No Rekam Medis : .....................................
PENGKAJIAN AWAL MEDIS Nama : ................................ L/P RAWAT JALAN Tgl Lahir/Umur : ......................................
KELUHAN UTAMA : Ruangan :
...........................................
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (S):
RIWAYAT ALERGI :
RIWAYAT OBAT YANG DIMINUM :
STATUS GIZI : Gizi kurang/ buruk Gizi cukup Gizi lebih
PEMERIKSAAN FISIK (O) :
STEMPEL GAMBAR DIAGNOSIS (A) :
RENCANA TERAPI (A) :
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG :
DI RUJUK/ KONSUL *) KE : ............................................................
Tanggal & Jam Nama Dokter Tanda Tangan
RM.2.1 No. RM : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT JALAN Nama : PEMERINTAH KABUPATEN GARUT RSUD dr. SLAMETGARUT Tgl Lahir : TANGGAL Ditulis berdasarkan prinsip subyektif, obyektif, assesment dan Tanda Tangan dan nama POLIKLINIK DAN JAM Perencanaan (SOAP), SOAPIER (Keperawatan) jelas