BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

PALU, 2018

Khusus Kepaniteraan Klinik

STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda :

Nama Pasien :

(untuk wanita ditambah nama kecil, ditulis dengan huruf besar)

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Status Perkawinan :

Warga Negara :

Pendidikan/Sekolah :

Alamat/No.Telp :

Nama,Alamat, dan No. Telp Keluarga Terdekat :

Dikirim Oleh :

Dokter yang mengobati :

…………………………………………………………………………….....................

Diagnosa Sementara :

Gejala-gejala utama :

…………………………………………………………………………….....................

LAPORAN PSIKIATRI

1. Riwayat Penyakit
A. Keluhan utama :
B. Riwayat gangguan sekarang
 Keluhan dan gejala :
  Hendaya/disfungsi :
- Hendaya Sosial :
- Hendaya Pekerjaan :
- Hendaya Waktu Senggang :

 Faktor stressor psikososial :

 Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan

psikis sebelumnya:

C. Riwayat kehidupan pribadi :

a) Riwayat Prenatal dan Perinatal
b) Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (1-3 Tahun)

c) Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 Tahun)

d) Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18 Tahun)

 e) Riwayat Masa Dewasa (>18 Tahun)

D. Riwayat kehidupan keluarga :

E. Situasi sekarang :

F. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :

2. Status Mental
A. Deskripsi Umum
a. Penampilan :

b. Kesadaran :

c. Perilaku dan aktivitas psikomotor :

d. Pembicaraan :

e. Sikap terhadap pemeriksa :

B. Keadaan Afektif
a. Mood :
b. Afek :
c. Keserasian :
d. Empati :

C. Fungsi Intelektual
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan :
b. Daya konsentrasi :
c. Orientasi (waktu, tempat dan Orang) :
d. Daya ingat :
e. Pikiran abstrak :
f. Bakat Kreatif :
g. Kemampuan menolong diri sendiri :
D. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi :
b. Ilusi :
c. Depersonalisasi :
d. Derealisasi :

E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran
a. Produktivitas :
b. Kontinuitas :
c. Hendaya Berbahasa :
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi :
b. Gangguan Isi Pikir :
F. Pengendalian Impuls :
G. Daya Nilai :
a. Normo sosial :
b. Uji daya Nilai :
c. Penilaian Realitas :
H. Tilikan :

I. Taraf Dapat Dipercaya :

3. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

Pemeriksaan Fisik
 Status internus :T=
N=
P=
S=

4. Ikhtisar Penemuan Bermakna

5. Evaluasi Multiaksial (sesuai PPDGJ III)

A. AXIS I :

B. AXIS II :

C. AXIS III :
 D. AXIS IV :

E. AXIS V :

6. Daftar Problem

7. Prognosis

8. Rencana Terapi

9. Follow Up