Bab VIII.

Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Pelayanan Laboratorium Nilai

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan
peraturan yang berlaku.

Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan
hasil pemeriksaan

Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan
pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat
darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
perlu disiapkan dan bukti lain
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis- Dokumen
pemeriksaan laboratorium yang jenis pemeriksaan eksternal: Panduan
dapat dilakukan di Puskesmas laboratorium yang pemeriksaan
tersedia, SOP laboratorium
pemeriksaan
laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium

2. Tersedia jenis dan jumlah Penghitungan Pola ketenagaan,

petugas kesehatan yang kebutuhan tenaga persyaratan
kompeten sesuai kebutuhan dan (termasuk di kompetensi,
jam buka pelayanan dalamnya tenaga ketentuan jam buka
lab) dan pola pelayanan
ketenagaan
puskesmas

3. Pemeriksaan laboratorium Persyaratan Pemenuhan

dilakukan oleh analis/petugas kompetensi persyaratan
yang terlatih dan berpengalaman analis/petugas kompetensi (profil
laboratorium kepegawaian petugas
laboratorium)
4. Interpretasi hasil pemeriksaan Pelaksanaan Persyaratan
laboratorium dilakukan oleh interpretasi hasil kompetensi
petugas yang terlatih dan pemeriksaan petugas yang
berpengalaman laboratorium oleh melakukan
tenaga yang interpretasi hasil
kompeten pemeriksaan
laboratorium

Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium

Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan
pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan
beracun (B3).

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
perlu disiapkan dan bukti lain
1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan
prosedur untuk permintaan pelayanan
pemeriksaan, penerimaan laboratorium dan
spesimen, pengambilan dan SOP permintaan
penyimpan spesimen pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen

2. Tersedia prosedur SOP pemeriksaan

pemeriksaan laboratorium laboratorium

3. Dilakukan pemantauan secara Monitoring SOP pemantauan Hasil monitoring

berkala terhadap pelaksanaan kepatuhan terhadap pelaksanaan kepatuhan terhadap
prosedur tersebut prosedur prosedur prosedur pelayanan
pemeriksaan lab pemeriksaan lab, dan tindak
(compliance rate) laboratorium lanjutnya
4. Dilakukan evaluasi terhadap Evaluasi dan tindak SOP penilaian Hasil evaluasi dan
ketepatan waktu penyerahan lanjut pemantauan ketepatan waktu tindak lanjut hasil
hasil pemeriksaan laboratorium ketepatan waktu penyerahan hasil evaluasi
penyerahan hasil
laboratorium

5. Tersedia kebijakan dan Kebijakan

prosedur pemeriksaan di luar pelayanan lab
jam kerja (pada Puskesmas rawat (didalamnya
inap atau pada Puskesmas yang termasuk
menyediakan pelayanan di luar kebijakan
jam kerja) pelayanan di luar
jam kerja)
dan SOP
pelayanan di luar
jam kerja
6. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan
untuk pemeriksaan yang berisiko pelayanan lab
tinggi (misalnya spesimen (didalamnya
sputum, darah dan lainnya) termasuk
kebijakan
pemeriksaan lab
yang berisiko
tinggi)
SOP pemeriksaan
laboratorium yang
 berisiko tinggi

7. Tersedia prosedur kesehatan Kebijakan

dan keselamatan kerja, dan alat pelayanan lab
pelindung diri bagi petugas (didalamnya
laboratorium termasuk
kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas

8. Dilakukan pemantauan Pelaksanaan SOP penggunaan Bukti monitoring

terhadap penggunaan alat pemantauan alat pelindung diri, penggunaan APD dan
pelindung diri dan pelaksanaan terhadap SOP pemantauan tindak lanjutnya
prosedur kesehatan dan penggunaan APD terhadap
keselamatan kerja penggunaan alat
pelindung diri
9. Tersedia prosedur pengelolaan Pengelolaan bahan SOP pengelolaan
bahan berbahaya dan beracun, berbahaya beracun bahan berbahaya
dan limbah medis hasil dan limbah lab dan beracun, SOP
pemeriksaan laboratorium sesuai sop pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium

10. Tersedia prosedur Pengelolaan reagen SOP pengelolaan

pengelolaan reagen di sesuai sop reagen
laboratorium

11. Dilakukan pemantauan dan Pengelolaan limbah SOP pengelolaan

tindak lanjut terhadap medis sesuai sop limbah
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan prosedur

Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan

Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam
kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan
pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari
unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar,
laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
 Dokumen Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disusundi dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disusun
internal

1. Pimpinan Puskesmas Penyampaian hasil Kebijakan

menetapkan waktu yang pemeriksaan pelayanan lab
diharapkan untuk laporan hasil laboratorium tepat memuat waktu
pemeriksaan. waktu penyampaian
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab
cito
2. Ketepatan waktu melaporkan Pemantauan Kebijakan Hasil pemantauan
hasil pemeriksaan yang pelaksanaan pelayanan lab pelaporan hasil lab
urgen/gawat darurat diukur. pelaporan hasil memuat pelaporan kritis
pemeriksaan hasil lab kritis
laboratorium untuk
SOP pemantauan
pasien urgen/gawat
waktu
darurat
penyampaian hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien
urgen/gawat
darurat (hasil
pemeriksaan lab
kritis)

3. Hasil laboratorium dilaporkan Penyampaian hasil Form hasil Hasil pemantauan

dalam kerangka waktu guna pemeriksaan pemeriksaan pelaporan hasil
memenuhi kebutuhan pasien laboratorium sesuai laboratorium pemeriksaan
dengan kerangka (dengan nilai laboratorium
waktu yang normal)
ditetapkan
Pemantauan waktu
penyampaian hasil
pemeriksaan lab

Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan di luar
batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas
untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari
tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.

• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta
dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes,
oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.

Kegiatan yang perlu Dokumen Rekomendasi

dilakukan Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi analisis
perlu disiapkan dan bukti lain

1. Metode kolaboratif digunakan Pertemuan SOP pelaporan Bukti pertemuan

untuk mengembangkan prosedur Kolaborasi yang hasil pemeriksaan kolaboratif untuk
untuk pelaporan hasil yang kritis dihadiri praktisi laboratorium yang membahas hasil lab
dan pemeriksaan diagnostik klinis untuk kritis, rekam medis kritis dan pelaporannya
membahas nilai
kritis dalam
pemeriksaan lab dan
prosedur pelaporan
hasil lab kritis
2. Prosedur tersebut menetapkan SOP pelaporan
nilai ambang kritis untuk setiap hasil pemeriksaan
tes laboratorium yang
kritis: penetapan
nilai ambang kritis
untuk tiap tes

3. Prosedur tersebut menetapkan SOP pelaporan Bukti pelaksanaan

oleh siapa dan kepada siapa hasil hasil pemeriksaan pelaporan hasil lab
yang kritis dari pemeriksaan laboratorium yang kritis dan pelaksanaan
diagnostik harus dilaporkan kritis, yang TBK
memuat siapa dan
kepada siapa hasil
kritis dilaporkan

4. Prosedur tersebut menetapkan SOP pelaporan Catatan hasil lab kritis

apa yang dicatat di dalam rekam hasil lab kritis dalam rekam medis
medis pasien menyebutkan
bagaimana
pencatatan hasil
lab kritis tersebut
pada rekam medis
5. Proses dimonitor untuk Monitoring SOP monitoring, Bukti monitoring
memenuhi ketentuan dan pelaksanaan hasil montiroing pemeriksaan hasil lab
dimodifikasi berdasarkan hasil prosedur kritis, tindak lanjut
monitoring penyampaian hasil monitoring, rapat-
laboratorium yang rapat mengenai
kritis monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium

Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu
proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia
disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.

Kegiatan yang perlu Dokumen Rekomendasi 11

dilakukan Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi analisis
perlu disiapkan dan bukti lain
1. Ditetapkan reagensia esensial Kebijakan pelayana
dan bahan lain yang harus lab memuat juga
tersedia kebijakan tentang
jenis reagensia
esensial dan bahan
lain yang harus
tersedia

2. Reagensia esensial dan bahan Penyediaan Kebijakan

lain tersedia, dan ada proses reagensia, buffer pelayanan lab
untuk menyatakan jika reagen stock reagen di memuat juga
tidak tersedia laboratorium tentang
menyatakan kapan
reagensia tidak
tersedia (batas
buffer stock untuk
melakukan order)

3. Semua reagensia disimpan dan Penyimpanan dan SOP penyimpanan Bukti peletakan reagen
didistribusi sesuai pedoman dari distribusi reagensia dan distribusi sesuai dengan prosedur
produsen atau instruksi reagensia
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis Monitoring dan Panduan tertulis Chek list Bukti pelaksanaan
yang dilaksanakan untuk evaluasi untuk evaluasi monitoring dan monitoring dan evaluasi
mengevaluasi semua reagensia ketersediaan dan reagensi, bukti evaluasi
agar memberikan hasil yang penyimpanan evaluasi dan tindak ketersediaan dan
akurat dan presisi reagensia lanjut penyimpanan
reagensia

5. Semua reagensia dan larutan Pelabelan reagensia SOP penyediaan Kelengkapan Pelabelan
diberi label secara lengkap dan reagensia juga reagensia sesuai
akurat memuat pelabelan prosedur
reagensia

Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium

Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes
yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan
daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan
laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain yang analisis
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas Kebijakan pelayanan
menetapkan nilai/rentang nilai lab juga memuat
rujukan untuk setiap rentang nilai yang
pemeriksaan yang dilaksanakan menjadi rujukan
hasil pemeriksaan
laboratorium

2. Rentang nilai rujukan ini Form laporan hasil

harus disertakan dalam catatan pemeriksaan
klinis pada waktu hasil laboratorium
pemeriksaan dilaporkan dengan rentang
nilai

3. Pemeriksaan yang dilakukan Mewajibkan lab Form laporan hasil Laporan hasil
oleh laboratorium luar harus yang bekerja sama pemeriksaan pemeriksaan
mencantumkan rentang nilai untuk laboratorium laboratorium luar
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)

4. Rentang nilai dievaluasi dan Pelaksanaan SOP evaluasi Hasil evaluasi rentang
direvisi berkala seperlunya evaluasi terhadap terhadap rentang nilai dan tindak lanjut
rentang nilai nilai,

Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas.
Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan

1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan

prosedur pengendalian mutu lab memuat
pelayanan laboratorium ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)

2. Dilakukan kalibrasi atau Pelaksanaan SOP kalibrasi dan

validasi instrumen/alat ukur tepat kalibrasi dan validasi instrumen
waktu dan oleh pihak yang validasi
kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti
dilakukannya kalibrasi atau pelaksanaan kalibrasi
validasi, dan masih berlaku atau validasi

4. Apabila ditemukan Pelaksanaan SOP perbaikan Bukti pelaksanaan

penyimpangan dilakukan perbaikan perbaikan
tindakan perbaikan (PDCA)

5. Dilakukan pemantapan mutu Pelaksanaan PME Bukti pelaksanaan

eksternal terhadap pelayanan PME
laboratorium oleh pihak yang
kompeten

6. Terdapat mekanisme rujukan Pelaksanaan SOP rujukan Bukti pelaksanaan

spesimen dan pasien bila rujukan laboratorium rujukan lab
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti dokumentasi Pelaksanaan PMI bukti pelaksanaan
dilakukannya pemantapan mutu dan PME PMI dan PME
internal dan eksternal

Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan

Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium.
Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di
laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun
peralatan yang baru.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
perlu disiapkan dan bukti lain
1. Terdapat program Penyusunan Kerangka Bukti pelaksanaan
keselamatan/keamanan program mutu dan acuan/rencana program
laboratorium yang mengatur keselamatan program
risiko keselamatan yang laboratorium keselamatan/keama
potensial di laboratorium dan di termasuk nan laboratorium,
area lain yang mendapat didalamnya
pelayanan laboratorium. manajemen risiko
(yang merupakan
bagian dari program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)

2. Program ini adalah bagian dari Sda Program mutu

program keselamatan di puskesmas dan
Puskesmas Keselamatan
Pasien di
Puskesmas
didalamnya
memuat program
keselamatan/keama
nan laboratorium
3. Petugas laboratorium Pelaporan kegiatan SOP pelaporan bukti laporan
melaporkan kegiatan program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada pengelola SOP pelaporan
program keselamatan di insiden
Puskesmas sekurang-kurangnya keselamatan
setahun sekali dan bila terjadi pasien di
insiden keselamatan laboratorium,.

4. Terdapat kebijakan dan Proses Penanganan Kebijakan

prosedur tertulis tentang dan pembuangan pelayanan lab
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya didalamnya
bahan berbahaya memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan
bahan berbahaya
SOP tentang
penanganan dan
pembuangan
bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Pelaksanaan SOP penerapan Formulir FMEA Bukti pelaksanaan
analisis dan tindak lanjut risiko manajemen risiko di manajemen risiko manajemen risiko di
keselamatan di laboratorium laboratorium laboratorium, bukti laboratorium (bukti
pelaksanaan pelaksanaan FMEA)
manajemen risiko:
identifikasi risiko,
analisis, dan tindak
lanjut risiko

6. Staf laboratorium diberikan Petugas Pelaksanaan SOP orientasi

orientasi untuk prosedur dan laboratorium orientasi prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan praktik
kerja keselamatan/keama
nan kerja, bukti
pelaksanaan
program orientasi

7. Staf laboratorium mendapat Pelaksanaan SOP pelatihan dan Bukti pelaksanaan

pelatihan/pendidikan untuk pendidikan dan pendidikan untuk pendidikan dan
prosedur baru dan penggunaan pelatihan prosedur baru, pelatihan bagi petugas
bahan berbahaya yang baru, bahan berbahaya, lab
maupun peralatan yang baru. peralatan baru,
bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan

Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai

Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan
kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar
(formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan
bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang
mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena
terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada
suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain yang analisis
perlu disiapkan
1. Terdapat metode yang Kebijakan/Pandua
digunakan untuk menilai dan n pelayanan
mengendalikan penyediaan dan farmasi, yang
penggunaan obat didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.
SOP penilaian
dan
pengendalianpeny
ediaan dan
penggunaan obat

2. Terdapat kejelasan prosedur SOP penyediaan

penyediaan dan penggunaan obat dan penggunaan
obat

3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung

bertanggung jawab jawab pelayanan
obat

4. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan

yang menjamin ketersediaan Pelayanan farmasi
obat-obat yang seharusnya ada yang didalamnya
memuat kebijakan
untuk menjamin
 ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat
yang menjamin
ketersediaan obat

5. Tersedia pelayanan obat- Kebijakan

obatan selama tujuh hari dalam pelayanan farmasi
seminggu dan 24 jam pada yang di dalamnya
Puskesmas yang memberikan memuat jam buka
pelayanan gawat darurat pelayanan farmasi.
Untuk puskesmas
dengan pelayanan
gawat darurat buka
pelayanan obat 24
jam

6. Tersedia daftar formularium Penyusunan Formularium obat

obat Puskesmas formularium obat

7. Dilakukan evaluasi dan tindak Evaluasi dan tindak SOP evaluasi Hasil evaluasi dan
lanjut ketersediaan obat lanjut ketersediaan ketersediaan obat tindak lanjut
dibandingkan dengan obat dibandingkan terhadap ketersediaan obat
formularium formularium formularium, terhadap formularium
8. Dilakukan evaluasi dan tindak Pelaksanaan SOP evaluasi Hasil evaluasi dan
lanjut kesesuaian peresepan evaluasi kesesuaian kesesuaian tindak lanjut
dengan formularium. peresepan dengan peresepan dengan
formularium formularium

Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif

Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab
untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi,
sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang
diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak
kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan,
pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan

• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau
dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat
psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain analisis
Puskesmas
1. Terdapat ketentuan petugas Kebijakan
yang berhak memberikan resep pelayanan farmasi
yang didalamnya
memuat ketentuan
tentang petugas
yang berhak
memberi resep

2. Terdapat ketentuan petugas Kebijakan

yang menyediakan obat dengan pelayanan farmasi
persyaratan yang jelas yang didalamnya
memuat tentang
petugas yang
berhak
menyediakan obat

3. Apabila persyaratan petugas Kebijakan

yang diberi kewenangan dalam pelayanan
penyediaan obat tidak dapat faramasi yang
dipenuhi, petugas tersebut didalamnya
mendapat pelatihan khusus memuat ketentuan
tentang petugas
yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat
jika petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak
ada, dan kewajiban
 untuk mengikuti
pelatihan khusus

4. Tersedia kebijakan dan proses Kebijakan

peresepan, pemesanan, dan pelayanan farmasi
pengelolaan obat memuat ketentuan
tentang peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat

5. Terdapat prosedur untuk Penataan obat Kebijakan Kartu stok/kendali

menjaga tidak terjadinya dengan system FIFO pelayanan farmasi
pemberian obat yang dan FEFO yang didalamnya
kedaluwarsa kepada pasien memuat tentang
larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan
 adanya obat
kadaluwarsa
dengan system
FIFO dan FEFO.
SOP menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,

6. Dilakukan pengawasan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
secara teratur

7. Terdapat ketentuan siapa yang Kebijakan

berhak menuliskan resep untuk pelayanan
obat-obat tertentu (misal faramasi yang
psikotropika dan narkotika) didalamnya
memuat ketentuan
yang berhak
meresepkan obat-
obat psikotropika
dan narkotika.
SOP peresepan
psikotropika dan
 narkotika

8. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan

penggunaan obat-obatan pasien pelayanan farmasi
rawat inap, yang dibawa sendiri yang didalamnya
oleh pasien/ keluarga pasien memuat ketentuan
tentang
rekonsiliasi obat.
SOP penggunaan
obat yang dibawa
sendiri oleh
pasien/keluarga

9. Penggunaan obat-obatan SOP pengawasan Dokumen

psikotropika/narkotika dan obat- dan pengendalian eksternal: Pedoman
obatan lain yang berbahaya penggunaan penggunaan
diawasi dan dikendalikan secara psikotropika dan psikotropika dan
ketat narkotika narkotika

Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan
obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses
pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas
menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat,
dan efek samping yang mungkin terjadi

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain analisis
Puskesmas

1. Terdapat persyaratan Kebijakan

penyimpanan obat pelayanan farmasi
yang didalamnya
memuat tenteng
persyaratan
penyimpanan obat.

SOP penyimpanan
obat

2. Penyimpanan dilakukan sesuai Pelaksanaan

dengan persyaratan penyimpanan obat
sesuai SOP
3. Pemberian obat kepada pasien Pelabelan obat SOP pelabelan Label obat
disertai dengan label obat yang sesuai SOP obat
jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)

4. Pemberian obat disertai Pemberian informasi SOP pemberian

dengan informasi penggunaan penggunaan obat informasi
obat yang memadai dengan kepada pasien penggunaan obat
bahasa yang dapat dimengerti
oleh pasien/keluarga pasien

5. Petugas memberikan Pelaksanaan SOP pemberian

penjelasan tentang kemungkinan pemberian informasi informasi tentang
terjadi efek samping obat atau penggunaan obat penggunaan obat
efek yang tidak diharapkan tentang efek memuat tentang
samping dan efek pemberian
yang tidak informasi efek
diharapkan samping obat atau
efek yang tidak
diharapkan
6. Petugas menjelaskan petunjuk Penjelasan SOP pemberian
tentang penyimpanan obat di penyimpanan obat informasi
rumah di rumah penggunaan obat
termasuk
didalamnya
tentang pemberian
informasi cara
penyimpanan obat
di rumah

7. Tersedia kebijakan dan Kebijakan

prosedur penanganan obat yang pelayanan faramasi
kedaluwarsa/rusak didalamnya memuat
penanganan obat
yang kadaluwarsa.
SOP penanganan
obat
kedaluwarsa/rusak

8. Obat kedaluwarsa/rusak Pelaksanaan Bukti penanganan obat

dikelola sesuai kebijakan dan penanganan obat kadaluwarsa
prosedur. kadaluwarsa sesuai (inventarisasi dan
dengan kebijakan pemusnahan, atau
pengembalian ke
dan SOP
gudang farmasi)

Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan
pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap
Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).

• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons
pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik
yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat
termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.

• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya
sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain analisis
Puskesmas

1. Tersedia prosedur pelaporan SOP pelaporan

efek samping obat efek samping obat

2. Efek samping obat Pendokumentasian Bukti catatan efek

didokumentasikan dalam rekam efek samping obat samping obat dalam
medis rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan Kebijakan
prosedur untuk mencatat, pelayanan farmasi
memantau, dan melaporkan bila yang didalamnya
terjadi efek samping penggunaan memuat ketentuan
obat dan KTD, termasuk tentang pencatatan,
kesalahan pemberian obat pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat,
KTD,

4. Kejadian efek samping obat
dan KTD ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
Pelaksanaan tindak SOP tindak lanjut Bukti tindak lanjut
lanjut, pencatatan efek samping obat terhdap kejadian efek
kejadian efek dan KTD samping obat dan KTD
samping obat, KTD
dan tindaklanjut

Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas

Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses
termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang
proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua
yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien
di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain analisis
Puskesmas

1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi

mengidentifikasi dan dan pelaporan
melaporkan kesalahan kesalahan
pemberian obat dan KNC pemberian obat
dan KNC

2. Kesalahan pemberian obat dan Pelaksanaan Laporan kesalahan

KNC dilaporkan tepat waktu pelaporan kesalahan pemberian obat dan
menggunakan prosedur baku pemberian obat dan KNC
KNC sesuai waktu
yang ditentukan
3. Ditetapkan petugas kesehatan SK Penanggung
yang bertanggung jawab jawab tindak lanjut
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi insiden kesalahan
pemberian obat

4. Informasi pelaporan kesalahan Perbaikan Laporan dan bukti

pemberian obat dan KNC pengelolaan dan perbaikan
digunakan untuk memperbaiki pelayanan obat jika
proses pengelolaan dan terjadi kesalahan
pelayanan obat. pemberian obat dan
KNC

Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.

Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi
penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke
obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat
dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan,
dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan regulasi perlu disiapkan di dan bukti lain analisis
Puskesmas
1. Obat emergensi tersedia pada Penyediaan obat Kebijakan Bukti penyediaan obat
unit-unit dimana akan diperlukan emergensi di unit pelayanan emergensi di tempat
atau dapat terakses segera untuk pelayanan farmasi pelayanan
memenuhi kebutuhan yang didalamnya
bersifat emergensi memuat
ketentuan tentang
penyediaan obat
emergensi. SOP
penyediaan obat-
obat emergensi di
unit kerja. Daftar
obat emergensi di
unit pelayanan

2. Ada kebijakan yang Pelaksanaan SOP

menetapkan bagaimana obat penyimpanan obat penyimpanan
emergensi disimpan, dijaga dan emergensi di unit obat emergensi di
dilindungi dari kehilangan atau pelayanan unit pelayanan
pencurian

3. Obat emergensi dimonitor dan Pelaksanaan SOP monitoring

diganti secara tepat waktu sesuai monitoring penyediaan obat
kebijakan Puskesmas setelah penyediaan obat emergensi di unit
digunakan atau bila kedaluwarsa emergensi di unit kerja. Hasil
atau rusak kerja monitoring dan
tindak lanjut.

Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan
perundangan yang berlaku

Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan
peraturan yang berlaku.

Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Dokumen Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal

1. Pelayanan radiodiagnostik Melengkapi dan Kebijakan Kelengkapan

memenuhi standar nasional, menilai pemenuhan pelayanan berkas perijinan
undang-undang dan peraturan pelayanan radiodiagnostik yang diminta oleh
yang berlaku. radiodiagnostik (yang didalamnya peraturan
terhadap memuat juga perundangan.
persyaratan/standar tentang jenis-jenis Dokumen
nasional dan pelayanan yang eksternal:Peraturan
peraturan disediakan) perundangan
 perundangan yang tentang pelayanan
berlaku radiodiagnostik

2. Pelayanan radiodiagnostik Pelaksanaan SOP pelayanan Bukti monitoring

dilakukan secara adekuat, kebijakan dan SOP radiodiagnostik compliance rate
teratur, dan nyaman untuk pelayanan prosedur pelayanan
memenuhi kebutuhan pasien. radiodiagnostik radiodiagnostik
sesuai dengan jenis
pelayanan yang
disediakan.
Monitoring
kepatuhan terhadap
SOP pelayanan
radiodiagnostik

Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi

Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program
keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman dan langkah
pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.

Dokumen Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal

1. Terdapat program keamanan Penyusunan Kerangka Bukti pelaksanaan

radiasi yang mengatur risiko program keamanan acuan/panduan program pengamanan
keamanan dan antisipasi bahaya dan keselamatan program dan SOP radiasi
yang bisa terjadi di dalam atau di radiasi. pengamanan
luar unit kerja radiasi
Pelaksanaan
program dan SOP
pengamanan radiasi
2. Program keamanan
merupakan bagian dari program
keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun atau
bila ada kejadian
Penyusunan program Program keamanan
keamanan dan dan keselamatan
keselamatan radiasi radiasi
yang merupakan
bagian dari program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien

3. Kebijakan dan prosedur Kebijakan Dokumen

tertulis yang mengatur dan pelayanan eksternal: Peraturan
memenuhi standar terkait, radiodiagnostik perundangan
undang-undang dan peraturan dan SOP tentang pelayanan
yang berlaku. pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik
yang sesuai
dengan peraturan
perundangan yang
berlaku

4. Kebijakan dan prosedur Pelaksanaan SK dan SOP

tertulis yang mengatur kebijakan dan SOP penangan dan
penanganan dan pembuangan pembuangan bahan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. infeksius dan bahan infeksius
berbahaya. dan berbahaya
5. Risiko keamanan radiasi yang Pelaksanaan SOP manajemen Bukti penerapan
diidentifikasi diimbangi dengan manajemen risiko, risiko pelayanan manajemen risiko di
prosedur atau peralatan khusus dan penggunaan radiodiagnostik, pelayanan
untuk mengurangi risiko (seperti peralatan khusus SOP penggunaan radiodiagnostik
apron timah, badge radiasi dan untuk mengurangi peralatan khusus
yang sejenis) risiko untuk mengurangi
risiko radiasi

6. Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan SOP program Kerangka acuan Bukti pelaksanaan
radiodiagnostik diberi orientasi program orientasi orientasi, program orientasi orientasi, evaluasi dan
tentang prosedur dan praktik pelayanan pelayanan tindak lanjut
keselamatan radiodiagnostik. radiodiagnostik
Evaluasi program
orientasi dan tindak
lanjutnya

7. Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan SOP pendidikan bukti pelaksanaan,

radiodiagnostik mendapat program pendidikan untuk prosedur evaluasi, dan tindak
pendidikan untuk prosedur baru jika ada prosedur baru dan bahan lanjut
dan bahan berbahaya baru ataupun bahan berbahaya,
berbahaya
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan
hasil pemeriksaan.

Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang
kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.

• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Dokumen Rekomendasi

Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi

Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal

1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung

melakukan pemeriksaan jawab dan petugas
diagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang
kompeten dan pengalaman yang
memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang
memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan
Evaluasi kesesuaian SK tentang pola ketenagaan, Bukti pelaksanaan
persyaratan petugas persyaratan profil pegawai dan pemeriksaan oleh
yang melaksanakan penanggung jawab hasil evaluasi tenaga yang kompeten
pemeriksaan dan petugas kesesuaian
radiodiagnostik dan pemeriksaan kompetensi petugas
tindak lanjutnya radiodiagnostik dengan persyaratan
Evaluasi kesesuaian SK tentang pola ketenagaan, Bukti interpertasi oleh
persyaratan petugas ketentuan petugas profil pegawai dan tenaga yang kompeten
yang melakukan yang hasil evaluasi
interpertasi hasil menginterpretasi kesesuaian
hasil pemeriksaan kompetensi petugas
radiodiagnostik dengan persyaratan
Evaluasi kesesuaian SK tentang Bukti verifikasi oleh
persyaratan petugas ketentuan petugas tenagan yang kompeten
yang melakukan yang
verifikasi dan memverifikasi dan
membuat laporan membuat laporan
hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam jumlah Penghitungan Pola ketenagaan,.
yang adekuat untuk memenuhi Pemenuhan pola Profil pegawai
kebutuhan pasien ketenagaan dan radiodiagnostik
tindak lanjut
kebutuhan tenaga

Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.

Pokok Pikiran:
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan
pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat,
pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.

• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil
pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan
atau ketentuan dalam kontrak.

Dokumen Rekomendasi

Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi

Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Kepala Puskesmas SK tentang
menetapkan tentang harapan kerangka waktu
waktu pelaporan hasil pelaporan hasil
pemeriksaan. pemeriksaan

2. Ketepatan waktu pelaporan Monitoring SOP monitoring hasil monitoring, dan

hasil pemeriksaan diukur, ketepatan waktu ketepatan waktu, tindak lanjut
dimonitor, dan ditindaklanjuti monitoring

3. Hasil pemeriksaan radiologi Ketepatan waktu

dilaporkan dalam kerangka penyampaian
waktu untuk memenuhi laporan hasil
kebutuhan pasien pemeriksaan
radiodiagnostik

Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.

Pokok Pikiran:
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi
para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan
kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan

• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.

Dokumen Rekomendasi

Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi

Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal

1. Ada program pemeliharaan Pelaksanaan program Rencana program Bukti pelaksanaan

peralatan radiologi dan pemeliharaan pemeliharan program pemeliharaan
dilaksanakan peralatan radiologi peralatan radiologi
2. Program termasuk Pelaksanaan Rencana program
inventarisasi peralatan inventarisasi pemeliharaan
peralayan didalamnya
radiodiagnostik memuat kegiatan
inventarisasi
peralatan
Daftar inventaris
peralatan
radiodiagnostik

3. Program termasuk inspeksi Pelaksanaan inspeksi Rencana program buktipelaksanaan

dan testing peralatan dan tensting peralatan pemliharaan inspeksi dan testing
radiologi (yang didalamnya
merupakan salah satu memuat rencana
kegiatan dari program inspeksi dan testing
pemeliharaan alat
peralatan
jadwal inspeksi dan
radiodiagnostik)
testing,

4. Program termasuk kalibrasi
dan perawatan peralatan
Pelaksanaan kalibrasi Panduan kalibrasi bukti kalibrasi dan
peralatan dan perawatan perawatan
radiodiagnostik dan peralatan,
perawatan peralatan
radiodiagnostik
5. Program termasuk monitoring Pelaksanaan Panduan/SOP bukti monitoring,
dan tindak lanjut monitoring dan tindak monitoring dan bukti tindak lanjut
lanjut terhadap tindak lanjut,
pelaksanaan program
pemeliharaan
peralatan
radiodiagnostik

6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil

adekuat untuk semua testing, testing, perawatan,
perawatan dan kalibrasi dan kalibrasi
peralatan peralatan

Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.

Pokok Pikiran:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan
dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara
efektif.

• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat.
Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
 internal

1. X-ray film, reagensia dan SK tentang film,

semua perbekalan penting reagensia, dan
ditetapkan perbekalan yang
harus disediakan

2. X-ray film, reagensia dan Penyediaan X-ray Ketersediaan film, Hasil evaluasi terhadap
perbekalan penting lain tersedia film, reagensia dan reagensia, dan ketersediaan X-ray film,
perbekalan penting perbekalan reagensia dan
yang lain. perbekalan yang lain

Evaluasi
ketersediaan x ray
film, reagensia dan
perbekalan yang lain

3. Semua perbekalan di simpan Penyimpanan dan Pedoman dan SOP Bukti monitoring
dan didistribusi sesuai dengan distribusi perbekalan penyimpanan dan penyimpanan dan
pedoman untuk pelayanan distribusi distribusi sesuai dengan
radiodiagnostik. perbekalan SOP

Monitoring
penyimpanan dan
distribusi perbekalan
untuk pelayanan
radiodiagnostik
4. Semua perbekalan dievaluasi Monitoring dan SOP monitoring hasil
secara periodik untuk akurasi evaluasi dan evaluasi monitoring.evaluasi,
dan hasilnya. ketersediaan ketersediaan dan tindak lanjut
perbekalan perbekalan

5. Semua perbekalan diberi label Pelabelan hasil Kebijakan pelayanan Pemberian label
secara lengkap dan akurat pemeriksaan radiodiagnostik pada semua
radiodiagnostik didalamnya memuat perbekalan
ketentuan tentang
pelabelan hasil
pemeriksaan
radiodiagnostik

Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten

Pokok Pikiran:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi,
keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas
dan pelayanan radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis
radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.

Dokumen Rekomendasi

Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi

Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal

1. Pelayanan radiologi dibawah Kebijakan

pimpinan seseorang yang pelayana
kompeten radiodiagnostik
didalamnya
memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang
persyaratan SK
penetapan
penanggung jawab
pelayanan
 radiodiagnostik

2. Pelayanan radiologi Evaluasi Hasil evaluasi

dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.
Kesesuaianpetugas kesesuaian petugas
terhadap persyaratan terhadap persyaratan
kompetensi petugas kompetensi dan tindak
lanjutnya
dan tindak lanjut

3. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab Kebijakan Bukti pelaksanaan

radiologi mengembangkan, bersama kepala pelayanan monitoring, hasil
melaksanakan, mempertahankan puskesmas radiodiagnostik. monitoring dan tindak
kebijakan dan prosedur, menyusunan lanjut
SOP-SOP
ditetapkan dan dilaksanakan. kebijakan dan
pelayanan
prosedur pelayanan
radiodiagnostik
radiodiagnostik,
yang disediakan
Penanggung jawab
radiodiagnostik
melakukan
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
radiodiagnostik
apakah sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur
4. Penanggung jawab pelayanan Monitoring Bukti pelaksanaan
radiologi melakukan ketertiban admistrasi monitoring ketertiban
pengawasan administrasi radiodiagnostik adminstrasi
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik

5. Penanggung jawab pelayanan Pelaksanaan Rencana program , Bukti pelaksanaan

radiologi mempertahankan program pengendalian mutu pengendalian mutu,
program kontrol mutu ditetapkan pengendalian mutu pelayanan pelaporan, tindak
dan dilaksanakan. radiodiagnostik lanjut
(yang terintegrasi
dengan rencana
program mutu
puskesmas dan
keselamatan
pasien)

6. Penanggung jawab pelayanan Pelaksanaan Hasil pemantauan

memantau dan me-review pemantauan dan dan review pelayanan
pelayanan radiologi yang review serta tindak radiologi, tindak
disediakan lanjut terhadap lanjut hasil
pelayana pemantauan dan
radiodiagnostik review

Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Pokok Pikiran:
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.

Dokumen Rekomendasi

Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi

Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal

1. Ada program kontrol mutu Penyusunan dan Rencana program Bukti pelaksanaan
untuk pelayanan radiodiagnostik, Pelaksanaan pengendalian mutu program control mutu
dan dilaksanakan. program radiodiagnostik
pengendalian mutu
yang kegiatan sesuai
dengan pokok
pikiran dan EP 2 sd
EP 5

2. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

termasuk validasi metode tes.
3. Program kontrol mutu Sda Sda Sda
termasuk pengawasan harian
hasil pemeriksaan.

4. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

termasuk perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan.

5. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

termasuk pendokumentasian
hasil dan langkah-langkah
perbaikan.

Manajemen informasi – rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi
melalui proses yang baku.

Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai

Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar
Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan
analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar
lokal dan nasional yang berlaku.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang analisis
perlu disiapkan

1. Terdapat standarisasi kode SK tentang Dokumen

klasifikasi diagnosis dan standarisasi kode Eksternal:
terminologi lain yang konsisten klasifikasi Klasifikasi
dan sistematis diagnosis dan diagnosis
terminologi yang
digunakan

2. Terdapat standarisasi kode Standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan klasifikasi
terminologi yang disusun oleh diagnosis dan
Puskesmas (minimal 10 besar terminologi di
penyakit) Puskesmas
Klasifikasi
diagnosis

3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan Keputusan Dokumen eksternal

singkatan-singkatan yang yang digunakan tentang Standar pelayanan
digunakan dalam pelayanan pembakuan rekam medis
sesuai dengan standar nasional singkatan
atau lokal
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan

Pokok Pikiran:
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan
alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama
pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).

• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan
Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan
informasi pasien.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain yang analsisi
perlu disiapkan

1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan

prosedur akses petugas terhadap pengelolaan rekam
informasi medis medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap
rekam medis, dan
SOP tentang akses
terhadap rekam
medis
2. Akses petugas terhadap Pemberian akses
informasi yang dibutuhkan terhadap rekam
dilaksanakan sesuai dengan medis sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab tugas dan tanggung
jawab

3. Akses petugas terhadap Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan sesuai terhadap rekam
dengan kebijakan dan prosedur medis sesuai
kebijakan dan
prosedur

4. Hak untuk mengakses Pertimbangan

informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan
informasi
Kepala Puskesmas
dalam memberikan
hak akses:tingkat
keamanan, dan
tingkat kerahasiaan.
Dalam SK harus
ditetapkan
pembatasan-
pembatasan akses
kepada petugas
maupun karyasiswa
(jika ada). Jika
menggunakan
tehnologi informasi
maka harus ada
pembatasan akses
 sesuai dengan level
manajerial maupun
tugas dalam
pelayanan

Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis

Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta
informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup
dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara
hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.
Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat
dimusnahkan dengan semestinya.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan

1. Puskesmas mempunyai rekam Tiap pasien Kebijakan

medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku
mempunyai rekam pengelolaan rekam
medis. Proses medis yang
identifikasi pasien didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
 mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal
dua cara
identifikasi yang
relative tidak
berubah)

2. Sistem pengkodean, Pemrosesan rekam Kebijakan

penyimpanan, dan dokumentasi medis sesuai dengan pengelolaan rekam
memudahkan petugas untuk kebijakan medis yang
menemukan rekam pasien tepat didalamnya berisi
waktu maupun untuk mencatat entang sistem
pelayanan yang diberikan kepada pengkodean,
pasien penyimpanan,
dokumentasi
rekam medis

3. Ada kebijakan dan prosedur Pelaksanaan Kebijakan

penyimpanan berkas rekam penyimpanan rekam pengelolaan rekam
medis dengan kejelasan masa medis sesuai medis yang
retensi sesuai peraturan kebijakan dan didalamnya berisi
perundangan yang berlaku. prosedur tentang ketentuan
penyimpanan
rekam medis, dan
SOP penyimpanan
rekam medis
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
kemajuan pasien dan hasil asuhan

Pokok Pikiran:
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan
yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing)
data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi
(misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilaksanakan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan

1. Isi rekam medis mencakup Kebijakan

diagnosis, pengobatan, hasil pengelolaan rekam
pengobatan, dan kontinuitas medis yang
asuhan yang diberikan didalamnya
terdapat ketentuan
tentang isi rekam
medis
2. Dilakukan penilaian dan Penilaian SOP penilaian bukti pelaksanaan
tindak lanjut kelengkapan dan kelengkapan dan kelengkapan dan penilaian, hasil dan
ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam ketepatan isi tindak lanjut penilaian
medis rekam medis,

3. Tersedia prosedur menjaga SOP-SOPuntuk

kerahasiaan rekam medis menjaga
kerahasiaan rekam
medis

Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.

Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara,
dan diperbaiki bila perlu

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan
perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain.
Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomendasi

 dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi analisis
perlu disiapkan di dan bukti lain yang
Puskesmas perlu disiapkan

1. Kondisi fisik lingkungan Pelaksanaan SOP pemantauan Jadwal bukti pelaksanaan

Puskesmas dipantau secara rutin. pemantauan lingkungan fisik pelaksanaan, pemantasuan kondisi
lingkungan Puskesmas, lingkungan fisik
Puskesmas

2. Instalasi listrik, kualitas air, Pemantasuan dan SOP pemeliharaan

ventilasi, gas dan sistem lain pemeliharaan dan pemantauan
yang digunakan dipantau secara system utilitas instalasi listrik, air,
periodik oleh petugas yang ventilasi, gas dan
diberi tanggung jawab sistem lain, bukti
pemantauan dan
tindak lanjut
3. Tersedia sarana untuk Pelaksanaan SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan
menangani masalah listrik/api pelatihan kebakaran, pelatihan dan simulasi
apabila terjadi kebakaran penggunaan APAR, kebakaran.
simulasi jika terjadi Tersedia APAR yang
kebakaran. tidak kadaluwarsa
Pengadaan/penyedia
an APAR

4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP

prosedur inspeksi, pemantauan, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan,
perbaikan sarana
dan peralatan

5. Inspeksi, pemantauan, Pelaksanaaninspeksi

pemeliharaan, dan perbaikan alat , pemantauan,
dilakukan sesuai dengan pemeliharaan, dan
prosedur dan jadwal yang perbaikan alat sesuai
ditetapkan prosedur
6. Dilakukan dokumentasi pendokumentasi Dokumen
pelaksanaan, hasil dan tindak pelaksanaan pelaksanaan
lanjut inspeksi, pemantauan, pemantauan, pemantauan
pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan, dan pemeliharaan dan
yang telah dilakukan. perbaikan perbaikan

Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai

Pokok Pikiran:
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya
serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan
proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP
prosedur inventarisasi, inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan,
penggunaan bahan berbahaya penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya

2. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP

prosedur pengendalian dan pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya pembuangan
limbah berbahaya

3. Dilakukan pemantauan, Pelaksanaan SOP pemantauan Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut penanganan bahan pelaksanaan penanganan bahan
terhadap pelaksanaan kebijakan berbahaya. kebijakan dan berbahaya.
dan prosedur penanganan bahan prosedur Bukti pemantauan
Pelaksanaan
berbahaya penanganan bahan terhadap pelaksanaan
pemantauan,
berbahaya, bukti penanganan bahan
evaluasi dan tindak
pemantauan, dan berbahaya
lanjut terhadap
tindak lanjut
pelaksanaan
kebijakan dan
prosedur
penanganan bahan
berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, Pelaksanaan SOP pemantauan Bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut penanganan limbah pelaksanaan penangana limbah
terhadap pelaksanaan kebijakan berbahaya. kebijakan dan berbahaya.
dan prosedur penanganan limbah prosedur Bukti pemantauan,
Pemantauan,
berbahaya penanganan evaluasi dan tindak
evaluasi dan tindak
limbah berbahaya, lanjut terhadap
lanjut terhadap
bukti pemantauan, pelaksanaan
pelaksanaan
dan tindak lanjut kebijakan dan
kebijakan dan
prosedur prosedur penanganan
penanganan bahan limbah berbahaya
berbahaya

Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten

Pokok Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun,
yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan
bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta
penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah
bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.

• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses
untuk me-review dan meng-update

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan

1. Ada rencana program untuk Penyusunan Rencana program

menjamin lingkungan fisik yang program keamanan keamanan
aman linkgungan fisik lingkungan fisik
Puskesmas
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung
bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
perencanaan dan pelaksanaan keamanan
program untuk menjamin lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman Puskesmas

3. Program tersebut mencakup Penyusunan rencana Rencana program Bukti pelaksanaan

perencanaan, pelaksanaan, program keamanan keamanan program keamanan
pendidikan dan pelatihan lingkungan fisik lingkungan fisik
petugas, pemantauan, dan mencakup Puskesmas
evaluasi pemantauan, memuat:
evaluasi dan tindak perencanaan,
lanjut terhadap pelaksanaan,
pelaksanaan pendidikan dan
kebijakan dan pelatihan petugas,
prosedur pemantauan, dan
penanganan bahan evaluasi
berbahaya.
Pelaksanaan
program keamanan
lingkungan fisik
4. Dilakukan monitoring, Pelaksanaan SPO monitoring Bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut monitoring, evaluasi dan evaluasi program.
terhadap pelaksanaan program dan tindak lanjut terhadap program
Bukti monitoring,
tersebut. pelaksanaan keamanan
evaluasi dan tindak
program lingkungan
lanjut

Manajemen Peralatan

Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.

Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat

Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan
prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai
persyaratan dan fungsi alat.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan Bukti pelaksanaan
prosedur untuk memisahkan alat pembersihan dan pengelolaan alat pengelolaan peralatan
yang bersih dan alat yang kotor, sterilisasi alat mulai yang habis yang habis digunakan.
alat yang memerlukan sterilisasi, dari pemilahan alat digunakan, yang
alat yang membutuhkan yang bersih dan didalamnya berisi
perawatan lebih lanjut (tidak siap kotor, disinfeksi, ketentuan tentang
pakai), serta alat-alat yang pencucian, pemilahan alat
membutuhkan persyaratan sterilisasi, yang bersih dan
khusus untuk peletakannya perawatan khusus kotor, sterilisasi
untuk alat-alat alat, peralatan
tertentu, yang
penyimpanan/peleta membutuhkan
kan alat yang penanganan
membutuhakn khusus, dan
persyaratan khusus penempatan alat.
SOP memisahkan
alat yang bersih
dan alat yang
kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat
yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang
 membutuhkan
persyaratan khusus

2. Tersedia prosedur sterilisasi SOP sterilisasi Pelaksanaan

alat-alat yang perlu disterilkan kebershinan dan
sterilisasi alat
3. Dilakukan pemantauan Pemantauan SOP pemantauan bukti pelaksanaan
terhadap pelaksanaan prosedur terhadap berkala pemantauan, hasil
secara berkala pelaksanaan pelaksanaan pemantauan, tindak
prosedur prosedur lanjut pemantauan
pemeliharaan, pemeliharaan dan
kebersihan, dan sterilisasi SK
sterilisasi alat petugas pemantau,
instrumen,

4. Apabila memperoleh bantuan Pengelolaan dan SOP tentang Bukti penelolaan dan
peralatan, persyaratan- penggunaan alat jika penanganan penggunaan alat jika
persyaratan fisik, tehnis, maupun mendapat bantuan bantuan peralatan memperoleh bantuan
petugas yang berkaitan dengan alat
operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi

Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak
masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap
kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan

1. Dilakukan inventarisasi Inventarisasi Daftar inventaris

peralatan yang ada di Puskesmas peralatan klinis peralatan klinis di
Puskesmas

2. Ditetapkan Penanggung jawab SK penanggung

pengelola alat ukur dan jawab pengelolaan
dilakukan kalibrasi atau yang peralatan dan
sejenis secara teratur, dan ada kalibrasi
buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol Pengendalian dan SOP kontrol Bukti pelaksanaan
peralatan, testing, dan perawatan monitoring peralatan, testing, perawatan dan uji
secara rutin peralatan, uji fungsi, dan perawatan fungsi
dan perawatan secara rutin untuk Bukti monitoring
peralatan klinis
yang digunakan

4. Hasil pemantauan tersebut Pelaksanaan Dokumentasi hasil

didokumentasikan pemantauan pemantauan

5. Ditetapkan kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan Bukti pelaksanaan

prosedur penggantian dan penggantian dan pemeliharaan alat pemeliharaan alat, bukti
perbaikan alat yang rusak agar perbaikan alat yang yang didalamnya pelaksanaan perbaikan
tidak mengganggu pelayanan rusak berisi ketentuan alat, bukti pelaksanaan
penggantian alat.
sesuai dengan
yang ada pada
pokok pikiran
antara lain
termasuk
ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat
yang rusak.
SOP penggantian
alat yang rusak
dan SOP perbaikan
 alat yang rusak

Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku

Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk
peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.

Dokumen Rekomendasi

Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi

Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian merupakan perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
regulasi internal Puskesmas perlu disiapkan
1. Ada penghitungan kebutuhan Penghitungan Pola ketenagaan Hasil analisis
tenaga klinis di Puskesmas kebutuhan tenaga dan persyaratan kebutuhan tenaga klinis
dengan persyaratan kompetensi klins dan kompetensi tenaga
dan kualifikasi. penyusunan pola yang memberi
ketenagaan pelayanan klinis

2. Ada cara menilai kualifikasi Penilaian kualifikasi SOP penilaian Bukti penilaian
tenaga untuk memberikan tenaga kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga
pelayanan yang sesuai dengan dan penetapan klinis dan usulan
kewenangan kewenangan kewenangan klinis.
Penetapan
kewenangan klinis

3. Dilakukan proses kredensial Pelaksanaan SK Pembentukan , Bukti pelaksanaan

yang mencakup sertifikasi dan kredensial tenaga tim kredensial kredensial, bukti bukti
lisensi klinis tenaga klinis, sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
SOP kredensial

4. Ada upaya untuk Peningkatan SOP peningkatan Pemetaan bukti pelaksanaan

meningkatkan kompetensi kompetensi petugas kompetensi kompetensi, diklat untuk
tenaga klinis agar sesuai pemberi pelayanan rencana meningkatkan
persyaratan dan kualifikasi klinis peningkatan kompetensi klinis
kompetensi,
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang
kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan
menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis
mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.

Dokumen Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal

1. Dilakukan evaluasi kinerja Pelaksanaan SOP penilaian Instrumen penilaian Bukti pelaksanaan
tenaga kesehatan yang evaluasi kinerja kinerja tenaga kinerja tenaga evaluasi kinerja tenaga
memberikan pelayanan klinis tenaga klinis klinis klinis klinis
secara berkala
2. Dilakukan analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi
Pelaksanaan analisis Bukti analisis, bukti
kinerja dan tindak tindak lanjut terhadap
lanjut terhadap hasil hasil evaluasi kinerja
evaluasi kinerja tenaga klinis
tenaga klinis

3. Tenaga kesehatan yang Keterlibatan dalam Kebijakan mutu Bukti-bukti

memberikan pelayanan klinis peningkatan mutu yang didalamnya keterlibatan tenaga
berperan aktif dalam pelayanan klinis memuat kewajiban klinis dalam kegiatan
meningkatkan mutu pelayanan baik pada tingkat tenaga klinis untuk mutu puskesmas dan
klinis puskesmas berperan aktif keselamatan pasien.
(misalnya keaktifan dalam upaya Bukti-bukti
dalam tim mutu), peningkatan mutu pelaksanaan
dan pelaksanaan pelayanan klinis perbaikan mutu
perbaikan kineraja berkesinambungan di
berkesinambungan unit masing-masing
di unit kerja masing (PDCA)
masing (keterlibatan
dalam PDCA di unit
masing-masing)

Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi
pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan
bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
 Dokumen Rekomendasi

Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi

Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian merupakan perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
regulasi internal Puskesmas perlu disiapkan

1. Tersedia informasi mengenai Penyampaian Bukti penyediaan

peluang pendidikan dan informasi tentang informasi tentang
pelatihan bagi tenaga kesehatan peluang pendidikan peluang pendidikan
yang memberikan pelayanan dan pelatihan bagi dan pelatihan
klinis tenaga klinis

2. Ada dukungan dari Dukungan pimpinan Bukti-bukti dukungan

manajemen Puskesmas bagi untuk pendidikan manajemen untuk
tenaga kesehatan untuk dan pelatihan pendidikan dan
memanfaatkan peluang tersebut pelatihan

3. Jika ada tenaga kesehatan Evaluasi dan tindak SOP evaluasi dan bukti pelaksanaan
yang mengikuti pendidikan atau lanjut bagi tenaga tindak lanjut bagi evaluasi dan tindak
pelatihan, dilakukan evaluasi klinis yang petugas yang lanjut
penerapan hasil pelatihan di mengikuti mengikuti
tempat kerja. pendidikan dan pendidikan dan
pelatihan pelatihan,
4. Dilakukan pendokumentasian Pendokumentasian Foto copy Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan kegiatan pendidikan pelaksanaan Sertifikat pelaksanaan
dan pelatihan yang dilakukan pendidikan dan pelatihan/pendidika pendidikan dan
oleh tenaga kesehatan. pelatihan baik diklat n pelatihan
internal maupun
eksternal

Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang
untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu
oleh pejabat yang berwenang.

Dokumen Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusn perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Setiap tenaga kesehatan yang Proses kredensial Uraian tugas
memberikan pelayanan klinis untuk menentukan petugas pemberi
mempunyai uraian tugas dan kewenangan klinis pelayanan klinis
wewenang yang dan kewenangan
didokumentasikan dengan jelas klinis

2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang , bukti pemberian

kesehatan yang memenuhi pemberian kewenangan khusus
persyaratan untuk menjalankan kewenangan pada petugas
kewenangan dalam pelayanan khusus jika tidak
klinis, ditetapkan petugas tersedia tenaga
kesehatan dengan persyaratan kesehatan yang
tertentu untuk diberi memenuhai
kewenangan khusus persyaratan
3. Apabila tenaga kesehatan Penilaian SPO penilaian Bukti pelaksanaan
tersebut diberi kewenangan kompetensi petugas (kredensial) penilaian (kredensial)
khusus, dilakukan penilaian yang diberi pengetahuan dan pengetahuan dan
terhadap pengetahuan dan kewenangan khusus keterampilan bagi keterampilan bagi
petugas yang diberi
keterampilan yang terkait dengan oleh tim kredensial petugas yang
kewenangan khusus
kewenangan khusus yang diberi kewenangan
diberikan khusus

4. Dilakukan evaluasi dan tindak Pelaksanaan SOP evaluasi dan Bukti evaluasi dan
lanjut terhadap pelaksanaan Evaluasi dan tindak tindak lanjut tindak lanjut
uraian tugas dan wewenang bagi lanjut terhadap terhadap
setiap tenaga kesehatan pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
tugas dan tugas dan
kewenangan klinis kewenangan klinis
untuk tiap-tiap
tenaga klinis