RINGKASAN MASUK & KELUAR PUSKESMAS MALEI

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Tanggal Lahir / Umur : Cara penerimaan melalui

1. UGD
Jenis Kelamin : 2. Poli Umum
Pendidikan :
Pekerjaan : Cara Masuk dikirim oleh
Alamat Lengkap : 1. Dokter
Agama : 2. Bidan / Pustu / Polindes
Status Perkawinan 3. Datang Sendiri
1. Kawin 3. Janda 4. dll…………………………………
2. Belum Kawin 4. Duda
No. HP pasien/keluarga Tanggal Masuk :
Keluhan Masuk : Jam :
Tanggal Keluar :
Jam :
Lama dirawat :
Riwayat keluhan :
Cara Keluar 1. Diijinkan pulang
2. Pulang paksa
3. Dirujuk Ke………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : 4. Meninggal
Keadaan Keluar 1. Sembuh
2. Membaik
Riwayat Alergi Obat 3. Belum Sembuh
4. Meninggal
Riwayat Imunisasi
1. BCG 2. Hepatitis 3. Polio 4. Campak Nama Perawat Yang Menerima

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Tanda-tanda Vital : TD : N :

S : R :
TB : BB :

Kepala
Leher
Thoraks
Abdomen
Eksteremitas
Diagnosa Sementara Pengobatan :

Paraf Dokter yang Memeriksa