Pengkajian

1. Identitas
2. Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir, badan lemah, limbung, keluar keringat dingin,
kesulitan nafas, pusing, pandangan berkunang-kunang.
3. Riwayat kehamilan dan persalinan : Riwayat hipertensi dalam kehamilan, preeklamsi /
eklamsia, bayi besar, gamelli, hidroamnion, grandmulti gravida, primimuda, anemia,
perdarahan saat hamil. Persalinan dengan tindakan, robekan jalan lahir, partus precipitatus,
partus lama/kasep, chorioamnionitis, induksi persalinan, manipulasi kala II dan III.
4. Riwayat kesehatan : Kelainan darah dan hipertensi
5. Pengkajian fisik :
Tanda vital
a. Tekanan darah : Normal/turun ( kurang dari 90-100 mmHg)
Nadi : normal/meningkat (100-120 x/menit)
Pernafasan : / meningkat ( 28-34x/menit )
Suhu : Normal/ meningkat
Kesadaran : Normal/turun
b. Fundus uteri/abdomen : lembek/keras, subinvolusi
c. Kulit : Dingin, berkeringat, kering, hangat, pucat, capilary refil memanjang
d. Pervaginam : Keluar darah, robekan, lochea ( jumlah dan jenis )
e. Kandung kemih : distensi, produksi urin menurun/berkurang

I. Diagnosa Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan s/d perdarahan pervaginam
b. Gangguan perfusi jaringan s/d perdarahan pervaginam
c. Cemas/ketakutan s/d perubahan keadaan atau ancaman kematian
Resiko infeksi s/d perdarahan Resiko shock hipovolemik s/d perdarahan.
 Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa
Tujuan/
Keperawatan Intervensi
Kriteria Hasil
Kekurangan NOC: NIC :
volume cairan 1. Fluid balance 1. Pertahankan catatan
berhubungan 2. Hydration intake dan output yang
dengan 3. Nutritional Status : akurat
pendarahan Food and Fluid 2. Monitor status hidrasi
pervaginam Intake (kelembaban membran
Setelah dilakukan mukosa, nadi adekuat,
tindakan keperawatan tekanan darah
selama 1 x 24 jam defisit ortostatik), jika
volume cairan teratasi diperlukan
dengan kriteria hasil: 3. Monitor hasil lab yang
1. Mempertahankan sesuai dengan retensi
urine output sesuai cairan (BUN , Hmt ,
dengan usia dan BB, osmolalitas urin,
BJ urine normal, albumin, total protein
2. Tekanan darah, nadi, 4. Monitor vital sign
suhu tubuh dalam setiap 15menit – 1 jam
batas normal 5. Kolaborasi pemberian
3. Tidak ada tanda tanda cairan IV
dehidrasi, Elastisitas 6. Berikan cairan oral
turgor kulit baik, 7. Dorong keluarga untuk
membran mukosa membantu pasien
lembab, tidak ada makan
rasa haus yang 8. Pasang kateter jika
berlebihan perlu
4. Orientasi terhadap
waktu dan tempat
baik
5. Jumlah dan irama
pernapasan dalam
batas normal
6. Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
7. Intake oral dan
intravena adekuat
Ketidakefektifan NOC NIC
perfusi jaringan 1. Circulation status 1. Monitor adanya
perifer 2. Tissue Perfusion : daerah tertentu yang
berhubungan perifer hanya peka terhadap
dengan penurunan panas/dingin/tajam/tu
konsentrasi Hb Setelah diberikan tidakan mpul
dalam darah keperawatan selama 1 x 2. Monitor adanya
24 jam diharapkan paretese
perfusi jaringan perifer 3. Monitor status perfusi
kembali efektif dengan jaringan perifer klien
Kriteria Hasil : (kondisi akral, CRT,
1. Ekstremitas teraba warna mukosa dasar
 hangat kuku, warna mukosa
2. CRT < 2 detik bibir dan warna
3. Mukosa bibir dan konjungtiva)
mukosa dasar kuku 4. Monitor kadar
merah muda haemoglobin klien
4. Konjungtiva merah 5. Berikan klien
muda kehangatan
6. Pantau ada nya pusing,
sensai mual dan
muntah pada klien

Nyeri akut NOC : NIC :

berhubungan 1. Pain Level, 1. Lakukan pengkajian
dengan 2. pain control, nyeri secara
terputusnya 3. comfort level komprehensif termasuk
kontiniutas Setelah dilakukan lokasi, karakteristik,
jaringan perineum tinfakan keperawatan durasi, frekuensi,
selama 1x 24 jam Pasien kualitas dan faktor
tidak mengalami nyeri, presipitasi
dengan kriteria hasil: 2. Observasi reaksi
1. Mampu nonverbal dari
mengontrol nyeri ketidaknyamanan
(tahu penyebab 3. Kontrol lingkungan
nyeri, mampu yang dapat
menggunakan mempengaruhi nyeri
tehnik seperti suhu ruangan,
nonfarmakologi pencahayaan dan
untuk kebisingan
mengurangi 4. Kurangi faktor
nyeri, mencari presipitasi nyeri
bantuan) 5. Kaji tipe dan sumber
2. Melaporkan nyeri untuk
bahwa nyeri menentukan intervensi
berkurang 6. Ajarkan tentang teknik
dengan non farmakologi:
menggunakan napas dala, relaksasi,
manajemen nyeri distraksi, kompres
3. Mampu hangat/ dingin
mengenali nyeri 7. Berikan analgetik
(skala, intensitas, untuk mengurangi
frekuensi dan nyeri
tanda nyeri) 8. ingkatkan istirahat
4. Menyatakan rasa 9. Berikan informasi
nyaman setelah tentang nyeri seperti
nyeri berkurang penyebab nyeri, berapa
5. Tanda vital lama nyeri akan
dalam rentang berkurang dan
normal antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
 10. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
Risiko infeksi NOC : NIC :
berhubungan 1. Immune Status 1. Pertahankan teknik
dengan adanya 2. Knowledge : aseptif
porte de entre Infection control 2. Batasi pengunjung bila
robekan perineum 3. Risk control perlu
Setelah dilakukan 3. Cuci tangan setiap
tindakan keperawatan sebelum dan sesudah
selama 1 x 24 jam pasien tindakan keperawatan
tidak mengalami infeksi 4. Gunakan baju, sarung
dengan kriteria hasil: tangan sebagai alat
1. Klien bebas dari pelindung
tanda dan gejala 5. Ganti letak IV perifer
infeksi dan dressing sesuai
2. Menunjukkan dengan petunjuk
kemampuan umum
untuk mencegah 6. Gunakan kateter
timbulnya infeksi intermiten untuk
3. Jumlah leukosit menurunkan infeksi
dalam batas kandung kencing
normal 7. Tingkatkan intake
4. Menunjukkan nutrisi
perilaku hidup 8. Berikan terapi
sehat antibiotik
5. Status imun, 9. Monitor tanda dan
gastrointestinal, gejala infeksi sistemik
genitourinaria dan lokal
dalam batas 10. Pertahankan teknik
normal isolasi k/p
11. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
12. Monitor adanya luka
13. Dorong masukan
cairan
14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
16. Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia
setiap 4 jam
Kecemasan NOC : NIC :
berhubungan - 1. Anxiety control 1. Gunakan pendekatan
dengan perubahan 2. Coping yang menenangkan
status kesehatan 2. Nyatakan dengan jelas
 dan ancaman Setelah dilakukan asuhan harapan terhadap
kematian selama 1 x 24 jam pelaku pasien
kecemasan teratasi 3. Jelaskan semua
dengan kriteria hasil: prosedur dan apa yang
a. Klien mampu dirasakan selama
mengidentifikasi prosedur
dan 4. Temani pasien untuk
mengungkapkan memberikan
gejala cemas keamanan dan
b. Mengidentifikasi, mengurangi takut
mengungkapkan 5. Berikan informasi
dan menunjukkan faktual mengenai
tehnik untuk diagnosis, tindakan
mengontol cemas prognosis
c. Vital sign dalam 6. Libatkan keluarga
batas normal untuk mendampingi
d. Postur tubuh, klien
ekspresi wajah, 7. Instruksikan pada
bahasa tubuh dan pasien untuk
tingkat aktivitas menggunakan tehnik
menunjukkan relaksasi
berkurangnya 8. Dengarkan dengan
kecemasan penuh perhatian
9. Identifikasi tingkat
kecemasan
10. Bantu pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan
kecemasan
11. Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi

EVALUASI
1. Tanda vital dalam batas normal :
a. Tekanan darah : 110/70-120/80 mmHg
b. Denyut nadi : 70-80 x/menit
c. Pernafasan : 20 – 24 x/menit
d. Suhu : 36 – 37 °C
2. Kadar Hb : Lebih atau sama dengan 10 g/dl
3. Gas darah dalam batas normal
4. Tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi pada klien
5. Tidak terdapat tanda-tanda syok hipovolemik pada klien
6. Klien dapat melakukan aktifitasnya sehari-hari klien tidak merasa nyeri
7. Klien dapat mengungkapkan secara verbal perasaan cemasnya