 Apotek *)
- inj 50 mg/vial 1 Fludara Powder 1.807.280,00 Sanofi Aventis
26 fluorouracil - inj. 250 mg/5 ml 1000 mg/m2/hari - selama seminggu. 1 Fluorouracil 25.200,00 Kalbe Farma
Hanya untuk kanker kepala dan leher,
saluran cerna dan payudara, leher
rahim dan kanker serviks
- serb inj. 250 mg 1 fluorouracil 0,00 Apotek *)
- inj. 500 mg/10 ml Hanya untuk kanker kepala dan leher, 1 Curacil 36.000,00 Kalbe Farma
saluran cerna dan payudara, leher
rahim dan kanker serviks
- inj. 500 mg/5 ml, 50mg/ml 1 fluorouracil 0,00 Apotek *)
- inj 250 mg/ml 1 fluorouracil 0,00 Apotek *)
27 gefitinib - tab.250 mg 1 Iressa 693.150,40 Astrazeneca
- inj. 200 mg/vial 1000 mg/m2/kali 1 Fonkogem 159.064,00 ferron
28 gemcitabine - inj. 1.000 mg/vial 1000 mg/m2/kali 1 Fonkogem 726.665,00 ferron
29 hydroxyurea - kaps. 500 mg 40 mg/kgBB/hari - 30 hari. Hanya untuk 1 hydroxyurea 5.490,75 Dipa Pharmalab Intersains
CML (Chronic Myelocitic Leukimia),
trombositosis esensial,dan polisitemia
vera
40 mg/kgBB/hari - 30 hari. Hanya untuk 2 Hydroxyurea Medac 7.779,20 Dipa Pharmalab Intersains
CML (Chronic Myelocitic Leukimia),
trombositosis esensial,dan polisitemia
vera
30 ibandronat acid - inj. 6 mg/6ml 1 Bondronat soln 2.935.927,12 Roche
31 ifosfamide - Inj. 500 mg vial 5000 mg/m2/hr - 3 minggu 1 ifosfamide 0,00 Apotek *)
32 ifosfamide - inj. 1.000 mg/vial 5000 mg/m2/hr - 3 minggu. Dipakai 1 ifosfamide 0,00 Apotek *)
bersama dengan ifosfamidee. mesna :
60%-80% dari dosis ifosfamidee.
- inj. 2.000 mg/vial 1 ifosfamide 0,00 Apotek *)
33 imatinib mesilat - kaps 100 mg Diindikasikan pada LGK/CML dan 1 imatinib mesilat 0,00 Apotek *)
LLA/ALL dgn pemeriksaan kromosom
Philadelphia positif atau BCR-Abl
positif. Gist dgn hasil pemeriksaan CD
117 positif.
34 irinotecan HCl - inj. 40 mg/ 2ml 1 Romisan 723.680,00 Sanbe Farma
- inj. 100 mg/ 5ml 1 Romisan 1.492.560,00 Sanbe Farma
- inf 20mg/ml 1 Campto infusion 40 mg/2 mL 1.573.730,10 Pfizer Indonesia

2 Campto infusion 100 mg/5 mL 3.648.451,84 Pfizer Indonesia
35 lapatinib ditosylate - tab salut 250 mg 1 lapatinib ditosylate 0,00 Apotek *)
36 melphalan - tab. 2 mg 1 melphalan 0,00 Apotek *)
37 mercaptopurine - tab. 50 mg. 1 mercaptopurine 0,00 Apotek *)
38 mesna - inj. 200 mg/2 ml/ amp 1 mesna 0,00 Apotek *)
- inj. 400 mg/4 ml/ amp 1 mesna 0,00 Apotek *)
39 methotrexate - serb.inj. 5 mg/2 ml, vial 1 methotrexate 0,00 Apotek *)
- serb.inj. 50 mg/2 ml, vial 1 methotrexate 0,00 Apotek *)
40 mitomycin - serb. inj. 2 mg / vial @ 8,5 ml 1 mitomycin 0,00 Apotek *)
- serb. inj. 10 mg/ vial 1 mitomycin 0,00 Apotek *)
41 nilotinib - tab 150mg 1 nilotinib 0,00 Apotek *)
- tab. 200 mg 1 nilotinib 0,00 Apotek *)
42 oxaliplatin - serb.inj. 50 mg 1 oxaliplatin 0,00 Apotek *)
- serb.inj. 100 mg 1 Oxaliplatin Medac 3.860.100,00 Dipa Pharmalab Intersains
43 paclitaxel - inj. 30 mg/5 ml 175 mg/m2/kali - 3 minggu 1 paclitaxel 0,00 Apotek *)
- inj. 100 mg/vial 1 Fonkopac 6mg/ml 16.7ml 454.480,00 ferron
2 Paxus 2.210.000,00 Kalbe Farma
- serb.inj. 150 mg/vial 1 paclitaxel 0,00 Apotek *)
- serb.inj. 300 mg/vial 1 Fonkopac 1.363.500,00 ferron
2 Paclimedac 2.475.000,00 Dipa Pharmalab Intersains
44 procarbazine - kaps. 50 mg 1 procarbazine 0,00 Apotek *)
45 rituximab - inj. 100 mg/10 ml 1 MabThera 3.078.952,24 Roche
- inj. 500 mg/50 ml 1 MabThera 15.394.763,16 Roche
46 temozolomide - kaps. 20 mg 1 Temodal 1.362.290,50 Pfizer Indonesia
- kaps. 100 mg 1 Temodal 6.558.277,50 Pfizer Indonesia
47 trastuzumab - inj. 440 mg/20 ml 1 trastuzumab 0,00 Apotek *)
48 vinblastine - serb. inj. 10 mg/10 ml 10mg/m2/hari - 1 hari. Hanya untuk 1 vinblastine 0,00 Apotek *)
limfoma , kankertestis stadium lanjut
(termasuk germ cells carcinoma) dan
penyakit Hodgkin stadium lanjut.
49 vincristine - serb. inj. 1 mg/vial 2mg/m2/hari - 5 hari. Hanya untuk 1 vincristine 0,00 Apotek *)
leukimia, limfoma dan kanker payudara.
50 vincristine - serb. inj. 2 mg/vial 2mg/m2/hari - 5 hari 1 vincristine 0,00 Apotek *)

51 vinorelbine - inj. 10 mg/ vial Hanya untuk kanker payudara second 1 vinorelbine 0,00 Apotek *)
line dan paru Non small Cell
52 zoledronic acid - inj. 4mg/5ml hanya khusus untuk pasien kanker 1 zoledronic acid 0,00 Apotek *)
sesuai advis ahli
- inf. 4mg/100ml hanya khusus untuk pasien kanker 1 zoledronic acid 0,00 Apotek *)
sesuai advis ahli
7.3. Hormon & Antihormon
7.3.1. Kortikosteroid
1 dexamethasone - tab. 0,5 mg 1 dexamethasone 109,09 Kimia farma
- tab. 4 mg 1 Indexon 280,00 Interbat
- inj. 5 mg/ml, amp. @ 1 ml 1 dexamethasone 0,00 Apotek *)
2 goserelin acetate - inj. 3,6 mg/vial Hanya untuk endometriosis 1 Zoladex 1.248.304,50 Astrazeneca
- inj. 10,8 mg/vial 1 Zoladex LA 3.367.458,90 Astrazeneca
3 hydrocortisone - inj. 100 mg, vial @ 2ml 1 hydrocortisone 0,00 Apotek *)
4 leuprolide/leuprorelin acetate - inj. 1,88 mg 1 leuprolide/leuprorelin acetate 0,00 Apotek *)
- inj.3,75 mg Hanya untuk kanker prostat 1 Endrolin inj 1.011.500,00 Kalbe Farma
- inj. 11,25 mg 1 leuprolide/leuprorelin acetate 0,00 Apotek *)
5 methyl prednisolone - tab. 4 mg 1 methyl prednisolone 300,75 Dexa Medica
2 Medixon 920,00 ferron
3 Mesol 960,00 Gracia Pharmindo
4 Prednicort 1.500,00 Otto
2 Sanexon 1.519,00 Sanbe Farma
4 Prednox 3.712,50 Pyridam
- inj. 125 mg/2ml, vial 1 methyl prednisolone 24.187,50 Dexa Medica
3 Hexilon 66.000,00 Kalbe Farma
- inj. 500 mg/8ml, vial 1 Medixon 124.800,00 ferron
2 SoluMedrol 226.813,50 Pfizer Indonesia
6 prednisone - tab. 5 mg 1 prednisone 0,00 Apotek *)
7 testosterone - kaps. lunak 40 mg (undekanoat) 1 Andriol Testocaps 11.604,60 Merck Sharp Dohme
- inj. 250 mg/ml 1 Nebido inj 1000 mg/4 mL 2.009.772,50 Bayer Indonesia
8 triamcinolone acetonide - tab. 4mg 1 Ketricin 2.175,00 ferron
- inj. 10mg/ml 1 Flamicort IA/IB/ID 85.500,00 Dexa Medica
7.3.2. Antihormon
1 anastrozole - tab. 1 mg Hanya untuk Kanker payudara dgn 1 Arimidex FC 56.166,30 Astrazeneca
estrogen/progesteron positif
2 letrozole - tab. 2,5 mg Hanya untuk Kanker payudara dgn 1 Letraz 11.999,70 Kalbe Farma
post menopause
Hanya untuk Kanker payudara dgn 2 Femaplex 14.999,40 Dipa Pharmalab Intersains
post menopause
3 megestrol acetate - tab. 160 mg Hanya untuk memperbaiki nafsu makan 1 megestrol acetate 0,00 Apotek *)
pada penderita kanker
4 medroxyprogesterone acetate - tab. 500 mg 30 tab/bln. Hanya untuk kanker 1 medroxyprogesterone acetate 0,00 Apotek *)
payudara dan endometrium
- tab. 250 mg 1 medroxyprogesterone acetate 0,00 Apotek *)
- inj. 200 mg/ml 1 medroxyprogesterone acetate 0,00 Apotek *)
5 tamoxifen - tab. 20 mg 30 tab/bln. Hanya untuk kanker 1 tamoxifen 0,00 Apotek *)
payudara yang hormon dependen.
- tab. 10 mg 1 Tamofen FC 2.400,30 Kalbe Farma
7.4. Obat terapi Paliatif
1 disodium clodronate - lar. infus konsentrat 60 ml / Amp @ 1500 mg/hr selama 5 hari berturut-turut. 1 Actabone inj 60 mg/mL 112.500,00 Actavis
5 ml Untuk Hiperkalsemia akibat keganasan
dan metastase tulang
2 loperamide - tab 2 mg 1 Normudal 500,50 Combiphar
- tab 2 mg 2 Lodia FC 720,00 Sanbe Farma
7.5 Growth Colony Stimulating Factor
1 filgrastim - inj. 300 mcg/0.5 mL 1 Leucogen 360.000,00 Kalbe Farma
2 Neukine 560.000,00 Sanbe Farma
2 lenograstim - inj. Injeksi 263 mcg/vial 1 Granocyte 34 inj 33.6 MIU 1.003.375,53 Sanofi Aventis
8. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
8.1. Antianemia
1 folic acid - tab. 0,4 mg 1 Starfolat 140,00 Dexa Medica
2 Fionat 423,50 Actavis
- tab. 1 mg 1 Folafit 1.392,00 Sanbe Farma
- tab. 5 mg 1 folic acid 0,00 Apotek *)
2 Kombinasi : a. folic acid 400 mcg b. Vit B 1 Folaplus 520,00 Meprofarm
2 Biofolat Plus 3.200,00 Tropica Mas Pharma

3 ferrous sulfate - tab. salut 300 mg 1 Iberet 2.786,88 Abbott
- sir 15 mg/5ml 1 ferrous sulfate 0,00 Apotek *)
4 Kombinasi : a. Vit B12 15 mcg b. Vit C 1 Prenamia 800,00 Sanbe Farma

75 mg c. Vit D3 400 IU d. calcium
carbonate 200 mg e. folic acid 1,5 mg f.
ferrous fumarate 360 mg
2 Bionemi 975,00 Gracia Pharmindo
5 cyanocobalamin (vitaminB12) - tab. 50 mcg 1 Cyanocobalamin (vitaminB12) 67,36 Kimia farma
- inj. 500 mcg/ml, amp @ 1 ml 1 Cyanocobalamin (vitaminB12) 1.356,17 Indo Farma
6 Kombinasi : a. ferrous gluconate 250 mg - kaps. 1 Emibion 720,00 Guardian Pharmatama
b. manganese sulfate 200 mcg c.
copper sulfate 200 mcg d. Vit C 50 mg
e. Vit B12 7,5 mcg f. folic acid 1 mg g.
sorbitol 25 mg
2 Biosanbe 783,00 Sanbe Farma
3 Sangobion 801,25 Merck Tbk
7 Kombinasi : a. ferrous salt 60 mg - tab Kombinasi : a. ferrous salt 60 mg *)
1
b. folic acid 400 mcg b. folic acid 400 mcg 0,00 Apotek
8 Kombinasi : a. ferrous sulfate 200 mg -tab. Kombinasi : a. ferrous sulfate 200 mg *)
1
b. folic acid 0,25 mg b. folic acid 0,25 mg 0,00 Apotek
9 low molecule Iron (III) (feri) sucrose -inj.amp 100 mg/5ml 1 Venofer 828.000,00 Combiphar
10 low molecular weight Iron dextran - inj. 100 mg/5ml 1 Nefrorer 83.200,00 Kalbe Farma
8.2. Obat yang Mempengaruhi Koagulasi
1 carbazochrome sodium sulfonate - tab. 10 mg 1 Saldona 21.750,00 IKAPHARMINDO
- inj. 5 mg/ml, amp @ 2 ml 1 carbazochrome sodium sulfonate 0,00 Apotek *)
2 cilostazol - tab 50 mg 1 Aggravan 4.092,00 ferron
2 Citaz 4.095,00 Kalbe Farma
- tab. 100 mg. 1 Naletal 5.100,30 Guardian Pharmatama
2 Citaz 7.124,00 Kalbe Farma
3 dabigatran etexilate - kaps 75 mg 1 Pradaxa 15.011,00 Boehringer
- kaps 110 mg 1 Pradaxa 15.011,00 Boehringer
4 desmopressin - inj. 4 mcg/ml in 1 ml amp 1 desmopressin 0,00 Apotek *)
- nasal spray 10 mcg/dose 1 desmopressin 0,00 Apotek *)
5 enoxaparin sodium - inj. syringe 20 mg / 0,2 ml 1 Lovenox 73.444,16 Sanofi Aventis
- inj. syringe 40 mg/0,4 ml "Bahan dasar terbuat dari babi". 1 Lovenox 130.031,58 Sanofi Aventis
- inj. syringe 60 mg/0,6 ml 1 Avenox 186.013,54 Sanofi Aventis
6 fondaparinux - inj. 2,5mg/ 0,5 ml 1 fondaparinux 0,00 Apotek *)
7 nadroparin calcium - inj. 9500 Axa/mL, syringe 0,3 ml 1 nadroparin calcium 0,00 Apotek *)
- inj. 9500 Axa/mL, syringe 0,4 ml 1 nadroparin calcium 0,00 Apotek *)
- inj. 9500 Axa/mL, syringe 0,6 ml 1 nadroparin calcium 0,00 Apotek *)
8 phytomenadione (vitaminK1) - tab. salut 10 mg 1 phytomenadione (vitaminK1) 0,00 Apotek *)
- inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml 1 NeoK 51.150,00 Combiphar
- inj. 2 mg, amp @ 2 ml 1 phytomenadione (vitaminK1) 0,00 Apotek *)
9 protamine sulfate - inj. 10 mg/ ml, vial @ 5 ml 1 Simucil 1.280,00 Mersifarma Tm

- inj. 10 mg/ ml, vial @ 5 ml 2 Siran Forte 7.120,00 Dexa Medica
10 rivaroxaban - tab. sal 10 mg 1 Xarelto 24.937,50 Bayer Indonesia
- tab. sal 15 mg 1 Xarelto 24.937,50 Bayer Indonesia
- tab. sal 20 mg 1 Xarelto 24.937,50 Bayer Indonesia
11 sodium heparin (sapi) - inj. 1.000 IU/1 ml 1 sodium heparin (sapi) 0,00 Apotek *)
- inj. 5.000 IU/1 ml 1 sodium heparin (sapi) 0,00 Apotek *)
- inj. 20.000 IU/1 ml 1 sodium heparin (sapi) 0,00 Apotek *)
- inj. 25.000 IU/5 ml Hanya untuk : terapi trombosis vena, 1 sodium heparin (sapi) 0,00 Apotek *)
trombosis cerebral, emboli paru, emboli
arteri. Tidak diresepkan untuk tindakan
hemodialisa.
12 tranexamic acid - tab. 500 mg Hanya untuk pendarahan yang 1 Tranec 1.540,00 Gracia Pharmindo
disebabkan kurang fibrinogen
Hanya untuk pendarahan yang 2 Kalnex 2.400,00 Kalbe Farma
- kaps. 250 mg 1 Kalnex 1.280,00 Kalbe Farma
- inj. 250 mg/ml, amp @ 5 ml Hanya untuk pendarahan yang 1 Intermic 7.200,00 Interbat
Hanya untuk pendarahan yang 2 Kalnex 7.650,00 Kalbe Farma
- inj. 500 mg/ml, amp @ 5 ml Hanya untuk pendarahan yang 1 tranexamic acid 0,00 Apotek *)
13 vitaminK - tab. 10 mg 1 vitamin K 196,36 Kimia farma
- amp 1 vitaminK 0,00 Apotek *)
14 warfarin - tab. 1 mg 1 warfarin 0,00 Apotek *)
- tab. 2 mg 1 warfarin 0,00 Apotek *)
8,3 Intoksikasi Zat Besi
1 deferoxamine mesylate - serb. Inj 500mg 1 deferoxamine mesylate 0,00 Apotek *)
2 hydroxycarbamide (hydroxyurea) - cap. 200 mg 1 hydroxycarbamide (hydroxyurea) 0,00 Apotek *)
- cap. 500 mg 1 Cytodrox 7.007,00 Combiphar
- cap. 1 gr 1 hydroxycarbamide (hydroxyurea) 0,00 Apotek *)
9. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA
9.1. Produk Darah
1 factor VIIa - serb.inj 1 mg/vial + pelarut utk inj 1 factor VIIa 0,00 Apotek *)
2 factor VIII - serb. inj. 230 IU - 340 IU 1 factor VIII 0,00 Apotek *)
- serb. inj. 480 IU - 600 IU 1 factor VIII 0,00 Apotek *)
- inj iv 250 IU/vial + pelarut 5 ml 1 Koate 1.360.125,00 Dipa Pharmalab Intersains
- inj iv 500 IU/vial + pelarut 5 ml 1 Koate DVI 2.720.250,00 Dipa Pharmalab Intersains
- serb. Inj 1.000 UI 1 Koate 4.826.250,00 Dipa Pharmalab Intersains
3 faktor IX kompleks - serb. inj. 250 IU/vial 1 faktor IX kompleks 0,00 Apotek *)
- serb. inj. 500 IU/vial + pelarut 10 mL 1 faktor IX kompleks 0,00 Apotek *)

- serb. inj. 1000 IU/vial + pelarut 25ml 1 faktor IX kompleks 0,00 Apotek *)
4 faktor koagulasi II 14-35 UI, faktor - serb. inj. 250 IU/10ml 1 faktor koagulasi II 14-35 UI, faktor 0,00 Apotek *)
koagulasi VII 7-20 UI, faktor koagulasi IX koagulasi VII 7-20 UI, faktor koagulasi IX 25
25 UI, faktor koagulasi X 14-35 UI UI, faktor koagulasi X 14-35 UI
- serb. inj. 500 IU/10 ml 1 faktor koagulasi II 14-35 UI, faktor 0,00 Apotek *)
koagulasi VII 7-20 UI, faktor koagulasi IX 25
UI, faktor koagulasi X 14-35 UI
5 protein plasma fraction - vial 1,5 ml 1 protein plasma fraction 0,00 Apotek *)
- lar. Inf 5% 1 protein plasma fraction 0,00 Apotek *)
6 human normal immunoglobulin (IVIG, - vial 5 % protein solution 1 human normal immunoglobulin (IVIG, intra 0,00 Apotek *)
intra venous Imunoglobulin) venous Imunoglobulin)
- vial 10 % protein solution 1 human normal immunoglobulin (IVIG, intra 0,00 Apotek *)
venous Imunoglobulin)
7 recombinant human eritropoetin - inj. vial 2.000 IU 1 recombinant human eritropoetin 0,00 Apotek *)
- inj. vial 3.000 IU 1 recombinant human eritropoetin 0,00 Apotek *)
- inj. vial 4.000 IU 1 recombinant human eritropoetin 0,00 Apotek *)
- inj. vial 75 mg / ml 1 recombinant human eritropoetin 0,00 Apotek *)
- inj. vial 150 mg / ml 1 recombinant human eritropoetin 0,00 Apotek *)
9.2. Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander
1 albumin normal human serum - lar. infus 200 gr/ltr 1 albumin normal human serum 0,00 Apotek *)
- inj. 5 %, 50 ml 1 Plasbumin 327.750,00 Dipa Pharmalab Intersains
- inj. 5 %, 250 ml 1 Plasbumin 1.188.000,00 Dipa Pharmalab Intersains
- inj. 20 %, 50 ml 1 0 0,00 Apotek *)
- inj. 20 %, 100 ml 1 Human Albumin Behring 1.260.000,00 Dexa Medica
- inj. 25 %, 20 ml 1 Plasbumin 441.750,00 Dipa Pharmalab Intersains
- inj. 25 %, 100 ml 1 Octalbin 1.620.000,00 Kalbe Farma
2 colloid hidroxy ethyl starch (HES) BM - lar. Infus 6 % btl 500 ml 1 colloid hidroxy ethyl starch (HES) BM 0,00 Apotek *)
40.000 40.000
colloid hidroxy ethyl starch (HES) BM - lar. Infus 6 % 1 colloid hidroxy ethyl starch (HES) BM 0,00 Apotek *)
130.000 130.000
colloid hidroxy ethyl starch (HES) BM - lar. Infus 6 % btl 500 ml 1 colloid hidroxy ethyl starch (HES) BM 0,00 Apotek *)
200.000 200.000
3 hydroxy ethyl starch - lar infus 6% 1 hydroxy ethyl starch 0,00 Apotek *)
- lar infus 10% 1 hydroxy ethyl starch 0,00 Apotek *)
4 modified fluid gelatine BM 30.000 - lar. Inf 4% btl 500 ml 1 modified fluid gelatine BM 30.000 0,00 Apotek *)
5 Pengganti Plasma, kombinasi: a. - lar. Infus 3,5 %, btl 500 ml 1 Pengganti Plasma, kombinasi: a. Polygeline 0,00 Apotek *)
Polygeline 17,5 g b. sodium chloride 17,5 g b. sodium chloride 4,25 g c.
4,25 g c. potassium chloride 0,19 g d. potassium chloride 0,19 g d. calcium 0,125
calcium 0,125 g e. sterile pyrogen free g e. sterile pyrogen free water 500 ml
water 500 ml
10 OBAT KARDIOVASKULER
10.1. Antiangina
1 atenolol - tab. 50 mg 1 Lotenac 742,50 Gracia Pharmindo
- tab. 100 mg. 1 0 0,00 Apotek *)
2 bisoprolol - tab 1,25 1 bisoprolol 0,00 Apotek *)
- tab 5 mg 1 bisoprolol 0,00 Apotek *)
3 diltiazem HCI. - tab. 30 mg 56 tab./bln 1 Herbesser 2.169,88 Tanabe
- tab. 60 mg 1 Dilmen 760,00 Sanbe Farma
2 Herbesser 3.396,82 Tanabe
4 glyceryl trinitrate - tab. SL 0,5 mg 1 Nitral SL 2.812,50 Dipa Pharmalab Intersains
- kaps. SR 2,5 mg 84 tab./bln 1 Nitrokaf Retard 1.818,36 Kimia farma
- kaps. SR 5 mg 84 tab./bln 1 Nitrokaf Retard 2.645,31 Kimia farma
- inj 10 mg/mL 1 NTG 51.750,00 ferron
- inj 50 mg/mL 1 glyceryl trinitrate 0,00 Apotek *)
5 isosorbide dinitrate - tab. sublingual 5 mg 84 tab./bln 1 Isosorbide dinitrate 111,84 Indo Farma
- tab. sublingual 5 mg 84 tab./bln 2 Cedocard 749,17 Darya Varia
- tab. sublingual 10 mg 84 tab./bln 1 Cedocard 1.111,67 Darya Varia
- inj. 10 mg/10 ml, amp @ 10 ml Hanya untuk di ICCU 1 Cedocard 59.062,50 Darya Varia
- tab. 20 mg retard 28 tab/bln 1 Cedocard 1.757,82 Darya Varia
6 isosorbide mononitrate - tab. 20 mg 28 tab/bln 1 Cardismo 1.973,40 Phapros
- tab. 20 mg 28 tab/bln 2 Monecto 2.340,00 Fahrenheit
- tab. 60 mg 1 Imdur 0,00 Astrazeneca
7 trimetazidine dihydrochloride - tab. 35 mg 1 Trizedon MR 2.610,39 SERVIER
2 Miozidine 2.700,00 Fahrenheit
8 verapamil - tab. 40 mg 1 verapamil 0,00 Apotek *)
- tab. 80 mg 1 verapamil 319,00 Kimia farma
2 Isoptin IR 10.487,75 Abbott
- tab. 240 mg 1 Isoptin SR 11.735,50 Abbott
-inj 2,5 mg/ml 1 verapamil 0,00 Apotek *)
10.2. Antiaritmia
1 amiodarone - tab. 200 mg 28 tab/bln 1 Kendaron 3.593,33 Darya Varia
28 tab/bln 2 Cordarone 3.796,87 Sanofi Aventis
- inj. 150 mg /3ml 1 Cordarone 22.948,12 Sanofi Aventis
2 Kendaron 101.250,00 Darya Varia
2 atenolol - tab. 50 mg 1 atenolol 0,00 Apotek *)
- tab. 100 mg 1 atenolol 0,00 Apotek *)
3 digoxin - inj. 250 mcg/ml, amp @ 2 ml 1 digoxin 0,00 Apotek *)

- tab. 0,25 mg 28 tab/bln 1 Digoxin 168,83 Indo Farma
4 diltiazem - inj. 5 mg/5ml, amp 28 tab/bln 1 diltiazem 0,00 Apotek *)
- inj. 10 mg/ml, amp 1 diltiazem 0,00 Apotek *)
- inj. 10 mg/10 ml, amp 1 diltiazem 0,00 Apotek *)
- inj. 25 mg/5 ml, amp 1 diltiazem 0,00 Apotek *)
- serb. Inj. 50 mg/vial 1 Herbesser 243.000,00 Tanabe
5 disopyramide - kaps 100 mg 1 disopyramide 0,00 Apotek *)
6 lidocaine - inj 20mg/ml @ 5ml amp (100mg vial) 1 lidocaine 0,00 Apotek *)
7 orciprenaline - tab. 20 mg 1 orciprenaline 0,00 Apotek *)
8 propafenone hydrochloride - tab. salut 150 mg 1 Rytmonorm 5.198,96 Abbott
9 propanolol - tab. 10 mg 28 tab/bln 1 propanolol 0,00 Apotek *)
- tab 40 mg 1 propanolol 227,21 Kimia farma
- inj. Iv. 1 mg/amp 1 ml 1 propanolol 0,00 Apotek *)
10 verapamil - tab. 80 mg 84 tab/bln 1 verapamil 0,00 Apotek *)
- inj. 2,5 mg/ml, amp @ 2 ml 1 verapamil 0,00 Apotek *)
10.3. Antihipertensi
10.3.1. Diuretik
1 chlorthalidone - tab 50 mg 1 chlorthalidone 0,00 Apotek *)
2 hydrochlorothiazide - tab. 25 mg 1 hydrochlorothiazide 0,00 Apotek *)
- tab 12,5 mg 1 hydrochlorothiazide 0,00 Apotek *)
10.3.2. Ace-inhibitor
1 captopril - tab. 12,5 mg 84 tab/bln 1 Captopril Hexaparm 80,00 Hexa
84 tab/bln 2 Dexacap 138,00 Dexa Medica
- tab. 25 mg 84 tab/bln 1 Captopril Hexaparm 106,36 Hexa
- tab. 50 mg 84 tab/bln 1 Captopril Hexaparm 163,64 Hexa
2 enalapril - tab. 5 mg 1 Tenace 1.733,55 Combiphar
- tab. 10 mg jarang digunakan 1 Tenace 2.762,50 Combiphar
3 imidapril - tab. 5 mg 28 tab/bln 1 Tanapress 7.723,65 Tanabe
- tab. 10 mg 28 tab/bln 1 Tanapress 10.465,13 Tanabe
4 lisinopril - tab. 5 mg 28 tab/bln 1 lisinopril 304,00 Novell Pharma
28 tab/bln 2 Tensiphar 620,10 Actavis
28 tab/bln 3 Noperten 1.852,50 Dexa Medica
28 tab/bln 4 Tensinop 2.000,00 Sanbe Farma
- tab. 10 mg 28 tab/bln 1 lisinopril 522,50 Novell Pharma
28 tab/bln 2 Tensiphar 900,00 Actavis
28 tab/bln 3 Noperten 2.827,50 Dexa Medica
28 tab/bln 4 Tensinop 3.160,00 Sanbe Farma
- tab. 20 mg 1 lisinopril 0,00 Apotek *)
5 perindopril arginine - tab. 5 mg 1 Bioprexum 7.929,60 Servier
2 Converam 7.930,25 SERVIER

6 ramipril - tab. 2,5 mg 28 tab/bln. Hanya untuk hipertensi dgn : 1 Tenapril 1.575,00 Dexa Medica
gagal jantung, infark miokard akut.
28 tab/bln. Hanya untuk hipertensi dgn : 2 Cardace 1.768,32 Sanofi Aventis
28 tab/bln. Hanya untuk hipertensi dgn : 3 Hyperil 1.900,00 ferron
- tab. 5 mg 28 tab/bln 1 ramipril 551,95 Dexa Medica
28 tab/bln 2 Tenapril 2.250,00 Dexa Medica
28 tab/bln 3 Cardace 3.476,84 Sanofi Aventis
28 tab/bln 4 Hyperil 3.600,00 ferron
- tab. 10 mg 1 ramipril 915,30 Novell Pharma
2 Tenapril 3.000,00 Dexa Medica
3 Vivace 4.400,00 Actavis
4 Cardace 4.440,74 Sanofi Aventis
10.3.3. Betablocker
1 atenolol - tab. 50 mg 28 tab/bln 1 Lotenac 742,50 Gracia Pharmindo
- tab. 100 mg 28 tab/bln 1 atenolol 0,00 Apotek *)
2 bisoprolol - tab. 1,25 mg 1 Concor 1.872,00 Merck Tbk
- tab. 2,5 mg 28 tab/bln 1 Betaone 1.404,00 Kalbe Farma
28 tab/bln 2 Concor 2.916,54 Merck Tbk
- tab. 5 mg 28 tab/bln. Hanya untuk hipertensi 1 Bisoprolol 660,00 Hexa
dengan : angina pektoris, aritmia.
28 tab/bln. Hanya untuk hipertensi 2 Betaone 2.400,00 Kalbe Farma
28 tab/bln. Hanya untuk hipertensi 3 Concor 4.223,34 Merck Tbk
- tab. 10 mg 1 Concor 6.718,80 Merck Tbk
3 carvedilol - tab. 6,25 mg 1 Vbloc 1.750,00 Kalbe Farma
- tab. 25 mg 1 Vbloc 4.480,00 Kalbe Farma
4 metoprolol - tab. 50 mg 1 metoprolol 0,00 Apotek *)
- tab. 100 mg 1 metoprolol 0,00 Apotek *)
5 propanolol - tab. 10 mg 28 tab/bln 1 propanolol 0,00 Apotek *)
10.3.4. Calcium Antagonis
1 amlodipine - tab. 5 mg 28 tab/bln 1 amlodipine 392,73 Kimia farma
28 tab/bln 2 Pehavask 466,67 Phapros
28 tab/bln 3 Dilavask 492,00 Dexa Medica
28 tab/bln 4 Comdipin 794,20 Combiphar
- tab. 10 mg 28 tab/bln 1 amlodipine 692,51 Kimia farma
28 tab/bln 2 Pehavask 666,67 Phapros
28 tab/bln 3 Dilavask 1.050,00 Dexa Medica
28 tab/bln 4 Comdipin 1.421,20 Combiphar

2 diltiazem - kaps. SR 100 mg 28 tab/bln. Hanya untuk hipertensi 1 Herbesser CD 6.138,00 Tanabe
disertai dengan angina pektoris
- kaps. SR 200 mg 28 tab/bln 1 Herbesser CD 9.330,75 Tanabe
- tab. 30 mg 1 diltiazem 139,70 Kimia farma
- serb. inj. 10mg/10ml 1 diltiazem 0,00 Apotek *)
- serb. inj. 50mg/vial 1 Farmabes 99.000,00 Fahrenheit
- inj. 25mg/5ml 1 diltiazem 0,00 Apotek *)
3 nicardipine - inj 10 mg/ml vial 1 Nicafer 142.400,00 ferron
4 nifedipine - kaps. 10 mg 28 tab/bln 1 nifedipine 133,69 Kimia farma
- kaps. 10 mg 28 tab/bln 2 Nifedin 480,00 Sanbe Farma
- tab. 20 mg, oros 1 Adalat Oros 5.627,08 Bayer Indonesia
- tab. 20 mg, SR 1 nifedipine 0,00 Apotek *)
- tab. 30 mg, oros 28 tab/bln 1 Adalat Oros 5.977,80 Bayer Indonesia
- tab. 30 mg, SR 1 nifedipine 0,00 Apotek *)
5 verapamil - tab. 80 mg 84 tab/bln 1 verapamil 0,00 Apotek *)
- tab. 240 mg 1 verapamil 0,00 Apotek *)
10.3.5. Angiotensin II Antagonis
1 candesartan - tab. 8 mg 1 candesartan 3.600,00 Dexa Medica
2 Canderin 4.800,00 Dexa Medica
3 Blopress 9.676,03 Takeda
- tab. 16 mg. 1 candesartan 5.200,00 Dexa Medica
2 Canderin 6.800,00 Dexa Medica
3 Blopress 12.128,29 Takeda
2 irbesartan - tab. 150 mg. 28 tab/bln 1 irbesartan 1.249,50 Indo Farma
28 tab/bln 2 Cardiocom 3.000,00 Combiphar
28 tab/bln 3 Tensira 3.400,00 Landson
- tab. 300 mg. 28 tab/bln 1 irbesartan 2.418,50 Indo Farma
28 tab/bln 2 Cardiocom 4.200,00 Combiphar
28 tab/bln 3 Tensira 4.400,00 Landson
3 losartan - tab. 50 mg 28 tab/bln 1 Losartan 2.000,00 Hexa
28 tab/bln 2 Santesar 3.773,00 Sanbe Farma
28 tab/bln 3 Angioten 4.080,00 Kalbe Farma
28 tab/bln 4 Lifezar 4.192,50 Darya Varia
4 telmisartan -tab 40 mg 1 Micardis 11.268,92 Boehringer
-tab 80 mg 1 Micardis 14.609,76 Boehringer
5 valsartan - tab. 80 mg 28 tab/bln 1 Valdix 3.025,00 Dexa Medica
28 tab/bln 2 Varten 4.581,50 Actavis
28 tab/bln 3 Diovan 9.204,00 Novartis Indonesia
- tab. 160 mg. 28 tab/bln 1 Valdix 4.400,00 Dexa Medica
28 tab/bln 2 Varten 5.498,00 Actavis
28 tab/bln 3 Diovan 7.346,30 Novartis Indonesia
10.3.6 Alfa Bloker

1 doxazosin mesylate - tab. 1 mg 28 tab/bln 1 Cardura 6.963,09 Pfizer Indonesia
- tab. 2 mg 28 tab/bln 1 Cardura 11.917,15 Pfizer Indonesia
2 tamsulosin - tab. 0,2 mg 1 Harnal D 10.874,05 Astellas
- tab. SR 0,4 mg 1 Harnal Ocas 9.927,75 Astellas
3 terazosin - tab. 1 mg 28 tab/bln 1 Hytroz 3.042,00 Dexa Medica
28 tab/bln 2 Hytrin 6.438,13 Abbott
- tab. 2 mg 28 tab/bln 1 Hytroz 5.440,50 Dexa Medica
28 tab/bln 2 Hytrin 11.521,88 Abbott
10.3.7. Antihipertensi (krisis)
1 diltiazem - inj. 25 mg/5ml 1 diltiazem 0,00 Apotek *)
- inj. 50 mg 1 diltiazem 0,00 Apotek *)
2 nicardipine - inj. 2 mg, amp @ 2 ml 1 nicardipine 0,00 Apotek *)
2 nicardipine - inj. 10 mg, amp @ 10 ml 1 nicardipine 0,00 Apotek *)
3 sodium nitroprusside - serb. infus 50 mg @ amp 1 sodium nitroprusside 0,00 Apotek *)
10.3.8 Antihipertensi Lain
1 beraprost sodium - tab. 20 mcg 1 Dorner 5.797,80 Astellas
2 clonidine HCl - tab. 0,15 mg 28 tab/bln 1 clonidine HCl 186,18 Indo Farma
28 tab/bln 2 Catapres 3.687,17 Boehringer
- inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1 ml 1 Catapres 40.924,02 Boehringer
3 hydralazine - tab.: 25 mg (hydrochloride). 1 hydralazine 0,00 Apotek *)
4 methyldopa - tab. Salut 250 mg. 28 tab/bln. Selektif untuk wanita hamil 1 Dopamet 1.530,03 Actavis
5 reserpine -tab 0,25 mg 1 reserpine 0,00 Apotek *)
10.4. Gagal Jantung
1 bisoprolol - tab. 2,5 mg 1 Betaone 1.404,00 Kalbe Farma
- tab. 2,5 mg 2 Concor 2.916,54 Merck Tbk
- tab. 5 mg 1 Bisoprolol 660,00 Hexa
- tab. 5 mg 2 Betaone 2.400,00 Kalbe Farma
- tab. 5 mg 3 Concor 4.223,34 Merck Tbk
2 captopril - tab. 12,5 mg 1 Captopril 80,00 Hexa
2 Dexacap 138,00 Dexa Medica
- tab. 25 mg 1 Captopril 106,36 Hexa
- tab. 50 mg 1 Captopril 163,64 Hexa
3 carvedilol - tab. 6,25 mg Untuk gagal jantung kongestif kronik 1 Vbloc 1.750,00 Kalbe Farma
- tab. 25 mg 1 Vbloc 4.480,00 Kalbe Farma
4 digoxin - tab. 0,25 mg 28 tab/bln 1 Digoxin 168,83 Indo Farma
- inj. 250 mcg/ml, amp @ 2ml 1 Digoxin 0,00 Apotek *)
5 enalapril - tab. 5 mg 1 Tenace 1.733,55 Combiphar
- tab. 10 mg 1 Tenace 2.762,50 Combiphar
- tab. 2,5 mg 1 enalapril 0,00 Apotek *)
6 furosemide - tab. 40 mg 28 tab/bln. Untuk gagal jantung akut 1 furosemide 93,43 Kimia farma
dengan udema/ ascites
28 tab/bln. Untuk gagal jantung akut 2 Farsix 810,00 Fahrenheit
28 tab/bln. Untuk gagal jantung akut 3 Lasix 3.815,32 Sanofi Aventis
- inj. 20 mg/ 2ml, 1 furosemide 0,00 Apotek *)
7 imidapril - tab. 5 mg 1 Tanapress 7.723,65 Tanabe
- tab. 10 mg 1 Tanapress 10.465,13 Tanabe
8 ramipril - tab. 2,5 mg 1 Tenapril 1.575,00 Dexa Medica
- tab. 2,5 mg 2 Cardace 1.768,32 Sanofi Aventis
- tab. 2,5 mg 3 Hyperil 1.900,00 ferron
- tab. 5 mg Untuk Hipertensi dengan gagal jantung 1 ramipril 551,95 Dexa Medica
dan infark miokard
- tab. 5 mg Untuk Hipertensi dengan gagal jantung 2 Tenapril 2.250,00 Dexa Medica
dan infark miokard
- tab. 5 mg Untuk Hipertensi dengan gagal jantung 3 Cardace 3.476,84 Sanofi Aventis
dan infark miokard
- tab. 5 mg Untuk Hipertensi dengan gagal jantung 4 Hyperil 3.600,00 ferron
dan infark miokard
- tab. 10 mg 1 ramipril 915,30 Novell Pharma
- tab. 10 mg 2 Tenapril 3.000,00 Dexa Medica
- tab. 10 mg 3 Vivace 4.400,00 Actavis
- tab. 10 mg 4 Cardace 4.440,74 Sanofi Aventis
9 spironolactone - tab. 25 mg 28 tab/bln 1 Spironolactone 863,10 Dexa Medica
- tab. 25 mg 28 tab/bln 2 Letonal 900,00 Otto
- tab. 25 mg 28 tab/bln 4 Spirola 1.200,00 Kalbe Farma
10.5. Antikoagulans
2 sodium heparin (sapi) - inj. 25.000 IU/5 ml 1 sodium heparin (sapi) 0,00 Apotek *)
10.6. Antiagregasi trombosit
1 acetylsalicylic acid (asetosal) - tab. 80 mg 28 tab/bln 1 Miniaspi 253,50 Mersifarma Tm
28 tab/bln 2 Thrombo Aspilets 448,00 Darya Varia
- tab. 100 mg. 1 Astika 374,00 IKAPHARMINDO
2 Farmasal 585,00 Fahrenheit
3 Cardio Aspirin 1.019,33 Bayer Indonesia
2 alteplase - inj. 50 mg/vial 1 alteplase 0,00 Apotek *)
3 clopidogrel - tab. 75 mg 28 tab/bln 1 Clopidogrel 3.700,00 Hexa
28 tab/bln 2 Placta 2.475,00 Actavis
28 tab/bln 3 Clotix 4.356,00 ferron
28 tab/bln 4 Platogrix 5.046,42 Sanofi Aventis
28 tab/bln 5 Febogrel 5.280,00 Otto
- tab. 300 mg 1 Plavix 21.194,91 Sanofi Aventis

5 enoxaparin sodium - inj. syringe 40 mg/0,4 ml Tidak diresepkan untuk tindakan 1 enoxaparin sodium 0,00 Apotek *)
hemodialisa. Hanya untuk infark
Myocard akut di ICCU
- inj. syringe 60 mg/0,6 ml 1 enoxaparin sodium 0,00 Apotek *)
- inj. syringe 20 mg / 0,2 ml 1 enoxaparin sodium 0,00 Apotek *)
6 sodium heparin (sapi) - inj. 25.000 IU/5 ml Hanya untuk : - terapi trombosis vena; 1 sodium heparin (sapi) 0,00 Apotek *)
trombosis cerebral; - emboli paru;
emboli arteri
7 tikagrelor - tab. 90mg 1 Brilinta 11.770,20 Astrazeneca
10.7. Syok Kardiogenik
1 dobutamine - inj. 250 mg, amp @ 5 ml Hanya untuk : - Infark Myocard akut, - 1 dobutamine 0,00 Apotek *)
Dekompensasi kordis akut
- inj. vial 250 mg/20 ml 1 Doburan 67.080,00 Dipa Pharmalab Intersains
- inj. vial 250 mg/20 ml 2 Dobutamin Hameln 110.193,60 Combiphar
- inj. 25 mg/ml, amp @ 10 ml 1 dobutamine 0,00 Apotek *)
2 dopamine - inj. 50 mg/5 ml 1 Dopamin Giulini 52.696,00 Kimia Farma
- inj. 40 mg/ml amp @ 5 ml Hanya untuk Syok kardiogenik 1 Udopa 20.431,25 Dipa Pharmalab Intersains
Dekompensasi kordis akut
3 ephedrine -inj. 50 mg/ml 1 ephedrine 0,00 Apotek *)
4 epinephrine (adrenalin) - inj. 0,1 % amp @ 1 ml 1 Epineprine 7.772,40 Ethica
5 norepinepherine -inj 4mg/4ml, amp 4 ml 1 norepinepherine 0,00 Apotek *)
-inj 8mg/8ml, amp 8 ml 1 norepinepherine 0,00 Apotek *)
10.8. Trombolitik
1 streptokinase - serb. inj.1.500.000 IU / vial 1 Streptase 3.610.000,00 Dexa Medica
10.9. Antihiperlipedemia
1 atorvastatin - tab. 10 mg 28 tab/bln 1 Litorcom 3.622,67 Combiphar
28 tab/bln 2 Atorwin 3.900,00 Sanofi Aventis
28 tab/bln 3 Debostin 5.200,00 Otto
- tab. 20 mg 28 tab/bln 1 Atorwin 3.600,00 Sanofi Aventis
28 tab/bln 2 Litorcom 3.622,67 Combiphar
28 tab/bln 3 Debostin 5.600,00 Otto
2 fenofibrate - kaps. 100 mg 28 tab/bln 1 Hyperchol 1.326,00 IKAPHARMINDO
28 tab/bln 2 Evothyl 1.950,00 Guardian Pharmatama
28 tab/bln 3 Fenolip 2.405,00 Meprofarm
- kaps. 300 mg 28 tab/bln 1 Hyperchol 2.337,50 IKAPHARMINDO
28 tab/bln 2 Evothyl 4.950,00 Guardian Pharmatama
28 tab/bln 3 Fenolip 5.330,00 Meprofarm
3 gemfibrozil - kaps. 300 mg 1 Gemfibrozil 334,13 Indo Farma
2 Mersikol 652,50 Mersifarma Tm
3 Lipira 1.575,00 Combiphar

- kaps. 600 mg 1 Lipira 3.033,10 Combiphar
4 kolestiramin - serb 4 gr 1 kolestiramin 0,00 Apotek *)
5 pravastatin - tab. 10 mg 1 Pravinat 7.507,50 Interbat
- tab. 20 mg 1 pravastatin 2.103,75 Novell Pharma
2 Pravinat 10.517,00 Interbat
6 rosuvastatin - tab. 10 mg 1 Rosufer 6.615,00 ferron
2 Recansa 7.500,00 Sanofi Aventis
7 simvastatin - tab. 5 mg 28 tab/bln 1 Sinova 814,40 Combiphar
28 tab/bln 2 Rendapid 3.150,00 Bernofarm
- tab. 10 mg 28 tab/bln 1 simvastatin 221,52 Kimia farma
28 tab/bln 2 Esvat 472,50 Dexa Medica
28 tab/bln 3 Cholestat 2.200,00 Kalbe Farma
- tab. 20 mg 28 tab/bln 1 simvastatin 536,32 Kimia farma
28 tab/bln 2 Esvat 866,25 Dexa Medica
28 tab/bln 3 Cholestat 3.850,00 Kalbe Farma
11. KULIT dan OBAT TOPIKAL
11.1. Antifungi
1 ketoconazole - krim 2 %, 5 gr 1 tube 1 Mycoral 9.000,00 Kalbe Farma
1 tube 2 Interzol 13.000,00 Interbat
- krim 2%, 10 gr 1 ketoconazole 3.187,50 Kimia farma
2 Fungoral 11.050,00 Kimia Farma
3 Formyco 12.960,00 Sanbe Farma
4 Fungasol 14.950,00 Guardian Pharmatama
- krim 2%, 15 gr 1 tube 1 Ketomed 17.850,00 Surya Dermato Medica
- scalp sol 2% 1 Ketomed SS 27.300,00 Surya Dermato Medica
2 Fungasol SS 42.250,00 Guardian Pharmatama
2 miconazole 2 % (nitrat) - krim 2 %, 10 g 1 tube 1 miconazole 2 % (nitrat) 0,00 Apotek *)
- serb. 2% 1 miconazole 2 % (nitrat) 0,00 Apotek *)
- oral gel 10 gr 1 tube 1 miconazole 2 % (nitrat) 0,00 Apotek *)
3 terbinafine - krim 5 gr 1 Interbi 16.100,00 Interbat
2 Termisil 31.878,00 ferron
4 Kombinasi : a. benzoic acidt 6 % - salep 10 gr 1 Kombinasi : a. benzoic acidt 6 % 0,00 Apotek *)
b. salicylic acid 3 % b. salicylic acid 3 %
5 Kombinasi : a. dexamethasone 2 mg - krim 1 Baycuten N 43.570,50 Bayer Indonesia
b. clotrimazole 10 mg
6 Kombinasi : a. betamethasone 0,1 % - krim 1 Benoson M 38.500,00 Bernofarm
b. miconazole nitrat 2 %
11.2. Antiinfeksi
1 chloramphenicol - salep kulit 2% 1 chloramphenicol 0,00 Apotek *)

2 framycetin sulphate - kasa steril 1% 1 framycetin sulphate 0,00 Apotek *)
3 fusidate sodium - krim 20 mg/gr, tube 5 gr 1 Fuladic 27.000,00 Guardian Pharmatama
2 Afucid 27.300,00 ferron
- salep 20 mg/gr, tube 5 gr 1 Fuladic 24.750,00 Guardian Pharmatama
4 gentamicin sulfate - krim 0.1%, tube @ 5 gr 1 gentamicin sulfate 1.546,20 Kimia farma
5 hydrogen peroxide - cairan 3%, btl @10m 1 hydrogen peroxide 0,00 Apotek *)
6 mupirocin - salep 2%, 5 gr 1 Pirotop 43.725,00 Surya Dermato Medica
- krim 2%, 5 gr 1 Pirotop 39.731,25 Surya Dermato Medica
7 perak sulfadiazine - krim 1 %, 35 gr 1 Burnazin 33.880,00 Darya Varia
- krim 1 %, 500 gr 1 Burnazin 274.085,39 Darya Varia
- krim 2 % 1 perak sulfadiazine 0,00 Apotek *)
8 potassium permanganate - lar aqua 1 : 10.000 1 potassium permanganate 0,00 Apotek *)
9 kombinasi : neomycin sulfate 5 mg, zinc - tube 2,5 gr 1 kombinasi : neomycin sulfate 5 mg, zinc 0,00 Apotek *)
bacitracin 250 IU/g bacitracin 250 IU/g
10 kombinasi :polymyxin B 10.000 IU/g, - salep 1 kombinasi :polymyxin B 10.000 IU/g, 0,00 Apotek *)
bacitracin 500 IU/g bacitracin 500 IU/g
11.3. Antiinflamasi dan antipruritik
1 clobetasol - krim 5 gr 1 tube 1 Kloderma 13.875,00 Surya Dermato Medica
- salep 0,1 %, tube 5 g 1 tube 1 Kloderma 20.625,00 Surya Dermato Medica
2 betamethasone - krim/salep 0,1 %, tube 10 gram 1 tube 1 betamethasone 0,00 Apotek *)
- krim 0,5 %, tube 10 gram 1 tube 1 betamethasone 0,00 Apotek *)
- krim 0,05 %, tube 10 gram 1 Metonate 12.750,00 otto
2 Diprosone OV 81.634,50 Merck Sharp Dohme
3 calamine lotion - lotion. 1 calamine lotion 0,00 Apotek *)
4 desoximetasone - krim 0,25 %, tube 10 gram 1 tube 1 Pyderma 13.750,00 Pyridam
1 tube 2 Dexocort 16.900,00 Kimia Farma
- krim 0,25 %, tube 15 gram 1 tube 1 Inerson 25.000,00 Interbat
1 tube 2 Esperson 94.585,04 Sanofi Aventis
- salep 0,25 % 1 Esperson 38.223,45 Sanofi Aventis
- gel 0,05 % 1 desoximetasone 0,00 Apotek *)
5 diflucortolone valerate -salep berlemak 0,1%, tube 10 gr 1 Nerilon 27.200,00 Interbat
6 fluocinolone acetonide - krim 0,025% 1 Inoderm 8.700,00 Meprofarm
2 Cinolonn 13.024,00 Sanbe Farma
- salep 0,025% 1 Cinolonn 14.256,00 Sanbe Farma
2 Dermasolon 20.700,00 IKAPHARMINDO
7 hydrocortisone acetate - krim 2,5 %, tube 5 gr 1 tube 1 hydrocortisone acetate 2.769,25 Kimia farma
-krim 1%, tube 5 gram 1 hydrocortisone acetate 0,00 Apotek *)
8 mometasone - krim 0,1%, 10 gr 1 tube 1 Dermovel 33.000,00 ferron
1 tube 2 Intercon 35.336,00 Interbat
9 liq. Veilli - lar. (recenter paratus) 1 liq. Veilli 0,00 Apotek *)
10 triamcinolone acetonide - inj. 10 mg/ml @ 5 ml 1 Ampul 1 Flamicort IA/IB/ID 90.000,00 Dexa Medica
- salep in oral base 5 gram 1 tube 1 Ketricin Orabase 26.800,00 ferron

1 tube 2 Sinocort 29.480,00 Sanbe Farma
11 Kombinasi : a. betamethasone 0,1 % - krim 5 gr 1 tube 1 Diprogenta 43.722,75 Merck Sharp Dohme
b.gentamicin sulphate 0,1 %
12 Kombinasi : a. betamethasone 0,1 % - krim 5 gr 1 tube 1 Betason N 9.945,00 Kimia Farma
b.neomycin sulfate 0,5 %
13 Kombinasi : a. hydrocortisone acetate 25 - krim 10 gr 1 Chloramphecort 12.060,00 Kimia Farma
mg b. chloramphenicol 20 mg
- krim 10 gr 2 Locoid 46.645,50 Combiphar

14 Kombinasi : a. neomycin sulfate 5 mg b. - salep, tube @ 10 gr 1 N B Topical 11.730,75 Phapros
zinc bacitracin 500 IU
15 Kombinasi : neomycin sulfate 5 mg, zinc - tube 5 gr 1 Kombinasi : neomycin sulfate 5 mg, zinc 0,00 Apotek *)
bacitracin 250 IU bacitracin 250 IU
11.4. Antiakne
1 clindamycin fosfate - gel 10 gr 1 btl 1 MediKlin 15.600,00 Surya Dermato Medica
1 btl 2 Clinika Topical 18.900,00 IKAPHARMINDO
2 lotio kumerfeldi - cairan 100 ml 1 lotio kumerfeldi 0,00 Apotek *)
3 retinoid acid - krim 0,05 % tube 20 gr 1 retinoid acid 0,00 Apotek *)
- krim 0,1 % 1 retinoid acid 0,00 Apotek *)
11.5. Keratolitik dan keratoplastik
1 benzoil peroxide - krim 5% 1 Benzolac CL 19.800,00 Surya Dermato Medica
- lotion 5 % 1 benzoil peroxide 0,00 Apotek *)
2 coal tar - sol 5% 1 coal tar 0,00 Apotek *)
3 dithranol - salep. 0,1%-2% 1 dithranol 0,00 Apotek *)
4 fluourouracil - ointment 5 % 1 fluourouracil 0,00 Apotek *)
5 LCD - lar 2 %, btl 100 ml 1 LCD 0,00 Apotek *)
- lar 5 %, btl 100 ml 1 LCD 0,00 Apotek *)
6 podophyllum resin - tingtur 25% 1 podophyllum resin 0,00 Apotek *)
7 salicylic acid - salep 2 %, pot 30 gram 1 pot 1 salicylic acid 0,00 Apotek *)
- salep 5 %, pot 30 gram 1 pot 1 salicylic acid 0,00 Apotek *)
- salep 10 %, pot 30 gram 1 pot 1 salicylic acid 0,00 Apotek *)
- solution 5 % 1 salicylic acid 0,00 Apotek *)
- lar. 0,1 % 1 salicylic acid 0,00 Apotek *)
8 urea - Krim 10 %, pot 40 gr 1 pot 1 Moisdem 14.300,00 Interbat
- Krim 10 %, pot 40 gr 1 pot 2 Carmed 19.725,00 Surya Dermato Medica
11.6. Antiskabies dan Antipedikulosis
1 benzyl benzoate - lotion 25 % 1 benzyl benzoate 0,00 Apotek *)
2 permethrin - krim 5 %, 10 gr 1 permethrin 0,00 Apotek *)
- lotion 1 % 1 permethrin 0,00 Apotek *)
3 Salep 2 - 4, Kombinasi : a. salicylic acid 2 - salep, pot 30 gr Salep 2 - 4, Kombinasi : a. salicylic acid 2 *)
1
% b. belerang endap 4 % % b. belerang endap 4 % 0,00 Apotek
11.7. Antivirus Topikal
1 aciclovir - krim 5 %, tube 5 gram 1 pot 1 Acyclovir 2.588,32 Indo Farma
- krim 5 %, tube 10 gram 2 tube 1 Scanovir cr 19.500,00 Tempo Scan Pasific
11.8. Kaustik
1 policresulen (kondensasi metakresol cairan, btl 10ml 1 policresulen (kondensasi metakresol 0,00 Apotek *)
sulfonat & metanal) sulfonat & metanal)
2 silver nitrate - lar. 20 %, btl 30 ml 1 kotak 1 silver nitrate 0,00 Apotek *)
11.9. Lain-lain
1 bedak salisil - serb. 2 %, ktk 50 gr 1 kotak 1 bedak salisil 0,00 Apotek *)
2 liquor faberi - lar.200 ml 1 liquor faberi 0,00 Apotek *)
12. BAHAN DIAGNOSTIK
12.1. Bahan Diagnostik Mata
1 sodium fluorescein - tts. mata 1 % (Garam Na), btl 5 ml 1 sodium fluorescein 0,00 Apotek *)
- tts. mata 2 % (Garam Na), btl 5 ml 1 sodium fluorescein 0,00 Apotek *)
- tts mata 2,5mg/ml 1 sodium fluorescein 0,00 Apotek *)
- inj. 10 %, amp @ 5 ml 1 sodium fluorescein 0,00 Apotek *)
- inj. 20 %, amp @ 5 ml 1 sodium fluorescein 0,00 Apotek *)
12.2. Bahan Kontras Radiologi
1 amidotrizoate - inj. 140 mg iodin/ml, amp @ 20 ml 1 amidotrizoate 0,00 Apotek *)
- 370 mg/ml 1 amidotrizoate 0,00 Apotek *)
- inj. 420 mg/ml, amp @ 20 ml 1 amidotrizoate 0,00 Apotek *)
2 barium sulfate - serb. 200 gr 1 barium sulfate 0,00 Apotek *)
- serb 92 gr/100 ml 1 barium sulfate 0,00 Apotek *)
- susp. 2,2 %, btl 250/450 ml 1 barium sulfate 0,00 Apotek *)
- susp. 55 %, btl 2 l 1 barium sulfate 0,00 Apotek *)
- susp. 65 %, btl 500 ml 1 barium sulfate 0,00 Apotek *)
3 chlorine base compound - serb. 0.1% 1 chlorine base compound 0,00 Apotek *)
4 chloroxylenol - lar. 4,8%. 1 chloroxylenol 0,00 Apotek *)
5 gadobutrol - macrocytic 1 gadobutrol 0,00 Apotek *)
6 gadodiamide - inj 287 mg/10ml 1 gadodiamide 0,00 Apotek *)
7 gadoxetate disodium - 0,25 mmol/ml 1 gadoxetate disodium 0,00 Apotek *)
8 galactose microparticle - 200-400 mg micropart/ml 1 galactose microparticle 0,00 Apotek *)
9 glutaral - lar. 2 %. 1 glutaral 0,00 Apotek *)
10 iopodat sodium - kaps 500mg 1 iopodat sodium 0,00 Apotek *)
11 iohexol - inj. 140 mg - 350 mg lodine/ml, vial 5 ml, 10 ml & 20 ml 1 iohexol 0,00 Apotek *)
- inj. 240 mg l/ml, vial 10 ml 1 iohexol 0,00 Apotek *)
- inj. 300 mg/ml, vial @ 10 ml 1 iohexol 0,00 Apotek *)
- inj. 350 mg/ml, vial 20 ml 1 iohexol 0,00 Apotek *)
12 iopamidol - inj. 0,408 g/ml, amp @ 10 ml 1 iopamidol 0,00 Apotek *)
- inj. 0,612 g/ml, amp @ 20 ml 1 iopamidol 0,00 Apotek *)

- 200-300 mg Iodium/ml 1 Lopamiro 258.400,00 Dipa Pharmalab Intersains
- 200-370 mg Iodium/ml 1 Lopamiro 167.400,00 Dipa Pharmalab Intersains
- 300-370 ml Iodium/ml 1 Lopamiro 309.700,00 Dipa Pharmalab Intersains
13 iopromide - 240-370 ml Iodium 1 iopromide 0,00 Apotek *)
- 300-370 ml Iodium/ml 1 iopromide 0,00 Apotek *)
14 iodixanol - vial 320 mg Iodium/50 ml 1 iodixanol 0,00 Apotek *)
15 sodium amino hippurate - inj. 200 mg/ml, amp @ 10 ml 1 sodium amino hippurate 0,00 Apotek *)
16 tuberculin protein purified derivative - inj. 1 : 10, vial 2 ml 1 tuberculin protein purified derivative 0,00 Apotek *)
12.3. Radiofarmaka Kedokteran Nuklir
12.3.1 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir Diagnostik
1 fluoro deoxy glucose (FDG) - sesuai kebutuhan 1 fluoro deoxy glucose (FDG) 0,00 Apotek *)
2 iodium 131 - lar.oral 1 iodium 131 0,00 Apotek *)
3 technitium 99 mm - 740 MBq - 3,7 GBq (20 to 100 millicuries)/mL 1 technitium 99 mm 0,00 Apotek *)
4 thallous chloride TI-210 - 37 MBq Tl 201/mL 1 thallous chloride TI-210 0,00 Apotek *)
12.3.2 Farmaka Kedokteran Nuklir
1 DMSA (dimercapto succinic acid ) - 1,1 mg meso-2, 3-dimercaptosuccinic acid /vial 1 DMSA (dimercapto succinic acid ) 0,00 Apotek *)
2 DTPA (diethylene triamine pentaacetic acid- )2,06-2,5 mg pentetate calcium trisodium /mL 1 DTPA (diethylene triamine pentaacetic acid ) 0,00 Apotek *)
3 iodohippurate sodium I 131 - 37-74 MBq/ multiple-dose vial 1 iodohippurate sodium I 131 0,00 Apotek *)
4 MAA (macro agregate albumin ) - 0,11-2,5 mg albumin aggregated/reaction vial 1 MAA (macro agregate albumin ) 0,00 Apotek *)
5 MAG3 (mercapto acetyl tri glysinee ) - 1 mg betiatide/vial 1 MAG3 (mercapto acetyl tri glysinee ) 0,00 Apotek *)
6 MDP (methylene diphosphonate ) - 1 mg methylene diphosphonic acid /mL 1 MDP (methylene diphosphonate ) 0,00 Apotek *)
7 MIBG (meta-iodobenzylguanidine ) - sesuai kebutuhan 1 MIBG (meta-iodobenzylguanidine ) 0,00 Apotek *)
8 MIBI (metoxy iso butyl isonitril ) - 5-mL reaction vial 1 MIBI (metoxy iso butyl isonitril ) 0,00 Apotek *)
9 octreotide acetate - 0,05 - 6 mg/mL 1 octreotide acetate 0,00 Apotek *)
10 sulfur colloid - 4,5 mg gelatin/reaction vial 1 sulfur colloid 0,00 Apotek *)
11 stannous pyrophosphate - 27,6 mg sodium pyrophosphate /vial 1 stannous pyrophosphate 0,00 Apotek *)
12.3.2 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir untuk Terapi
1 iodium 131 - lar.oral 1 iodium 131 0,00 Apotek *)
2 153-Sm-EDTMP (ethylenediamine - 44 mg Ca/Na EDTMP, 5-46 μg samarium, dan 1850 ± 185MBq samarium 153 per
1 153-Sm-EDTMP
mL (ethylenediamine 0,00 Apotek *)
tetramethylene phosphonic tetramethylene phosphonic
acid ) acid )
13. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN
13.1. Antiseptik
1 chlorhexidine - lar. 0,2%, btl 60 ml 1 btl 1 chlorhexidine 0,00 Apotek *)
2 chlorhexidine - lar. 15 % 1 chlorhexidine 0,00 Apotek *)
3 hexetidine 0,1% - sol. 100 ml 1 btl 1 Hexadol Mint 15.000,00 Otto
4 hydrogen peroxide (H2O2) - cairan 3%, btl 10 ml 1 btl 1 hydrogen peroxide (H2O2) 0,00 Apotek *)
5 permanganate potassium - serb. 5 gr 1 permanganate potassium 0,00 Apotek *)
6 policresulen - cairan 1 policresulen 0,00 Apotek *)
7 povidone iodine - lar. 10 %, btl 60 ml 1 povidone iodine 6.550,00 Kimia farma
2 Septika 10.080,00 IKAPHARMINDO

3 Vidiseo Topical 16.227,35 Kimia Farma
- lar. 1 %, btl 100 ml 1 povidone iodine 0,00 Apotek *)
- lar 100 mg/ml 1 povidone iodine 0,00 Apotek *)
13.2. Desinfektan
1 ethacridine lactate (Rivanol) - lar. 0,1%, btl 200 ml 1 btl 1 ethacridine lactate (Rivanol) 0,00 Apotek *)
2 ethanol 70 % - btl. 100 ml 1 btl 1 ethanol 70 % 0,00 Apotek *)
2 ethanol 70 % - btl 1 liter 1 ethanol 70 % 0,00 Apotek *)
3 hypochlorite calcium - serb 1 hypochlorite calcium 0,00 Apotek *)
4 paraformaldehyde - lar 5% 1 paraformaldehyde 0,00 Apotek *)
4 paraformaldehyde - lar buffer 10% 1 paraformaldehyde 0,00 Apotek *)
4 paraformaldehyde - tab 1 gr 1 paraformaldehyde 0,00 Apotek *)
14. DIURETIK
1 amiloride -tab 2,5 mg 1 amiloride 0,00 Apotek *)
-tab 5 mg 1 amiloride 0,00 Apotek *)
2 furosemide - tab. 40 mg 28 tab/bln 1 furosemide 93,43 Kimia farma
28 tab/bln 2 Farsix 810,00 Fahrenheit
28 tab/bln 3 Lasix 3.815,32 Sanofi Aventis
- inj. 10 mg/ml, amp @ 2 ml 1 furosemide 0,00 Apotek *)
- inj. 20 mg/amp 1 furosemide 0,00 Apotek *)
3 hydrochlorothiazide (HCT) - tab. 25 mg 1 hydrochlorothiazide (HCT) 110,55 Kimia farma
4 mannitol - lar. infus 20 %, btl 500 ml 28 tab/bln 1 Mannitol Fima Internasional 54.000,00 Kalbe Farma
- lar. infus 10 % 1 mannitol 0,00 Apotek *)
5 spironolactone - tab. 25 mg 28 tab/bln 1 Spironolactone 283,50 Dexa Medica
28 tab/bln 2 Letonal 2.730,00 Otto
28 tab/bln 3 Spirola 2.790,40 Kalbe Farma
- tab. 100 mg. 1 Spironolactone 283,50 Dexa Medica
2 Letonal 2.730,00 Otto
3 Spirola 2.790,40 Kalbe Farma
6 Kombinasi : spironolactone 25 mg, tab 1 Kombinasi : spironolactone 25 mg, 0,00 Apotek *)
thiabutazide 2,5 mg thiabutazide 2,5 mg
15. OBAT SALURAN CERNA
15.1. Antasida dan Antiulkus
1 esomeprazole - inj. 40mg/vial (iv) 1 Exocid 84.500,00 Meprofarm
2 Esoferr 121.500,00 ferron
2 lansoprazole - kaps. 30 mg 14 kaps. Hanya untuk kasus tukak 1 lansoprazole 736,35 Indo Farma
lambung dan duodenum yang disertai
reflux oesophagitis
14 kaps. Hanya untuk kasus tukak 2 Sopralan 1.225,00 Mersifarma Tm
reflux oesophagitis
14 kaps. Hanya untuk kasus tukak 3 Gastrolan 4.631,00 Gracia Pharmindo

reflux oesophagitis
14 kaps. Hanya untuk kasus tukak 4 Acilaz 5.200,00 Otto
reflux oesophagitis
- inj. 30 mg/ml 1 Prosogan 119.790,00 Takeda
3 omeprazole - serb. 20 mg 1 omeprazole 0,00 Apotek *)
- serb. 40 mg sachets 1 omeprazole 0,00 Apotek *)
- Kaps. 20 mg 14 kaps 1 Omeprazole 333,77 Indo Farma
14 kaps 2 OMZ 4.900,14 ferron
14 kaps 3 Zollocid 5.367,50 Landson
14 kaps 4 Ozid 5.539,29 Darya Varia
- inj. 40 mg/ml, amp @ 10 ml 1 OMZ 65.450,00 ferron
- inj. 40 mg/ml, amp @ 10 ml 2 Pumpitor 108.640,00 Sanbe Farma
4 pantoprazole - inj. 40 mg/ml, amp @ 1 pantoprazole 0,00 Apotek *)
5 ranitidine - tab. 150 mg. 14 tab 1 Ranitidine 150,00 Dexa Medica
14 tab 2 Rancus FC 350,00 Mersifarma Tm
14 tab 3 Radin FC 787,50 Dexa Medica
14 tab 4 Wiacid FC 1.740,00 Landson
- inj. 25 mg/ml 1 Getidin 12.350,00 Guardian Pharmatama
2 Ratinal 13.000,00 Gracia Pharmindo
6 sucralfate - tab. 500 mg 14 kaps 1 Ulsicral 672,00 IKAPHARMINDO
14 kaps 2 Ulsidex 673,20 Dexa Medica
- susp. 500mg/5ml @ 200 ml 1 btl 1 Nucral 41.687,50 Guardian Pharmatama
1 btl 2 Inpepsa 43.200,00 Fahrenheit
- susp. 500mg/5ml @ 100 ml 1 btl 1 Sucralfate 11.430,00 Combiphar
1 btl 2 Musin 20.000,00 Otto
1 btl 3 Episan 24.310,00 Sanbe Farma
7 Kombinasi : a. dried al hidroksid gel USP - tab. kunyah 1 Kombinasi : a. dried al hidroksid gel USP 0,00 Apotek *)
275 mg b. magnesium hydroxide 100 275 mg b. magnesium hydroxide 100 mg
mg c. dimethylpolysiloxane 125 mg c. dimethylpolysiloxane 125 mg
8 Kombinasi : a. dried al hidroksid gel USP - tab. 1 Plantacid Forte 663,64 Kalbe Farma
400 mg b. magnesium hydroxide 400 mg
c. dimethylpolysiloxane 125 mg
9 Kombinasi : a. dried al hidroksid gel USP - Syr. Forte 1 Kombinasi : a. dried al hidroksid gel USP 0,00 Apotek *)
275 mg b. magnesium hydroxide 100 mg 275 mg b. magnesium hydroxide 100 mg
c. dimethylpolysiloxane 125 mg c. dimethylpolysiloxane 125 mg
10 Kombinasi : a. dried al hidroksid gel USP - Syr. 1 Plantacid Forte 20.250,00 Kalbe Farma
400 mg b. magnesium hydroxide 400
mg c. dimethylpolysiloxane 125 mg
11 Kombinasi : a. aluminium hydroxide 200 - tab. 1 Dexanta 166,50 Dexa Medica

mg b. magnesium hydroxide 200 mg c.
simethicone 20 mg
12 Kombinasi : a. aluminium hydroxide 400 - tab. Forte 1 Anflat 550,00 Kalbe Farma
simethicone 100 mg
13 Kombinasi : a. aluminium hydroxide 200 - Syr. 1 Acitral 18.900,00 Interbat
simethicone 20 mg
14 Kombinasi : a. aluminium hydroxide 200 - tab. kunyah 1 Kombinasi : a. aluminium hydroxide 200 mg 181,88 Kimia farma
mg b. magnesium hydroxide 200 mg b. magnesium hydroxide 200 mg
2 Stromag 448,50 Guardian Pharmatama

- susp. 1 Kombinasi : a. aluminium hydroxide 200 mg b. magnesium
5.425,00
hydroxide
Kimia
200farma
mg
2 Plantacid 8.100,00 Kalbe Farma
3 Magtral 10.800,00 Otto
15 Kombinasi : a. aluminium hydroxide 400 - Syr. Forte 1 Anflat 10.800,00 Kalbe Farma
simethicone 100 mg
- Syr. Forte 2 Magtral 13.000,00 Otto
15.2. Antiemetik
1 chlorpromazine - tab. salut 25 mg 1 chlorpromazine 0,00 Apotek *)
- inj. 5 mg/ml, amp @ 2 ml 1 chlorpromazine 0,00 Apotek *)
- inj. 25 mg/ml, amp. @ 2 ml 1 chlorpromazine 0,00 Apotek *)
2 dimenhydrinate - tab. 50 mg 1 dimenhydrinate 0,00 Apotek *)
3 domperidone - tab. 10 mg 1 domperidone 256,59 Indo Farma
2 Dominal FM 1.166,25 Actavis
3 Gerdilium FC 1.400,00 Otto
4 Regit FC 1.485,00 Landson
- syr. 5 mg/5 ml, btl 60 ml 1 Gerdilium 16.500,00 Otto
2 Costil 17.875,00 Pyridam
- tts. 5 mg/5ml, btl 10 ml 1 Regit Drops 18.700,00 Landson
2 Vomistop Drop 19.800,00 Gracia Pharmindo
4 metoclopramide - tab. 5 mg 1 metoclopramide 115,00 Kimia farma
2 Primperan 623,50 Soho Global Health
- tab. 10 mg 1 metoclopramide 130,00 Kimia farma
2 Damaben 268,00 Caprifarmindo
3 Tomit 480,00 Interbat

- syr. 5 mg/5 ml, btl 60 ml 1 Damaben 3.114,13 Caprifarmindo
2 Primperan 17.200,00 Soho Global Health
- inj. 5 mg/ml, amp @ 2 ml 1 Meclam 5.950,00 Gracia Pharmindo
- tts. 0,1mg/ml, btl 10 ml 1 Primperan Paed 22.876,00 Soho Global Health
5 ondansetron - inj. 2 mg/ml amp 2 ml 1 Tronadex 13.395,00 Gracia Pharmindo
- inj. 4 mg/2ml amp 2 ml 1 Ondansentron 3.987,50 Indo Farma
2 Ceteron 13.300,00 Combiphar
3 Invomit 21.385,00 Interbat
- inj. 8 mg/4ml amp 4 ml 1 Ondansentron 5.800,00 Indo Farma
2 Vomceran 38.500,00 Kalbe Farma
3 Invomit 43.540,00 Interbat
- tab. Eq 4 mg base 1 Ondansentron 1.015,00 Indo Farma
2 Vometraz 900,00 Dexa Medica
3 Ceteron 4.650,00 Combiphar
- tab. Eq 8 mg base 1 Ondansentron 1.667,50 Indo Farma
2 Vometraz 1.728,00 Dexa Medica
3 Lametic FC 8.400,00 Landson
- syr. 4 mg/5ml 1 Lametic 34.650,00 Landson
15.3. Antiinflamasi lain
1 mesalazine - tab. 250 mg. 1 Salofalk 5.778,00 Darya Varia
2 sulfasalazine - kap. Sal enterik 500 mg 1 Sulcolon 4.900,00 Bernofarm
15.4. Katartik/Laksatif
15.4.1. Katartik
1 glycerol - cairan, btl 100 ml 1 glycerol 0,00 Apotek *)
- tts. 10 mg/ml 1 glycerol 0,00 Apotek *)
- tts. 100 mg/ml 1 glycerol 0,00 Apotek *)
2 magnesium sulphate - serb.ktg 30 gr 1 magnesium sulphate 0,00 Apotek *)
15.4.2. Laksatif
1 bisacodyl - tab. 5 mg 1 Dulcolax 938,83 Boehringer
- supp. 5 mg 5 supp 1 Dulcolax Paed 11.970,83 Boehringer
- supp. 10 mg 5 supp 1 Dulcolax Adult 12.389,60 Boehringer
2 bismuth subsalicylate - tab. 187,125 mg. 1 bismuth subsalicylate 0,00 Apotek *)
- tab. 375 mg. 1 Scantoma 111.157,05 Tempo Scan Pasific
3 lactulose - sir 10mg/15ml (sir 3,335 g/5 mL) 1 Graphalac 25.500,00 Gracia Pharmindo
2 Lantulos 31.500,00 Landson
4 polyethylene glycol - lar. 1 polyethylene glycol 0,00 Apotek *)
5 sodium lauryl sulfate/senna - syr. 7.5 mg/5 ml 1 sodium lauryl sulfate/senna 0,00 Apotek *)
6 sodium phosphate - lar. Oral 45 ml 1 sodium phosphate 0,00 Apotek *)
- botol 133 ml 1 sodium phosphate 0,00 Apotek *)
7 Kombinasi : a. paraffin liquid 1.200 mg - susp. btl. 60 ml 1 btl 1 Kombinasi : a. paraffin liquid 1.200 mg b. 0,00 Apotek *)
b. glycerol 378 mg c.phenolphthalein glycerol 378 mg c.phenolphthalein 55 mg
55 mg d. Jely 9,4 mg d. Jely 9,4 mg
15.5. Obat Diare

1 attapulgite - tab. 630 mg 1 attapulgite 0,00 Apotek *)
2 loperamide - tab. 2 mg 1 loperamide 0,00 Apotek *)
3 nifuroxazide - syr. 250 mg/5ml 1 btl 1 Nifudiar 24.500,00 Meprofarm
4 zinc sulfate - tab. disp 20 mg 1 zinc sulfate 280,68 Kimia farma
2 Interzinc 1.010,00 Interbat
- syr. 10 mg/ml, btl 100ml 1 Zincpro 24.000,00 Combiphar
- syr. 20mg/5ml 1 Interzinc 13.323,00 Interbat
- serb. 10 mg 1 zinc sulfate 0,00 Apotek *)
5 Oralit Kombinasi : a. sodium chloride - serb.100 gr/sachet utk. 200 ml air 1 Oralit Kombinasi : a. sodium chloride 0,70 0,00 Apotek *)
0,70 gr b. potassium chloride 0,30 gr c. gr b. potassium chloride 0,30 gr c.
trisodium citrate dihydrate 0,58 gr d. trisodium citrate dihydrate 0,58 gr d.
glucose anhydrous 4 gr glucose anhydrous 4 gr
6 Oralit Kombinasi : a. sodium chloride - serb. utk. 200 ml air 1 Oralit Kombinasi : a. sodium chloride 0,52 0,00 Apotek *)
0,52 gr b. potassium chloride 0,30 gr c. gr b. potassium chloride 0,30 gr c.
trisodium citrate dihydrate 0,58 gr d. trisodium citrate dihydrate 0,58 gr d.
glucose anhydrous 2,7 gr glucose anhydrous 2,7 gr
7 Kombinasi : a. attapulgite 600 mg b. - tab. 1 Arcapec 665,00 Meprofarm
pectin 50 mg
2 Diagit 687,50 Interbat
8 Kombinasi : a. kaolin 550 mg b. pectin -tab. 1 Kombinasi : a. kaolin 550 mg b. pectin 20 0,00 Apotek *)
20 mg mg
9 Kombinasi : a. kaolin 700 mg b. pectin - susp. 120 ml 1 Neo Kaolana 10.120,00 Sanbe Farma
66 mg
15.6. Antihemoroid
1 Kombinasi : a. policresulen 50 mg b. - salep 1 Kombinasi : a. policresulen 50 mg b. 0,00 Apotek *)
cinchocaine 10 mg cinchocaine 10 mg
2 Kombinasi : a. policresulen 100 mg b. - supp. 1 Kombinasi : a. policresulen 100 mg b. 0,00 Apotek *)

cinchocaine 2,5 mg cinchocaine 2,5 mg
3 Kombinasi : a. hesperidin 50 mg - kapl. 1 Dios 3.066,67 Phapros

b.diosmin 450 mg
- kapl. 2 Anadium 3.096,00 Guardian Pharmatama
4 Kombinasi : a. fluocortolone pivalate 1 - supp. 1 Kombinasi : a. fluocortolone pivalate 1 mg 0,00 Apotek *)

mg b. lidocaine HCl 40 mg b. lidocaine HCl 40 mg
5 Kombinasi : a. fluocortolone pivalate 1 - krim 1 Kombinasi : a. fluocortolone pivalate 1 mg 0,00 Apotek *)

mg b. lidocaine HCl 20 mg b. lidocaine HCl 20 mg
6 Antihemoroid DOEN, kombinasi : -supp. 1 Antihemoroid DOEN, kombinasi : a. bismuth 2.775,00 Kimia farma
a. bismuth subgallate 150 mg b. subgallate 150 mg b. hexachlorophene 2,5
hexachlorophene 2,5 mg c. lidocaine mg c. lidocaine 10 mg d. zinc oxide 120 mg
10 mg d. zinc oxide 120 mg e. e. Supositoria ad 2 gr
Supositoria ad 2 gr
15,7 Antispasmodik
1 atropine sulfat - inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1ml 1 atropine sulfat 0,00 Apotek *)
- inj. 1 mg/ml 1 atropine sulfat 0,00 Apotek *)
- tab. 0,5 mg 1 atropine sulfat 0,00 Apotek *)
2 hyoscine-n-butylbromide - tab. 10 mg 1 Scopamin 875,00 Otto
- inj. 20 mg/ml 1 Scopamin 10.296,00 Otto
3 timepidium bromide - tab. 30 mg 1 timepidium bromide 0,00 Apotek *)
4 Kombinasi : a. methampyrone 500 mg/ - tab. 1 Spasmal 70.125,00 Darya Varia
Metamizole Na 500 mg b. extract de
belladona 10 mg c. papaverine 25 mg
5 Kombinasi : a. chlordiazepoxide 5 mg b. - tab. 1 Braxidin 712,00 Sanbe Farma

clidinium 2,5 mg
6 Kombinasi : a. hyoscine-n-butylbromide - tab. 1 Gitas Plus 1.750,00 Interbat

10mg b. paracetamol 500 mg
- tab. 2 Buscopan Plus 3.031,95 Boehringer

15.8. Enzim Pencernaan
1 Kombinasi : a. amylase 5500 FIP-u - tab. 1 Kombinasi : a. amylase 5500 FIP-u 0,00 Apotek *)
b. protease 400 FIP-u b. protease 400 FIP-u
15.9. Obat Pencernaan Lain
1 chenodeoxycholic acid - tab. 250 mg. 28 tab 1 chenodeoxycholic acid 0,00 Apotek *)
3 octreotide - inj. 10mg/ml 1 Octide 150.000,00 Fahrenheit
4 ursodeoxycholic acid - kaps. 250 mg. 28 tab 1 Ursolic 4.611,00 Guardian Pharmatama
28 tab 2 Deolit 5.437,50 Meprofarm
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK
16.1. Hormon adrenal dan subtitute sintetik
1 fludrocortisone - tab. 100 mcg 1 Otopraf 24.310,00 Darya Varia
2 Otilon 24.360,00 Sanbe Farma
2 hydrocortisone - tab. 5 mg 1 Lupred 1.800,00 Fahrenheit
- tab. 10 mg 1 hydrocortisone 0,00 Apotek *)
- tab. 20 mg 1 hydrocortisone 0,00 Apotek *)
- inj. 100 mg/vial 1 hydrocortisone 0,00 Apotek *)
16.2. Androgens
1 testosterone - inj. dalam minyak 200 mg/ml, vial @ 1 ml 1 testosterone 0,00 Apotek *)
- inj. 250mg/ml 1 Nebido inj 1000 mg/4 mL 2.009.772,50 Bayer Indonesia
16.3. Estrogen
1 bromocriptine - tab. 2,5 mg Hanya untuk : kongesti payudara pasca 1 Cripsa 5.313,28 Caprifarmindo
melahirkan, hipogonadisme pada pria
2 estrogen conjugated - tab. salut 0,3 mg 1 estrogen conjugated 0,00 Apotek *)
- tab. 0,625 mg 1 estrogen conjugated 0,00 Apotek *)
3 ethinyl estradiol - tab. 0,05 mg 1 ethinyl estradiol 0,00 Apotek *)
- tab. 0,5 mg 1 ethinyl estradiol 0,00 Apotek *)
4 Kombinasi : a. estradiol valerate 2 mg - tab. 1 Cycloprogynova 5.133,75 Bayer Indonesia
b. norgestrel 0,5 mg
5 Kombinasi : a. levonorgestrel 150 mcg "- tab. 1 Cyclogynon 5.512,50 Tunggal Idaman Abdi
b. ethinyl estradiol 30 mcg
16.4. Progesteron
1 medroxyprogesterone acetate - tab. 5 mg 1 medroxyprogesterone acetate 0,00 Apotek *)
2 hydroxy progesteron - inj 125 mg/ml 1 hydroxy progesteron 0,00 Apotek *)
16.5. Perangsang Ovulasi
1 clomifene - tab. 50 mg 1 Clovertil 8.050,00 Meprofarm

1 clomifene - tab. 50 mg 2 Fertin 9.100,00 Interbat
16.6. Kontrasepsi
16.6.1. Kontrasepsi - Oral
1 desogestrel - tab. 75 mcg 1 Cerazette 3.419,10 Merck Sharp Dohme
2 levonorgestrel - tab. 30 mcg 1 Postinor 2 17.010,00 Tunggal Idaman Abdi
3 lynestrenol - tab. 0,5 mg 1 Exluton Gold 803,70 Merck Sharp Dohme
4 Kombinasi : a. levonorgestrel 0.15 mg b. - tab. 1 Kombinasi : a. levonorgestrel 0.15 mg b. 7 0,00 Apotek *)
7 plasebo tab. plasebo tab.
5 Kombinasi : a. gestoden 75 mcg b. - tab. 1 Kombinasi : a. gestoden 75 mcg b. 0,00 Apotek *)
ethinyl estradiol 30 mcg ethinyl estradiol 30 mcg
6 Kombinasi : 6 tab per tablet mengandung - tab. 1 Kombinasi : 6 tab per tablet mengandung : 0,00 Apotek *)
: a. levonorgestrel 50 mcg b. ethinyl a. levonorgestrel 50 mcg b. ethinyl
estradiol 30 mcg. 5 tab, per tablet estradiol 30 mcg. 5 tab, per tablet
mengandung : a. levonorgestrel 75 mcg mengandung : a. levonorgestrel 75 mcg b.
b. ethinyl estradiol 40 mcg. 5 tab per ethinyl estradiol 40 mcg. 5 tab per tablet
tablet mengandung : a. levonorgestrel 75 mengandung : a. levonorgestrel 75 mcg b.
mcg b. ethinyl estradiol 40 mcg. 10 tab ethinyl estradiol 40 mcg. 10 tab per tablet
per tablet mengandung : a. mengandung : a. levonorgestrel 125 mcg
levonorgestrel 125 mcg b. ethinyl b. ethinyl estradiol 30 mcg. plus 7 laktose
estradiol 30 mcg. plus 7 laktose tab. tab.
7 Kombinasi : a. desogestrel 150 mcg b. - tab. 1 Marvelon Gold 1.111,50 Merck Sharp Dohme
ethinyl estradiol 30 mcg
- tab. 2 Mercillon 1.332,20 Merck Sharp Dohme
16.6.2. Kontraseptik - Parenteral
1 estradiol cypionate + medroxyprogesterone- acetate
inj. 5mg + 25mg 1 estradiol cypionate + medroxyprogesterone acetate 0,00 Apotek *)
2 medroxyprogesterone acetate - inj. vial 0,5 ml 1 medroxyprogesterone acetate 0,00 Apotek *)
- inj. vial 3 ml 1 medroxyprogesterone acetate 0,00 Apotek *)
- inj. depo 150 mg 1 medroxyprogesterone acetate 0,00 Apotek *)
16.6.3. Kontra Septik - AKDR (IUD)
1 copper containing device - set/buah 1 copper containing device 0,00 Apotek *)
16.6.4. Kontraseptik - Implan
1 etonogestrel - implan 68 mg 1 etonogestrel 0,00 Apotek *)
2 levonorgestrel releasing implant - implan 2 rods (3-4) tahun 1 levonorgestrel releasing implant 0,00 Apotek *)
16.6.5. Lain-lain
1 clomifene - tab 50mg 1 clomifene 0,00 Apotek *)
16.7. Obat Hipoglikemik
16.7.1. Sulfonilurea
1 glibenclamide - tab. 2,5 mg 84 tab/bln 1 glibenclamide 0,00 Apotek *)
- tab. 5 mg 84 tab/bln 1 Glibenclamide 84,00 Indo Farma
84 tab/bln 2 Padonil 160,00 Phapros

84 tab/bln 3 Trodeb 178,75 Tropica Mas Pharma
2 gliclazide - tab. 30 mg MR 28 tab/bln 1 gliclazide 0,00 Apotek *)
- tab. SR 60 mg 1 Diamicron MR 4.960,12 Servier
- tab. 80 mg 28 tab/bln 1 Glucodex 652,50 Dexa Medica
28 tab/bln 2 Linodiab 962,50 Pyridam
3 glimepiride - tab. 1 mg 28 tab/bln 1 glimepiride 380,04 Kimia farma
28 tab/bln 2 Diaversa 585,00 Dexa Medica
28 tab/bln 3 Glucokaf 823,50 Kimia Farma
28 tab/bln 4 Metrix 1.094,85 Kalbe Farma
- tab. 2 mg 28 tab/bln 1 glimepiride 553,77 Kimia farma
28 tab/bln 2 Diaversa 992,00 Dexa Medica
28 tab/bln 3 Glucokaf 1.336,50 Kimia Farma
- tab. 3 mg 28 tab/bln 1 glimepiride 755,14 Kimia farma
28 tab/bln 2 Diaversa 1.352,00 Dexa Medica
- tab. 4 mg 28 tab/bln 1 glimepiride 1.302,99 Kimia farma
28 tab/bln 2 Diaversa 1.768,00 Dexa Medica
4 glipizide - tab. 5 mg 28 tab/bln 1 Glucotrol XL GITS 4.441,11 Pfizer Indonesia
- tab. 10 mg 1 Glucotrol XL GITS 4.441,11 Pfizer Indonesia
5 gliquidone - tab. 30 mg 56 tab/bln. Hanya untuk diabetes 1 Lodem 1.282,50 Dexa Medica
mellitus dengan komplikasi ginjal dan
hati.
16.7.2. Biguanid
1 metformin - tab. 500 mg 84 tab/ bln 1 metformin 156,75 Dexa Medica
84 tab/ bln 2 Diabemin FC 165,00 Dexa Medica
84 tab/ bln 3 Glufor 687,50 Pyridam
84 tab/ bln 4 Glucophage FC 811,69 Merck Tbk
- tab. 500 mg XR 56 tab/ bln 1 Diaformin 900,00 Otto
56 tab/ bln 2 Diabemin 928,57 Dexa Medica
56 tab/ bln 3 Glucophage 1.620,50 Merck Tbk
- tab. 750 mg XR 1 Glumin 1.462,50 ferron
2 Glucophage 1.620,50 Merck Tbk
- tab. 850 mg 56 tab/ bln 1 metformin 370,50 Dexa Medica
56 tab/ bln 2 Glucophage FC 1.298,99 Merck Tbk
16.7.3. Tiazolidindion
1 pioglitazone - tab. 15 mg 84 tab/ bln 1 Prabetic 4.500,00 Fahrenheit
84 tab/ bln 2 Pionix 4.875,45 Kalbe Farma

- tab. 30 mg 84 tab/ bln 1 Gliabetes 1.395,00 Sanbe Farma
84 tab/ bln 2 Prabetic 6.300,00 Fahrenheit
16.7.4. Alfa glukosidase isoniazidibitor
1 acarbose - tab. 50 mg 84 tab/ bln 1 Akarbose 970,20 Dexa Medica
84 tab/ bln 2 Glubose 980,00 ferron
84 tab/ bln 3 Eclid 1.200,00 Dexa Medica
- tab. 100 mg. 84 tab/ bln 1 Akarbose 1.564,20 Dexa Medica
84 tab/ bln 2 Glubose 1.519,00 ferron
84 tab/ bln 3 Eclid 1.920,00 Dexa Medica
16.7.5. Antidiabetik Parenteral
1 basal insulin analog - inj 100 IU/ml, solostar pen @ 3 ml 1 Lantus 170.186,54 Sanofi Aventis
- inj 100 IU/ml, flexpen 3 ml 1 Levemir Flexpen 850.932,72 Novo Nordisk
2 human insulin ( regular insulin ) - inj. 100 IU/ml, penfill 3 ml. 1 Humalog Kwikpen 136.150,20 Eli Lilly
- inj. 100 IU/ml, novolet 3 ml. 1 human insulin ( regular insulin ) 0,00 Apotek *)
- inj. 100 IU/ml, cartridge 3 ml. 1 human insulin ( regular insulin ) 0,00 Apotek *)
2 human insulin ( regular insulin ) - inj. 100 IU/ml, 10ml 1 Humulin R Vial 268.442,75 Eli Lilly
3 human insulin short acting - inj. 100 IU/ml, (kemasan vial, cartridge disposible , penfillcartridge ) 1 Novorapid flexpen 137.525,94 Novo Nordisk
4 human insulin intermediate acting - inj. 100 IU/ml, (kemasan vial, cartridge disposible , penfillcartridge ) 1 NovoMix 30 FlexPen 151.278,53 Novo Nordisk
5 human insulin mix - inj. 100 IU/ml, (kemasan vial, cartridge disposible , penfillcartridge ) 1 Mixtard 30 63.162,00 Novo Nordisk
6 insulin detemir - inj. 100 IU/ml, penfill 3 ml. 1 Mixtard 30 Penfill 118.701,00 Novo Nordisk
2 Humalog Mix50 Kwikpen 748.828,80 Eli Lilly
7 insulin glargin - inj. 100 IU/ml, opti set 3 ml. 1 insulin glargin 0,00 Apotek *)
8 insulin injection (soluble) - inj. 40 IU/ml @ 10 ml vial 1 insulin injection (soluble) 0,00 Apotek *)
9 insulin injection (soluble) - inj. 100 IU/ml @ 10 ml vial 1 insulin injection (soluble) 0,00 Apotek *)
10 intermediate acting insulin - inj. 40 IU/ml @ 10 ml vial 1 intermediate acting insulin 0,00 Apotek *)
- inj. 100 IU/ml @ 10 ml vial 1 intermediate acting insulin 0,00 Apotek *)
11 Kombinasi : a. insulin aspart 30 % b. - inj. 100 IU/ml, novolet 3 ml. 1 Kombinasi : a. insulin aspart 30 % b. 0,00 Apotek *)
protaminated insulin aspart 70 % protaminated insulin aspart 70 %
12 Kombinasi : a. regular soluble human - inj. 100 IU/ml, cartridge 3 ml 1 Kombinasi : a. regular soluble human 0,00 Apotek *)
insuline 30 % b. isophane human insuline 30 % b. isophane human insuline
insuline susp 70 % susp 70 %
16.7.6. Antidiabetik Kombinasi
1 Kombinasi : a. glibenclamide 1,25 mg - tab. 56 tab/bln 1 Glucovance 1.686,43 Merck Tbk
b. metformin 250 mg
2 Kombinasi : a. glibenclamide 2,50 mg - tab 56 tab/bln 1 Glucovance 2.705,43 Merck Tbk
b. metformin 500 mg
3 Kombinasi : a. glibenclamide 5 mg - tab 56 tab/bln 1 Glucovance 3.285,11 Merck Tbk
b. metformin 500 mg
16.8. Hormon Tiroid dan Antitiroid
16.8.1. Hormon Tiroid
1 levothyroxine - tab. 100 mcg 1 Euthyrox 1.524,60 Merck Tbk

- tab 50 mcg 1 Euthyrox 858,13 Merck Tbk
2 potassium iodide - tab. 60mg 1 potassium iodide 0,00 Apotek *)
16.8.2. Hormon Anti Tiroid
1 carbimazole -tab. 5 mg 1 carbimazole 0,00 Apotek *)
2 propylthiouracil - tab. 100 mg. 1 propylthiouracil 303,05 Indo Farma
3 thiamazole - tab. 5 mg 1 Thyrozol 1.326,60 Merck Tbk
- tab. 10 mg 1 Thyrozol 854,10 Merck Tbk
4 thyroxine - tab. 0,1 mg 1 thyroxine 0,00 Apotek *)
16.8.3. Lain-lain
1 lugol solution - btl. 30 ml (130 mg/ml) 1 lugol solution 0,00 Apotek *)
16.9. Hormon Antidiuretik
1 desmopressin - tab 0,1 mg 1 desmopressin 0,00 Apotek *)
- tab 0,2 mg 1 desmopressin 0,00 Apotek *)
2 vasopressin -inj im/sk 20 UI/ml 1 vasopressin 0,00 Apotek *)
17. IMUNOGLOBULIN dan SERUM
17.1. Imunoglobulin
1 antitetanus immunoglobulin (human) - inj. 250 IU/amp 1 antitetanus immunoglobulin (human) 0,00 Apotek *)
1 antitetanus immunoglobulin (human) - inj. 500 IU/amp 1 antitetanus immunoglobulin (human) 0,00 Apotek *)
2 hepatitis B immune globulin (human) -inj 0,5 ml/syringe 1 Hyperhep B S/D 2.277.000,00 Dipa Pharmalab Intersains
3 imunoglobulin intravena - 250mg/50ml 1 Gammaraas 2.475.000,00 Combiphar
17.2. Serum
1 anti bisa ular (ABU.I) - khusus ular dari - inj. vial @ 5 ml 1 Anti Bisa Ular (ABU.I) 461.175,00 Bio Farma
luar Papua
2 anti bisa ular (ABU.II) - khusus ular dari - inj. vial @ 5 ml 1 Anti Bisa Ular (ABU.II) 55.877.250,00 Bio Farma
luar Papua
3 anti difteri - inj. 20.000 IU/ml @ 10 ml 1 Anti Difteri 930.930,00 Bio Farma
3 anti difteri - inj. 10.000 IU/ml @ 10 ml 1 anti difteri 0,00 Apotek *)
4 anti rabies - inj. 100 IU/ml @ 20 ml 1 anti rabies 0,00 Apotek *)
4 anti rabies - inj. 200 IU/ml 1 anti rabies 0,00 Apotek *)
5 anti tetanus ( ATS) - inj. 1.500 IU, amp. @ 1 ml 1 Anti tetanus ( ATS) 123.337,50 Bio Farma
5 anti tetanus ( ATS) - inj. 20.000 IU, amp. @ 4 ml 1 anti tetanus ( ATS) 0,00 Apotek *)
5 anti tetanus ( ATS) - inj. 10.000 IU, amp. @ 4 ml 1 anti tetanus ( ATS) 0,00 Apotek *)
17.3. Vaksin
1 vaccine dasar - BCG - inj. Amp 1 vaccine dasar - BCG 0,00 Apotek *)
1 vaccine dasar - Campak - inj. Amp 1 vaccine dasar - Campak 0,00 Apotek *)
2 vaccine dasar - Engerix B - inj. 20 mcg/ml 1 Vaccine Dasar Engerix B 51.480,00 Bio Farma
3 vaccine dasar - Engerix pediatrik - inj. 10 mcg/0,5 ml 1 Vaccine Dasar Engerix pediatrik 37.895,00 Bio Farma
4 vaccine Hemofilus Influenzae B (HIB) - inj. 1 Vaccine Hemofilus Influenzae B (HIB) 106.029,00 Bio Farma
5 vaccine polio - drop 10 dosis 1 vaccine polio 0,00 Apotek *)
6 vaccine Rabies - serb. Inj. vial @ 2 ml 1 vaccine Rabies 0,00 Apotek *)
7 vaccine dasar - Tetanus Toxoid (TT) - inj. vial @ 5 ml 1 vaccine dasar - Tetanus Toxoid (TT) 0,00 Apotek *)
8 vaccine jerap Tetanus (tetanus absorbed - inj 1 vaccine jerap Tetanus (tetanus absorbed 0,00 Apotek *)
toxoid) toxoid)
9 vaccine dasar - DPT - inj. vial @ 5 ml 1 vaccine dasar - DPT 0,00 Apotek *)
10 vaccine kombinasi - DPT+ hepatitis B - inj. 1 vaccine kombinasi - DPT+ hepatitis B 0,00 Apotek *)
11 vaccine jerap Difteri Tetanus - DT - inj. vial @ 5 ml 1 vaccine jerap Difteri Tetanus - DT 0,00 Apotek *)
12 vaccine Mumps Measles Rubella (MMR) - inj. 1 vaccine Mumps Measles Rubella (MMR) 0,00 Apotek *)
18. OBAT MATA
18.1. Sistemik
1 acetazolamide - tab. 250 mg. 84 tab /bln 1 Glauseta 2.870,00 Sanbe Farma
84 tab /bln 2 Glaucon 3.344,00 Cendo
1 acetazolamide - serb inj im/iv 500mg/ml 1 acetazolamide 0,00 Apotek *)
18.2. Topikal
18.2.1. Anestetik Lokal
1 tetracaine - tts. mata 0,5 %, btl. 5 ml 1 btl/ bln 1 tetracaine 0,00 Apotek *)
2 tetrahydrozoline hcl - tts mata 0,05%, btl 5 ml 1 Santo 10.255,00 Sanbe Farma
2 Vision ED 17.490,00 Cendo
18.2.2. Antimikroba
1 aciclovir - salep 3 % w/w 1 tube 1 Temiral 30.380,00 Sanbe Farma
1 tube 2 Hervis 32.340,00 Cendo
2 amphotericin b - salep mata 1%, tube 3,5 gr 1 tube 1 amphotericin b 0,00 Apotek *)
- salep mata 3%, tube 3,5 gr 1 tube 1 amphotericin b 0,00 Apotek *)
3 chloramphenicol - tts mata 0,5%, btl 5 ml 1 Fenicol ED 15.400,00 Cendo
- tts mata 1%, btl 5 ml 1 chloramphenicol 0,00 Apotek *)
- salep mata 1%, 3,5 g 1 Fenicol EO 19.250,00 Cendo
4 gentamicin - tts. mata 0,3 %, btl 5 ml 1 btl. 1 Sagestam ED 18.200,00 Sanbe Farma
- salep mata 0,3 %, tube 3,5 gr 1 tube 1 Sagestam EO 23.100,00 Sanbe Farma
5 levofloxacin - tts mata 0,5 % 1 Levocin ED 49.665,00 Sanbe Farma
2 Cravit 77.000,00 ferron
6 moxifloxacin -tts.mata 0,5%, btl 3 ml 1 moxifloxacin 0,00 Apotek *)
7 natamycin -tts mata 50mg/ ml 1 Natacen MD 36.630,00 Cendo
2 Fukricin ED 43.750,00 Sanbe Farma
-tts mata 5% 1 moxifloxacin 0,00 Apotek *)
8 oxytetracycline - salep mata 1%, tube 3,5 gr 1 oxytetracycline 1.735,77 Kimia farma
9 sulfacetamide - tts. mata 15 %, btl 5 ml 1 sulfacetamide 0,00 Apotek *)
10 tobramycin - tts mata 0,3%, btl 5 ml 1 Bralifex ED 21.245,00 Sanbe Farma
11 Kombinasi : a.framycetin sulfate 5 mg - tts. mata 8 ml 1 Fradex MD 18.700,00 Cendo
b. gramicidin 0,05 mg c.
dexamethasone 0,5 mg
2 Blecidex ED 26.565,00 Sanbe Farma
12 Kombinasi : a. polymyxin b sulfate 6.000 - tts. mata , btl 5 ml 1 btl. 1 Polidemisin ED 17.500,00 Sanbe Farma
IU b.neomycin sulfate 5 mg c.
dexamethasone Na fosfate 1,3 mg
1 btl. 2 Polydex ED 31.460,00 Cendo
13 Kombinasi : a. polymyxin b sulfate 6.000 - salep mata 3,5 mg 1 Kombinasi : a. polymyxin b sulfate 6.000 IU b.neomycin sulfate
0,00 5 mg
Apotek
c. dexamethasone Na fosfate
*) 1,3 mg
IU b.neomycin sulfate 5 mg c.
dexamethasone Na fosfate 1,3 mg
14 Kombinasi : a. polymyxin b sulfate 6.000 - tts. mata , btl 5 ml 1 Xytrol ED 23.980,00 Cendo
IU b.neomycin sulfate 3,5 mg c.
dexamethasone Na fosfate 1 mg
18.2.3. Antiinflamasi
1 betamethasone - tts mata 1mg/ml 1 betamethasone 0,00 Apotek *)
2 diclofenac sodium - 10 ng/ml, btl 5 ml 1 diclofenac sodium 0,00 Apotek *)
3 hydrocortisone - salep mata 5 gr 1 btl 1 hydrocortisone 0,00 Apotek *)
4 fluorometholone - tts mata 1,0 %, btl 5 ml 1 Ocuflam Eye Susp 42.140,00 Sanbe Farma
2 Posop ED 49.720,00 Cendo
- tts mata 0,1 % 1 Posop MD 46.200,00 Cendo
2 Flumetholon 50.400,00 ferron
5 olopatidine - tts. Mata 0,1% 1 olopatidine 0,00 Apotek *)
6 prednisolone - tts.mata 10 mg/0,6 ml x 5 tube 1 prednisolone 0,00 Apotek *)
- tts.mata 10 mg/ ml 1 prednisolone 0,00 Apotek *)
7 sodium cromolyn/sodium - tts. mata 2% btl 15ml 1 sodium cromolyn/sodium 0,00 Apotek *)
cromoglycate/sodium cromoglycate cromoglycate/sodium cromoglycate
18.2.4. Midriatik
1 atropine sulfat - tts. mata 0,5 %, btl 5 ml 1 atropine sulfat 0,00 Apotek *)
- tts. mata 1 %,btl. 5 ml 1 Tropin ED 11.000,00 Cendo
2 epinephrine (adrenalin) - lar. (tts mata ) 2% (as hidroklorida). 1 epinephrine (adrenalin) 0,00 Apotek *)
3 homatropine hydrobromide - tts. mata 2%, btl. 5 ml 1 homatropine hydrobromide 0,00 Apotek *)
4 tropicamide -tts.mata 1%, btl 5 ml 1 Midric ED 18.200,00 Sanbe Farma
2 Mydriatil 33.660,00 Cendo
18.2.5. Miotik dan Antiglaukoma
1 acetazolamide - tab. 250 mg 1 acetazolamide 0,00 Apotek *)
2 glycerol - lar. 50% 1 glycerol 0,00 Apotek *)
3 latanoprost - tts. mata 0,005 %, btl 2,5 ml 1 btl 1 Glaopen 79.420,00 Cendo
1 btl 2 Taflotan 261.000,00 ferron
- tts. mata 0,01 %/0,6 mlx5 tube 1 latanoprost 0,00 Apotek *)
4 mannitol - lar infus 20% 1 mannitol 0,00 Apotek *)
5 pilocarpine - tts. mata 2 %, btl. 5 ml 2 btl 1 pilocarpine 0,00 Apotek *)
6 timolol - tts. mata 0,5 %, btl. 5 ml 2 btl 1 Tim Opthal 21.735,00 Sanbe Farma
2 btl 2 Timol ED 42.020,00 Cendo
- tts. mata 0,25 %, btl. 5 ml 2 btl 1 Tim Opthal 21.735,00 Sanbe Farma
2 btl 2 Timol ED 26.840,00 Cendo

7 travoprost - tts. mata 0,004 %, btl 5 ml 1 travoprost 0,00 Apotek *)
18.2.6. Antikatarak
1 Kombinasi : a. potassium chloride 5 mg - tts. mata, btl 5 ml 1 btl 1 Kombinasi : a. potassium chloride 5 mg b. 0,00 Apotek *)
b. sodium thiosulfate 0,5 mg c. sodium thiosulfate 0,5 mg c. thimerosal
thimerosal 0,002 mg 0,002 mg
18.2.7. Anti Vaso Endotelial Growth Factor (VEGF)
1 ranibizumab - inj. 1 ranibizumab 0,00 Apotek *)
18.3. Lain-Lain
1 carboxymethylcellulose - tts mata 1 carboxymethylcellulose 0,00 Apotek *)
2 disodium edetate - tts.mata 0,35%, btl 15 ml 1 disodium edetate 0,00 Apotek *)
3 sodium fluorescein - tts. mata 2 % 1 sodium fluorescein 0,00 Apotek *)
4 tetrahydrozoline hcl - tts mata 0,05%, btl 5 ml 1 Santo 10.255,00 Sanbe Farma
- tts mata 0,05%, btl 5 ml 2 Vision ED 17.490,00 Cendo
5 Kombinasi (dry eyes Syndrome) : a. - lar. 2 % btl 5 ml 1 Sanbe Tears 13.895,00 Sanbe Farma
dextran 1 mg b. hipromellose 3 mg
- lar. 2 % btl 5 ml 2 Eyefresh ED 25.410,00 Cendo
6 Kombinasi : a. sodium chloride 8,664 -tts mata, btl 15 ml 1 Lyteers 19.800,00 Cendo
mg b. potassium chloride 1,32
7 Kombinasi : a. hidroxipropilmetilcelulosa - lar. 2 % btl 5 ml 1 btl 1 Eyefresh Plus ED 30.690,00 Cendo
5 mg b. dextran (70) 1 mg & glycerol 2
mg c. benzalkonium chloride 0,01% b/v
19. OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS

19.1. Oksitosik
1 ergometrine - inj. 200 mcg, amp @ 1 ml 1 ergometrine 0,00 Apotek *)
2 oxytocin - inj. 10 IU/ml amp @ 1 ml 1 Pitogin 4.550,00 Ethica
2 Induxin 7.200,00 Kalbe Farma
3 methylergometrine - tab. salut 0,125 mg 1 methylergometrine 239,85 Kimia farma
2 Bledstop 112,01 Caprifarmindo
3 Pospargin 431,82 Kalbe Farma
- inj. 0,200 mg/ml, amp @ I ml 1 Myomergin 3.250,00 Ethica
2 Bledstiop 3.300,40 Caprifarmindo
4 misoprostol -tab 200 mcg 1 Invitec 7.946,40 Kalbe Farma
2 Cytostol 7.947,50 Combiphar
19.2. Relaksan Uterus
1 isoxsuprine hcl - tab. 20 mg 1 Tonotan 1.875,00 Meprofarm
2 Hystolan 3.375,00 Dexa Medica
2 magnesium sulphate - inj. 20 %, vial @ 20 ml 1 magnesium sulphate 0,00 Apotek *)
- inj. 40 %, vial @ 20 ml 1 magnesium sulphate 0,00 Apotek *)
20. PSIKOFARMAKA
20.1. Antipsikosis
1 aripiprazol - tab. Discmelt 10mg 1 Ariski 24.565,00 Actavis
- tab. Discmelt 15mg 1 Ariski 28.475,00 Actavis
- lar.oral 1mg/ml 1 aripiprazol 0,00 Apotek *)
2 chlorpromazine - tab. 10 mg 1 chlorpromazine 0,00 Apotek *)
- tab. salut 25 mg 1 chlorpromazine 0,00 Apotek *)
- tab. sal. 100 mg 1 chlorpromazine 208,93 Kimia farma
2 Promactil FC 310,25 Combiphar
3 Cepezet FC 374,00 Mersifarma Tm
- inj. 5 mg/ml 1 Cepezet 5.525,00 Mersifarma Tm
- inj. 25 mg/ml, amp. @ 2 ml 1 chlorpromazine 0,00 Apotek *)
3 clozapine - tab. 25 mg Hanya untuk Schizoprenia yg resisten 1 Clopine 2.125,00 IKAPHARMINDO
terhadap obat neuroleptik lain. Harus
diperiksa leukosit setiap bulan
Hanya untuk Schizoprenia yg resisten 2 Cloxer 2.600,00 Dexa Medica
terhadap obat neuroleptik lain. Harus
diperiksa leukosit setiap bulan
-tab 100 mg 1 Cloxer 7.583,33 Dexa Medica
2 Clopine 8.075,00 IKAPHARMINDO
4 fluphenazine - tab. 2,5 mg Hanya untuk Schizoprenia dengan 1 fluphenazine 0,00 Apotek *)
gangguan psikotik akut
- inj. 25 mg/ml, vial @ 1 ml 1 Sikzonoate 56.100,00 Mersifarma Tm
5 haloperidol - tab. 0,5 mg 1 haloperidol 84,25 Indo Farma
- tab. 1,5 mg 1 Haloperidol 93,74 Indo Farma
2 Dores 962,50 Pyridam
- tab. 2 mg 1 Lodomer 841,50 Mersifarma Tm
- tab. 5 mg 1 Haloperidol 122,17 Indo Farma
2 Lodomer 1.449,25 Mersifarma Tm
- tts. 2 mg/ml, btl 15 ml 1 haloperidol 0,00 Apotek *)
- inj. 50 mg/ml, amp @ 1 ml long 1 haloperidol 0,00 Apotek *)
acting
- inj. 5 mg/ml, amp @ 1 ml Hanya untuk agitasi akut 1 haloperidol 0,00 Apotek *)
6 olanzapine - tab salut 5 mg 1 Onzapin FC 11.050,00 Actavis
- tab salut 10 mg 1 Onzapin FC 16.150,00 Actavis
- inj 10 mg/2ml 1 Zyprexa Raim 136.323,00 Eli Lilly
7 quetiapine -tab SR 200 mg 1 Seroquel XR 33.853,50 Astrazeneca
-tab SR 300 mg 1 Seroquel XR 36.520,20 Astrazeneca
-tab SR 400 mg 1 Seroquel XR 45.138,60 Astrazeneca
8 risperidone - tab. 1 mg 1 risperidone 1.451,80 Dexa Medica
2 Rizodal 2.352,00 Guardian Pharmatama
3 Persidal FC 3.315,00 Mersifarma Tm
- tab. 2 mg 1 risperidone 1.835,15 Dexa Medica

2 Zophrena 1.840,00 Dexa Medica
3 Risperidone OGB Mersi 2.055,30 Mersifarma Tm
4 Nodiril FC 2.550,15 Actavis
- tab. 3 mg 1 risperidone 2.199,80 Dexa Medica
2 Rizodal 6.500,00 Guardian Pharmatama
3 Persidal FC 8.500,00 Mersifarma Tm
9 trifluoperazine - tab. 1 mg 1 trifluoperazine 0,00 Apotek *)
- tab. 5 mg 1 Stelosi FC 400,00 Mersifarma Tm
20.2. Antidepresi dan Antimania
1 amitriptyline - tab. salut 25 mg 1 amitriptyline 155,85 Indo Farma
2 carbamazepine - tab. Kunyah 100 mg 1 carbamazepine 0,00 Apotek *)
- tab. 200 mg. 1 Bamgetol 1.260,00 Mersifarma Tm
- tab. CR 200 mg. 1 carbamazepine 0,00 Apotek *)
- Syr. 100 mg / 5 ml, btl 120 ml 1 carbamazepine 0,00 Apotek *)
3 divalproex sodium - tab ER 200mg 1 divalproex sodium 0,00 Apotek *)
- tab sal enterik 250 mg 1 Divalpi 4.480,00 Kalbe Farma
2 Depakote ER 6.370,88 Abbott
- tab. Sal 250 mg 1 divalproex sodium 0,00 Apotek *)
- tab SR 500mg 1 Depakote ER 12.474,00 Abbott
4 fluoxetine - tab. 10 mg 1 Kalxetin 2.200,00 Kalbe Farma
- tab. 10 mg 2 ZAC 2.337,50 IKAPHARMINDO
-tab/kaps. 20 mg 1 Nopres 1.343,70 Dexa Medica
2 Deprezac 1.916,50 Actavis
3 Kalxetin 2.550,00 Kalbe Farma
5 imipramin - tab. salut 25 mg 1 imipramin 0,00 Apotek *)
6 lithium carbonate - tab. 200 mg. 1 Frimania 1.600,00 Mersifarma Tm
- tab. 400 mg. 1 Frimania 2.808,00 Mersifarma Tm
7 maprotiline - tab. 25 mg 1 maprotiline 0,00 Apotek *)
- tab. 50 mg 1 Sandepril 6.000,00 Mersifarma Tm
8 sertraline - tab. 50 mg 1 Serlof 7.000,00 Kalbe Farma
- tab. 50 mg 2 Anexin 7.568,00 Sanbe Farma
20.3. Antiobsesif - Kompulsif
1 clomipramine - tab/kap. 25 mg 1 clomipramine 0,00 Apotek *)
20.4. Antiansietas dan Antiinsomnia
1 alprazolam - tab. 0,25 mg 9 tab. 1 alprazolam 483,00 Dexa Medica
9 tab. 2 Alganax 848,00 Guardian Pharmatama
9 tab. 3 Zypraz 910,00 Kalbe Farma
- tab. 0,5 mg 9 tab. 1 alprazolam 412,30 Kimia farma
9 tab. 2 Zypraz 1.375,45 Kalbe Farma
9 tab. 3 Alganax 1.378,00 Guardian Pharmatama
- tab. 1 mg 9 tab. 1 alprazolam 633,95 Kimia farma
9 tab. 2 Alganax 2.120,00 Guardian Pharmatama

9 tab. 3 Zypraz 2.366,36 Kalbe Farma
2 clobazam - tab.10 mg 9 tab. 1 Clobazam 902,50 Dexa Medica
9 tab. 2 Clofritis 1.207,00 Mersifarma Tm
9 tab. 3 Proclozam 1.225,00 Meprofarm
3 diazepam - tab. 2 mg 9 tab. 1 diazepam 45,00 Kimia farma
9 tab. 2 Valisanbe 128,00 Sanbe Farma
9 tab. 3 Stesolid 660,00 Actavis
- tab. 5 mg 9 tab. 1 Valisanbe 200,00 Sanbe Farma
9 tab. 2 Stesolid 1.155,00 Actavis
- inj. 5 mg /ml amp @ 2 ml 1 diazepam 3.971,00 Indo Farma
2 Prozepam 18.750,00 Meprofarm
- inj. 10 mg /2ml 1 diazepam 0,00 Apotek *)
4 estazolam - tab. 1 mg 9 tab. 1 Esilgan 2.908,53 Takeda
5 lorazepam - tab 0,5 mg 9 tab. 1 Merlopam 807,50 Mersifarma Tm
- tab 1 mg 9 tab. 1 lorazepam 0,00 Apotek *)
- tab sal 2 mg 9 tab. 1 Merlopam 2.550,00 Mersifarma Tm
20.5. Lain - lain
1 methadone -sir. 50 mg/ 5 ml 1 methadone 0,00 Apotek *)
2 methylphenidate -tab SR 10 mg 1 Prohiper 4.250,00 Mersifarma Tm
-tab SR 20 mg 1 methylphenidate 0,00 Apotek *)
3 trihexyphenidyl - tab. 2 mg 1 Hexymer 272,00 Mersifarma Tm
2 Arkine 343,75 Pyridam
21. OBAT SALURAN NAPAS
21.1. Preparat Antiasma dan PPOK
1 aminophylline - tab. 200 mg. 1 aminophylline 0,00 Apotek *)
- tab. 150 mg 1 aminophylline 0,00 Apotek *)
- inj. 24 mg/mI, amp. @ 10 ml 1 aminophylline 0,00 Apotek *)
2 beclometasone - isoniazid (aerosol) 100 mcg/dosis 1 beclometasone 0,00 Apotek *)
- isoniazid (aerosol) 50 mcg/dosis 1 beclometasone 0,00 Apotek *)
3 budesonide - i.h 100 mcg/puff, 300 dosis 1 budesonide 0,00 Apotek *)
- i.h 200 mcg/puff, 300 dosis 1 Pulmicort Turbuhaler 181.584,00 Astrazeneca
- nebulizer 0,25mg/ml 1 Pulmicort Resp 13.906,80 Astrazeneca
4 dexamethasone - tab. 0,5 mg 1 dexamethasone 109,09 Kimia farma
- inj. 5 mg/ml, amp @ 1ml 1 dexamethasone 0,00 Apotek *)
5 ephedrine - tab. 25 mg 1 ephedrine 156,36 Kimia farma
6 epinephrine (adrenalin) - inj. 1mg/ml 1 Phinev 8.041,04 Phapros
- i.h 100 mcg/puff, 200 dosis 1 btl / bln 1 Berotec MDI 126.272,60 Boehringer
- cairan ih 0,1% 1 Berotec 211.066,35 Boehringer
8 fluticasone propionate - nebules 0,5 mg, amp 2 ml 1 fluticasone propionate 0,00 Apotek *)
9 heptaminol acefilnate - tab. 500 mg 1 heptaminol acefilnate 0,00 Apotek *)
10 indacaterol - kaps. 150 mcg/dosis + breezhaler 1 Onbrez Breezhaler 15.931,15 Novartis Indonesia
- kaps. 300 mcg/dosis + breezhaler 1 Onbrez Breezhaler 15.931,15 Novartis Indonesia
11 ipratropium bromide - lar. inh 20 ml 0,025%, btl 20 ml 1 Atrovent Inhalation 175.904,95 Boehringer
- inh 10 ml, 0,025 mg 1 ipratropium bromide 0,00 Apotek *)
- inh. 20 mcg/metered dose 1 Atrovent aerosol 137.891,25 Boehringer
- ih padat 20 mg 1 Atrovent MDI 137.891,25 Boehringer
12 n acetylcysteine - inj.nebulizer 300mg/3ml, amp @3mL 1 Nace Inh Soln 31.500,00 Fahrenheit
2 Fluimucil 38.790,00 Zambon
13 procaterol - serb. Ih 10mcg 1 procaterol 0,00 Apotek *)
- cairan ih 30 mcg 1 procaterol 0,00 Apotek *)
- cairan ih 50 mcg 1 procaterol 0,00 Apotek *)
14 salbutamol sulfate - i.h 100 mcg/puff, 200 semprot 1 btl / bln 1 Suprasma 63.000,00 Dexa Medica
- serb. i.h 200 mcg/puff 1 salbutamol sulfate 0,00 Apotek *)
- inj. 50 mcg/ml 1 salbutamol sulfate 0,00 Apotek *)
- lar. resp. untuk nebulizer 2,5 mg/2,5 ml NaCl 1 Fartolin Soln Inh 14.400,00 Fahrenheit
-lar. Ih 0,5% 1 salbutamol sulfate 0,00 Apotek *)
- cairan inh 0,1% 1 salbutamol sulfate 0,00 Apotek *)
- inh. 100 mcg/dose 1 salbutamol sulfate 0,00 Apotek *)
- tab. 2 mg 1 salbutamol sulfate 76,39 Kimia farma
2 Saltam 112,50 Phapros
3 Fartolin 675,00 Fahrenheit
- tab. 4 mg 1 salbutamol sulfate 89,02 Kimia farma
2 Saltam 131,25 Phapros
- syr. 2 mg/ml 100 ml 1 Salbutamol 4.750,00 Indo Farma
2 Astharol 10.880,00 Sanbe Farma
15 terbutaline sulfate - tab. 2,5 mg 1 Forasma 660,00 Guardian Pharmatama
2 Tabas 980,00 Meprofarm
- syr. 1,5 mg/ 5 ml, btl 60 ml 1 btl 1 Forasma 14.400,00 Guardian Pharmatama
1 btl 2 Tabas 15.400,00 Meprofarm
- inj. 0,5 mg/ml, amp @ 1ml 1 Bricasma 16.625,70 Astrazeneca
- inj. 1 mg/ml amp 1 terbutaline sulfate 0,00 Apotek *)
- turbu (serb. Ih) 0,50 mg/dose, 200 dosis 1 Bricasma 90.000,00 Astrazeneca
- cairan ih 2,5 mg/ml 1 Bricasma Resp 8.541,00 Astrazeneca
16 theophylline - tab. 100 mg. 1 theophylline 0,00 Apotek *)
- tab. 125 mg. 1 theophylline 0,00 Apotek *)
- tab. 150 mg. 1 Bronsolvan 300,00 Kalbe Farma
- tab. SR 300 mg. 1 Retaphyl SR 1.558,40 Kimia Farma
17 tiotropium bromide - kap 18 mcg + handihaller 1 tiotropium bromide 0,00 Apotek *)
- kap 18 mcg refill 1 tiotropium bromide 0,00 Apotek *)
- inh powder 1 tiotropium bromide 0,00 Apotek *)
18 Kombinasi : a. salbutamol sulfate 1 mg - tab. 1 Teosal 180,50 Dexa Medica

b. theophylline 150 mg
19 Kombinasi : a. glyceryl guaiacolate 75 mg - syr. btl 100 ml 1 btl 1 Salbron Expectorant 12.600,00 Kalbe Farma
b. salbutamol sulfatee 2 mg
1 btl 2 Fartolin Expectorant 31.500,00 Fahrenheit
20 Kombinasi : a. theophylline 130 mg b. - tab. 1 Asmasolon 28.080,00 Darya Varia
ephedrine HCl 12,5 mg
21 Kombinasi : a. theophylline 130 mg b. - syr. 60 ml 1 Kombinasi : a. theophylline 130 mg b. 0,00 Apotek *)
ephedrine HCl 12,5 mg ephedrine HCl 12,5 mg
22 Kombinasi : a. ipratropium bromide 0,5 - solution 0,025% 1 Farbivent 7.650,00 Fahrenheit
mg b. salbutamol 2,5 mg
2 Combivent 10.514,54 Boehringer
23 Kombinasi : a. budesonide b. formoterol - i.h 80/4,5 mcg/puff 60 semprot 1 btl / bln 1 Symbicort 171.292,50 Astrazeneca
fumarate
- i.h 160/4,5 mcg/puff 60 semprot 1 btl / bln 1 Symbicort 238.255,20 Astrazeneca
24 Kombinasi : a. salmeterol xinafoate 25 - i.h 25/50 mcg/puff, 120 semprot 1 Flutias 72.000,00 Kalbe Farma
mcg b.fluticasone propionate 50 mcg
- ih. 50 mcg/puff 1 Kombinasi : a. salmeterol xinafoate 25 mcg 0,00 Apotek *)

b.fluticasone propionate 50 mcg
- i.h 25/125 mcg/puff, 120 semprot 1 btl / bln 1 Flutias 82.500,00 Kalbe Farma *)
25 Kombinasi : a. salmeterol xinafoate 50 - disc. 50/250 mcg 1 btl / bln 1 Kombinasi : a. salmeterol xinafoate 50 0,00 Apotek *)
mcg b.fluticasone propionate 250 mcg mcg b.fluticasone propionate 250 mcg
26 Kombinasi : a. salmeterol xinafoate 50 - i.h 50/100 mcg/puff, 120 semprot 1 Kombinasi : a. salmeterol xinafoate 50 mcg 0,00 Apotek *)
mcg b.fluticasone propionate 100 mcg b.fluticasone propionate 100 mcg
27 Kombinasi : a. salmeterol xinafoate 50 - i.h 50/500 mcg/puff, 120 semprot 1 Kombinasi : a. salmeterol xinafoate 50 mcg 0,00 Apotek *)
mcg b.fluticasone propionate 500 mcg b.fluticasone propionate 500 mcg
21.2. Ekspektoran
1 glyceryl guaiacolate - tab. 100 mg 1 glyceryl guaiacolate 98,18 Kimia farma
- syr. 25 mg/5 ml, btl. 60 ml 1 0 0,00 Apotek *)
2 obat batuk hitam (OBH) - cairan, btl 100 ml 1 OBHC Batuk Berdahak Menthol 100 ml. 6.835,50 Combiphar
- cairan, btl 200 ml 1 OBH 13.005,00 IKAPHARMINDO
- cairan konsentrat, btl 1.000 ml 1 OBH 3.520,00 IKAPHARMINDO
3 Kombinasi : a. aminophylline 140 mg - kaps. 1 Kombinasi : a. aminophylline 140 mg 0,00 Apotek *)
b. ephedrine 8 mg b. ephedrine 8 mg
4 Kombinasi : a. diphenhydramine hcl 12,5 - syr.tiap 5 ml, btl 60 ml 1 Sanadryl Expectorant 7.040,00 Sanbe Farma
mg b. ammonium chloride 135,0 mg
c. menthol 2,5 mg
2 Pyridil 7.700,00 Pyridam

5 Kombinasi : a. succus liquiritiae 500 mg - syr.tiap 15 ml, btl 100 ml 1 OBH Ika 3.740,00 IKAPHARMINDO
b. ammonium chloride 25 mg
c. SASA 300 mg
- syr.tiap 15 ml, btl 200 ml 1 Kombinasi : a. succus liquiritiae 500 mg 0,00 Apotek *)
b. ammonium chloride 25 mg
c. SASA 300 mg
6 Kombinasi : a. diphenhydramine HCl 12,5 - syr. tiap 5 ml. btl. 60 ml 1 Triadex 9.040,00 Interbat
mg b. glyceryl guaiacolate 50 mg
c. sodium citrate 180 mg d.
phenylpropanolamine 7,5 mg
- syr. tiap 5 ml. btl. 200 ml 1 Kombinasi : a. diphenhydramine HCl 12,5 0,00 Apotek *)
mg b. glyceryl guaiacolate 50 mg
c. sodium citrate 180 mg d.
phenylpropanolamine 7,5 mg
7 Kombinasi : a. diphenhydramine hcl 13,5 - tiap 5ml, syr btl 60 ml 1 Allerin 8.287,50 Darya Varia
c. sodium citrate 55 mg d. menthol 1mg
e. alcohol 5%
8 Kombinasi : a. diphenhydramine hcl 13,5 - tiap 5ml, syr btl 100 ml 1 Allerin 15.193,75 Darya Varia
c. sodium citrate 55 mg d. menthol 1mg
e. alcohol 5%
9 Kombinasi : a. acetaminophen 500 mg -Kaplet 1 Kombinasi : a. acetaminophen 500 mg 0,00 Apotek *)
b. dextromethorphan 10 mg b. dextromethorphan 10 mg
c. chlorpheniramine maleate 1 mg c. chlorpheniramine maleate 1 mg
e. phenylpropanolamine 15 mg e. phenylpropanolamine 15 mg
10 Kombinasi : a. acetaminophen 500 mg - syr 60 ml 1 Kombinasi : a. acetaminophen 500 mg 0,00 Apotek *)
b. dextromethorphan 10 mg c. b. dextromethorphan 10 mg c.
chlorpheniramine maleate 1 mg chlorpheniramine maleate 1 mg
e. phenylpropanolamine 15 mg e. phenylpropanolamine 15 mg
21.3. Antitusif
1 codeine - tab. 10 mg 1 codeine 550,00 Kimia farma
- tab. 15 mg 1 codeine 934,00 Kimia farma
- tab. 20 mg 1 codeine 1.210,00 Kimia farma
2 Kombinasi : a. dextromethorphan 15 mg - tab. salut 1 Kombinasi : a. dextromethorphan 15 mg 0,00 Apotek *)
b. phenylephrine 15 mg c. glyceryl b. phenylephrine 15 mg c. glyceryl
guaiacolate 100 mg guaiacolate 100 mg
3 Kombinasi : a. dextromethorphan 15 mg - syr.tiap 5 ml, btl 60 ml 1 Dextrosin 8.500,00 Otto
b. phenylephrine 5 mg c.
chlorpheniramine maleate 2 mg
- syr.tiap 5 ml, btl 60 ml 2 Fludexin 20.000,00 Dexa Medica

21.4. surfaktan
1 beractant -inj. 25 mg/ml, vial 8 ml 1 Survanta 3.419.377,50 Abbott
21.5. Obat Flu
1 Kombinasi : a. dextromethorphan 15 mg - tab. 1 Tuzalos 520,00 Sanbe Farma
b. phenylpropanolamine 15 mg c.
paracetamol 500 mg d.
chlorpheniramine maleate 1mg
- tab. 2 Anadex 750,00 Interbat
2 Kombinasi : a. paracetamol 125 mg - syr.tiap 5 ml, btl 60 ml 1 Dextrosin Anak 13.600,00 Otto
b. noscapine 10 mg c.
chlorpheniramine maleate 6,25 mg d.
diphenhydramine hcl 6,25 mg e.
glyceryl guaiacolate 50 mg
3 Kombinasi : a. paracetamol 120 mg - syr.tiap 5 ml, btl 60 ml 1 Anadex 10.500,00 Interbat
b. chlorpheniramine maleate 0,5 mg c.
phenylephrine hcl 1,75 mg d.
dextromethorphan 3,5 mg
4 Kombinasi : a. paracetamol 250 mg - syr.tiap 5 ml, btl 60 ml 1 Kombinasi : a. paracetamol 250 mg 0,00 Apotek *)
b. dextromethorphan 7,5 mg c. b. dextromethorphan 7,5 mg c.
chlorpheniramine maleate 1 mg d. chlorpheniramine maleate 1 mg d.
phenylpropanolamine 6,25 mg phenylpropanolamine 6,25 mg
5 Kombinasi : a.pseudoephedrine 30 mg - susp. tiap 5 ml, btl 60 ml 1 Rhinofed 16.125,00 Dexa Medica
b.terfenadine 40 mg
- tab. 1 Rhinofed 1.155,00 Dexa Medica
6 Kombinasi : a.pseudoephedrine HCl 60 - syr.tiap 5 ml, btl 60 ml 1 Eflin 11.250,00 Meprofarm
mg b. triprolidine 2,5 mg
2 Tremenza 11.840,00 Sanbe Farma
- tab. 1 Librofed 490,00 Kalbe Farma
2 Flutrop 550,00 Tropica Mas Pharma
7 Kombinasi : a. dextromethorphan 10 mg - syr. 60 ml 1 Kombinasi : a. dextromethorphan 10 mg 0,00 Apotek *)
b. pseudoephedrine HCl 30 mg c. b. pseudoephedrine HCl 30 mg c.
triprolidine 1.25 mg triprolidine 1.25 mg
8 Kombinasi : a. loratadine 5 mg - kaps. 1 Aldisa SR 2.613,00 Sanbe Farma
b.pseudoephedrine HCl 120 mg
2 Rhinos SR 3.600,00 Dexa Medica
9 Kombinasi : a. dextromethorphan 15 mg - tab. 1 Dextrosin 468,00 Otto
b. guaifenesin 100 mg c.
chlorpheniramine maleate 1 mg
10 Kombinasi : a. promethazine 5 mg - syr. 1 Kombinasi : a. promethazine 5 mg 0,00 Apotek *)

b. dextromethorphan 5 mg c. tingtur b. dextromethorphan 5 mg c. tingtur ipeka
ipeka 0,1 ml d. glyceryl guaiacolate 50 0,1 ml d. glyceryl guaiacolate 50 mg
mg e. sodium citrate 197 mg f. e. sodium citrate 197 mg f. menthol 1 mg
menthol 1 mg
11 Kombinasi : a. bromhexine 8mg - tab. 1 Hustab 186,00 Phapros
b. diphenhydramine hcl 25mg
c. paracetamol 400mg
12 Kombinasi : a. acetaminophen 500 mg -Kaplet 1 Fluzep 562,50 Otto
b. dextromethorphan 10 mg
c. chlorpheniramine maleate 1 mg
d. glyceryl guaiacolate 100 mg
e. phenylpropanolaminel 15 mg
- syr 60 ml 1 Kombinasi : a. acetaminophen 500 mg 0,00 Apotek *)
b. dextromethorphan 10 mg
c. chlorpheniramine maleate 1 mg
d. glyceryl guaiacolate 100 mg
e. phenylpropanolaminel 15 mg
13 Kombinasi : a. noscapine 10 mg - tab. 1 Paratusin 127.500,00 Darya Varia
b. chlorpheniramine maleate 2mg
c. glyceryl guaiacolate 50mg d.
paracetamol 500mg e. phenyl
propanolamin hcl 15 mg
14 Kombinasi : a. noscapine 10 mg - sir. btl @ 60 ml 1 Kombinasi : a. noscapine 10 mg 0,00 Apotek *)
b. chlorpheniramine maleate 2mg b. chlorpheniramine maleate 2mg
c. glyceryl guaiacolate 50mg c. glyceryl guaiacolate 50mg
d. paracetamol 500 mg d. paracetamol 500 mg
e. succus liquid 125mg e. succus liquid 125mg
f. pseudoephedrinehcl 7,5 mg f. pseudoephedrinehcl 7,5 mg
15 Kombinasi : a. triprolidine 1,25mg - sir, btl @ 60 ml 1 Kombinasi : a. triprolidine 1,25mg 0,00 Apotek *)
b. pseudoephedrine HCl 30 mg b. pseudoephedrine HCl 30 mg
c. dextrometorphan 10 mg c. dextrometorphan 10 mg
16 Kombinasi : a. paracetamol 650mg b. - kap. 1 Kombinasi : a. paracetamol 650mg b. 0,00 Apotek *)
phenylpropanolamine 15 mg phenylpropanolamine 15 mg
21.5. Mukolitik
1 ambroxol - tab. 30 mg 1 ambroxol 124,09 Indo Farma
2 Transmuco 300,00 Kalbe Farma
3 Interpec 550,00 Interbat
- syr. 30 mg/5 ml, btl. 60 ml 1 btl 1 Mucera 11.900,00 otto
1 btl 2 Extropect 14.400,00 Guardian Pharmatama
- syr. 15 mg/5 ml, btl. 120 ml 1 btl 1 Epexol 10.506,00 Sanbe Farma
- syr. paed 15 mg/5 ml, btl 100 ml 1 btl 1 Interpec 16.960,00 Interbat
1 btl 1 ambroxol 3.132,15 Indo Farma
1 btl 2 Transmuco 9.000,00 Kalbe Farma
1 btl 3 Promuxol 12.600,00 Gracia Pharmindo
2 bromhexine - tab. 8 mg 1 Dexolut 99,00 Dexa Medica
2 Bisolvon 1.276,70 Boehringer
- syr. elixir 4 mg/5 ml, btl 120 ml 1 Bromika 13.005,00 IKAPHARMINDO
- syr. elixir 4 mg/5 ml, btl 120 ml 2 Bisolvon 40.205,00 Boehringer
3 n acetylcysteine - sachet 300 mg 15 sachet 1 Fluimucil 200 4.380,00 Zambon
- ih. 100mg/ml 1 ambroxol 0,00 Apotek *)
- kaps. 200mg 1 Fluimucil 4.095,00 Zambon
22. LARUTAN DIALISIS PERITONIAL
1 hemodialisa -lar 1 hemodialisa 0,00 Apotek *)
- lar. konsentrat basis sodium bicarbonate 1 hemodialisa 0,00 Apotek *)
- lar. konsentrat basis acetate 1 hemodialisa 0,00 Apotek *)
2 intraperitoneal dialysis solution - lar. Infus 1,5 %, vial 250 ml 1 intraperitoneal dialysis solution 0,00 Apotek *)
- lar. Infus 2,5 %, vial 250 ml 1 intraperitoneal dialysis solution 0,00 Apotek *)
23. LARUTAN ELEKTROLIT dan NUTRISI
23.1. Oral
1 calcium polistiren sulfonat - sachet 5 gr 1 Kalitake 14.175,00 Dipa Pharmalab Intersains
-tab. 300mg 1 Aspar K 1.532,70 Tanabe
2 KSR 2.304,00 Merck Tbk
2 potassium chloride - tab. siap larut 300 mg 1 potassium chloride 0,00 Apotek *)
- tab. SR 600 mg 1 potassium chloride 0,00 Apotek *)
- kristal, puyer 500 mg 1 potassium chloride 0,00 Apotek *)
3 sodium bicarbonate - tab 500 mg 1 sodium bicarbonate 0,00 Apotek *)
4 Garam Oralit 1 - Kombinasi : sodium - serb.100 gr/sachet utk. 200 ml air 1 Oralit 552,73 Kimia Farma
chloride 0,52 gr, potassium chloride 0,3
gr, trisodium citrate dihydrate 0,58 g,
glucose anhydrous 2,7 gr
5 Garam oralit Kombinasi : a. sodium 22,5 - serb.100 gr/sachet utk. 200 ml air 1 Garam oralit Kombinasi : a. sodium 22,5 0,00 Apotek *)
meq b. potassium 10 meq c. chloride meq b. potassium 10 meq c. chloride
17,5 meq d. citrate 15 meq d. 17,5 meq d. citrate 15 meq d. dextrose
dextrose 25 gr 25 gr
23.2. Parenteral
1 amino acids essential & non essential - infus 7%, btl @250ml 1 amino acids essential & non essential 0,00 Apotek *)
2 darrow glucose ana (DG ANA) -lar.infus 1 darrow glucose ana (DG ANA) 0,00 Apotek *)
darrow glucose half strenght -lar.infus 1 darrow glucose half strenght 0,00 Apotek *)
3 dextrose -lar infus 5% 1 dextrose 0,00 Apotek *)
4 glucose - lar. infus 5 %, btl. 500 ml 1 glucose 0,00 Apotek *)
- lar. infus 10 %, btl 500 ml 1 glucose 0,00 Apotek *)
- lar. infus 40 %, btl. 25 ml 1 glucose 0,00 Apotek *)

- lar. infus 50 % 1 glucose 0,00 Apotek *)
5 maltose - lar. Infus 10%, btl 500 ml 1 maltose 0,00 Apotek *)
6 mannitol - lar. infus 20 %, btl 500 ml 1 mannitol 0,00 Apotek *)
7 nutrisi lipid MCT/LCT - lar. Infus 20%, btl 100 ml 2 btl / hari, selama seminggu. Hanya 1 Clinoleic 204.250,00 Kalbe Farma
untuk pasien yang tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secra enteral dan
sangat memerlukan nutrisi parenteral.
8 potassium chloride - lar. for dilution 7.5% (equivalent to 1 potassium chloride 0,00 Apotek *)
K 1 mmol/ml and
Cl 1 mmol/ml)
- lar. 11,2%@20 ml amp 1 potassium chloride 0,00 Apotek *)
- inj. 25 mg/vial 1 potassium chloride 0,00 Apotek *)
- inj. 25 ml/vial 1 potassium chloride 0,00 Apotek *)
9 ringer lactate - lar. infus, btl. 500 ml 1 ringer lactate 0,00 Apotek *)
- lar. infus, btl. 1000 ml 1 ringer lactate 0,00 Apotek *)
10 sodium bicarbonate - lar. 8.4%ml, amp 25 ml 1 sodium bicarbonate 0,00 Apotek *)
- lar. Inj 1,4% isotonik 1 sodium bicarbonate 0,00 Apotek *)
11 sodium chloride - lar. infus 0,9 %, btl. 500 ml 1 sodium chloride 0,00 Apotek *)
- lar. infus 0,9 %, btl. 1000 ml 1 sodium chloride 0,00 Apotek *)
- lar. Infus 3 %, btl. 500 ml 1 sodium chloride 0,00 Apotek *)
- inj 15% 1 sodium chloride 0,00 Apotek *)
- lar. Inj 0,9% isotonik 1 sodium chloride 0,00 Apotek *)
12 sodium lactate - lar. Inj 1 sodium lactate 0,00 Apotek *)
- btl 50 ml 1 sodium lactate 0,00 Apotek *)
- inj amp @ 25ml 1 sodium lactate 0,00 Apotek *)
13 Air untuk irigasi - lar. Infus 1000ml 1 Air untuk irigasi 0,00 Apotek *)
14 Kombinasi : a. dextrose 5 % b. sodium - lar. infus, btl. 500 ml 1 Kombinasi : a. dextrose 5 % b. sodium 0,00 Apotek *)
chloride 0,9 % chloride 0,9 %
15 Kombinasi infus per L : a. NaCI 2,34 gr - lar. infus, btl. 500 ml 1 Kombinasi infus per L : a. NaCI 2,34 gr b. 0,00 Apotek *)
b. KCI 0,75 gr c. sodium lactate 2,24 gr KCI 0,75 gr c. sodium lactate 2,24 gr d.
d. dextrose anhidrat 27 gr dextrose anhidrat 27 gr
16 Kombinasi infus per L : a. NaCI 1,75 gr - lar. infus, btl. 500 ml 1 Kombinasi infus per L : a. NaCI 1,75 gr b. 0,00 Apotek *)
b. KCI 1,5 gr c. sodium lactate 2,24 gr KCI 1,5 gr c. sodium lactate 2,24 gr d.
d. dextrose anhidrat 27 gr dextrose anhidrat 27 gr
17 Larutan Nutrisi - Kombinasi : a. glucose - lar. infus, btl. 500 ml 1 Larutan Nutrisi - Kombinasi : a. glucose 5 0,00 Apotek *)
5 % b. sodium chloride 0,45 % % b. sodium chloride 0,45 %
18 Larutan Nutrisi - Kombinasi : a. glucose - lar. infus, btl. 500 ml 1 Larutan Nutrisi - Kombinasi : a. glucose 2,5 0,00 Apotek *)
2,5 % b. sodium chloride 0,45 % % b. sodium chloride 0,45 %
22 glucose dengan sodium chloride - inj. 5 % glucose, 0,9% NaCl 1 glucose dengan sodium chloride 0,00 Apotek *)
23 larutan nutrisi Kombinasi : a. amino acids - lar. infus, btl. 500 ml 1 larutan nutrisi Kombinasi : a. amino acids 0,00 Apotek *)
50 gr/l b. d-sorbitol 100 gr/l c. ascorbic 50 gr/l b. d-sorbitol 100 gr/l c. ascorbic
acid 0,4 gr/l d.inositol 0,5 gr/l e. acid 0,4 gr/l d.inositol 0,5 gr/l e.
nicotinamidee(niasinamida) 0,06 gr/l f. nicotinamidee(niasinamida) 0,06 gr/l f.
pyridoxine HCl- (vitaminB6) 0,04 gr/l g. pyridoxine HCl- (vitaminB6) 0,04 gr/l g.
riboflavin sodium phosphate 2,5 mg/ml riboflavin sodium phosphate 2,5 mg/ml h.
h. rutoside (Rutin) 0,4 gr/l rutoside (Rutin) 0,4 gr/l
24 Kombinasi : a. amino acids 50 gr/l b. d- 1 Kombinasi : a. amino acids 50 gr/l b. d- 0,00 Apotek *)
sorbitol 100 gr/l c. ascorbic acid 0,4 gr/l sorbitol 100 gr/l c. ascorbic acid 0,4 gr/l
d.inositol 0,5 gr/l e. d.inositol 0,5 gr/l e.
nicotinamidee(niasinamida) 0,06 gr/l f. nicotinamidee(niasinamida) 0,06 gr/l f.
pyridoxine HCl- (vitaminB6) 0,04 gr/l g. pyridoxine HCl- (vitaminB6) 0,04 gr/l g.
riboflavin sodium phosphate 2,5 mg/ml riboflavin sodium phosphate 2,5 mg/ml
h. rutoside (Rutin) 0,4 gr/l i. Mineral h. rutoside (Rutin) 0,4 gr/l i. Mineral
25 Kombinasi : a. amino acids 50 g b. - lar. infus, btl. 500 ml 1 Kombinasi : a. amino acids 50 g b. sorbitol 0,00 Apotek *)
sorbitol 50 g c. xylitol 50 g d. vitamin 50 g c. xylitol 50 g d. vitamin e. elektrolit
e. elektrolit
26 Kombinasi : a. fructose 30 gr b. HCl 35 - lar. Infus. btl 500 ml 1 Kombinasi : a. fructose 30 gr b. HCl 35 0,00 Apotek *)
meq c. glucose 60 gr d. acetate 6 meq meq c. glucose 60 gr d. acetate 6 meq
e. xylitol 15 gr f. citrate 14 meq g. e. xylitol 15 gr f. citrate 14 meq g.
potassium 20 mEq h. fosfate 10 mmol potassium 20 mEq h. fosfate 10 mmol i.
i. sodium 35 meq j. zinc 5 mmol k. sodium 35 meq j. zinc 5 mmol k.
magnesium 5 meq l. energy 420 Kcal magnesium 5 meq l. energy 420 Kcal
m. calcium 5 meq m. calcium 5 meq
27 Kombinasi infus per L : a. amino acids 1 EAS Pfrimmer 52.250,00 Kalbe Farma
esential 18 gr b. histidine 69 gr
28 Kombinasi infus per L : a. fructose 60 gr 1 Triofusin 73.150,00 Kalbe Farma

b. glucose 33 gr c. xylitol 30 gr
29 Kombinasi infus per L : a. sodium 100 - btl 500 ml 1 Tutofusin Ops 49.400,00 Kalbe Farma
meq b. potassium 18 meq c. calcium
4 meq d. magnesium 6 meq e.
chloride 90 meq f. acetate 38 meq g.
sorbitol 50 gr
30 Kombinasi : a. amino acids 2,72 % b. 1 Kombinasi : a. amino acids 2,72 % b. 0,00 Apotek *)
sorbitol 15 % sorbitol 15 %
31 Larutan Nutrisi Kombinasi : a. amino - lar.Infus dual Chamber Bag1000 ml 1 Clinimix N9G15E 365.750,00 Kalbe Farma
acids 40 gr b. glucose 80 gr
32 Larutan Nutrisi Kombinasi : a. amino - lar. Infus dual Chamber Bag 500 ml 1 Larutan Nutrisi Kombinasi : a. amino acids 0,00 Apotek *)
acids 3 % b. glucose 7,5 % c. 3 % b. glucose 7,5 % c. elektrolyte +
elektrolyte + zinc zinc
33 Kombinasi : a. amino acid rantai cabang - btl 500 ml 1 Aminofusin Hepar 194.750,00 Kalbe Farma *)
kadar tinggi 42 % b. phenylalanine
c. tryptophan
34 Kombinasi : a. amino acids 100 mg b. - lar. infus, btl. 500 ml 1 Kombinasi : a. amino acids 100 mg b. 0,00 Apotek *)
nitrogen 15,7 mg c. sodium 2 mEq d. nitrogen 15,7 mg c. sodium 2 mEq d.
acetate 120 mEq acetate 120 mEq
35 Kombinasi : a. sodium 140 mEq b. - lar. infus, btl 500 ml 1 Kombinasi : a. sodium 140 mEq b. 0,00 Apotek *)
potassium 4 mEq c. chloride 109 mEq potassium 4 mEq c. chloride 109 mEq d.
d. calcium 3 mEq e. acetate 28 mEq calcium 3 mEq e. acetate 28 mEq
36 Kombinasi : a. amino acids b. xylitol c. -lar. Infus btl 500 ml 1 Aminofusin L 600 65.075,45 Kalbe Farma
vitamin d. mineral
37 Kombinasi : a. amino acids rantai -btl 500 ml 1 Kombinasi : a. amino acids rantai cabang 0,00 Apotek *)
cabang kadar tinggi b. amino acids kadar tinggi b. amino acids aromatik
aromatik kadar rendah c. NaCl (tidak kadar rendah c. NaCl (tidak ada tirosin)
ada tirosin)
38 Kombinasi infus per L : a. sodium 140 -lar. Infus 500ml 1 Kombinasi infus per L : a. sodium 140 mEq 0,00 Apotek *)
mEq b. potassium 4 mEq c. chloride b. potassium 4 mEq c. chloride 109 mEq
109 mEq d. calcium 3 mEq e. d. calcium 3 mEq e. acetate 28 mEq
acetate 28 mEq
24. OBAT TELINGA dan HIDUNG
24.1. Antibakteri Topikal
1 acetic acid - topical 2%, dalam alcohol. I btl 1 acetic acid 0,00 Apotek *)
2 budesonide - nasal spray 100 mcg/dosis I btl 1 Budenofalk 957.150,00 Darya Varia
3 chloramphenicol - tts.telinga 3%, btl 5 ml 1 colme 15.750,00 Interbat
4 ciprofloxacin - topical 0,3% tts I btl 1 ciprofloxacin 0,00 Apotek *)
5 ofloxacin - tts telonga 3% 1 Baquinor 38.360,00 Sanbe Farma

2 Tarivid Otic 69.300,00 Kalbe Farma
6 xylometazoline - nasal spray 0.05% I btl 1 xylometazoline 0,00 Apotek *)
7 Kombinasi : a. polymyxin b sulfate 10.000 - tts. telinga, btl. 10 ml I btl 1 Otopraf 24.310,00 Darya Varia
IU. b. neomycin sulfate 5 mg c.
lidocaine HCl 40 mg d. fludrocortisone
acetate 1 mg
8 Kombinasi : a. polymyxin b sulfate 50.000 - tts. telinga, btl. 8 ml I btl 1 Otopain 31.500,00 Interbat
IU b. neomycin sulfate 25 mg c.
lidocaine HCl 200 mg d.
fludrocortisone acetate 1 mg
9 Kombinasi : a. chloramphenicol 5% b. - btl 10 ml 1 Kombinasi : a. chloramphenicol 5% b. 0,00 Apotek *)
polymyxin b sulfate 10.000 IU c. polymyxin b sulfate 10.000 IU c.
benzocaine 1% d. nipagin 1% benzocaine 1% d. nipagin 1%
10 Kombinasi : a.framycetin sulfate 5mg - tts. telinga 8 ml 1 Kombinasi : a.framycetin sulfate 5mg b. 0,00 Apotek *)
b. gramicidin 0,05 mg c. gramicidin 0,05 mg c. dexamethasone 05
dexamethasone 05 mg mg
24.2. Lain-lain
1 carbo glycerin - tts. telinga 10 %, btl 5 ml I btl 1 carbo glycerin 0,00 Apotek *)
2 chloral hydrate - lar. 1 chloral hydrate 0,00 Apotek *)
3 fluticasone furoate -intranasal spray, btl 120 semprot 1 fluticasone furoate 0,00 Apotek *)
4 H2O2 3% ( hydrogen peroxide ) - tts. telinga I btl 1 H2O2 3% ( hydrogen peroxide ) 0,00 Apotek *)
5 lidocaine - semprot 10% 1 lidocaine 0,00 Apotek *)
6 oxymetazoline hcl - tts. hidung 0,025%, btl. 10 ml I btl 1 Iliadin Kinder 37.583,60 Merck Tbk
- tts. hidung 0,050%, btl. 15 ml I btl 1 oxymetazoline hcl 0,00 Apotek *)
- nasal spray 0,050%, btl. 15 ml 1 iliadin 39.194,35 Merck Tbk
7 triamcinolone acetonide - nasal spray 55 mcg/puff 1 Nasacort 181.019,74 Sanofi Aventis
25. OBAT UNTUK GIGI DAN MULUT
25.1. Bahan Tambal
1 Composit Tube 1 Filtrex Z250 309.600,00 Cobra
1 Ceram X 309.600,00 Cobra
3 Solare 277.200,00 Cobra
4 Tetric N flow 473.400,00 Cobra
5 TE econom 441.000,00 Cobra
2 Amalgam Alloy/serbuk 1 Vivacap NR2 20.988,00 Cobra
3 Glassionomer Serbuk Dan liquid 1 Fuji 1 826.650,00 Cobra
2 Fuji 2 618.750,00 Cobra
3 Fuji GP IX 702.900,00 Cobra
4 Ketac Molar 554.400,00 Cobra
4 Cements Zn Phosphat Serbuk dan Liquid 1 Elite 514.800,00 Cobra
5 Etching Gel 1 Etching Scotbond 152.100,00 Cobra
6 Bonding Liquid 1 Helio bond 767.700,00 Cobra

2 Tetric N bond 954.900,00 Cobra
7 Tambalan Sementara POT 1 Caviton 138.600,00 Cobra
Serbuk dan Liquid 1 Tambalan Sementara 0,00 Apotek *)
8 Perawatan Saluran Akar Tube 1 Perawatan Saluran Akar 0,00 Apotek *)
POT 1 Perawatan Saluran Akar 0,00 Apotek *)
Liquid 1 Perawatan Saluran Akar 0,00 Apotek *)
Box 1 Perawatan Saluran Akar 0,00 Apotek *)
9 Obat Irigasi saluran akar Botol 1 Obat Irigasi saluran akar 0,00 Apotek *)
25.2. Bahan Cetak
1 Bahan Cetak / Alginat Zak 1 Aroma 87.120,00 Cobra
2 Doble Impresion Syring 1 Impregum Soft 1.117.800,00 Cobra
3 Gips Powder 1 Moldano 153.450,00 Cobra
25.3. Anastesi Infiltrasi
1 Mevivacain catriges 1 Scandonet plain 5.880,60 Cobra
2 Lidocain Hydrochloride catriges 1 Lidocain Hydrochloride 0,00 Apotek *)
3 Lidocain Hcl + Epinephrine catriges 1 Pehacain 2.547,00 Phapros
4 Lidocaine Gel POT 1 Emla 50.286,60 Astrazeneca
5 Chlor etyl Spray 1 Xylocain 251.433,00 Astrazeneca
6 Articain catriges 1 Articain 0,00 Apotek *)
25.4. Bahan/Material/Obat Post Ekstraksi
1 Gelatine Vamp box 1 Spongostan 0,00 Cobra
3 Pengobatan Dry Socket POT 1 Alpogyl 245.520,00 Cobra
4 Lem Gigi Tiruan Tube 1 Polydent 49.115,00 Cobra
5 Tooth Stain Remover POT 1 OCO 119.130,00 Cobra
25.5. Obat Kumur
1 Chlorhexidin Glukonat 0,2 % Botol 1 Chlorhexidin Glukonat 0,2 % 0,00 Apotek *)
2 Hexetidine 0,1 5 Botol 1 Hexadol Mint 15.000,00 Otto
3 Feracrylum 1% Botol 1 Feracrylum 1% 0,00 Apotek *)
4 Policresulen 360mg Botol 1 Policresulen 360mg 0,00 Apotek *)
25.6. Malkes Penunjang
1 Needle Carpule Box 1 Terumo 1.237,50 Cobra
2 Wax /Lilin Box 1 Anchor wax 43.890,00 Cobra
4 Vaselin POT 1 Vaselin 6.270,00 Cobra
5 Spirtus Liter 1 Spirtus 12.540,00 Cobra
6 Alkohol 70 % Liter 1 Alkohol 70 % 34.485,00 Cobra
7 PIN Screw Satuan 1 PIN Screw 9.900,00 Cobra
8 PIN Fibre Satuan 1 PIN Fibre 0,00 Apotek *)
9 Kertas Artikulasi Box 1 Hannel 10.725,00 Cobra
10 Cotton Roll Box 1 Cotton Roll 3.483,33 Apotek *)
11 Self Curing Akrili Powder dan liquid 1 Hillon 214.225,00 Cobra
12 Shade Guide 1 Vitapan 1.485.000,00 Cobra
13 herbisef botol 1 herbisef 0,00 Apotek *)

13 saflon botol 1 saflon 0,00 Apotek *)
26. Vitamin dan Mineral
1 ascorbic acid - tab. 50 mg 1 ascorbic acid 85,44 Kimia farma
- tab. 100 mg 1 ascorbic acid 96,73 Kimia farma
- tab. 250 mg 1 ascorbic acid 141,68 Kimia farma
2 calcitriol - tab. 0,25 mg 1 Kolkatriol 4.785,68 Phapros
- tab. 0,5 mg 1 Kolkatriol 8.000,00 Phapros
3 calcium carbonate - tab. 500 mg 1 Osfit 1.125,00 Kalbe Farma
- inj. 100 mg/ml, amp @ 10 ml 1 calcium carbonate 0,00 Apotek *)
4 calcium lactate (kalk) - tab. 500 mg 1 calcium lactate (kalk) 85,82 Kimia farma
2 Ossopan 3.666,67 Darya Varia
5 cholecalciferol (vitamin D3) - kaps. Lunak 0,25 mcg (100 IU) 1 cholecalciferol (vitamin D3) 0,00 Apotek *)
- kaps. Lunak 0,5 mcg (200 IU) 1 Cavit D3 1.140,70 Merck Tbk
6 cyanocobalamin (vitamin B12) - tab. 500 mcg 1 Kalmeco 1.700,00 Kalbe Farma
7 ergocalciferol (vitamin D2) - kaps 50.000 UI 1 Calnic plus 2.275,00 Gracia Pharmindo
- susp 10.000 UI/ml 1 ergocalciferol (vitamin D2) 0,00 Apotek *)
8 ferrous fumarate - kaps. Lunak 300 mg 1 ferrous fumarate 0,00 Apotek *)
9 ferrous sulfate - tab. salut 300 mg 1 ferrous sulfate 0,00 Apotek *)
10 methylcobalamin - kaps. 250 mcg 28 tab. 1 methylcobalamin 0,00 Apotek *)
- tab. 500 mcg. 28 tab. 1 methylcobalamin 0,00 Apotek *)
- inj. 500 mcg/ ml 1 methylcobalamin 0,00 Apotek *)
11 nicotinamide - tab. 5 mg 1 nicotinamide 0,00 Apotek *)
- tab. 20 mg 1 nicotinamide 0,00 Apotek *)
- tab. 100 mg 1 nicotinamide 0,00 Apotek *)
12 pyridoxine HCl. (vitaminB6) - tab. 10 mg 1 pyridoxine HCl. (vitaminB6) 134,55 Kimia farma
- tab. 25 mg 1 Neurochol 7.350,00 Landson
- inj. 100 mg/ml amp. 1 pyridoxine HCl. (vitaminB6) 0,00 Apotek *)
13 retinol - kaps lunak 100.000 IU 1 retinol 0,00 Apotek *)
- kaps lunak 200.000 IU 1 Berry vision 1.995,00 Sanbe Farma
15 riboflavin - tab. 5 mg 1 riboflavin 0,00 Apotek *)
16 thiamine (vitaminB1) - tab. 50 mg 1 thiamine (vitaminB1) 123,64 Kimia farma
2 Bio ATP 1.820,53 Phapros
- inj 100 mg/ml amp @ 10ml 1 thiamine (vitaminB1) 0,00 Apotek *)
17 vitamin B Komplek - tab. 1 vitamin B Komplek 109,09 Kimia farma
18 Kombinasi : a. vitamin A 3000 IU b. - tab. 1 Kombinasi : a. vitamin A 3000 IU b. 0,00 Apotek *)

vitamin B1 5 mg c. vitamin B2 5 mg d. vitamin B1 5 mg c. vitamin B2 5 mg d.
vitamin B3 20 mg e. vitamin B5 10 mg vitamin B3 20 mg e. vitamin B5 10 mg f.
f. vitamin B6 5 mg g. vitamin B12 7,5 vitamin B6 5 mg g. vitamin B12 7,5 mg
mg h. vitamin C 75 mg i. vitamin D h. vitamin C 75 mg i. vitamin D 200 IU j.
200 IU j. folic acid 400 mcg k.mangan folic acid 400 mcg k.mangan sulfat 400
sulfat 400 mcg l. ferrous fumarate 90 mcg l. ferrous fumarate 90 mg m.
mg m. calcium carbonate 200 mg n. calcium carbonate 200 mg n. sorbitol 25
sorbitol 25 mg mg
19 Kombinasi tiap 5 ml : a. vitamin A 2400 - sir. 60 ml 1 Kombinasi tiap 5 ml : a. vitamin A 2400 IU 0,00 Apotek *)
IU b. vitamin D 400 IU c. vitamin B1 4 b. vitamin D 400 IU c. vitamin B1 4 mg
mg d. vitamin B2 1,2 mg e. vitamin B6 d. vitamin B2 1,2 mg e. vitamin B6 1,2 mg
1,2 mg f. vitamin B12 4 mcg g. vitamin f. vitamin B12 4 mcg g. vitamin C 60 mg
C 60 mg h. vitamin D 400 UI i. h. vitamin D 400 UI i. nicotinamide 16 mg
nicotinamide 16 mg j. calcium j. calcium pantothenate 6 mg k. choline 12
pantothenate 6 mg k. choline 12 mg l. mg l. inositol 12 mg m. calcium
inositol 12 mg m. calcium gluconate gluconate 300 mg n. calcium
300 mg n. calcium hypophosphite 20 hypophosphite 20 mg o. sodium
mg o. sodium hypophosphite 20 mg p. hypophosphite 20 mg p. l-lysine HCl 200
l-lysine HCl 200 mg mg
20 Kombinasi : a. vitamin A acetate 5000 IU - tab. 1 Kombinasi : a. vitamin A acetate 5000 IU 0,00 Apotek *)
b. vitamin D 400 IU c. vitamin B1 10 mg b. vitamin D 400 IU c. vitamin B1 10 mg
d. vitamin B2 15 mg e. vitamin B6 5 mg d. vitamin B2 15 mg e. vitamin B6 5 mg f.
f. vitamin B12 5mcg g. vitamin C vitamin B12 5mcg g. vitamin C 200mg
200mg h. vitamin E 15 IU i. h. vitamin E 15 IU i. nicotinamide 50 mg
nicotinamide 50 mg j. calcium j. calcium pantothenat 20 mg k. calcium
pantothenat 20 mg k. calcium lactate lactate 250mg l. ferrous (II) fumarate 12
250mg l. ferrous (II) fumarate 12 mg mg m. folic acid 600 mcg n.lysine-HCl 50
m. folic acid 600 mcg n.lysine-HCl 50 mg o. cupri sulfate 0,3 mg p. mangan
mg o. cupri sulfate 0,3 mg p. mangan sulfate 1 mg q. zinc sulfate 1,5 mg r.
sulfate 1 mg q. zinc sulfate 1,5 mg r. potassium iodide 12 mg s. MgCO2 15 mg
potassium iodide 12 mg s. MgCO2 15
mg
21 Kombinasi : a. vitamin A 6000 IU b. - tab. 1 Kombinasi : a. vitamin A 6000 IU b. 0,00 Apotek *)

vitamin D 400 IU c. vitamin C 100 mg vitamin D 400 IU c. vitamin C 100 mg d.
d. vitamin B1 10 mg e. vitamin B2 2,5 vitamin B1 10 mg e. vitamin B2 2,5 mg f.
mg f. vitamin B6 15 mg g. vitamin B12 vitamin B6 15 mg g. vitamin B12 4 mcg
4 mcg h. niacinamide 20 mg i. calcium h. niacinamide 20 mg i. calcium
pantothenate 7,5 mg j. folic acid 1 mg pantothenate 7,5 mg j. folic acid 1 mg k.
k. ferrous fumerate 90 mg l. calcium ferrous fumerate 90 mg l. calcium lactate
lactate 250 mg m. copper 0,1 mg n. 250 mg m. copper 0,1 mg n. iodium 0,1
iodium 0,1 mg o. fluoride 1 mg mg o. fluoride 1 mg
22 Kombinasi : a. vitamin B1 mononitrate 3 - tab. 1 Kombinasi : a. vitamin B1 mononitrate 3 mg 0,00 Apotek *)

mg b. vitamin B2 2 mg c. vitamin B6 b. vitamin B2 2 mg c. vitamin B6 HCl 1 mg
HCl 1 mg d. vitamin B12 2 mcg e. d. vitamin B12 2 mcg e. vitamin C 25 mg
vitamin C 25 mg f. folic acid 0,2 mg g. f. folic acid 0,2 mg g. calcium
calcium pantothenatee 3 mg h. pantothenatee 3 mg h. niacinamide 20 mg
niacinamide 20 mg i. liver extract i. liver extract powder 15 mg j. ferrous 15
powder 15 mg j. ferrous 15 mg k. mg k. copper 0,3 mg l. sodium dioctyl
copper 0,3 mg l. sodium dioctyl sulfo sulfo suksinat 20mg
suksinat 20mg
23 Kombinasi : a. ferrous fumarate 135 mg -tab. 1 Kombinasi : a. ferrous fumarate 135 mg b. 0,00 Apotek *)
b. vitamin B1 3mg c. vitamin B2 3mg vitamin B1 3mg c. vitamin B2 3mg d.
d. vitamin B6 2,5 mg e. vitamin B12 vitamin B6 2,5 mg e. vitamin B12 6mcg
6mcg f.vitamin C 75 mg g. vitamin f.vitamin C 75 mg g. vitamin D3 400IU h.
D3 400IU h. vitamin A 5000 IU i. vitamin A 5000 IU i. vitamin E 30 mg j.
vitamin E 30 mg j. copper 1 mg k. copper 1 mg k. nicotinamide 20 mg l.
nicotinamide 20 mg l. calcium calcium phosphate 200mg m. calcium
phosphate 200mg m. calcium Iodida Iodida 0,2 mg n. calcium pantothenate 5
0,2 mg n. calcium pantothenate 5 mg mg o. mangan 0,5 mg p. zinc 1,5 mg
o. mangan 0,5 mg p. zinc 1,5 mg q. q. folic acid 0,8 mg
folic acid 0,8 mg
24 Kombinasi : a. ferrous (II) fumarat 300 -tab 1 Hemafort 607,20 Phapros

mg b. manganese sulphate 0,4 mg c.
vitamin C 100 mg d. cooper sulphate
0,4 mg e. folic acid 2 mg f. vitamin
B12 15mg g. intrinsic factor 25 mg
25 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. ferrous 15 mg - sir. 15mg/5ml, btl @100ml 1 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. ferrous 15 mg b. 0,00 Apotek *)
b. folic acid 150 mcg c. mangan 5 mg folic acid 150 mcg c. mangan 5 mg d.
d. copper 0,2 mg e. vitamin A 2.000 mg copper 0,2 mg e. vitamin A 2.000 mg f.
f. vitamin B1 3 mg g. vitamin B2 2 mg vitamin B1 3 mg g. vitamin B2 2 mg h.
h. vitamin B6 5 mg I. vitamin B12 5 mg vitamin B6 5 mg I. vitamin B12 5 mg
26 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. ferrous 15 mg - drop 15mg/ml, btl @15ml 1 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. ferrous 15 mg b. 0,00 Apotek *)
b. folic acid 150 mcg c. mangan 5 mg folic acid 150 mcg c. mangan 5 mg d.
d. copper 0,2 mg e. vitamin A 2.000 mg copper 0,2 mg e. vitamin A 2.000 mg f.
f. vitamin B1 3 mg g. vitamin B2 2 mg vitamin B1 3 mg g. vitamin B2 2 mg h.
h. vitamin B6 5 mg I. vitamin B12 5 mg vitamin B6 5 mg I. vitamin B12 5 mg
27 Kombinasi : a. calcium elemental 250 - tab. 1 HiBone FC 2.550,00 Otto

mg b. bonistein (genistein) 15 mg c.
vitamin K1 0,1 mg d. vitamin D3 200 IU
- tab. 2 Ossoral 800 2.925,00 Dexa Medica

28 Kombinasi : a. vitamin B1 100 mg b. - tab. 1 Kombinasi : a. vitamin B1 100 mg b. 0,00 Apotek *)
vitamin B6 200 mg c. vitamin B12 250 vitamin B6 200 mg c. vitamin B12 250
mcg mcg
29 Kombinasi : a. vitamin B12 20 mcg b. - tab. 1 Maloco+B12 132.960,00 Darya Varia
placental extract 15 mg
30 Kombinasi : a. methylcobalamin 500 - kaps 1 Rebal Plus 1.620,00 Fahrenheit
mcg b. vitamin B1 100 mg c. vitamin
B6 200 mg
31 Kombinasi : a. vitamin B1 100 mg b. - tab. 1 Neurosanbe FC 800,00 Sanbe Farma
vitamin B6 200 mg c. vitamin B12 200
mcg
- tab. 2 Biocombin 812,50 Meprofarm
32 Kombinasi : a. vitamin B1 100 mg b. - tab. 1 Mersibion 5000 1.155,00 Mersifarma Tm
vitamin B6 100 mg c. vitamin B12 5000
mcg
- tab. 2 Neuraxon 5000 1.237,50 Pyridam
33 Kombinasi : a. vitamin B1 disulfida 100 - tab. 1 Kombinasi : a. vitamin B1 disulfida 100 mg 0,00 Apotek *)
mg b. vitamin B6 HCl 200 mg c. b. vitamin B6 HCl 200 mg c. vitamin B12
vitamin B12 200 mcg 200 mcg
34 Kombinasi : a. vitamin B1 50 mg b. - tab. 1 Damuvit 825,00 Pyridam
vitamin B2 25 mg c. vitamin B6 10 mg
d. vitamin B12 5 mcg e. nicotinamide 50
mg f. vitamin C 500 mg g. calcium
pantothenate 20 mg
- tab. 2 Cebex 900,00 Otto

35 Kombinasi : a. vitamin A 6.000 IU b. - tab. 1 Kombinasi : a. vitamin A 6.000 IU b. 0,00 Apotek *)
vitamin B1 3 mg c. vitamin B2 3 mg vitamin B1 3 mg c. vitamin B2 3 mg d.
d. vitamin B6 2 mg e. vitamin B12 2 mcg vitamin B6 2 mg e. vitamin B12 2 mcg f.
f. vitamin C 75 mg g. niacinamide 20 vitamin C 75 mg g. niacinamide 20 mg h.
mg h. vitamin D 400 IU i. calcium vitamin D 400 IU i. calcium pantothenate
pantothenate 5 mg j. minerals 5 mg j. minerals
36 Kombinasi : a. benfotiamine 25 mg b. - kapl. 1 Trimate E 1.327,50 Kimia Farma

pyridoxine HCl 25 mg
c.hydroxocobalamin 50 ug d.DL- alpha
tocopheryl acetate 50 mg
37 Kombinasi : a. serrapeptase 5 mg b. - tab 1 Nutriflam 7.650,00 Tropica Mas Pharma
thiamine mononitrate 1.4 mg c.
riboflavin 1.5 mg d. pyridoxine HCl 2,2
mg e. cyanocobalamin 3 mcg f.
nicotinamide 15 mg
38 kombinasi : ferrous sulfate 200 mg, folic - tab salut 1 kombinasi : ferrous sulfate 200 mg, folic 0,00 Apotek *)
acid 0,25 mg acid 0,25 mg
39 Kombinasi : a. fursultiamine HCL 25 -inj. 25 mg/10 ml, amp @ 10 ml 1 Kombinasi : a. fursultiamine HCL 25 mg/ml 0,00 Apotek *)
mg/ml b. glucose 2000 mg/ml b. glucose 2000 mg/ml
40 Kombinasi : a. fursultiamine hcl 50 mg - tab. salut gula 1 Alinamin F 396,65 Takeda
b. vitamin B6 100 mg c. vitamin B12
500 mcg
27. OBAT YANG MEMPENGARUHI SALURAN KEMIH
1 dutasteride -Kap.lunak 0,5 mg 1 dutasteride 0,00 Apotek *)
2 doxazosin mesylate - tab. 1 mg 28 tab/bln 1 doxazosin mesylate 0,00 Apotek *)
- tab. 2 mg 28 tab/bln 1 doxazosin mesylate 0,00 Apotek *)
3 essential keto acids - tab 630 mg 1 Aminefron 4.550,00 Dexa Medica
2 Nocid 4.918,40 Kalbe Farma
4 finasteride - tab. 5 mg 28 tab/ bln 1 Finpro 5.500,00 Interbat
28 tab/ bln 2 Prostacom 5.958,33 Combiphar
5 methenamine mandelate - tab. Salut enterik 500 mg 1 methenamine mandelate 0,00 Apotek *)
6 pipemidic acid - kap. 400 mg 1 Urotractin 1.652,00 Sanbe Farma
2 Urinter 2.400,00 Interbat
28. LAIN-LAIN
1 heparin 20.000 IU. - gel 20 gr 1 Thombophob 44.887,50 Tunggal Idaman Abdi
2 Kombinasi : a. curcuma xanthorrhizae ext - tab. 1 Kombinasi : a. curcuma xanthorrhizae ext 0,00 Apotek *)
150 mg b. schizandrae fructus ext 135 150 mg b. schizandrae fructus ext 135
mg c. liquiritiae radix 135 mg d. mg c. liquiritiae radix 135 mg d. choline
choline bitartrat 150 mg e. vit B6 25 bitartrat 150 mg e. vit B6 25 mg
mg
3 Kombinasi : a. glucosamine 250 mg b. - kaps. 1 Flexor 2.475,00 Dexa Medica
chondroitin 200 mg
4 Kombinasi : a. glucosamine 250 mg b. - kaps. 1 Osteoflam 3.250,00 Soho Global Health
chondroitin 200 mg c. vitamin C 25 mg
d. magnesium 5 mg e. zinc 2,5 mg f.
manganese 0,25 mg
- kaps. 2 Osteomax 6.400,00 Tropica Mas Pharma
5 Kombinasi : a. glucosamine 250 mg b. - kapl. 1 Kombinasi : a. glucosamine 250 mg b. 0,00 Apotek *)
chondroitin 200 mg c. vitamin C 25 mg chondroitin 200 mg c. vitamin C 25 mg d.
d. magnesium 5 mg e. zinc 2,5 mg f. magnesium 5 mg e. zinc 2,5 mg f.
vitamin E 30 IU g. MSM 125 mg h. vitamin E 30 IU g. MSM 125 mg h.
manganese 0,25 mg h. selenium 5 manganese 0,25 mg h. selenium 5 mcg
mcg
6 Kombinasi : a. glucosamine 500 mg - kapl. 1 Viopor 2.500,00 Otto
b. chondroitin 400 mg
- kapl. 2 Flexor DS 4.125,00 Dexa Medica
7 Kombinasi : a. glucosamine 500 mg b. - kapl. 1 Viopor M 2.000,00 Otto
chondroitin 400 mg c. vitamin C 50
mg d. magnesium 10 mg e. zinc 5 mg
f. manganese 0,5 mg
- kapl. 2 Osteofree 3.146,00 Actavis
- kapl. 3 Chondro PA 3.410,00 Landson
8 Kombinasi : a. glucosamine 500 mg b. - kapl. 1 Vioporm Forte 2.704,00 Otto
chondroitin 400 mg c. vit C 30 mg d.
magnesium 10 mg e. zinc 5 mg f.
manganese 0,5 mg g. selenium 10 mcg
- kapl. 2 OA Forte 3.311,00 Interbat

9 Kombinasi Colon Cleanser / Bowel - syr. 67,5 ml 1 Kombinasi Colon Cleanser / Bowel 0,00 Apotek *)
Cleanser : a. sorbitol 13,40 g b. Cleanser : a. sorbitol 13,40 g b. docusate
docusate natrium 0,01 g natrium 0,01 g
10 policresulen (kondensasi metakresol - lar.360 mg/gr, btl 10 ml 1 policresulen (kondensasi metakresol 0,00 Apotek *)
sulfonat & metanal) sulfonat & metanal)
11 Kombinasi : a. heparin 20.000 IU b. - salep 15 gr 1 Thrombophob Gel 34.912,50 Tunggal Idaman Abdi
nicotinamide benzyl ester
12 Kombinasi : a. methionine 100 mg b. -tab 1 Kombinasi : a. methionine 100 mg b. 0,00 Apotek *)

choline bitartrate 100 mg c. vitamin B1 choline bitartrate 100 mg c. vitamin B1
2mg d. vitamin B2 2mg e. vitamin B6 2mg d. vitamin B2 2mg e. vitamin B6 2
2 mg f. vitamin B12 0,67 mg g. mg f. vitamin B12 0,67 mg g. vitamin E
vitamin E 3 mgg h. nicotinamide 6 mg 3 mgg h. nicotinamide 6 mg i.
i. pantothenate 3 mg j. biotin 0,1 mg pantothenate 3 mg j. biotin 0,1 mg k.
k. folic acid 0,4 mg folic acid 0,4 mg

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Lamp. II.

Surat Keputusan Direktur Human Capital dan General Affair

2 Decain 52.700,00 Dexa Medica

4 Eflagen 1.520,00 Sanbe Farma

2 Cameloc 580,00 Dexa Medica

- tab SR 10 mg 1 MST Continus 0,00 Mahakam Beta Farma

14 tab. 2 Dextamine 1.485,00 Phapros

1 carbon/charcoal activated (carbon adsorben)

2 Stesolid 1.155,00 Actavis

3 Kombinasi : a. ergotamine 1 mg b. - tab. 1 Kombinasi : a. ergotamine 1 mg b. caffeine 0,00 Apotek *)

- susp 200mg/5 ml 1 albendazole 0,00 Apotek *)

4 Kombinasi : a. amoxicillin 125 mg - syr.kering. 1 btl 1 Capsinat 18.061,94 Caprifarmindo

3 Trixim 7.350,30 ferron

- kaps. 100 mg 10 kaps 1 doxycycline 264,24 Indo Farma

- susp 125 mg/5 ml, btl 5 ml 1 chloramphenicol 5.670,00 Kimia farma

2 griseofulvin - tab. 500 mg 1 Grifin Forte 3.218,29 Phapros

6.4.3.1.Nucleoside/Nucleotide reverse transcriptase inhibitors

6 primaquine - tab. 15 mg Untuk kasus resisten 1 primaquine 0,00 Apotek *)

6 Kombinasi : a. rifampicin 75 mg - tab. 1 Kombinasi : a. rifampicin 75 mg 0,00 Apotek *)

14 Kombinasi : a. rifampicin 150 mg b. - tab. 1 Kombinasi : a. rifampicin 150 mg b. 0,00 Apotek *)

15 Kombinasi : a. rifampicin 75 mg b. - tab. kunyah 1 Pro TB 3 3.400,00 Phapros

10 cetuximab - inj. 100mg/vial 1 cetuximab 0,00 Apotek *)

100 mg/m2/hari - 3 minggu. Hanya 3 Brexel 1.360.000,00 Kalbe Farma

- inf 20mg/ml 1 Campto infusion 40 mg/2 mL 1.573.730,10 Pfizer Indonesia

50 vincristine - serb. inj. 2 mg/vial 2mg/m2/hari - 5 hari 1 vincristine 0,00 Apotek *)

2 Biofolat Plus 3.200,00 Tropica Mas Pharma

4 Kombinasi : a. Vit B12 15 mcg b. Vit C 1 Prenamia 800,00 Sanbe Farma

9 protamine sulfate - inj. 10 mg/ ml, vial @ 5 ml 1 Simucil 1.280,00 Mersifarma Tm

- serb. inj. 500 IU/vial + pelarut 10 mL 1 faktor IX kompleks 0,00 Apotek *)

3 digoxin - inj. 250 mcg/ml, amp @ 2 ml 1 digoxin 0,00 Apotek *)

2 Converam 7.930,25 SERVIER

28 tab/bln 4 Comdipin 1.421,20 Combiphar

10.3.6 Alfa Bloker

- tab. 300 mg 1 Plavix 21.194,91 Sanofi Aventis

3 Lipira 1.575,00 Combiphar

1 chloramphenicol - salep kulit 2% 1 chloramphenicol 0,00 Apotek *)

- salep in oral base 5 gram 1 tube 1 Ketricin Orabase 26.800,00 ferron

- krim 10 gr 2 Locoid 46.645,50 Combiphar

- inj. 0,612 g/ml, amp @ 20 ml 1 iopamidol 0,00 Apotek *)

2 Septika 10.080,00 IKAPHARMINDO

14 kaps. Hanya untuk kasus tukak 3 Gastrolan 4.631,00 Gracia Pharmindo

11 Kombinasi : a. aluminium hydroxide 200 - tab. 1 Dexanta 166,50 Dexa Medica

2 Stromag 448,50 Guardian Pharmatama

3 Tomit 480,00 Interbat

15.5. Obat Diare

2 Kombinasi : a. policresulen 100 mg b. - supp. 1 Kombinasi : a. policresulen 100 mg b. 0,00 Apotek *)

3 Kombinasi : a. hesperidin 50 mg - kapl. 1 Dios 3.066,67 Phapros

- kapl. 2 Anadium 3.096,00 Guardian Pharmatama

4 Kombinasi : a. fluocortolone pivalate 1 - supp. 1 Kombinasi : a. fluocortolone pivalate 1 mg 0,00 Apotek *)

5 Kombinasi : a. fluocortolone pivalate 1 - krim 1 Kombinasi : a. fluocortolone pivalate 1 mg 0,00 Apotek *)

5 Kombinasi : a. chlordiazepoxide 5 mg b. - tab. 1 Braxidin 712,00 Sanbe Farma

6 Kombinasi : a. hyoscine-n-butylbromide - tab. 1 Gitas Plus 1.750,00 Interbat

- tab. 2 Buscopan Plus 3.031,95 Boehringer

1 clomifene - tab. 50 mg 1 Clovertil 8.050,00 Meprofarm

84 tab/bln 2 Padonil 160,00 Phapros

84 tab/ bln 2 Pionix 4.875,45 Kalbe Farma

1 levothyroxine - tab. 100 mcg 1 Euthyrox 1.524,60 Merck Tbk

2 btl 2 Timol ED 26.840,00 Cendo

19. OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS

- tab. 2 mg 1 risperidone 1.835,15 Dexa Medica

9 tab. 2 Alganax 2.120,00 Guardian Pharmatama

18 Kombinasi : a. salbutamol sulfate 1 mg - tab. 1 Teosal 180,50 Dexa Medica

- ih. 50 mcg/puff 1 Kombinasi : a. salmeterol xinafoate 25 mcg 0,00 Apotek *)