Presentasi Kasus Kecil

LAKI-LAKI 27 TAHUN DENGAN CKD 5 HD DENGAN OEDEM PULMO,

CHRONIC HEART FAILURE (CHF) NYHA III-IV a. LVH ec
HIPERTENSI, DISPEPSIA ORGANIK dd FUNGSIONAL, PRURITUS
POST HERPETIKA, DAN ANEMIA ec CHRONIC DISEASE

DISUSUN OLEH:
SHAFA ZUHURLIA DHARMASAKYA G99172151
REINALDO BOBBY Y G991902046
NAUFAL AMINUR RAHMAN G991906027
RAHEL PERMATA HS G991906028
RISNA ANNISA M G991906029

Residen Pembimbing

dr. Septina Warigit Driatmoko dr. Sp.PD, M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus kecil ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik
Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSUD Dr.
Moewardi Surakarta. Presentasi kasus dengan judul:

LAKI-LAKI 27 TAHUN DENGAN CKD 5 HD DENGAN OEDEM PULMO,

CHRONIC HEART FAILURE (CHF) NYHA III-IV a. LVH ec HIPERTENSI,
DISPEPSIA ORGANIK dd FUNGSIONAL, PRURITUS POST HERPETIKA,
DAN ANEMIA ec CHRONIC DISEASE

Telah dipresentasikan pada

Hari, tanggal : Juli 2019

Oleh:
Shafa Zuhurlia Dharmasakya G99172151
Reinaldo Bobby Y G991902046
Naufal Aminur Rahman G991906027
Rahel Permata HS G991906028
Risna Annisa M G991906029

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus Kecil

dr. Warigit Driatmoko, Sp.PD., M.Kes.

 BAB I

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Tn. A
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sukoharjo Jawa Tengah
No RM : 01443XX
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Status : Belum Menikah
Tanggal Masuk : 09 Juni 2019
Tanggal Periksa : 11 Juni 2019
B. Data dasar
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari kedua
perawatan di Bangsal Penyakit Dalam Wing Melati 3 RSUD Dr.
Moewardi Surakarta.

Keluhan utama:
Sesak nafas yang memberat 2 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RS Dr Moewardi dengan keluhan sesak
nafas yang memberat sejak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan terus
menerus bertambah berat dengan aktifitas, berbicara terus menerus dan
tidur telentang. Sesak dirasakan berkurang ketika pasien dalam posisi
duduk. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh cuaca, suhu, ataupun
makanan. Sesak nafas tidak disertai demam serta keringat dingin.
Pasien terbiasa tidur dengan 3 bantal, terkadang pasien terbangun
malam hari karena sesak yang ditimbulkan. Pasien juga mengeluhkan
batuk berdahak secara terus menerus, dahak yang dikeluarkan biasanya
mengandung darah.
Pasien juga mengatakan ada rasa tidak nyaman di perut disertai
mual dan muntah. Pasien mengatakan perut sebah penuh serta perih
bila ada makanan masuk. Muntah berupa sisa makanan dan air, tidak
didapatkan adanya darah dalam muntah pasien. Keluhan ini sudah
dirasakan sejak bulan Januari (kurang lebih 6 bulan yang lalu) dan
pasien minum obat sakit maagh namun tidak mengalami perbaikan.
Rasa tidak nyaman pada perut berkurang ketika pasien dalam keadaan
tidur berbaring. Setiap pasien makan sesuau pasti akan muntah
kembali. Karena keluhan ini makan pasien mengalami penurunan nafsu
makan.
Keluhan lain pasien berupa adanya nyeri, kemerahan serta timbul
bintil-bintil berisi air pada kulit bagian dada serta punggung pasien.
Ketika digunakan untuk berbaring, nyeri akan terasa semakin
memberat. Luka sudah sedikit mengering karena mendapatkan
pengobatan berupa salep.
Pasien memiliki riwayat hipertensi sudah sejak Januari 2019,
namun pasien tidak rutin mengonsumsi obat antihiperrtensi. Setelah
mengetahui ginjalnya juga ikut mengalami kerusakan, pasien rajin
melakukan hemodialisa. Pasien rutin melakukan hemodialisa dua kali
dalam seminggu pada hari senin dan kamis di RS Dr. Moewardi. Pasien
mendapatkan obat control namun pasien tidak tau nama obat yang
dikonsumsi tersebut. Setelah dilakukan hemodialisa, pasien merasakan
keadaannya membaik.
Buang air kecil pasien hanya sedikit, dua kali dalam sehari
dengan volume kurang lebih sepermpat gelas air mineral perhari. BAK
pasien berwarna kuning jernih. Pasien menyangkal BAK berwarna
kuning seperti the ataupun BAK berwarna keruh. Pernah ada riwayat
BAK urin sedikit berwarna kemerahan.
Buang air besar pasien setiap harinya tidak ada keluhan. BAB 1-
2 kali setiap harinya. Pernah ada riwayat BAB berwarna hitam dan
encer beberapa waktu yang lalu. Namun sekarang BAB sudah normal
dengan konsistensi padat berwarna kuning kecoklatan.

Riwayat penyakit dahulu :

Penyakit Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal
Riwayat alergi/asma Disangkal
Riwayat hepatitis Disangkal
Riwayat mondok Disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Penyakit Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal
Riwayat alergi Disangkal
Riwayat Hipertensi Disangkal
Riwayat DM Disangkal
Pohon keluarga pasien:
 Keterangan :
: Pasien
: Laki-Laki
: Perempuan
Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 3 kali sehari namun
tidak teratur. Pasien makan dengan nasi, lauk-
pauk, dan sayur, terkadang makan buah dan
minum susu. Pasien sering mengkonsumsi
makanan pedas dan minum teh.
Merokok Pasien sudah merokok lebih dari 10 tahun.
Alkohol Pasien mengonsumsi minuman beralkohol
sejak dari SMP, kurang lebih sudah 14 tahun
mengonsumsi minuman beralkohol.
Minum jamu Pasien terkadang minum jamu.
Obat bebas Pasien mengonsumsi obat bebas untuk
mengobati rasa nyeri pada perut pasien,
berupa obat maagh.
Aktifitas olahraga Pasien mengaku sering berolahraga sepakbola
maupun futsal.

Riwayat gizi
Pasien makan 3x kali dalam sehari. Porsi untuk sekali makan +
16-20 sendok makan dengan dengan lauk tahu, tempe, telur, daging,
dan sayur. Pasien terkadang makan buah dan minum susu

Riwayat sosial ekonomi

Pasien saat ini sebagai wiraswasta. Pasien tinggal serumah
dengan ibunya. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 11 Juni 2019 dengan hasil sebagai berikut:
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis,
GCS E4V5M6, kesan gizi baik
2. Tanda vital
a. Tensi : 170/90 mmHg
b. Nadi : 74 kali /menit
c. Frekuensi nafas : 26 kali /menit
d. Suhu : 36,40C
e. VAS : 6 di regio epigastrium dan lumbalis
sinistra
3. Status gizi
a. Berat Badan : 60 kg
b. Tinggi Badan : 160 cm
c. IMT : 23,43 kg/m2
d. Kesan : Gizi baik
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-),
konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3
mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (+), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka
pada sudut bibir (-), oral thrush (-) , lidah kotor (-)
10. Leher : JVP R+5 cm (meningkat), trakea ditengah, simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah
bening leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-
)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
= kiri, retraksi (-), sela iga melebar (-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-), ginekomastia (-), spider
naevi (-). Didapatkan adanya pruritus post herpetika
pada regio thorax sinistra.
12. Jantung
a. Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
b. Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 1cm
medial linea midclavicularis sinistra
c. Perkusi :
1) Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
2) Batas jantung kanan bawah: SIC V linea parasternalis
dekstra
3) Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
4) Batas jantung kiri bawah: SIC VI 2 cm lateral dari linea
midclavicularis sinistra. Kesan: Melebar caudolateral
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,
bising (-), gallop (-).
13. Pulmo
Depan
a. Inspeksi
1) Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
2) Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri,
sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
b. Palpasi
1) Statis : Simetris
 2) Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
c. Perkusi
1) Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar
pada SIC VI linea medioclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar
2) Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC V
linea medioclavicularis sinistra
d. Auskultasi
1) Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-/-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(+), krepitasi (-)
2) Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(+), krepitasi (-)
Belakang
a. Inspeksi
1) Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
2) Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri,
sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
b. Palpasi
1) Statis : Simetris
2) Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
c. Perkusi
1) Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar
pada SIC VI linea medioclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar
2) Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC V
linea medioclavicularis sinistra
 d. Auskultasi
1) Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-/-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(+), krepitasi (-)
2) Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(+), krepitasi (-)
13. Abdomen
a. Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding thorak, ascites (-),
venektasi (-), spider naevi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae
(-), ikterik (-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) 20 x/ menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
c. Perkusi : timpani (+), pekak alih (-), liver span 10 cm pada
lobus kanan, pekak area Traube (-)
d. Palpasi : distended (-), nyeri tekan (+) regio epigastrium,
lumbalis sinistra, undulasi (-), massa (-), defans muskuler (-), hepar
dan lien tidak teraasa.

14. Ekstremitas
_ _
- - + +
- -

Akral dingin Oedem

Superior Ka/Ki Palmar eritem (-/-), oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-
), ikterik (-/-), kuku pucat (-/-), white nail (-/-), spoon
nail (-/-), clubing finger (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak
(-/-), deformitas (-/-)
 Inferior Ka/Ki Oedem (+/+), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Elektrokardiografi
Dilakukan di RS dr. Moewardi pada tanggal 9 Juni 2019

Kesimpulan: Sinus tachycardia, HR=120 bpm, LAD LVH.

B. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan tanggal 10 Juni 2019 di RSUD

dr. Moewardi Soerakarta.
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hemoglobin 5.7 g/dL 11.6 -16.3

Hematokrit 17 % 33 – 45

Leukosit 9.2 ribu/µl 4.5 – 11.0

Trombosit 155 ribu/µl 150 – 450

Eritrosit 1.67 juta/µl 4.50 – 5.90

MCV 101.8 /um 80.0-96.0

MCH 34.1 Pg 28.0-33.0

MCHC 33.5 g/dl 33.0-36.0

RDW 16.7 % 11.6-14.6

MPV 7.5 Fl 7.2-11.1

PDW 18 % 25-65

Eosinofil 1.00 % 0.00 – 4.00

Basofil 0.10 % 0.00 – 2.00

55.00 –
Neutrofil 81.10 %
80.00
22.00 –
Limfosit 10.60 %
44.00

Monosit 7.20 % 0.00 – 7.00

GDS 109 mg/dl 60 – 140

SGPT 54 u/l <45

Creatinine 9.6 mg/dl 1.0 – 1.7

 Ureum 157 mg/dl < 50

Natrium darah 136 mmol/L 132 –146

Kalium darah 4.0 mmol/L 3.7 –5.4

Kalsium ion 1.03 mmol/L 1,17 – 1,29

PH 7.430 7.260-7.430

BE -2.8 mmol/L -2-+3

PCO2 32.0 mmHg 27.0-41.0

PO2 67.0 mmHg 50.0-100.0

Hematrokit 20 % 37-50

HCO3 21.2 mmol/L 21.0-28.0

Total CO2 22.2 mmol/L 19.0-24.0

O2 Saturasi 94.0 % 94.0-98.0

Laktat arteri 2.40 mmol/L 0,36-0.75

IV. RESUME

1. Keluhan utama

Sesak nafas yang memberat 2 hari SMRS

2. Anamnesis
- Pasien datang ke IGD RS Dr Moewardi dengan keluhan sesak
nafas yang memberat sejak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan terus
menerus bertambah berat dengan aktifitas, berbicara terus
 menerus dan tidur telentang. Sesak dirasakan berkurang ketika
pasien dalam posisi duduk.
- Pasien terbiasa tidur dengan 3 bantal, terkadang pasien terbangun
malam hari karena sesak yang ditimbulkan. Pasien juga
mengeluhkan batuk berdahak secara terus menerus, dahak yang
dikeluarkan biasanya mengandung darah.
- Pasien juga mengatakan ada rasa tidak nyaman di perut. Pasien
mengatakan perut sebah penuh serta perih bila ada makanan
masuk. Pasien mengeluhkan mual dan muntah. Muntah berisi
makanan serta dalam bentuk cair tanpa disertai dengan darah.
- Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol dari
bulan Januari. Sesudah mengetahui ginjal pasien tidak berfungsi
lagi, pasien rajin melakukan hemodialisa setiap hari senin dan
kamis di RS Dr Moewardi.
- Keluhan lain pasien berupa nyeri, kemerahan, muncul bintil-bintil
berisi air, serta panas pada bagian dada dan punggung pasien.
Keluhan sudah membaik, setelah kering, bintil-bintil tersebut
terasa gatal. Pasien sudah mendapatkan pengobatan berupa salep.
- Buang air kecil pasien hanya sedikit, dua kali dalam sehari dengan
volume kurang lebih sepermpat gelas air mineral perhari. BAK
pasien berwarna kuning jernih.
- Buang air besar pasien setiap harinya tidak ada keluhan. BAB 1-2
kali setiap harinya.

3. Pemeriksaan fisik

- Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang, compos mentis,

GCS E4V5M6, kesan gizi baik
- Tanda vital

Tensi : 170/90 mmHg

 Nadi : 74 kali /menit
Frekuensi nafas: 26 kali /menit
Suhu : 36,40C
- Status gizi
Berat Badan: 60 kg
Tinggi Badan: 160 cm
IMT : 23,43 kg/m2
Kesan: gizi baik
- Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-),
konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm),
reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
- Hidung: Nafas cuping hidung (+), sekret (-), epistaksis (-)
- Thorax: Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
= kiri, retraksi (-), sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah
bening axilla (-/-), ginekomastia (-), spider naevi (-). Didapatkan
adanya pruritus post herpetika pada region thorax sinistra
- Auskultasi pulmo :
Kanan: Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing (-/-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+), krepitasi (-)
Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+), krepitasi (-)
4. Pemeriksaan tambahan
- EKG: Sinus takikardi, HR=120 bpm, LAD, LVH
- Laboratorium: Hemoglobin menurun (5.7 g/dl), Hematokrit
menurun (17%), Eritrosit mengalami penurunan (1,67 juta/ul),
MCV meningkat (101,8/ um) MCH meningkat (34,1 pg) RDW
meningkat (16,7 %) PDW turun (18%). Neutrofil meningkat
(81,10%) Limfosit menurun (10,60%) Monosit meningkat
(7,20%). SGPT meningkat (54 m/L) Ureum meningkat (157
 mg/dl) Kreatinin meningkat (9,6 mg/dl) Kalsium ion menurun
(1.03 mmol/L) Saturasi oksigen menurun (67.0 mmHg)

V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. CKD V HD dengan oedema pulmo
2. Chronic Heart Failure (CHF) NYHA III-IV a. LVH ec hipertensi
3. Dispepsia organik dd fungsional
4. Pruritus post herpetika
5. Anemia ec penyakit kronik
 RENCANA AWAL

Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana

No Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) diagnosis Edukasi Monitoring
1 CKD V HD Anamnesis: Analisa Gas Darah  Bedrest tidak total Penjelasan  Vital sign
dengan oedema Dada terasa sesak dan  Oksigen Nasal canul kepada pasien  Tanda – tanda
pulmo memberat 2 hari SMRS Foto Thorax AP 1-4 lpm bila perlu tentang diet, perdarahan
 Diet ginjal 1700 kkal , obat yang  Balans cairan
Pemeriksaan fisik: protein 1g/kgBB/ hari diminum ,
Konjungtiva pucat (+/+)  Injeksi asam amino 1 penyakit pada
Sklera ikterik (+/+) fl/ 24 jam pasien, kondisi
Ronki basah halus pada  Injeksi furosemide 40 dan
auskultasi paru mg/8 jam komplikasinya
Nyeri tekan regio  Infus NaCl 0,9% 16
epigastrium tpm mikro
Kedua tungkai oedema  Clonidine 0,15 mg/ 12
jam
 Pemeriksaan penunjang:  Asam folat 800 mg/ 24
Analisa Gas Darah jam
 CaCO3 1 flb/ 8 jam
 Hemodialisa
2 CHF NYHA III- Anamnesis: Ekokardiografi,  Bedrest tidak total Penjelasan Balance cairan
IV A. LVH EC Sesek pada dada terasa Elektrokardiografi,  Oksigen Nasal canul kepada pasien Tanda umum dan
HIPERTENSI memberat 2 hari SMRS dan Foto Thorax 1-2 lpm bila perlu tentang diet, vital sign
Hipertensi dari 6 bulan  Candersartan 16 mg/ penyakit pada
yang lalu 24 jam pasien, kondisi

 Asam folat 800 mg/12 dan

Pemeriksaan fisik: jam komplikasinya
Nafas cuping hidung (+)  CaCo3 1 flb/8 jam
Nafas cepat (+)
Oedema ada tungkai (+/+)

Pemeriksaan penunjang:
Perifer darah: Hb 5.7
Kreatinin 9.6 meningkat
 Glukosa 109
Tes fungsi hati SGPT 57
3 Dispepsia Anamnesis : Esofago Gastro  Diet lunak 1700 kkal Penjelasan VAS Score /
organik dd Keluhan perut sakit di Duodenoskopi tidak merangsang kepada pasien NRS
fungsional daerah ulu hati, mual serta lambung tentang diet,
muntah yang tidak  Injeksi Omeprazole penyakit pada
membaik dengan diberi 40mg/12 jam pasien, kondisi
obat magh.  Sucralfat C1 / 8jam dan
komplikasinya
Pemeriksaan fisik:
Nyeri tekan (+) epigastrium

4 Pruritus post Anamnesis: Tzank Test  Cetirizine tab 10 mg/ Penjeleasan

herpetika Terasa gatel-gatel pada 24 jam pada pasien
bagian punggung dan dada. tentang kondisi
Gatal terasa memberat pada pasien.
saat pasien berbaring.
 Pemeriksaan fisik:
Adanya pruritus post
herpetika pada dinding
thorax bagian sinistra.

5 Anemia et causa Anamnesis:  Darah rutin  Asam folat 800 mg/24 Penjelasan  Awasi tanda
penyakit ginjal Mual muntah terus  Gambaran jam kepada pasien perdarahan
kronik menerus tidak membaik. darah tepi  Transfusi PRC 1 kolf tentang  Tes darah rutin
Pernah muntah dengan  Indeks dan 2 kolf on HD penyakit pada ulang
cairan warna hitam. Retikulosit pasien, kondisi
dan
Pemeriksaan fisik: komplikasinya
Konjuntiva pucat (+/+)

Pemeriksaan penunjang:
Hemoglobine 5.7/dL (↓)
Eritrosit 1.67 juta/uL (↓)
MCV 101.8 /um (↑)
MCH 34.1 pg (↑)
PDW 18 pg (↓)