Anda di halaman 1dari 2

RM.

No Rekam Medis : .....................................


PENGKAJIAN AWAL MEDIS Nama : ................................ L/P
RAWAT JALAN Tgl Lahir/Umur : ......................................

KELUHAN UTAMA : Ruangan :


...........................................

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (S):

RIWAYAT ALERGI :

RIWAYAT OBAT YANG DIMINUM :

STATUS GIZI : Gizi kurang/ buruk Gizi cukup Gizi lebih

PEMERIKSAAN FISIK (O) :

STEMPEL GAMBAR
DIAGNOSIS (A) :

RENCANA TERAPI (A) :

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DI RUJUK/ KONSUL *) KE : ............................................................

Tanggal & Jam Nama Dokter Tanda Tangan


RM.2.1
No. RM :
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI RAWAT JALAN Nama :
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
RSUD dr. SLAMETGARUT Tgl Lahir :
TANGGAL Ditulis berdasarkan prinsip subyektif, obyektif, assesment dan Tanda Tangan dan nama
POLIKLINIK
DAN JAM Perencanaan (SOAP), SOAPIER (Keperawatan) jelas

Awal Penulisan Dokter

Awal Penulisan Profesi Lain